6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (7)

Воздух	СО2	N2O	О2	Прочие
Травма, операция		Лапаротомия, лапароскопия		Инфекция, перфорация
Рис. 2. Газообразное содержимое брюшной полости

	Ятрогенные последствия		Лечебные воздействия		Травмы
	Желчные камни	Инструменты	Дренажи,	Имплантаты,	Пули, ножи, ос5
		и их детали, иглы и пр.	тампоны	клеммы	колки и др.
	Рис. 3. Инородные тела брюшной полости

является лапароцентез. Он может выполняться

втрех вариантах:

1)одномоментное массивное выведение жидкости (6–10 л);

2)постепенное выведение через постоянный катетер;

3)комбинированный вариант – выведение большого объема в первые сутки с последующим порционным (до 1000 мл) удалением асцита в течение 7–10 сут.

Проблемы, связанные с лапароцентезом:

– предельно допустимое количество одномоментного выведения асцитической жидкости;

– препараты и дозы для предупреждения гиповолемии;

– опасность развития асцит-перитонита. Большинство специалистов считает возмож-

ным одномоментную эксфузию 6, 8 или 10 л содержимого брюшной полости с параллельным введением плазмозамещающих препаратов, а точнее – плазмаэкспандеров (англ. plasma expander

– увеличивающий объем плазмы).

В качестве плазмаэкспандеров наиболее широко применяются 10–20% растворы альбумина. Однако рекомендации по введению 6 г альбумина на 1 л удаляемой жидкости [11] не соответствуют экономическим возможностям пациентов и лечебных учреждений России.

Так, стоимость эксфузии 10 л асцитической жидкости, требующей инфузии 600 мл 10% раствора альбумина, составит 1800 руб. (100 мл 10% раствора альбумина стоят 300 руб., 600 мл – 1800 руб., или около $ 60).

Идут интенсивные поиски более дешевых и действенных плазмаэспандеров. К ним следует отнести декстран-40 (реополиглюкин). По дан-

ным D.S. Pokharna et al. [19], введение 250 мл декстрана-40 на каждый литр асцитической жидкости в 10 раз менее затратно, чем использование альбумина.

Полагаем целесообразным в качестве альтернативы (по объему, а не по количеству белка) введение полиглюкина, реополиглюкина, гемакцела, новых препаратов на основе крахмала – рефортана, стабизола, хаес-стерила. По-видимому, будут полезными инфузии перфторана, но после значительного его удешевления.

Вместе с тем необходимо и восполнение белкового дефицита. Найдено [4], что содержание аминокислот в 10 л удаляемой жидкости в 3 раза превышает общий аминокислотный пул циркулирующею объема плазмы. Остается, однако, неясным, включены ли белки асцитической жидкости в обменные процессы или они уже находятся вне сферы белкового синтеза, то есть секвестрированы в брюшной полости.

Один из вариантов возмещения как объема, так и белков – реинфузия асцитической жидкости [3, 13]. Разовая доза реинфузии обычно не превышает 2 л. Остальная масса может быть лиофилизирована для последующих введений. Наш опыт свидетельствует, что при тщательном отборе (прозрачная асцитическая жидкость, без эритроцитов, стериальная) такие инфузии вполне оправданны.

Развитие бактериального перитонита – вполне реальная угроза. Она имеет место как самостоятельно, так и в случаях длительного (более 10 дней) нахождения дренажа в брюшной полости. Основным видом микрофлоры являются кишечная палочка (69%) и грамположительные кокки (17%) [15]. Однако это не может быть основа-

Российский журнал		21
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии	3/2001

нием для отказа от такого дренирования. Обязательное условие при этом – профилактическое применение антибиотиков, предпочтительно фторхинолонов с метронидазолом.

ПВШ предполагает создание прямого оттока асцитической жидкости с помощью шунта Le Veen (с яремными венами) или с поверхностными венами бедра. Недостатки методики связаны с частым развитием тромбозов шунтов, инфекцией, коагулопатиями.

Частичная деперитонизация стенок брюшной полости проводится с целью открытия дополнительных путей оттока асцитической жидкости. Ее первооснова – операция Кальба (1916): иссечение участков брюшины и мышц в области поясничных треугольников (Пти). Близка к ней операция В.А. Оппеля в модификации А.А. Шалимова [10]. Суть ее сводится к иссечению боковых отделов париетальной брюшины от диафрагмы до таза, вскрытие забрюшинного пространства с обнажением нижней полой вены и подведением большого сальника.

Эта операция подверглась нами дальнейшей модификации [23]: выкраиваются лоскуты париетальной брюшины размером 10×20 см с обеих переднелатеральных поверхностей брюшной полости; важный элемент – удаление не только брюшины, но и апоневроза вместе с поперечной фасцией живота и обнажением мышечных волокон.

Мы располагаем опытом 57 операций такого рода в сочетании с перевязкой селезеночной артерии (43) или без нее. Деперитонизация выполнена и лапароскопически [22]. Через 1 год асцита не было у 35% пациентов.

Косвенные оперативные вмешательства направлены главным образом на снижение давления в портальной системе. Они хорошо известны [2, 6, 20]. В настоящее время их насчитывается более 100.

Относительно новым в этой сфере является ТИПСШ. Полное или частичное исчезновение асцита наблюдалось у 60–80% больных, а выживаемость в течение года – у 50%. Однако высоко оценивают ТИПСШ далеко не все хирурги [21]. Так, отмечаются ухудшение течения энцефалопатии и печеночной недостаточности после ТИПСШ, высокая частота развития стеноза и дислокации стентов (до 40%) [14]. На основании опыта 103 ТИПСШ J.M. Peramau et al. [17] пришли к выводу, что эта процедура не оказывает положительного влияния при рефракторном асците, поскольку 14% пациентов умерли в течение первого месяца, у 21% развился тромбоз стента,

появились гемобилия (7%) и внутрибрюшинные кровотечения (7%). У 28% больных отмечалась печеночная ‘энцефалопатия.

Учитывая тяжесть состояния пациентов, вполне оправданны и рентгеноэндовакулярные вмешательства – эмболизация селезеночной артерии [1]. Выключение селезенки из кровообращения снижает давление в системе v. porta на 30%.

Трансплантация печени является единственно радикальным способом лечения ее циррозов. Однако у пациентов с развившимся асцитом возможности ее ограниченны [18, 24].

Лечение экссудативных асцитов, вызванных воспалительными процессами, травмами или новообразованиями, предполагает воздействие на основной патологический очаг (удаление) с обязательным активным дренированием брюшной полости. Сроки дренирования могут варьировать от суток до нескольких месяцев (!). Последнее относится к пациентам со злокачественным поражением яичников [8].

Особого подхода требуют асциты, содержащие лимфу (хилоперитонеумы). Это весьма редкая патология. Перспективным методом является частичная деперитонизация брюшной стенки, наружное дренирование и возврат лимфы (прием внутрь).

Остаточные регионарные скопления различных жидкостей в брюшной полости после их лечебной инфузии могут быть эвакуированы с помощью пункций под ультразвуковым контролем, лапароскопически или открытым способом.

Газообразное содержимое брюшной полости (воздух, СО2, NO2, О2) не требует особых терапевтических мероприятий, а наличие газа вследствие инфекции и (или) травмы лечится по общим правилам.

Инородные тела подлежат оперативному удалению.

В заключение необходимо отметить, что перечисленные оперативные вмешательства при циррозах печени проводятся у крайне тяжелых больных с резкими патологическими сдвигами во всех органах и системах. Эти операции носят преимущественно паллиативный характер. Их выполнение невозможно без массивной базовой терапии, направленной на поддержание функции печени, почек, регуляции обмена и др.

Продолжительность жизни рассматриваемой группы пациентов невелика. Однако это обстоятельство никоим образом не должно препятствовать поискам новых методов профилактики, диагностики и лечения асцитов.

Список литературы

1.Гранов A.M., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени. – Л., 1986. – С. 124–181.

2.Ерамишанцев А.К. Современное состояние хи-

рургического лечения синдрома портальной гипертензии в России: Материалы XI Международной сессии «Новый век гепатологии». – М., 2000.

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
22	3/2001

3.Колесников И.С., Лыткин М.И., Плешаков В.Т. Аутотрансфузия крови и ее компонентов в хирургии. – Л., 1979. – С. 113–118.

4.Манукьян Г.В., Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Лебезев В.М. Асцитический синдром и аминокислотный обмен у больных циррозом печени и портальной гипертензией // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1996. – Т. 6, № 4, прил. № 3. – С. 184, № 523.

5.Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. – М., 1999. – С. 353–367.

6.Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. – М., 1974. – С. 206–237.

7.Подымова С.Д. Болезни печени. – М., 1998. – С. 89–93.

8.Сидоренко Ю.С., Голотина Л.Ю. Пролонгированная внутрибрюшинная химиотерапия распространенного рака яичников // Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IX Всерос. съезда онкологов. – Ростов н/Д, 1995. – Т. 2. – С. 384–387.

9.Шалимов А.А., Береснев А.В., Короткий В.Н.

Хирургическое лечение и профилактика декомпенсированного цирроза печени. – Киев, 1988. – 97 с.

10. Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. – Киев, 1975. – 366 с.

11.Шерлок М., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР, 1999. – С. 144–150.

12.Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3 т. / Гл. ред. Б.В. Петровский. – М.: Сов. энцикл., 1982. – Т. 1. – С. 100.

13.Bernardi M., Rimondi A., Gasbarrini F. et al. Ascites apheresis, concetration and reinfusion for the treatment of massive or refractory ascites in cirrhosis // J. Hepatol. 1994. – Vol. 20. – P. 289–295.

14.Fejfar Т., Hulek P., Krajina A. et al. Stentgraf placement for TIPS creation – prospective controlled trial. XI International Congress of Liver Diseases, Falk Symposium N 115, Oct. 22–24, 1999, Basel. Poster Abstracts, Basel, 309.

15.Gines P., Sort P. Bacterial infections in cirrhosis: pathogenesis, treatment and prophylaxis. New

Trends in Hepatology, Proseedings of the Falk Symposium N 92. – St. Petersburg, 1997. –

P. 143–151.

16.Ellis H. Emphysema, surgical Treatment in book: French’s index of Differential Diagnosis. – Bristol, 1995. – P. 222–223.

17.Peramau J.M., Weinling P. et al. Is Refractor Ascites Treatment by TIPS a Real Progress? 10th World Congress of Castroenterology, Oct. 2–7, Los Angeles, 1994, Absract I: Oral Presentations, 84 p.

18.Pichlmayr R. State of the Art Lecture – Liver Transplantation in Portal Hypertension. Congress Short Report Falk Symposium N 79. – Freiburg, 1994. – P. 51–52.

19.Pokharna D.S., Sharma N.L., Bhargava N. et al. Single total paracentesis with intravenous Dextran-40 as plasma expander in the treatment of patiens with Tense cirrhotic ascites 10th World Congress et Gastroenterology, Oct. 2–7, 1994, Los Angeles, Abstract II: Poster Presentation L.A., 1994. – P. 1647

20.Rikkers L.F. Portal Hypertension // Surgical Treatment of Digestive Disease. – Chicago, 1986.

– P. 409–424.

21.R ssle M., Ochs F., Haag К. TIPS: Problem and clinical results // F. Holstege, J. Scholmerich.

Portal hypertension. – Lancaster, 1995. –

P. 328–334.

22.Shaposhnikov A.V. Ascites. New Classification and surgical Treatment – XI International Congress of Liver Diseases, Oct. 22–24, 1999, Basel. Abstracts, Falk Symposium. – Basel, 1999.

– P. 356.

23.Shaposhnikov A.V., Shaposhnikov S.A., Nainar V.G.R. New Combined Operation for Liver Cirrhosis in Child С group patients. World Association of HBP Surgery, 1st European Congress, 8–11 June, 1993, Paris, Abstract ref. 5201A.

24.Shouval D. Показания к трансплантации печени: Материалы XI Международной сессии «Новый век гепатологии». – М., 2000.

25.Wond F., Blendis L.M. Ascites and portal-sys- temic encephalopathy as complications of cirrhosis // Carrent Opinion is Gastroenterology. – 1999.

– Vol. 9, N 3. – P. 391–396.

* * *

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	3/2001	23

УДК [616.36-002.14:578.891]-036.12-092:612.017.1

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

В.Т. Ивашкин, С. Н. Маммаев, Е.А. Лукина, С.А. Луговская, Ю.О. Шульпекова, М.В. Маевская, М.Е. Почтарь

(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Гематологический научный центр РАМН, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва)

Изучена экспрессия антигенов CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD25- и CD19на лимфоцитах периферической крови больных хроническим гепатитом С (ХГ С) до и после 12-недельного курса терапии a-интерфероном (INF-α). У нелеченых больных обнаружено достоверное (р<0,05) уменьшение процента клеток, экспрессирующих антигены CD4+, CD16+ и CD25+, тогда как процент лимфоцитов CD8+ (р>0,05) и CD19+ (р<0,05) увеличился по сравнению с таковым в контроле. Через 3 мес от начала терапии INF-α достоверно повысилась экспрессия CD4+ (р<0,05) и CD25+ (р<0,01) на лимфоцитах крови у 80 и 85% больных ХГ С соответственно по сравнению с показателями до лечения. На фоне эффективного лечения выявлено достоверное (р<0,05) снижение содержания CD8+-лимфоцитов. Экспрессия CD19+ на лимфоцитах уменьшилась, но оставалась повышенной по сравнению с таковой в контрольной группе. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточности клеточного иммунного ответа у больных ХГ С. Динамика субпопуляционного состава Т-лимфоцитов на фоне эффективного лечения INF-α свидетельствует о важной роли Т-клеточного звена иммунитета в механизмах противовирусной защиты при хронической HСV-инфекции.

Ключевые слова: хронический гепатит С, Т- и В-лимфоциты, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, апопотоз, интерферонотерапия.

Хронический гепатит (ХГ), причиной которого в 70% случаев является вирус гепатита С (HCV), как правило, протекает без клинической симптоматики

многие годы, а сопутствующее ему поражение печени варьирует от минимальной до среднетяжелой формы гепатита или цирроза печени. Такие особенности хронической HCV-инфекции обусловлены состоянием иммунной системы макроорганизма, от которого зависят течение и исход заболевания.

Иммунные реакции при вирусной инфекции могут быть разделены на врожденные, обусловленные системой комплемента, мононуклеарными фагоцитами и естественными киллерами – natural killer (NK), и адаптивные, формирующиеся в процессе ответа на специфические антигены.

Важнейшая особенность адаптивной системы иммунитета – избирательное вовлечение в иммунный ответ только тех лимфоцитов, которые

несут рецепторы, распознающие антигены [5]. CD4+ Т-клеточный ответ на вирусные белки

является важным механизмом защиты макроорганизма, поскольку CD4+-клетки – T-хелперы (Th) стимулируют продукцию антител В-лимфоцитами и активируют CD8+ Т-клетки, специфичные для вирусинфицированных клеток.

Для активации Тh необходимо образование комплекса Т-клеточного рецептора с вирусным антигенным пептидом, представленным молекулами главного комплекса гистосовместимости

– major histocompatibility complex (МНС) II класса на поверхностной мембране антигенпрезентирующих клеток (АПК). К последним относятся дендритные клетки, В-лимфоциты и активированные макрофаги.

Пролиферация CD4+-лимфоцитов сопровождается выработкой цитокинов, участвующих в формировании антигенспецифического клеточного (Th 1) и гуморального (Th 2) иммунных ответов

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
24	3/2001

[24].

CD8+-цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ) играют важную роль в патогенезе вирусных заболеваний. Функцией этих клеток является распознавание антигенов на клеточной поверхности в комплексе с молекулами МНС I класса. HCVспецифические ЦТЛ постоянно обнаруживаются у больных ХГ С и могут оказывать повреждающее действие на клетки печени [9].

Выраженные нарушения в иммунной системе при хронической HСV-инфекции служат предпосылками к применению иммунотерапии, одним из перспективных направлений которой является использование цитокинов, в том числе препаратов интерферона (INF). Известно, что INF-α совместно с интерлейкином-12 (IL-12) усиливает функции Th1 [13].

Таким образом, использование INF-α может рассматриваться как патогенетическая терапия ХГ С.

К сожалению, стабильные положительные результаты лечения удается достичь лишь у 20–25% больных ХГ С [15, 9]. В связи с этим продолжается изучение механизмов «иммунного ускользания» при хронической HCV-инфекции и поиск путей повышения эффективности терапии INF-α.

Цель нашего исследования – изучение спектра поверхностных антигенов Т- и В-лимфоцитов крови у больных ХГ С до и после 12-недельного курса терапии INF-α.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены у 25 больных (15 мужчин, 10 женщин) ХГ С в возрасте от 17 до 48 лет (средний возраст – 32,5±4,8 года). Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев – студенты и ординаторы ММА им. И.М. Сеченова (средний возраст – 25,5±2,3 года).

Диагноз ХГ устанавливали на основании результатов клинического и общепринятых лабора- торно-инструментальных исследований. Маркеры HCV в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом. У всех больных методом

полимеразной цепной реакции (ПЦР) исследовали в крови РНК HCV (RNA HCV).

Морфологическое исследование биоптатов печени проведено у 21(84%) больного ХГ С с определением индекса гистологической активности по R.G. Knodell и степени фиброза по V.J. Desmet. Исследование поверхностных антигенов CD3, CD4, CD8, CD16, CD25 и CD19 на лимфоцитах периферической крови проводили на проточном цитофлюориметре (Partes, США) с помощью моноклональных антител CD3-, CD4-, CD16-, CD25FITS и CD8-, CD19-R-PRE (Caltag, США).

После установления клинического диагноза всем больным была назначена терапия IFN-α-2b (интроном А) в дозе 3 МЕ 3 раза в неделю. Изу-

Российский журнал

чение экспрессии антигенов на лимфоцитах проводили до начала и после 12-недельного курса интерферонотерапии.

Полученные результаты обработаны статистически по стандартной программе с вычислением достоверности различий по критерию t Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным клиническим проявлением у большинства больных ХГ С был астеноневротический синдром. При объективном (физическом или ультразвуковом) исследовании у всех больных выявлена незначительная или умеренная гепатомегалия, как правило, без сочетанного увеличения селезенки. Активность сывороточных трансаминаз была незначительно повышенной (1,5–3 нормы) у 18(72%) больных, умеренно повышенной (3,5–5 норм) – у 7(28%).

У всех больных ХГ С в крови обнаружены анти-HCV и RNA HCV, что в совокупности с результатами биохимического исследования крови явилось показанием для назначения IFN-α.

При гистологическом исследовании диагностических биоптатов печени выявлена картина гепатита с минимальной и слабовыраженной активностью воспалительного процесса (3–8 баллов по R.G. Knodell) у 67% больных, с умеренной активностью (9–12 баллов) – у 33%.

По степени фиброза печени больные ХГ C разделились следующим образом: слабый и умеренный фиброз (1–2 балла) обнаружен у 81% больных, тяжелый (3 балла) – у 19%.

При изучении экспрессии поверхностных антигенов на лимфоцитах крови выявлено снижение содержания CD3+, CD4+, CD16+ и CD25+ соответственно у 13(52%), 17(68%), 18(72)% и у 21(84%) больных ХГ С по сравнению с контролем. При этом экспрессия антигенов CD4+, CD16+ и CD25+ достоверно (р<0,05) отличалась от показателей в контрольной группе.

Исследование экспрессии поверхностного антигена CD8+ на лимфоцитах показало недостоверное (р>0,05) повышение у 16(64%) больных ХГ С по сравнению с контролем. Экспрессия антигена CD19+ была повышенной у 19(76%) больных ХГ С и достоверно (р<0,05) отличалась от контрольного уровня (см. таблицу).

В процессе лечения INF-α 5 больных были исключены из исследования по разным причинам. У остальных 20 больных наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика, проявлявшаяся нормализацией активности трансаминаз и исчезновением RNA HCV.

Через 3 мес от начала терапии IFN-α больных ХГ С отмечено повышение экспрессии антигенов CD3+, CD4+, CD16+ и CD25+ у 12(60%), 16(80%), 13(65%) и 17(85%) на лимфоцитах крови соответственно по сравнению с показателями

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	3/2001	25

Динамика экспрессии поверхностных маркеров Т и В лимфоцитов крови больных хрониче ским гепатитом С до и после12 недельного курса терапии INF α, % (p±mp)

Группа обследованных	CD3	CD4	CD8	CD4/CD8	CD16	CD19	CD25
Больные ХГ С		25,3±0,6*			4,2±0,3*	17,2±3,5*	9,5±1,8*
до лечения, n=25	59,6±1,2		32,5±2,2	0,7±0,2
Больные ХГ С
после лечения, n=20	63,9±1,7	37,4±1,1•	21,6±0,4•	1,7±0,5	9,6±1,7	13,8±2,8	32,7±3,3••
Kонтроль, n=20	65,3±1,4	36,5±0,9	24,3±1,3	1,4±0,3	12,7±2,6	8,6±1,3	20,3±2,4

Примечание: *р< 0,05 по отношению к контролю; •р<0,05; ••р< 0,01 между группами.

до лечения. Экспрессия CD4+ и CD25+ достоверно (р<0,05 и р<0,01 соответственно) повысилась по сравнению с исходными данными.

Кроме того, на фоне лечения IFN-α обнаружена средней степени тесноты положительная корреляционная связь (r=0,48, р<0,05) между экспрессией антигенов CD4+ и CD25+ на лимфоцитах крови (см. рисунок). Экспрессия антигена CD8+ после 12-недельного курса терапии IFN-α достоверно (р<0,05) снизилась у 14(70%) больных по сравнению с исходным уровнем. Экспрессия CD19+ на лимфоцитах имела тенденцию к снижению, но оставалась повышенной по отношению к контролю.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитотоксический иммунный ответ играет важную роль в защите организма от внутриклеточных патогенов, в том числе и от вирусов. Он включает неспецифическое звено – NK-клетки и антигенспецифическое звено адаптивного иммунного ответа – ЦТЛ [5, 24].

Активация NК-клеток опосредована секрецией

Корреляционная зависимость между экспрессией

антигена CD4+ и CD25+ на лимфоцитах крови боль-

ных хроническим гепатитом С после 12-недельного

курса терапии INF-α (r=0,48, p<0,05)

макрофагами INF-α и INF-β, особенно IL-12, который способен 100-кратно увеличить активность этих клеток. При этом усиливается адгезивность NК-клеток, изменяется экспрессия некоторых мембранных молекул, индуцируется секреция INF-γ [7].

Реализация функций NК по отношению к клеткам-мишеням обусловлена экспрессией на их поверхности антигена CD16, который распознает Fc-порции (от англ. constant – постоянный) иммуноглобулинов G3 и G1. Конечным результатом такого распознавания является антителозависимый клеточно-опосредованный цитолиз инфицированных клеток [18, 27]. Клетки-эффекторы, которые его осуществляют, называют К-клетками (разновидность NК-клеток).

Достоверно низкая экспрессия антигена CD16+ на лимфоцитах у обследованных нами больных ХГ С по сравнению с таковой в контроле может свидетельствовать о слабой противовирусной резистентности макроорганизма, обусловленной NК-клетками. При хронической HCV-инфекции, вероятно, страдают механизмы активации NК-клеток.

Известно, что при ХГ С продукция макрофагами INF-α и INF-β значительно снижена [1]. Сниженная экспрессия CD16+ у больных ХГ С, в свою очередь, может определять слабую активность К-клеток и их участие в антителозависимом клеточно-опосредованном цитолизе.

Нормальная функция иммунной системы строится на балансе содержания Th1 и Th2, основанном на равноценной продукции ими регуляторных цитокинов. Полученные нами данные о низкой экспрессии CD25+ (α-цепи рецептора IL-2) на лимфоцитах согласуются с предположением о нарушении равновесия в активации Th1 и Th2 типов по пути доминирования Th2 при хронической HCV-инфекции.

Постоянная активация лимфоцитов на фоне низкой экспрессии CD25+, но обычного содержания IL-4 может привести к постепенному преобладанию Th2-ответа. Кроме того, отмечена способность IL-4 и IL-10 подавлять продукцию IL-2 Т-лимфоцитами [21], экспрессию CD25+ на Т-лим- фоцитах и β-цепи на В-лимфоцитах и NК-клет-

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
26	3/2001

ках, активность NК [10, 20].

Иммунные нарушения при хронической HCVинфекции в основном отражают дефекты Т-кле- точного звена иммунитета как количественного, так и качественного состава Т-клеток. Так, нами выявлена низкая экспрессия CD3+ – общего популяционного маркера Т-лимфоцитов у больных ХГ С. Достоверно низкая экспрессия молекул CD4+ у исследованных нами больных свидетельствует о том, что при хронической HCV-инфек- ции CD4+ Т-клеточный пролиферативный ответ на антигены HCV является достаточно слабым. Подобные предположения высказываются и другими авторами [11, 12].

Известно, что между увеличением концентрации IL-1β и туморнекротизирующего фактора-

α (TNF-α) в сыворотке инфицированных ВИЧ имеется обратная (отрицательная) корреляционная связь с числом CD4+-клеток, иммунорегуляторным индексом и пролиферативной активностью лимфоцитов [4]. Высокая концентрация TNF-α в сыворотке крови больных ХГ С обнаружена нами в предыдущих исследованиях [3].

Поскольку биологические характеристики HCV и его взаимодействие с клетками иммунной системы человека во многом сходны с характеристиками и поведением ВИЧ-1 [16], логично предположить, что в ингибировании экспрессии CD4+-клеток при хронической HCV-инфекции определенную роль играют провоспалительные цитокины.

У большинства больных, инфицированных HCV, ответ ЦТЛ является мультиспецифичным, направленным как на структурные, так и на неструктурные белки вируса [6, 17].

Незначительное повышение экспрессии CD8+ Т-лимфоцитов больных ХГ С по сравнению c таковой в контроле свидетельствует о том, что ответ ЦТЛ недостаточен для элиминации HCV. Сходные результаты получены и другими авторами [25].

Предполагают существование нескольких путей индукции экспансии и дифференцировки цитотоксических CD8+ Т-клеток [5, 24]. Один из них связан с действием АПК, способных обеспечивать достаточный стимул, чтобы активировать CD8+-клетки и заставить их вырабатывать IL-2- аутокринный фактор, обусловливающий их дальнейшее развитие и пролиферацию.

Моноциты, усиленно экспрессирующие CD95+ у больных ХГ С [2], возможно, в свою очередь, подвержены апоптозу, что может вести к развитию дефицита АПК и костимулирующих молекул, необходимых для активации CD8+-клеток.

Допускается, что CD4+ Т-клетки после стимуляции АПК синтезируют большое количество IL-2 (паракринный механизм), которым они обеспечивают умеренно стимулированные CD8+- клетки. Активация CD8+ Т-клеток и по этому механизму недостаточна, что связано с низкой экспрессией CD4+ и CD25+ у исследованных нами

Российский журнал

больных ХГ С.

Существенное прогностическое значение при течении HCV-инфекции имеет отношение количества CD4+-лимфоцитов к количеству CD8+ (иммунорегуляторный индекс), которое в норме больше 1, а у больных ХГ С, по результатам наших исследований, меньше 1.

Изменение экспрессии CD4+- и CD8+-лимфо- цитов находится в реципрокных взаимоотношениях: лечение INF-α ведет к повышению количества Т-клеток с фенотипом CD4 и параллельному снижению числа CD8-позитивных лимфоцитов.

Повышенная экспрессия CD19+ – общего популяционного рецептора В-лимфоцитов – у больных ХГ С свидетельствует об активном участии В-лимфоцитов в противовирусном иммунном ответе. Но вместе с тем их протективная эффективность в условиях персистенции HCV-инфекции ограничена. Причиной «ускользания» от антител, несмотря на повышенную экспрессию CD19+, вероятно, является высокая мутационная изменчивость вирусного генома (одновременное существование «квази-штаммов»), при которой антитела не способны предотвратить инвазию вируса [26].

Увеличение активности NK-клеток и обусловленные ими регуляторные функции под влиянием INF-α, по-видимому, осуществляются посредством усиления экспрессии CD16+ на их поверхности. Повышение цитотоксичности NK-клеток через активацию перфоринового пути может быть одним из механизмов противовирусного действия INF-α при лечении больных ХГ С [23].

После 12-недельного курса лечения INF-α у больных ХГ С с положительной динамикой кли- нико-лабораторных показателей наблюдали усиление экспрессии CD3+-, CD4+- и CD25+-моле- кул, что указывает на важную роль Тh1-клеточ- ного звена иммунитета в механизмах элиминации HCV.

Положительная корреляция между экспрессией CD25+ и CD4+ в процессе лечения INF-α, вероятно, отражает изменение соотношения количества Тh1/Th2 с преобладанием числа Th1-кле- ток и усиление CD4+ Т-клеточного пролиферативного ответа на антигены HCV. С этим предположением согласуется отмеченное нами уменьшение экспрессии CD19+ на фоне эффективного лечения INF-α больных ХГ С. На отсутствие решающей роли В-лимфоцитов в элиминации HCV из организма хозяина свидетельствуют и результаты других клинических исследований [8, 14].

Через 3 мес на фоне успешного лечения INF-α у больных ХГ С достоверно снижалась экспрессия CD8+-клеток по сравнению с исходными, что свидетельствует об уменьшении количества Fas-положительных клеток [22].

ВЫВОДЫ

1. При исследовании мононуклеаров крови нелеченых больных хроническим гепатитом С вы-

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	3/2001	27

явлено достоверное (p<0,05) уменьшение процента клеток, экспрессирующих молекулы CD4+, CD16+, CD25+, и повышение числа клеток, экспрессирующих CD19+ (p<0,05).

2. Через 3 мес после начала лечения α-интер- фероном у больных с положительной динамикой клинико-лабораторных и вирусологических показателей отмечено повышение экспрессии антигенов CD3+, CD4+, CD16+ и CD25+ и уменьшение

ским вирусным гепатитом С.

Список литературы

1.Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. – М., 1996.

2.Луговская С.А., Маммаев С.Н., Почтарь М.Е.

идр. Экспрессия маркеров апоптоза на моноцитах крови больных хроническим вирусным гепатитом С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 1, прил. № 9.

– С. 25.

3. Маммаев С.Н., Шульпекова Ю.О., Левина А.А. и др. Содержание провоспалительных цитокинов и факторов роста в сыворотке крови больных хроническими вирусными гепатитами и циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 5. –

С. 30–34.

4.Шемшура А.Б., Сизякина Л.П. Особенности макрофагального звена в динамике ВИЧ-инфек- ции у детей различных возрастных групп // Иммунология. – 2000. – № 1. – С. 13–18.

5.Ярилин А.А. Основы иммунологии. – М.: Медицина, 1999. – 608 с.

6.Bettegay M., Fikes J., Di Bisceglie A.M. et al. Patients with chronics hepatitis C have circulating cytotoxic T cells which recognize hepatitis C virusencoded peptides binding to HLA-A2.1 molecules // J. Virol. – 1995. – Vol. 69. – P. 2462–2470.

7.Bona C., Bonilla F. Textbook of Immunology. – 2d ed. – Amsterdam, 1996.

8.Burioni R., Plaisant P., Manzin A. et al. Dissection of human humoral immune response against hepatitis C Virus E2 glycoprotein by repertoire cloning and generation of recombinant Fab fragments // Hepatology. – 1998. – Vol. 28. – P. 810–814.

9.Chang KM., Reherman B., Chisari F.V. Immunopathology of hepatitis C. Springer Semin.

// Immunopathol. – 1997. – Vol. 19. –

P. 57–68.

10.Chastagner P., Moreau J., Jacgues Y. et al. Lack of intermediate-affinity interleukin-2 receptor in mice leads to dependence on interleukin-2- receptor alfa, beta and gamma chain expression for T cell growth // Eur. J. Immunol. – 1996. – Vol. 26. – P. 201–206.

11.Cramp M.E., Carucci P., Rossol S. et al. Hepatitis C virus (HCV) specific immune response in anti-HCV positive patients without hepatitis C viremia // Gutt. – 1999. – Vol. 44. –

экспрессии CD8+ и CD19+ по сравнению с исходными данными. При этом динамика экспрессии CD4+, CD25+ и CD8+ носила достоверный характер.

3. Динамика субпопуляционного состава Т-лимфоцитов на фоне эффективного лечения α-интерфероном свидетельствует о важной роли Т-клеточного звена иммунитета в механизмах противовирусной защиты у больных хрониче-

P.424–429.

12.Gerlach J.T., Diepolder H.M., Jung M.K. et al. Reccurence of hepatitis C virus after loss of virusspecific СВ4+ T cell response in acute hepatitis C // Gastroenterology. – 1999. – Vol. 117. –

P.933–941.

13.Gutterman J.U. Cytokine therapeutics:lessons from interferon alfa // Proc. nat. Acad. Sci. USA.

– 1994. – Vol. 91. – P. 1198–1205.

14.Hempel G., Galle P.R., Lohr H.F. Charakterization of HCV-specific cellular and humoral immune responses referred to virus elimination //

J.Hepatology. – 2000. – Vol. 32, suppl. N 2. –

P.172.

15.Knolle P., Kremp S., Hohler T. et al. Viral and host factors in the prediction of response to inter- feron-alpha therapy in chronic hepatitis C after long-term follow-up // J. Viral. Hepat. – 1998.

– Vol. 5. – P. 399–406.

16.Koziel M.G., Walker B.D. Characteristics of the intrahepatic cytotoxic T lymphocyte response in chronic hepatitis C virus infection. Springer Semin. // Immunopathol. – 1997. – Vol. 19. –

P.69–83.

17.Koziel M.G. The role of immune responses in the pathogenesis of hepatitis C virus infection // J. Virol. Hepat. – 1997. – Vol. 4, suppl. 2. –

P.31–41.

18.Mason L.H., Yagita H., Ortaldo J.R. LGL-1:a potential triggering molecule on murine NK-cells // J. Leukocyte Biol. – 1994. – Vol. 55, N 3. –

P.362–370.

19.Mc Hutchison J., Gordon S., Schiff E. et al. Interferon alpha-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis

C.Hepatitis Interventional Therapy Group // N.

Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339. –

P. 1485–1492.

20.Moreau J., Chastagner P., Nanaka T. et al. Control of the IL-2 responsiveness of B lymphocytes by IL-2 and IL-4 // J. Immunol. – 1995. – Vol. 155. – P. 3401–3408.

21.Mosmann T., Sad S. The expanding universe of T-cells subsets: Th1, Th2 and more // Immunol. Today. – 1996. – Vol. 17. – P. 138–146.

22.Okazaki M., Keisuke H., Fujii K. et al. Hepatic Fas antigen expression before and after interferon therapy in patients with chronic hepatitis C // Dig. Dis. Sci. – 1996. – Vol. 41. – P. 2453–2458.

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
28	3/2001

23.Par G., Par A., Rukavina D. et al. Decrease in СD3 CD8 and Vγ9/Vδ2 TCR+ Tcell count and low perforin expression in associated with an impairment of natural killer cell activity in hepatitis C virus (HCV) infection. The enchancing effects of interferon α 2b treatment // J. Hepatology. – 2000. – Vol. 32, suppl. N 2. – P. 93.

24.Roitt I., Brostoff J., Male D. Immunology. – 5d ed. – Mosby, 1998. – P. 423.

25.Reherman B., Chang K.M., Mc Hutchison J.G. et al. Quantitative analysis of the peripheral blood

cytotoxic T lymphocyte response in patients with chronics hepatitis C virus infection // J. Clin. Invest. – 1996. – Vol. 98. – P. 1432–1440.

26.Van Doorn L.J., Capriles I., Maertens G. et al. Sequense evolution of the hypervariable region in the putative envelope region E2/NS1 of hepatitis C virus is correlated with specific humoral immune responses // J. Virol. – 1995. – Vol. 69. – P. 773–778.

27.Wallace P. K., Howell A.L., Fanger M.W. Role of Fc gamma receptors in cancer and infectious disease // J. Leukocyte Biol. – 1994. – Vol. 55.

PECULIARITIES OF IMMUNE RESPONSE IN PATIENTS

WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS C.

Ivashkin V.T., Mammayev S.N., Lukina Yе.А., Lugovskaya S.A., Shulpekova Yu.О., Mayevskaya М.V., Pochtar M.Ye.

The expression of CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD25and CD19-antigens on peripheral blood lymphocytes in patients with chronic hepatitis C (CHC) before and after of the 12-week course interferon therapy (INF-a) was investigated. In untreated patients significant decrease (р<0,05) of relative content of cells, expressing CD4+, CD16+ and CD25+ antigens, was revealed whereas percent of CD8+ lymphocytes (р<0,05) and CD19+ lymphocytes (р<0,05) have been increased in comparison with to controls. In 3 months after onset of the INF-therapy the expression of CD4+ (р<0,05) and CD25+ (р<0,01) on blood lymphocytes in 80 and 85% of CHC patients has increased significantly in comparison to pre-treatment level. In cases of effective treatment significant decrease of CD8+ lymphocytes contents was determined (р<0,05). Expression of CD19+ on lymphocytes was decreased, but remained elevated in comparison to that in control group. The obtained results indicate incompetence of the cellular immune response in CHC patients. Dynamics the T lymphocytes subpopulation spectrum at effective INFtherapy indicate the important role of the immune defense Т-cellular link in mechanisms of antiviral protection in chronic HСV-infection.

Key words: chronic hepatitis C, Т- and B-lymphocytes, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, apoptosis, interferon-therapy.

* * *

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	3/2001	29

УДК [616.36-002.14:578.891]-07:616.632.1-074

ВЫДЕЛЕНИЕ НИТРАТОВ И НИТРИТОВ С МОЧОЙ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

Н.А. Виноградов, И.А. Журавлева, Р.Ф. Максимова

(Центральный НИИ эпидемиологии Министерства здравоохранения РФ, Российский государственный медицинский университет, 2-я Клиническая инфекционная больница, Москва)

Конечными продуктами метаболизма оксида азота (NO) в организме человека являются анионы: нитриты (NO2-) и нитраты (NO3-), выводящиеся преимущественно (95%) с мочой. Величина их мочевой экскреции адекватно отражает синтез NO в организме человека. Сравнивались величины мочевой экскреции NO2- и NO3- при моновирусных гепатитах А, В, С и D и при вирусных микст-гепатитах, вызванных указанными вирусами. Экскреция NO2- и NO3- при вирусных микст-гепатитах оказалась меньшей, чем суммированная величина экскреции NO2- и NO3- у тех моновирусных гепатитов, возбудители которых являлись этиологическими агентами вирусных микст-гепатитов. Относительное уменьшение экскреции NO2- и NO3- при вирусных микст-гепатитах, возможно, связано с двумя причинами. В о - п е р в ы х , с переключением цитокинового синтеза с доминантно-клеточных цитокинов (цитокины 1-го типа) на доминантно-гуморальные (цитокины 2-го типа). В о - в т о р ы х , с вирусным поражением иммунокомпетентных клеток, которое может привести к понижению их способности к секреции цитокинов и/или к понижению их восприимчивости к цитокинам.

Ключевые слова: нитриты, нитраты, вирусные гепатиты.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Защита организма человека от возбудителей инфекций включает в себя специфический иммунитет против антигенов микроорганизмов и неспецифическую защи-

ту, направленную против широкого спектра патогенов.

К неспецифическим (естественным) защитным силам относится оксид азота (NO) двухвалентного, синтезируемый организмом человека и подавляющий размножение многих болезнетворных микроорганизмов, в том числе паразитирующих внутриклеточно.

Еще недавно считалось, что NO в организме человека может образовываться только из L-арги- нина при участии ферментов NO-синтаз (сокращенно NOS), гены которых расположены на 7, 12 и 17-й хромосомах [3]. Однако накапливались факты, свидетельствующие о возможности образования NO, минуя указанный путь. В настоящее время выявлена возможность образования NO в организме человека без участия NOS. Оказалось, что нитритный путь образования NO постоянно наблюдается в ишемических и постишемических тканях [15].

Мнения исследователей о действии NO на организм заболевшего противоречивы. Описывалось цитотоксическое действие NO на клетки человека при многих болезнях [1, 2, 5]. Другие авторы [14] считают, что NO не является токсич-

ным для человека веществом, поскольку он непрерывно синтезируется организмом на протяжении всей его жизни. Представлены убедительные экспериментальные данные в пользу роли NO в формировании адаптации организма к действию факторов внешней среды [4].

Анионы NO2– и NO3– являются конечными продуктами метаболизма оксида азота в организме человека, в котором каждая молекула NO превращается в конце метаболического пути либо в NO2– либо в NO3– [9, 12]. Синтезируемый оксид азота выделяется в виде NO2– и NO3– в основном (95%) с мочой [8].

Резюмируя опубликованные работы [8, 9, 12, 13], можно сделать вывод о том, что величина мочевой экскреции NO2– и NO3– адекватно отражает синтез NO в организме человека. Следовательно, по массе азота, содержащегося в моче в составе NO2– и NO3–, можно судить о количестве оксида азота, синтезированного организмом.

Широкое распространение вирусных гепатитов общеизвестно. Однако нам не удалось найти работы, посвященные вопросу о нарушениях обмена NO при этих инфекциях. Очевидно, выяснение роли NO в патогенезе вирусных гепатитов представляет значительный интерес. Количественное определение экскреции NO2– и NO3– с мочой еще не использовалось в качестве метода изучения метаболизма NO у больных вирусными гепатитами.

Цель нашего исследования – сравнить в дина-

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
30	3/2001