6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2007_№01
.pdfгепатологии |
Российская гастроэнтерологическая ассоциация |
|||||
, |
|
|
||||
перспективы |
|
Российское общество по изучению печени |
||||
Научно' |
|
|||||
|
|
|
|
|||
практический |
|
|
|
|||
Клинические журнал для |
|
|
|
|||
клиницистов |
|
|
|
|||
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
2007, |
№ 1 |
|
|
|
||
Главный редактор: |
|
|
|
|||
В.Т. Ивашкин |
|
|
|
|
||
Исполнительный директор проекта: |
|
|
|
|||
Г.Г. Пискунов |
|
|
|
|
||
Редакционная коллегия: |
|
|
|
|||
А.О. Буеверов (ответственный секретарь), |
|
|
|
|||
Л.И. Буторова, |
|
|
|
|
||
П.С. Ветшев, |
|
|
|
|
||
А.В. Калинин, |
|
Содержание |
||||
Т.Л. Лапина, |
|
|||||
Е.Г. Лебедева, |
|
|||||
А.Ф. Логинов, |
|
|||||
|
|
|
|
|||
И.В. Маев, |
|
|
|
|
|
|
М.В. Маевская, |
|
Калинин А.В |
|
|
||
А.В. Охлобыстин, |
|
|
||||
Хронический панкреатит: диагностика, |
||||||
|
|
|
||||
А.С. Трухманов, |
|
|
RU |
|||
|
. |
|
||||
А.А. Шептулин, |
|
лечение, профилактика |
||||
|
(Сообщение второе) |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 |
||||
Н.Д. Ющук |
|
|
||||
Учредители: |
|
Ющук Н.Д., Маев И.В., |
|
|||
|
Овлашенко Е.И., Кучерявый Ю.А. |
|||||
Российская гастроэнтерологическая |
||||||
ассоциация, |
|
Поражение поджелудочной железы |
||||
ООО «Издательский дом «М Вести» |
при ВИЧ-инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 |
|||||
|
|
- |
|
|
|
|
Издатель: |
|
VESTI |
|
|||
ООО «ИздательскийMдом «М-Вести» |
Эсауленко Е.В., Павлова О.О., Го А.А., Осе И.В. |
|||||
|
|
|
Эффективность нового отечественного |
|||
Тираж: 6000 экз. |
|
интерферона альфа-2b в терапии хронического |
||||
Периодичность издания: |
гепатита С: результаты открытого |
|||||
рандомизированного сравнительного |
||||||
1 раз в 2 месяца |
|
|||||
Подписной индекс: |
исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 |
|||||
82127 – по каталогу «Газеты. Журналы» |
Бурков С.Г., Арутюнов А.Т., |
|||||
агентства «Роспечать» |
||||||
Алексеева Е.П., Юренев Г.Л. |
||||||
Журнал зарегистрирован |
||||||
Бронхолегочная и орофарингеальная |
||||||
Министерством РФ по делам печати, |
||||||
патология и гастроэзофагеальная |
||||||
телерадиовещания и средств массовых |
||||||
коммуникаций 30.06.2000 г. |
рефлюксная болезнь |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 |
||||
(ПИ № 77-3872) |
|
|
|
|
||
Для корреспонденции: |
Резюме диссертаций: |
|
||||
125284, Москва, а/я 74 |
информация из ВАК России . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 |
|||||
E-mail: rm - vesti@mtu - net . ru |
||||||
|
|
|
||||
Журнал входит в Перечень ведущих научных |
Школа клинициста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 |
|||||
журналов и изданий ВАК Минобразования России, |
|
|
|
|||
в которых должны быть опубликованы основные |
|
|
|
|||
научные результаты |
диссертаций на соискание |
|
|
|
||
ученой степени доктора наук |
|
|
|
|||
Информация о журнале на вэб-сайте http://www.m-vesti.ru |
|
|
|
|||
Перепечатка материалов только с разрешения главного |
|
|
|
|||
редактора и издателя |
|
|
|
|
||
Ответственность за достоверность рекламных публикаций |
|
|
|
|||
несут рекламодатели |
|
|
|
|
||
© «Клинические перспективы |
|
|
|
|||
гастроэнтерологии, гепатологии», 2007 |
|
|
|
|
гепатологии |
|
|
|
|
|
перспективы |
Russian |
gastroenterological association |
|
|
, |
|
|
|||
гастроэентерологии |
|
|
|
||
Клиническиеjournal |
Russian |
society for the study of the liver (RSSL) |
|
||
|
Scientific |
|
|
|
|
|
and practical |
|
|
|
|
|
for clinicians |
|
|
|
2007, No 1
Editor-in-chief: |
|
|
|
|
V.T. Ivashkin |
|
|
|
|
Production Manager: |
|
|
|
|
G.G. Piskunov |
|
|
|
|
Editorial Board: |
|
|
|
|
А.О. Bueverov (secretary-editor), |
|
|
||
L.I. Butorova, |
|
Contents |
||
P.S. Vetshev, |
|
|||
|
|
RU |
||
А.V. Kalinin, |
|
|
||
T.L. Lapina, |
|
|
|
|
E.G. Lebedeva, |
|
Kalinin A.V. |
|
|
A.F. Loginov, |
|
|
||
|
Chronic pancreatitis: diagnostics, treatment, |
|||
|
|
|||
I.V. Mayev, |
VESTI |
|||
|
|
. |
||
М.V. Mayevskaya, |
|
preventive maintenance (the message the second) . . . . . . .3 |
||
A.V. Okhlobystin, |
|
Yuschuk N.D., Mayev I.V., |
||
A.S. Troukhmanov, |
|
|||
|
Ovlashenko Ye.I., Kucheryavy Yu.A. |
|||
А.А. Sheptulin, |
- |
|||
Pancreatic pathology at HIV-infection . . . . . . . . . . . . . . . .16 |
||||
|
||||
N.D. Yuschuk |
|
|||
M |
|
|
||
|
Esaulenko Ye. ., Pavlova О.О., Go А.А., Ose I.V. |
|||
|
|
|||
Founders: |
|
Efficacy of local drug «Altevir ®» (interferon alpha-2b) |
||
|
in therapy of chronic hepatitis C: results of the open |
|||
Russian gastroenterological |
|
|||
|
randomized comparative study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 |
|||
association, |
|
|||
Open Venture «M-Vesti» |
|
Burkov S.G., Arutyunov A.T., |
||
Publishing house» |
|
|||
|
|
Alekseyeva Ye.P., Yurenev G.L. |
||
The publisher: |
|
Respiratory and oropharingeal pathology |
||
|
and gastroesophageal reflux disease . . . . . . . . . . . . . . . .35 |
|||
Open Venture «M-Vesti» |
|
|||
Publishing house» |
|
Thesis abstracts: information from |
||
|
|
|||
Circulation: 6000 copies |
|
the Higher attestation commission . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 |
||
|
|
|
||
Periodicity of the edition: |
|
Tutorial for clinician . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 |
||
|
|
|
||
bimonthly |
|
|
|
The magazine is registered by the Ministry for the Russian Federation on affairs of press, TV-radio broadcasting and mass media
on 30.06.2000 (PI № 77-3872)
For the correspondence:
125284, Moscow, p.o. 74 E-mail: rm-vesti@mtu-net.ru
|
гепатологии |
|
|
|
перспективы |
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 1, 2007 |
|
, |
|
|
гастроэентерологии |
|
|
|
Клинические |
|
|
|
УДК 616.37 002.2 |
|
|
Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика
(Сообщение второе*)
А.В. Калинин
(Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Москва)
Диагностика хронического |
|
ков и, вероятно, связаны с дис' |
умеренно вздут, напряжение мышц |
|||||
панкреатита |
|
|
функцией сфинктера Одди. |
обычно обманчиво отсутствует. |
||||
|
|
|
|
|
|
Клинические наблюдения про' |
Хотя легкое напряжение – «рези' |
|
Общеклинические |
|
|
екций болей при ХП подтвержда' |
новый живот» – наблюдается не' |
||||
|
|
|
RU |
|||||
методы исследования |
|
ются при прямом раздражении |
редко при тяжелых формах остро' |
|||||
|
|
|
|
|
|
. |
го панкреатита. Перистальтиче' |
|
|
|
|
|
|
|
различных отделов поджелудочной |
||
При сборе анамнеза у больных |
|
железы (ПЖ) слабым электриче' |
ские шумы при остром панкреатите |
|||||
хроническим панкреатитом (ХП) |
|
ским током во время лапаротомии |
часто оказываются ослабленными. |
|||||
выясняется стабильность массы те' |
|
под местной анестезией. Оказа' |
Для ХП характерны «кровавые |
|||||
ла, уточняются частота стула и ха' |
|
лось, что раздражение тела желе' |
слезки» – возвышающиеся над ко' |
|||||
рактер фекалий (поносы, полифе' |
|
зы вызывает болевые ощущения |
жей живота образования диамет' |
|||||
|
|
|
|
- |
|
ром 1–3 мм багровой окраски. |
||
калия, стеаторея, хотя в начале бо' |
|
в эпигастрии, головки – в правом |
||||||
лезни могут наблюдаться запоры). |
|
подреберье, хвоста – в левом под' |
Лабораторные методы |
|||||
Оценивается склонность к дуоде' |
|
реберье. При одновременном раз' |
||||||
|
исследования |
|||||||
ногастральному рефлюксу (тошно' |
VESTI |
|||||||
|
дражении всех трех отделов ПЖ |
|
||||||
та, рвота, дурной запахMизо рта). |
возникает опоясывающая боль. |
Исследование |
||||||
Нередко рвота значительного об' |
|
Пальпация железы обычно не |
периферической крови |
|||||
легчения не приносит. |
|
|
отличается большой информатив' |
|
||||
Важнейший |
компонент клини' |
|
ностью из'за очень глубокого рас' |
У большинства больных резуль' |
||||
ческой картины ХП – болевой син' |
|
положения органа. ПЖ удается от' |
таты общего анализа крови в пе' |
|||||
дром. Боли располагаются обыч' |
|
четливо прощупать либо у очень |
риод ремиссии ХП и в момент его |
|||||
но в глубине живота и распрост' |
|
истощенных больных, либо через |
обострения оказываются неизме' |
|||||
раняются вверх. Чаще они возни' |
|
расхождение мышц послеопераци' |
ненными. Примерно у четверти |
|||||
кают через 11/ |
2 |
– 2 ч после упо' |
|
онной грыжи. Патологически изме' |
больных увеличиваются СОЭ и ко' |
|||
требления обильной, жирной или |
|
ненную железу прощупать легче, |
личество лейкоцитов. Число лейко' |
|||||
острой пищи. Однако |
нередко |
|
особенно при значительном увели' |
цитов более 11×109/л и СОЭ |
||||
боль появляется через 6–12 ч по' |
|
чении ее размеров, что наблюда' |
выше 30 мм/ч присущи ХП с тяже' |
|||||
сле погрешности в еде. Еще боль' |
|
ется в первую очередь при кистоз' |
лым течением. При остром панкре' |
|||||
ший |
«инкубационный» |
период |
|
ном панкреатите. |
атите по критериям Рансона лей' |
|||
иногда наблюдается после упо' |
|
Болезненность или болезнен' |
коцитоз свыше 16×109/л ухудшает |
|||||
требления больших доз алкоголя. |
|
ную резистентность в зоне ПЖ |
прогноз болезни. |
|||||
Он |
может достигать 48 |
и даже |
|
удается установить существенно |
Ферменты сыворотки |
|||
72 ч. Реже боли возникают в бли' |
|
чаще, чем прощупать саму железу. |
||||||
|
крови |
|||||||
жайшие минуты, особенно после |
|
При выраженных обострениях ХП и |
||||||
|
|
|||||||
приема холодных шипучих напит' |
|
остром панкреатите живот чаще |
Амилазный тест. Определение |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
α'амилазы сохраняет важное зна' |
* Сообщение первое опубликовано в 2006 г. в 6'м номере журнала. |
чение в распознавании обостре' |
3
|
гепатологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Таблица 1. Содержание, |
фракций изоамилазы в норме, % |
|
|
|
все большее применение в диагно' |
|||||||||||||
|
|
перспективы |
гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
1, 2007 |
|
|
|
|||||||||||
|
Клинические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рого |
панкреатита. Она |
находит |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после |
начала приступа |
острого |
|||||||
КлиническиеМ а |
|
|
|
|
66 |
|
|
|
34 |
|
|
|
иммуноферментным методом) ее ак' |
||||||
|
|
Субстрат |
|
|
|
Фракция изоамилазы |
|
|
|
стике обострений ХП. |
|
||||||||
|
исследования |
|
панкреатическая |
|
|
слюнная |
|
|
Панкреатическая |
эластаза'1. |
|||||||||
|
Сыворотка крови |
|
|
40 |
|
|
|
60 |
|
|
|
В сыворотке крови (определяется |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тивность повышается в первые 48 ч |
|||||
|
ний ХП. α'Амилаза состоит в ос' |
|
дования желудка и толстой кишки. |
панкреатита (обострении ХП) почти |
|||||||||||||||
|
новном из двух фракций, двух изо' |
|
Вслед за соответствующим иссле' |
у 100% больных раньше, чем все ос' |
|||||||||||||||
|
форм: S – слюнной и P – панкреа' |
|
дованием в течение 2 дней опреде' |
тальные ферменты, а затем посте' |
|||||||||||||||
|
тической (табл. 1). |
|
|
|
ляется уровень активности амила' |
пенно снижается. Период ее повы' |
|||||||||||||
|
При |
выраженном |
обострении |
|
зы в крови и моче. |
|
|
|
|
шенной |
активности |
длится также |
|||||||
|
ХП и остром панкреатите рост ак' |
|
При подозрении на ХП амилазу |
дольше. Степень возрастания актив' |
|||||||||||||||
|
тивности P'изоамилазы в крови и |
|
крови и мочи рекомендуется иссле' |
ности эластазы не зависит от формы |
|||||||||||||||
|
моче бывает столь значительным, |
|
довать в стационаре по крайней |
панкреатита и в целом не соответст' |
|||||||||||||||
|
что это увеличение хорошо улавли' |
|
мере 3'кратно. Первое исследова' |
вует степени деструкции ткани. |
|||||||||||||||
|
вается |
|
обычным определением |
|
ние проводится в первый день по' |
В последние годы для выявления |
|||||||||||||
|
суммарной активности фермента. |
|
сле госпитализации, второе – после |
степени остроты воспалительного |
|||||||||||||||
|
В первый день болезни или при |
|
«микротравматизации», |
третье – |
процесса в ПЖ используются так' |
||||||||||||||
|
обострении ХП активность α'ами' |
|
в день усиления болей. При таком |
же С'реактивный белок (иммунохи' |
|||||||||||||||
|
лазы повышена у 85–90% больных, |
|
подходе у 80–85% больных удает' |
мическое исследование) |
и ИЛ'1. |
||||||||||||||
|
во второй – у 60–70%, в третий – |
|
ся подтвердить диагноз путем об' |
Для определения тяжести обостре' |
|||||||||||||||
|
у 40–50%. Длительная, почти посто' |
|
наружения повышения активности |
ния патологического процесса ис' |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|
|||
|
янная гиперамилаземия, особенно |
|
|
|
|
|
. |
следуются ИЛ'6 и эндотоксин. |
|||||||||||
|
|
фермента в крови или моче |
|
|
|||||||||||||||
|
достигающая больших величин, на' |
|
Уязвимость амилазного теста – |
Трипсин сыворотки крови при |
|||||||||||||||
|
блюдается, как правило, лишь при |
|
его неспецифичность. Закономерно |
биохимическом |
исследовании – |
||||||||||||||
|
кистозной форме панкреатита. |
VESTI |
|
чувствительный, |
но недостаточно |
||||||||||||||
|
|
(за счет изоформ фермента) наблю' |
|||||||||||||||||
|
Вне обострения или при уме' |
|
дается повышение суммарной ами' |
специфичный тест. Иная оценка вы' |
|||||||||||||||
|
ренном обострении ХП определе' |
|
лазной активности мочи и особен' |
носится |
диагностическому значе' |
||||||||||||||
|
ние суммарной активности Р' и |
|
но сыворотки крови при заболева' |
нию иммунореактивного трипсина, |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
определяемому радиоиммунологи' |
|||||||
|
S'ферментов в крови и моче обыч' |
|
ниях легких, маточных труб, яични' |
||||||||||||||||
|
но дает нормальный результат или |
|
ков, простаты, слюнных и слезных |
ческим |
или иммуноферментным |
||||||||||||||
|
ее понижение. При исследовании |
|
желез и др. Поэтому в диагностике |
методом. Таким путем определяет' |
|||||||||||||||
|
изоферментов выявляется опреде' |
|
острого панкреатита все большее |
ся масса белка, а не ферментатив' |
|||||||||||||||
|
ленная |
закономерность:Mактив' |
значение придается другим |
фер' |
ная активность. Подобный подход |
||||||||||||||
|
ность |
P'изоамилазы |
в |
сыворотке |
|
ментным тестам, более специфич' |
устраняет помехи, вносимые анти' |
||||||||||||
|
крови |
у |
большинства |
пациентов |
|
ным для ПЖ, в первую очередь |
протеазами сыворотки крови. |
||||||||||||
|
оказывается пониженной, что объ' |
|
определению активности липазы. |
Определение |
иммунореактив' |
||||||||||||||
|
ясняется |
уменьшением |
экзокрин' |
|
Липаза (триацилглицероллипа' |
ного трипсина сыворотки – специ' |
|||||||||||||
|
ной функции ПЖ. Однако, учиты' |
|
за). Активность определяется имму' |
фический и чувствительный тест. |
|||||||||||||||
|
вая сложность определения актив' |
|
ноферментным и |
титрометриче' |
Низкие |
показатели |
активности |
||||||||||||
|
ности панкреатической изоамила' |
|
ским методами. Первый метод су' |
трипсина, как и такие же показате' |
|||||||||||||||
|
зы, ее |
исследование проводится |
|
щественно |
чувствительнее, |
чем |
ли P'изоамилазы, говорят о сниже' |
||||||||||||
|
сравнительно реже. Основным ме' |
|
второй. Определение активности |
нии внешнесекреторной |
функции |
||||||||||||||
|
тодом остается определение сум' |
|
липазы сыворотки крови при ХП – |
ПЖ. Обычно это наблюдается на |
|||||||||||||||
|
марной активности амилазы. |
|
менее чувствительный |
тест, |
чем |
фоне |
стеатореи и |
выраженных |
|||||||||||
|
При |
нормальных |
величинах |
|
амилазный, тогда как при остром |
проявлений ХП. |
|
|
|
||||||||||
|
амилаземии и амилазурии расши' |
|
панкреатите |
он |
диагностически |
Методы исследования |
|||||||||||||
|
фровке стойкого болевого синдро' |
|
более надежный. |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
внешнесекреторной |
|||||||||||||
|
ма помогает «нагрузочная проба» |
|
Фосфолипаза |
А2. Ее актив' |
|||||||||||||||
|
|
функции поджелудочной |
|||||||||||||||||
|
– исследование активности амила' |
|
ность закономерно повышается |
||||||||||||||||
|
|
железы |
|
|
|
||||||||||||||
|
зы сыворотки крови и мочи после |
|
при остром панкреатите. Различ' |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
микротравматизации ПЖ. В каче' |
|
ные значения активности при отеч' |
Исследование кала |
|||||||||||||||
|
стве источника микротравмы ис' |
|
ной и некротической формах дают |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
пользуются плановые эндоскопиче' |
|
возможность |
использовать |
для |
Человек выделяет в сутки в нор' |
|||||||||||||
|
ское и рентгенологическое иссле' |
|
определения тяжести течения ост' |
мальных условиях около 250 г ка' |
4
|
гепатологии |
|
индикатор внешнесекреторной не' |
порошка, 45 г |
глюкозы, |
15 |
мл |
||||||||||
|
внешнесекреторнойперспективы |
недостаточ' |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
1, 2007 |
|||||||||
|
ла. Полифекалия, характерная для |
|
сматривается как |
чувствительный |
оливкового) масла, 15 г молочного |
||||||||||||
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические |
|
|
|
достаточности функции ПЖ. |
фруктового сиропа и дистиллиро' |
||||||||||||
|
ности ПЖ, определяется тогда, ког' |
|
|||||||||||||||
|
да масса кала превышает 400 г. |
|
Прямое исследование внешней |
ванной воды до 300 мл. |
|
|
|
||||||||||
|
Достоверные результаты бывают |
|
секреции с помощью специальных |
Дуоденальный сок собирают в |
|||||||||||||
|
получены лишь при его взвешива' |
|
зондов с двумя обтураторами, пре' |
течение 120 мин. До введения раз' |
|||||||||||||
|
нии в течение 3 сут. Громоздкость и |
|
дупреждающими попадание в две' |
дражителя в течение 30 мин отка' |
|||||||||||||
|
неудобство исследования затруд' |
|
надцатиперстную кишку |
желудоч' |
чивают сок (базальная секреция), |
||||||||||||
|
няют пока его распространение. |
|
ного и кишечного сока. |
|
далее – в течение 90 мин после |
||||||||||||
|
Недостаточно широко исполь' |
|
Секретин |
|
|
|
|
введения |
раздражителя |
(стимули' |
|||||||
|
зуется определение |
стеатореи. |
|
|
|
|
|
рованная секреция). |
|
|
|
||||||
|
|
панкреозиминовый тест |
|
|
|
||||||||||||
|
Нормальным показателем считает' |
|
Обычно в дуоденальном содер' |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
ся выделение 7 г/сут жира при дие' |
|
В связи с тем, что чистый холе' |
жимом исследуется лишь трипсин. |
|||||||||||||
|
те, содержащей 100 г жира. |
|
цистокинин может вызывать побоч' |
Нормальная его |
концентрация – |
||||||||||||
|
Микроскопическое исследова' |
|
ные явления, для |
исследователь' |
10–30 |
ед./мл. |
Снижение |
до |
|||||||||
|
ние кала на жир и мышечные во' |
|
ских целей используется октапеп' |
8 ед./мл и меньше указывает на эк' |
|||||||||||||
|
локна позволяет выявить недоста' |
|
тидхолецистокинин |
или |
церулеин. |
зокринную недостаточность функ' |
|||||||||||
|
точность продукции протеаз и ли' |
|
В ответ на введение секретина и |
ции ПЖ. Патологические результа' |
|||||||||||||
|
политических ферментов, приводя' |
|
панкреозимина ПЖ выделяет пан' |
ты регистрируются у 65–90% боль' |
|||||||||||||
|
щей к нарушению переваривания |
|
креатический секрет с различными |
ных выраженными |
формами |
ХП. |
|||||||||||
|
мяса и жиров. Это простой и на' |
|
характеристиками. Поэтому пол' |
Ложноположительные результаты |
|||||||||||||
|
дежный метод, |
но недостаточно |
|
ное представление |
о внешнесе' |
отмечены при глютеновой болезни |
|||||||||||
|
чувствительный для выявления лег' |
|
креторной функции |
железы дает |
и у пациентов с резецированным |
||||||||||||
|
кой экзокринной недостаточно' |
|
лишь сочетанное |
|
исследование |
желудком и сахарным диабетом. |
|||||||||||
|
сти ПЖ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
обоими раздражителями |
|
Беззондовое определение |
|||||||||||
|
Стеаторея |
наблюдается у |
|
При ХП секреция ферментов мо' |
внешней секреции |
|
|
||||||||||
|
30–35% больных ХП средней тяже' |
|
жет понизиться раньше, чем секре' |
|
|
||||||||||||
|
|
поджелудочной железы |
|
||||||||||||||
|
сти и у 65–75% – тяжелыми форма' |
VESTI |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
ция бикарбонатов. При выражен' |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
ми болезни. Полифекалия и стеа' |
|
ных клинических проявлениях внеш' |
Об использовании с этой целью |
|||||||||||||
|
торея не относятся к ранним про' |
|
несекреторной |
недостаточности |
изоферментов амилазы и трипсина |
||||||||||||
|
явлениям внешнесекреторной не' |
|
функции ПЖ патологические изме' |
сыворотки крови (радиоиммуноло' |
|||||||||||||
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
гический |
или иммуноферментный |
|||||||
|
достаточности функции ПЖ. В ча' |
|
нения секретин'панкреозиминово' |
||||||||||||||
|
стности, явные |
признаки малой |
|
го теста выявляются у 85–90% об' |
метод определения) говорилось |
||||||||||||
|
продукции липазы свидетельствуют |
|
следованных. Ложноположитель' |
выше. Точность |
и |
достоверность |
|||||||||||
|
о поражении 70–90% паренхима' |
|
ные результаты наблюдаются при |
этих исследований |
оцениваются |
||||||||||||
|
тозных элементов ПЖ. ВMподобной |
глютеновой болезни, циррозе пе' |
различно. |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
ситуации нередко снижена масса |
|
чени и |
холестазах. Дороговизна |
ПАБА', или ПАБК'тест (p'ами' |
||||||||||||
|
тела. Так появляются основания |
|
секретина и панкреазимина и от' |
нобензойная кислота) |
– пептид' |
||||||||||||
|
для применения |
панкреатических |
|
носительная сложность |
проведе' |
ный, или бентираминовый, тест (на' |
|||||||||||
|
ферментов. |
|
|
|
ния теста ограничивают использо' |
грузка трипептидом ПАБК). Вводи' |
|||||||||||
|
Обнаружение панкреатической |
|
вание |
этого |
информативного |
мые внутрь 1,0–2,0 г трипептида |
|||||||||||
|
эластазы'1 в кале – новый неинва' |
|
исследования. |
|
|
|
|
ПАБК (в зависимости от возраста и |
|||||||||
|
зивный тест оценки |
экзокринной |
|
Тест Лунда получил достаточно |
массы тела) в тонкой кишке рас' |
||||||||||||
|
функции ПЖ. В норме содержание |
|
широкое распространение. Ис' |
щепляются с помощью хемотрип' |
|||||||||||||
|
эластазы'1 в кале более 200 мкг/г |
|
пользуемый раздражитель, по мне' |
сина. В 1 г вещества содержится |
|||||||||||||
|
кала. Фермент не разрушается при |
|
нию автора, вызывает продукцию |
340 мг ПАБК. Процент отщепления |
|||||||||||||
|
прохождении по кишечному тракту, |
|
эндогенного секретина и панкрео' |
ПАБК улавливается по выделению |
|||||||||||||
|
а прием полиферментных лекарст' |
|
зимина. |
|
|
|
|
|
этого соединения с мочой. Мочу |
||||||||
|
венных препаратов не влияет на |
|
Исследование |
начинается с |
исследуют на протяжении 8 ч. За |
||||||||||||
|
уровень его активности. При разви' |
|
введения дуоденального зонда. |
это время в норме выделяется не |
|||||||||||||
|
тии недостаточности |
экзокринной |
|
После |
достижения |
двенадцати' |
менее 50% принятой ПАБК. |
|
|
||||||||
|
функции ПЖ активность эласта' |
|
перстной кишки вводится раствор |
Прием панкреатических фер' |
|||||||||||||
|
зы'1 в кале снижается. |
|
|
сорбита. Вслед за окончанием по' |
ментов следует прервать за 5 дней |
||||||||||||
|
Снижение ее активности в фе' |
|
ступления желчи в duodenum, ког' |
до исследования. Сульфанилами' |
|||||||||||||
|
калиях ниже 100 мкг/г наблюдает' |
|
да зонд достоверно находится в |
ды, мясные консервы, сливы и брус' |
|||||||||||||
|
ся у 75% больных ХП, а при тяже' |
|
кишке, |
больной |
выпивает смесь, |
ника искажают результаты иссле' |
|||||||||||
|
лых формах ХП – у 100%. Тест рас' |
|
содержащую 13 г соевого (или 18 г |
дования. Прием |
парацетамола, |
5
|
Клинические |
|
гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
1, 2007 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
левомицетина, фуросемида, лидо' |
|
лая форма |
белково'колорийной |
дотумарозного) варианта харак' |
||||||||
|
|
гепатологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
, |
|
|
|
|
недостаточности питания, гипер' |
терны локальные изменения, чаще |
|||||||
|
каина, перспективыпол витаминов, панкреати' |
|
|||||||||||
|
их ферментов, сульфонамидов |
|
паратиреоз, |
наследственный и |
в области головки ПЖ. На контуре |
||||||||
|
тиазидных диуретиков может при' |
|
посттравматический панкреатиты. |
железы определяется дополнитель' |
|||||||||
|
водить к ложнонегативным резуль' |
|
|
Ультразвуковое исследо |
ное образование. В зоне этого по' |
||||||||
|
татам исследования. Кроме пан' |
|
|
ражения участки уплотнения чере' |
|||||||||
|
|
|
вание поджелудочной |
||||||||||
Клинические |
|
недостаточности, |
|
|
дуются с небольшими зонами низ' |
||||||||
|
креатической |
|
|
железы |
|
|
|
||||||
|
сниженное |
выделение ПАБК |
на' |
|
|
|
|
|
кой плотности, а также с выражен' |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
гастроэентерологии |
при мальабсорбции, |
|
|
УЗИ относится к необходимым |
ной деформацией протоков. Ос' |
||||||||
|
блюдается |
|
|
||||||||||
|
выраженной почечной недостаточ' |
|
исследованиям при подозрении на |
тальные отделы железы могут быть |
|||||||||
|
ности, тяжелом поражении печени |
|
патологический |
процесс в ПЖ, |
малоизмененными. |
||||||||
|
и стазе желудка. В целом ПАБК' |
|
в частности на ХП. |
При УЗИ выявляются четкие из' |
|||||||||
|
тест получил |
широкое распро' |
|
|
Обычно для определения ниж' |
менения в железе у 70–75% боль' |
|||||||
|
странение. |
|
|
|
|
|
ней границы тела и хвоста железы |
ных ХП. Поэтому метод неприме' |
|||||
|
Предложена модификация это' |
|
ориентиром служит селезеночная |
ним для исключения болезни. |
|||||||||
|
го теста, заключающаяся в том, что |
|
вена. Границы головки определя' |
Эндоскопическая |
|||||||||
|
регистрируется появление ПАБК |
|
ются относительно duodenum. Ис' |
||||||||||
|
|
ультрасонография |
|||||||||||
|
не в моче, а повышение ее в сыво' |
|
следование можно считать полно' |
||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
ротке крови. Таким путем, по мне' |
|
ценным, если визуализирован вир' |
ЭУС позволяет избежать по' |
|||||||||
|
нию авторов, существенно возрас' |
|
зунгов проток. Обычно это удается |
мех, создаваемых газом в кишечни' |
|||||||||
|
тает чувствительность теста. |
|
|
у 70–80% обследованных. |
ке и жировой тканью. Сочетание |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
В пользу ХП чаще свидетельст' |
эндоскопии и УЗИ в интрагастраль' |
||||
|
Инструментальные методы |
|
вуют увеличение эхогенной плот' |
ной и интрадуоденальной позициях |
|||||||||
|
|
ности ПЖ, появление неровности |
оказалось диагностически особен' |
||||||||||
|
диагностики хронического |
|
|||||||||||
|
|
контуров и изменение размеров. |
но плодотворным для выявления |
||||||||||
|
панкреатита |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
У части больных отмечаются умень' |
изменений в терминальной части |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Инструментальные |
методы |
ис' |
|
шение железы, кальцинаты и раз' |
общего желчного протока и вир' |
|||||||
|
следования ПЖ приобрели перво' |
|
|
|
|
|
|
RU |
|||||
|
|
личные деформации ее протоков. |
зунгового протока. При хрониче' |
||||||||||
|
степенное значение, особенно за |
|
|
Вариантам ХП присуща и раз' |
ских билиарных панкреатитах ЭУС |
||||||||
|
счет методов визуализации желе' |
|
личная картина. |
|
используется для выявления мелких |
||||||||
|
зы, ее протоков и отчасти двенад' |
|
|
При |
интерстицильно'отечном |
камней (диаметром 3 мм и мень' |
|||||||
|
цатиперстной кишки. К этим мето' |
|
(подостром) варианте нередко на' |
ше), особенно в расширенном об' |
|||||||||
|
дам относятся ультразвуковые ис' |
|
блюдаются |
увеличение размеров |
щем желчном протоке, диагности' |
||||||||
|
следования |
(УЗИ), эндоскопиче' |
|
ПЖ, участки низкой плотности и яв' |
чески труднодоступных для ЭРХПГ. |
||||||||
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
||
|
ская ультрасонография (ЭУС), ком' |
VESTI |
ЭУС может оказать помощь |
||||||||||
|
|
ная нечеткость контуров железы за |
|||||||||||
|
пьютерная томографияM(КТ), маг' |
счет отека |
парапанкреатической |
при дифференциальной диагности' |
|||||||||
|
нитно'резонансная |
томография |
|
клетчатки. |
|
|
|
ке псевдотуморозного панкреати' |
|||||
|
(МРТ) и эндоскопическая ретро' |
|
|
Для паренхиматозного (рециди' |
та и карциномы ПЖ. В целом при |
||||||||
|
градная холангиопанкреатография |
|
вирующего) |
варианта ХП харак' |
ХП благодаря использованию это' |
||||||||
|
– ЭРХПГ (рис. 1). |
|
|
|
терны нормальные размеры желе' |
го метода выявляются изменения |
|||||||
|
К прямым |
исследованиям |
ПЖ |
|
зы, умеренное ее уплотнение и |
железы у 80 – 85% больных. |
|||||||
|
примыкают |
эндоскопические |
ис' |
|
волнистость контуров. |
Компьютерная томография |
|||||||
|
следования |
двенадцатиперстной |
|
|
Фиброзно'склеротический (ин' |
||||||||
|
|
|
поджелудочной железы |
||||||||||
|
кишки, желудка и пищевода. Со' |
|
дуративный) ХП протекает с выра' |
||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
храняет свое значение и обзорная |
|
женным |
увеличением плотности |
КТ (частично из'за ее дорого' |
||||||||
|
рентгенография органов брюшной |
|
ПЖ, иногда с включением участков |
визны) применяется в основном в |
|||||||||
|
полости для |
выявления кальцина' |
|
известковой плотности. Чаще раз' |
случаях, подозрительных на карци' |
||||||||
|
тов ПЖ. |
|
|
|
|
|
меры |
железы |
неравномерно |
ному ПЖ. При неосложненных |
|||
|
Обзорная рентгенография |
|
уменьшены. Нередки деформации |
формах ХП диагностическая ин' |
|||||||||
|
|
и расширения крупных ее прото' |
формация близка к таковой, полу' |
||||||||||
|
органов брюшной полости |
|
|||||||||||
|
|
ков. |
|
|
|
|
ченной при УЗИ. Однако пример' |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Типичные |
рентгенологические |
|
|
При кистозной форме ХП выяв' |
но в 5–15% случаев результаты КТ |
|||||||
|
признаки ХП – рассеянный кальци' |
|
ляются |
мелкие |
кисты (диаметром |
существенно превосходят данные |
|||||||
|
ноз ПЖ с характерной локализа' |
|
до 15 мм). Размеры железы неред' |
УЗИ. Это превосходство особенно |
|||||||||
|
цией вблизи LII. Наиболее частая |
|
ко увеличены. Часты деформации и |
заметно при псевдоопухолевых и |
|||||||||
|
причина кальциноза |
– алкоголь. |
|
расширения протоков. |
кистозных формах ХП, а также при |
||||||||
|
Однако ею могут стать также тяже' |
|
|
Для |
гиперпластического (псев' |
выявлении очагов некрозов ПЖ. |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гепатологии |
|
перспективы |
|
, |
гастроэентерологии |
|
Клинические |
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 1, 2007
Обзорная рентгенограмма: обызвест |
Эндоскопическая сонография: |
Ретроградная панкреатохолангиогра |
вление в области ПЖ |
расширенный проток ПЖ |
фия: камни в расширенном протоке |
|
|
ПЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КТ: кальцинирующий панкреатит |
|
КТ: псевдокиста фиброзно |
|
|
|
КТ: увеличение головки ПЖ, |
||||
|
|
|
измененной ПЖ |
|
|
|
|
пункционная биопсия |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Рис. 1. Методы инструментального исследования поджелудочной железы |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
При карциномах ПЖ диагности' |
|
Магнитно'резонансная холан' |
|
тельствующих о возможных пато' |
||||||
ческая эффективность при первом |
|
гиопанкреатография |
(МРХПГ) вы' |
|
логических процессах в ПЖ: |
||||||
исследовании близка к 75–85%. |
|
полняется на установках последне' |
|
1) экзогастральную деформа' |
|||||||
Иногда опухоль, обнаруженная при |
|
го поколения. Это |
относительно |
|
цию (выбухание) задней стенки те' |
||||||
УЗИ, не видна при КТ. Бывают и об' |
|
новый неинвазивный метод иссле' |
|
ла желудка – симптом так называ' |
|||||||
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ратные примеры. Поэтому при по' |
VESTI |
|
емого панкреатического «порога» |
||||||||
|
дования, позволяющий наглядно |
|
|||||||||
дозрении на опухоль железыMи при |
визуализировать нормальные и па' |
|
(рассматривается часто как свиде' |
||||||||
отрицательных результатах одного |
|
тологически измененные панкреа' |
|
тельство увеличенной железы); |
|||||||
метода желательно использовать |
|
тические и желчные протоки. |
|
2) признаки воспаления слизис' |
|||||||
второй вид исследования. |
|
Область |
применения |
МРХПГ |
|
той оболочки и дискинезии пост' |
|||||
|
Биопсия поджелудочной |
|
расширяется |
в первую |
очередь |
|
бульбарного |
отдела двенадцати' |
|||
|
|
благодаря уточнению причин обст' |
|
перстной кишки; |
|||||||
|
железы под контролем |
|
|
||||||||
|
|
рукции протоков, оставшихся не' |
|
3) болезненность при проведе' |
|||||||
|
УЗИ или КТ |
|
|
||||||||
|
|
расшифрованными при ЭРХПГ. До' |
|
нии дуоденоскопа в постбульбар' |
|||||||
|
|
|
|
||||||||
|
Это высокоинформативный ме' |
|
статочно широко она используется |
|
ную часть duodenum; |
||||||
тод, позволяющий избежать диа' |
|
для выявления камней в крупных |
|
4) выявление признаков дуоде' |
|||||||
гностическую лапаротомию. Био' |
|
желчных и панкреатических прото' |
|
нального папиллита, часто ассоци' |
|||||||
псия показана при подозрении на |
|
ках, особенно мелких конкремен' |
|
ированного с ХП. |
|||||||
опухоль. |
|
тов в значительно |
расширенных |
|
При эндоскопическом исследо' |
||||||
|
Магнитно резонансная |
|
протоках. Используется |
при ур' |
|
вании нередко выявляются спутни' |
|||||
|
|
гентной пункции ПЖ. |
|
|
|
|
ки ХП – гастродуоденальные язвы и |
||||
|
томография |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
рефлюкс'эзофагит. |
|||
|
|
|
Эндоскопическое |
|
|
|
|||||
|
Значимость МРТ при болезнях |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
исследование двенадца |
|
Эндоскопическая |
|||||||
ПЖ неуклонно возрастает. Ее чувст' |
|
|
|||||||||
|
типерстной кишки, |
|
|
ретроградная |
|||||||
вительность при выявлении фиброза |
|
|
|
||||||||
|
желудка и пищевода |
|
холангиопанкреатография |
||||||||
железы повышает диагностическую |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ценность метода. В выявлении каль' |
|
Данное исследование позволя' |
|
ЭРХПГ – |
комбинированное |
||||||
цификатов МРТ уступает УЗИ. |
|
ет выявить ряд признаков, свиде' |
|
рентгеноэндоскопическое иссле' |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гепатологии |
|
|
|
делах 1–2 |
норм, |
неоднородная |
абдоминального |
ишемического |
||||||||||
|
стандартом,перспективыпоскольку ее чувстви' |
|
|||||||||||||||||||
|
Клинические |
|
гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
1, 2007 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
дование. |
Считается |
«золотым» |
|
протоков, размеры железы в пре' |
|
При подозрении у больных ХП |
||||||||||||||
|
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Клинические |
|
|
|
|
|
|
паренхима; |
|
|
|
|
синдрома целесообразно также с |
|||||||||
|
тельность составляет 90%, а специ' |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
фичность – 100%. Остальные ме' |
|
|
– небольшие структурные изме' |
помощью ультразвуковой доппле' |
||||||||||||||||
|
тоды визуализации ПЖ оценивают, |
|
нения ПЖ – ГПП без патологии, |
рографии |
исследовать |
брюшной |
|||||||||||||||
|
сравнивая |
результатами ЭРХПГ. |
|
более 3 измененных боковых про' |
отдел аорты и чревный ствол. |
||||||||||||||||
|
При этом методе исследования |
|
токов, 2 признака или более – диа' |
|
Следует еще раз подчеркнуть, |
||||||||||||||||
|
через эндоскоп под контролем зре' |
|
метр ГПП равен 2–4 мм, незначи' |
что диагностика ХП во многих слу' |
|||||||||||||||||
|
ния в большой сосочек двенадцати' |
|
тельное увеличение ПЖ, неодно' |
чаях остается непростой задачей. |
|||||||||||||||||
|
перстной |
кишки |
(фатеров сосок) |
|
родная паренхима и нечеткие ее |
Установлению правильного диагно' |
|||||||||||||||
|
вводится тонкий катетер, а через |
|
контуры; |
|
|
|
|
за |
способствует |
выявление ряда |
|||||||||||
|
катетер |
– |
рентгеноконтрастный |
|
|
– умеренные структурные изме' |
признаков, вернее – их сочетание: |
||||||||||||||
|
раствор. Различные положения ка' |
|
нения ПЖ – ГПП и боковые ветви |
|
1) типичные «панкреатогенные» |
||||||||||||||||
|
тетера в ампуле общего желчного |
|
протока изменены, |
мелкие кисты |
поздние или ранние боли, возника' |
||||||||||||||||
|
протока дают возможность (вернее |
|
(диаметром менее 10 мм), неров' |
ющие после употребления алкого' |
|||||||||||||||||
|
увеличивают вероятность) введения |
|
ные контуры железы, повышение |
ля и (или) после пищевых погреш' |
|||||||||||||||||
|
контраста либо в общий желчный |
|
эхогенности стенки ГПП; |
ностей; |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
проток, либо в вирзунгов. Успешная |
|
|
– |
значительные |
структурные |
|
2) симптомы |
внешнесекретор' |
||||||||||||
|
катетеризация |
достигается |
в |
|
изменения ПЖ – ГПП изменен, |
ной недостаточности функции ПЖ – |
|||||||||||||||
|
70–90% случаев. |
|
|
|
|
3 измененных |
боковых протока; |
полифекалия, |
стеаторея, |
отчасти |
|||||||||||
|
Показанием к ЭРХПГ являются |
|
следующие один или более при' |
потеря массы |
тела, дополненные |
||||||||||||||||
|
в первую очередь подозрение на |
|
знаков: кисты |
диаметром более |
данными |
лабораторных |
тестов |
||||||||||||||
|
карциному ПЖ или тяжелые формы |
|
10 мм, камни, |
внутрипротоковые |
(ПАБК'тест и тест Лундта, активнос' |
||||||||||||||||
|
ХП, которые в дальнейшем предпо' |
|
дефекты наполнения, обструкция |
ти |
панкреатической |
эластазы'1 |
|||||||||||||||
|
лагается |
оперировать, |
особенно |
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
или стриктуры ГПП, значительная |
в кале и др.); |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
панкреатиты у больных после опе' |
|
неравномерность |
|
. |
|
3) признаки воспалительно'дис' |
||||||||||||||
|
|
или дилатация |
|
||||||||||||||||||
|
рации на желчном пузыре и прото' |
|
ГПП. |
|
|
|
|
|
трофического процесса в железе |
||||||||||||
|
ках и панкреатиты, протекающие с |
VESTI |
(положительные амилазный и ли' |
||||||||||||||||||
|
упорным болевым синдромом и по' |
|
|
Ангиография |
|
|
пазный тесты, выполненные на вы' |
||||||||||||||
|
худанием. К показаниям относятся |
|
|
поджелудочной железы |
соте болевой атаки); |
|
|
||||||||||||||
|
также псевдоопухолевые формы |
|
|
С |
помощью |
целиакографии |
|
4) характерные |
изменения |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
структуры ПЖ и ее протоков (дан' |
||||||||
|
ХП. При ХП средней тяжести пока' |
|
удается хорошо контрастировать |
||||||||||||||||||
|
зания к ЭРХПГ более чем относи' |
|
сосуды ПЖ. При ХП выявляются: |
ные УЗИ, КТ, ЭРХПГ и МРХПГ). |
|||||||||||||||||
|
тельны. |
|
|
|
|
|
|
|
а) изменение размеров и кон' |
|
В большинстве случаев важное |
||||||||||
|
Сужение |
показаний к ЭРХПГ |
|
фигурации органа; |
|
|
значение в распознавании ХП име' |
||||||||||||||
|
объясняется прежде всегоMотноси' |
|
б) |
участки |
гиперваскуляриза' |
ют также изменения постбульбар' |
|||||||||||||||
|
тельной |
частотой возникновения |
|
ции; |
|
|
|
|
|
ного отдела |
двенадцатиперстной |
||||||||||
|
осложнений. Из них главными явля' |
|
|
в) признаки затрудненного от' |
кишки и ее большого сосочка, |
||||||||||||||||
|
ются: |
|
|
|
|
|
|
тока крови по селезеночной вене, |
определяемых с помощью эндоско' |
||||||||||||
|
а) острый панкреатит; |
|
|
сдавленной |
увеличенной ПЖ, с |
пии, а также измерения давления |
|||||||||||||||
|
б) активизация инфекции в желч' |
|
развитием подпеченочной формы |
в duodenum. |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
ных путях. |
|
|
|
|
|
портальной гипертензии. |
|
Сочетание перечисленных при' |
||||||||||||
|
Комплексная оценка обобщена |
|
|
Раньше целиакография выпол' |
знаков приобретает важное диа' |
||||||||||||||||
|
в Кембриджской |
классификации |
|
нялась в специализированных гаст' |
гностическое |
значение |
после ис' |
||||||||||||||
|
структурных изменнений ПЖ. |
|
|
роэнтерологических |
отделениях |
ключения синдромосходных забо' |
|||||||||||||||
|
Кембриджская шкала диагнос' |
|
у больных ХП |
достаточно часто. |
леваний. |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
тики хронического панкреатита, |
|
Теперь, с появлением УЗИ и КТ, эту |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
основанная |
на данных |
РХПГ, |
КТ |
|
диагностическую |
процедуру ис' |
|
Лечение хронического |
||||||||||||
|
и УЗИ: |
|
|
|
|
|
|
пользуют редко. Обычно ее приме' |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
панкреатита |
|
|
|||||||||||
|
– нормальная ПЖ – нормаль' |
|
няют при сочетании ХП со сплено' |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
ные размеры (30×20×10 мм), ров' |
|
мегалией, когда можно предпола' |
|
В последние годы усовершенст' |
||||||||||||||||
|
ные контуры, гомогенная паренхи' |
|
гать |
подпеченочную |
форму пор' |
вованы основные лечебные меро' |
|||||||||||||||
|
ма, диаметр главного панкреати' |
|
тальной гипертензии. В этих же слу' |
приятия, проводимые при ХП. Это |
|||||||||||||||||
|
ческого протока (ГПП) равен 2 мм; |
|
чаях для оценки портального кро' |
касается прежде всего этиотропно' |
|||||||||||||||||
|
– сомнительные структурные |
|
вотока необходимо выполнить уль' |
го лечения. В настоящее время су' |
|||||||||||||||||
|
изменения ПЖ – ГПП без патоло' |
|
тразвуковую |
допплерографию |
щественно большее значение при' |
||||||||||||||||
|
гии, менее 3 измененных боковых |
|
воротной и селезеночной вен. |
дают режиму абстиненции при ал' |
8
|
|
гепатологии |
|
рвотой и симптомами общей инток' |
ру питания. При тяжелых обостре' |
||||||||||||||||
|
соблюденперспективыю диеты при билиарном |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
|
1, 2007 |
||||||||||
|
когольном панкреатите и строгому |
та, нередко сопровождающиеся |
та, очень чувствительны к характе' |
||||||||||||||||||
|
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гастроэентерологии |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Клинические |
|
|
|
|
сикации. К факторам, отягощающим |
ниях |
ХП, обычно |
протекающих |
|||||||||||||
|
ХП. Диету рассматривают как ме' |
||||||||||||||||||||
|
тод п едупреждения |
провоцируе' |
течение и прогноз болезни, следует |
с ночными болями и рвотой, целе' |
|||||||||||||||||
|
мой миграции мелких желчных кам' |
добавить стойкую тахикардию, гипо' |
сообразно рекомендовать голода' |
||||||||||||||||||
|
ней. При проведении этих меропри' |
тонию (АД ниже 90 мм рт. ст.) и |
ние в течение 1–3 сут и корригиро' |
||||||||||||||||||
|
ятий состояние отчетливо улучшает' |
уменьшение диуреза с гиперкреа' |
вать водно'электролитный баланс |
||||||||||||||||||
|
ся примерно у 2/ больных. |
тинемией (уровень креатинина – бо' |
парентеральным введением |
рас' |
|||||||||||||||||
|
В большинстве случаев обост' |
лее 120–180 ммоль/л). Последний |
творов Рингера, глюкозы и др. По' |
||||||||||||||||||
|
рение ХП купируют с помощью кон' |
показатель особенно важен при тя' |
сле уменьшения болей и прекра' |
||||||||||||||||||
|
сервативной терапии. Используют |
желом течении панкреатита. |
|
щения рвоты возвращаются к пер' |
|||||||||||||||||
|
средства |
для |
снижения |
функцио' |
|
Принципы неотложной помощи |
оральному питанию. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
нальной активности ПЖ непрямыми |
больным этой группы: |
|
В период обострения потреб' |
|||||||||||||||||
|
методами (ингибиторы протонной |
|
1) |
уменьшение |
до минимума |
ление жира уменьшают до 70–80 |
|||||||||||||||
|
помпы, блокаторы Н2'рецепторов, |
функциональной |
активности |
ПЖ: |
и даже |
50 |
г/сут, |
белка |
– |
до |
|||||||||||
|
антациды), а при перипанкреатите |
голод, удаление содержимого же' |
100–110 г. Питание – пяти' или |
||||||||||||||||||
|
– антибактериальные средства. |
лудка с помощью постоянного от' |
шестиразовое. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
После |
стихания |
обострения |
соса, |
внутривенно |
каждые |
8 ч |
При подборе продуктов питания |
|||||||||||||
|
применяют ферментные препара' |
20 мг фамотидина или ингибитор |
обращают внимание на их характе' |
||||||||||||||||||
|
ты (креон, панцитрат и др.). Немно' |
протонной помпы, аналог сомато' |
ристики, в частности, рекомендуют |
||||||||||||||||||
|
го более 20% больных, поступаю' |
статина – сандостатин (50–100 мкг |
блюда, приготовленные из парного |
||||||||||||||||||
|
щих в стационар в связи с обостре' |
2 раза в день подкожно или внут' |
мяса и живой рыбы. В первые дни |
||||||||||||||||||
|
нием ХП, оказываются резистент' |
ривенно капельно); |
|
|
обострения |
желательно |
употреб' |
||||||||||||||
|
ными или относительно резистент' |
|
2) парентеральное питание (ги' |
лять слизистые супы, домашний тво' |
|||||||||||||||||
|
ными к консервативной |
терапии. |
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
пертонический раствор декстрозы, |
рог, жидкие каши, мясные тефтели и |
|||||||||||||||||||
|
Половина из них не соблюдает ди' |
кристаллические |
|
. |
фрикадельки, подсушенный |
хлеб |
|||||||||||||||
|
аминокислоты, |
||||||||||||||||||||
|
еты и режима абстиненции даже в |
жировые эмульсии); |
|
|
или белые сухари. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
стационаре. Предлагать им опера' |
VESTI |
|
Медикаментозное |
лечение |
||||||||||||||||
|
|
3) коррекция водно'электролит' |
|||||||||||||||||||
|
цию не следует. Другая половина |
ного баланса (изотонический рас' |
должно быть направлено на ликви' |
||||||||||||||||||
|
выполняет все рекомендации или |
твор, растворы хлорида натрия и |
дацию клинических проявлений ХП: |
||||||||||||||||||
|
большинство из них. И все же улуч' |
Рингера, 5% раствор глюкозы); |
болевого синдрома, |
синдромов |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
- |
4) борьба с отеком ПЖ и пери' |
внешнесекреторной |
и эндокрин' |
|||||||||||||
|
шения не достигается. У этой груп' |
|
|||||||||||||||||||
|
пы больных имеются показания к |
панкреатической |
клетчатки (внут' |
ной недостаточности функции ПЖ |
|||||||||||||||||
|
хирургическому лечению. |
|
ривенно маннитол – 500 мл 20% |
(сахарный диабет). |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Консервативное лечение |
раствора или раствор фуросеми' |
Купирование боли. У трети па' |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
циентов |
ХП |
отмечается |
упорный |
|||||||||||
|
|
|
|
Mда внутривенно по 20–60 мг 1–2 |
|||||||||||||||||
|
Консервативное |
лечение ХП |
раза в сутки); |
|
|
|
болевой синдром. Им назначают |
||||||||||||||
|
можно разделить на три этапа: |
|
5) купирование болей – парен' |
парацетамол, анальгин, баралгин. |
|||||||||||||||||
|
– 1'й – оказание неотложной по' |
терально 2 мл 50% раствора аналь' |
На |
высоте |
обострения |
вводят |
|||||||||||||||
|
мощи больному с тяжелым обостре' |
гина с 2 мл 2% раствора папавери' |
2–5 мл 50% раствора анальгина |
||||||||||||||||||
|
нием ХП, приближающимся по симп' |
на или 5 мл баралгина, или внутри' |
внутримышечно 1–3 раза в сутки |
||||||||||||||||||
|
томатике к острому панкреатиту; |
венно капельно лидокаин (в 100 мл |
или 2–3 мл баралгина, а также |
||||||||||||||||||
|
– 2'й – оказание помощи при |
изотонического раствора хлорида |
30 мг пентазоцина (фортрала) вну' |
||||||||||||||||||
|
обострении хронического воспали' |
натрия – 400 мг препарата); |
|
тримышечно. После |
некоторого |
||||||||||||||||
|
тельно процесса в ПЖ, не достигаю' |
|
6) предупреждение инфекцион' |
уменьшения боли пациенты прини' |
|||||||||||||||||
|
щего степени острого панкреатита. |
ных осложнений или борьба с ними |
мают эти же препараты внутрь по' |
||||||||||||||||||
|
– 3'й – поддерживающая тера' |
(амоксициллин внутривенно капель' |
сле еды по 2–3 таблетки в день. |
||||||||||||||||||
|
пия после стихания явлений обо' |
но по 500 мг через 8 ч, цефобид |
Максимальная суточная доза па' |
||||||||||||||||||
|
стрения. |
|
|
|
|
2 раза в день 2–4 г/сут и др.); лече' |
рацетамола не должна превышать |
||||||||||||||
|
Неотложная помощь |
ние обычно проводят 3–5 дней. |
4 г, а при хронической алкогольной |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
интоксикации дозу следует умень' |
||||||||||||||
|
больному с тяжелым |
|
Терапия при обострениях |
||||||||||||||||||
|
|
шить по крайней мере на 1/ . |
|
|
|||||||||||||||||
|
обострением хрониче |
|
хронического панкреати |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
||||||||||
|
ского панкреатита |
|
|
та, не достигших степени |
В отдельных случаях, особенно |
||||||||||||||||
|
|
|
при интенсивных болях, назначают |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
острого |
|
|
|
|||||||||||
|
Характерными проявлениями |
|
|
|
|
наркотические анальгетики: |
1 |
мл |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
болезни обычно оказываются упор' |
|
Диета. Больные, у которых час' |
1–2% раствора промедола |
под' |
||||||||||||||||
|
ные боли в верхней половине живо' |
то возникают рецидивы панкреати' |
кожно или внутримышечно 1–3 ра' |
9
|
гепатологии |
|
|
|
|
|||||||||
|
Таблица 2. Лекарственные, |
средства, влияющие на тонус и моторику |
|
|
||||||||||
|
|
|
перспективы |
гастроэнтерологии, гепатологии ■ 1, 2007 |
|
|
|
|
||||||
|
Клинические |
|
|
|
|
|
|
|||||||
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические |
|
Наименование, режим дозирования |
|
|
Побочные действия |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Б |
като ы м'холинорецепторов: |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
п a сульфат – 0,1–0,6 мг внутримышечно |
|
Сухость во рту, тахикардия, затруднение |
|||||||||
|
бу к |
п – 10–20 мг 3–5 раз в сутки внутрь (или ректально) |
|
мочеиспускания, обстипация, мидриаз, фотофобия, |
||||||||||
|
м |
|
ц – 2–4 мг 2–3 раза в сутки (в табл.), внутримышечно – |
|
паралич аккомодации. Противопоказания: |
|||||||||
|
1 м |
– 2–3 раза в сутки |
|
|
|
|
глаукома, аденома предстательной железы |
|||||||
|
Неселективные миотропные спазмолитики: |
|
Редко – сердцебиение, чувство жара, кожные |
|||||||||||
|
альверин – 40–80 мг 3 раза в сутки внутрь, ректально – 80 мг |
|
||||||||||||
|
но'шпы (но'шпа форте) 40–30 мг 80 мг 1–3 раза в сутки |
|
аллергические реакции, при внутривенном введе' |
|||||||||||
|
папаверин – 40–60 мг 3–5 раза в сутки |
|
нии – снижение АД. При длительном приеме |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
папаверина – токсическое действие на печень |
||
|
Селективные миотропные спазмолитики: |
|
Редко – легкие расстройства пищеварения, |
|||||||||||
|
дицетел – 50 мг 3 раза в день или по 100 мг 3 раза в день |
|
||||||||||||
|
во время еды |
|
|
|
|
|
|
|
кожные реакции и головокружение |
|||||
|
дюспаталин – 135 мг 3 раза в день (в табл.) или 200 мг |
|
|
|
|
|||||||||
|
2 раза в день (в капсул.) за 20 мин до еды |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
за в сутки, обычно не более 3 дней. |
отдается дюспаталину (мебевери' |
ние этих белков экзогенными фер' |
|||||||||||
|
С этой же целью применяют трама' |
ну) – селективному миотропному |
ментами прекращает высвобожде' |
|||||||||||
|
дол (трамал, синтрадон) по 1–2 |
спазмолитику. |
|
|
ние соответствующих гормонов, |
|||||||||
|
ампулы (по 50 мг) внутримышечно |
В последнее десятилетие для ку' |
снижает |
панкреатическую секре' |
||||||||||
|
или |
внутривенно (медленно) |
или |
|
|
RU |
уменьшает давление в |
|||||||
|
пирования боли при обострении ХП |
цию, что |
||||||||||||
|
по 1–2 капсулы (по 50 мг) внутрь |
|
. |
протоках и паренхиме ПЖ и купиру' |
||||||||||
|
назначают ферментные препараты. |
|||||||||||||
|
1–3 раза в |
сутки. Используется |
Их обезболивающее действие свя' |
ет болевой синдром (рис. 2). |
||||||||||
|
также |
бупренорфин |
(торгезик) |
VESTI |
Использование панкреатиче' |
|||||||||
|
зано с тем, что попадание фермен' |
|||||||||||||
|
по 300 мкг в |
ампуле |
и 200 |
мкг |
тов ПЖ, прежде всего трипсина, в |
ских ферментов для снижения ин' |
||||||||
|
в таблетке. Наркотические аналь' |
двенадцатиперстную кишку приво' |
тенсивности болей рекомендуется |
|||||||||||
|
гетики |
желательно применять |
не |
дит к разрушению |
регуляторных |
многими руководствами для прак' |
||||||||
|
более 3–4 дней подряд. |
|
- |
|
|
тических врачей. Например, Аме' |
||||||||
|
|
|
белков – релизинг'пептидов секре' |
|||||||||||
|
Экспертами |
ВОЗ |
|
рекомендо' |
тина и холецистокинина. Разруше' |
риканская гастроэнтерологиче' |
||||||||
|
ван следующий |
алгоритм |
снятия |
|
|
|
|
|
болевого синдрома (1990): |
|
|
|
|
|
– ступень 1: этиотропнаяMтера' |
|
|
|
|
|
|
Увеличение концентрации внутридуоденального трипсина |
|
|||
пия, включая лечение алкоголизма, |
|
|
|||
|
за счет принятого фермента внутрь |
|
|||
диета; |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– ступень 2а: перферические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
анальгетики (парацетамол); |
|
Торможение секреции релизинг пептидов секретина и холецистокинина |
|
||
– ступень 2б: перферические + |
|
|
|||
|
|
|
|
||
слабодействующие |
центральные |
|
|
|
|
анальгетики (трамал, стадол); |
|
|
|
|
|
|
Снижение продукции секретина и холецистокинина |
|
|||
– ступень 2в: ступень 2а + ней' |
|
|
|||
|
|
|
|
||
ролептики или антидепрессанты; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
– ступень 3: опиоиды, факульта' |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
тивно ограниченные ступенью 2а. |
|
Ингибирование панкреатической секреции |
|
||
При лечении болевого абдоми' |
|
|
|
|
|
нального синдрома у больных ХП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
необходимо учитывать нарушение |
|
Снижение внутрипротокового и тканевого панкератического давления |
|
||
моторики желчного пузыя, сфинк' |
|
|
|||
|
|
|
|
||
тера Одди и двенадцатиперстной |
|
|
|
|
|
кишки, что требует |
назначения |
|
|
|
|
|
Уменьшение интенсивности болей |
|
|||
спазмолитической |
терапии |
|
|
||
(табл. 2). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для купирования болевого син' |
Рис. 2. Влияние ферментных препаратов на снижение интенсивности бо' |
||||
дрома у больных ХП предпочтение |
ли при хроническом панкреатите |
10