6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (7)

Таблица 1. Результаты клинической оценки воспалительной раневой реакции

		Полуколичественная оценка длительности I фазы
Группа больных	Хорошая (+)		Удовлетворительная (±)		Неудовлетворительная (–)
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
Основная, n=17	10	58,9	5	29,4	2	11,7
Kонтрольная, n=16	3	18,7	4	25,0	9	56,3

Динамику заживления раны оценивали по	В основной группе раны заживали через
трем критериям.	17,5±0,4 дня после операции, тогда как в кон-
Положительную динамику обозначали знаком	трольной – через 18,7±5,3.
плюс (+). Это означало стихание воспалительной	При цитологическом исследовании у всех
реакции и образование грануляций к 3-му дню.	больных оценивали активность раневой реакции,
Удовлетворительная динамика (±) характе-	интенсивность репарации, микробную обсеменен-
ризовалась постепенным уменьшением признаков	ность раневой поверхности и активность фагоци-
воспаления с уменьшением налета фибрина после	тоза. Поскольку мы не применяли специальных
6-го послеоперационного дня.	средств, подавляющих микрофлору, у пациентов
Продолжительность воспаления более 7 дней	основной и контрольной групп имелось значи-
оценивали как неудовлетворительный результат	тельное количество смешанной микрофлоры и
течения раневого процесса и обозначали знаком	лейкоцитов. Это обстоятельство позволило при
минус (–).	цитологическом исследовании оценить влияние
Интенсивность репарации оценивали также по	спонгостана на ликвидацию воспалительных яв-
трем критериям.	лений в области раны в первые 2 сут после опе-
Активной фазу репарации считали с появле-	рации, о чем свидетельствует активность фагоци-
нием первых грануляций на 3-й день после опе-	тоза в это время.
рации и обозначали ее знаком плюс (+).	Фагоцитарную активность оценивали по следу-
Рост грануляций в ранах анального канала на	ющим критериям:
6-й день с их максимальным развитием на 7–8-й	1) активным считали фагоцитоз (+), когда
день отмечали как удовлетворительный резуль-	при подсчете 100 лейкоцитов более чем у полови-
тат (±).	ны клеток наблюдалось переваривание микроор-
Появление грануляций позднее 8-го дня счита-	ганизмов;
ли неудовлетворительным результатом (–).	2) удовлетворительный фагоцитоз (±) соот-
При оценке динамики воспалительной раневой	ветствует 20–50% фагоцитирующих клеток с пе-
реакции установлено, что у 88,3% больных ос-	реваренными микроорганизмами;
новной группы наблюдалась положительная или	3) поглощение микробов менее 20% нейтрофи-
удовлетворительная динамика.	лов считали отрицательным результатом.
В контрольной группе положительная динами-	Фагоцитарная активность изучена в обеих
ка отмечена у 43,7% больных, что является ста-	группах в соответствии с принятыми критериями
тистически недостоверной (р>0,05) разницей ре-	(табл. 2). Из анализа следует, что в опытной
зультатов (табл. 1).	группе в первые 3 дня после операции у 82,3%
В то же время при оценке репаративных про-	больных наблюдалась активная фагоцитарная ре-
цессов у больных основной и контрольной групп	акция, тогда как в контрольной – лишь у 56,2%,
не получено достоверных отличий в течении ра-	что является статистически достоверным разли-
невого процесса. Активная репарация тканей на-	чием (р<0,05).
блюдалась у 52,9% больных основной группы, в
контрольной – у 43,7% (р>0,05).

Таблица 2. Результаты цитологического исследования фагоцитарной реакции нейтрофилов

после геморроидэктомии

		Полуколичественная оценка длительности I фазы
Группа больных
	Активная (+)		Удовлетворительная (±)		Слабовыраженная (–)
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
Основная, n=17	9	52,9	5	29,4	3	17,6
Kонтрольная, n=16	3	18,7	6	37,5	7	43,8

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	3/2001	61

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты наших исследований показали, что после применения спонгостановой губки в качестве завершающего этапа геморроидэктомии отсутствуют такие осложнения, как кровотечение, уменьшается болезненность в ране в первые дни после операции. Отпала также необходимость введения анальгетиков. При этом спонгостан не влияет на длительность заживления раны.

При оценке болевого синдрома в основной группе отмечено уменьшение интенсивности и продолжительности боли, что, по всей видимости, связано с влиянием поверхности губки на раневую поверхность анального канала.

Проведенный клинический анализ подтвержден результатами цитологических исследований.

Применение спонгостана в первые дни после операции стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов, что выражается в более быстрой регрессии первой фазы воспалительного процесса и наступлении фазы репарации.

При статистической обработке выявлены до-

стоверные отличия в уменьшении болевого синдрома при применении спонгостана по сравнению с таковым при использовании мазевых повязок, пропитанных левосином.

Кроме того, при применении гемостатической губки «Снонгостан» уменьшается выделение крови из ран анального канала. Он также способствует профилактике ранних капиллярных кровотечений в первые дни после геморроидэктомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при применении гемостатической губки «Спонгостан» после геморроидэктомии уменьшается выделение крови из ран анального канала, снижаются интенсивность и длительность болевого синдрома. Однако губка не влияет на длительность заживления раны и пребывания больного в стационаре.

Применение спонгостана показано пациентам с повышенной кровоточивостью тканей и после «открытой» геморроидэктомии, когда велика вероятность капиллярного кровотечения из раневой поверхности анального канала.

Список литературы

1.Видаль: Справочник «Лекарственные препараты в России». – 3-е изд., перераб., испр. и доп. – М.: АстраФармСервис, 1997. – С. В-95, В-666.

2.Гайнутдинов Ф.М. Хирургическая практика и восстановительное лечение геморроя с трещиной анального канала: Автореф. дис. … канд. мед наук. – Пермь, 1991. – 20 с.

3.Даценко Б.М., Дружинин Е.Б., Проценко Л.Г.

Геморрой, принципы лечения и диагностики // Харьковский мед. журн. – 1995. – № 3–4. – С. 43–46.

4.Древаль О.Н. Болевые синдромы при поражениях плечевого сплетения (патогенез, клиника, микрохирургия): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1991.

5.Каланов Р.Г. Оценка методов геморроидэктомии без оставления культи сосудистой ножки: Автореф. дис. … канд. мед наук. – М., 1988.

6.Канделис Б.Л. Неотложная проктология. – М.; Л., 1980. – С. 117–118.

7.Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Геморрой и другие заболевания анального канала.

– М.: Медицина, 1994. – С. 21–118.

8.Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. – М.: Медицина, 1984. – C. 78–111.

9.Chao D.H., Hang H.M., Liu T.U. et al. Postoperative evaluation of 1000 cause-cutive haemorroids cases // Kao-Hsiung I-Hsueh-Ko- Hsueh-Isa-Chir. – 1991. – Vol. 7, N 10. – P. 526–530.

10.Cormann M. Surgery Anus and Rectum. – London, 1994. – P. 41–59.

11.Corno F., Muratore A., Mistrangelo M. et al. Complications of the surgical treatment of haemorroids and its therapy // Ann. Stal. Chir. – 1995.

–Vol. 66, N 6. – P. 813–816.

12.Eu K.W., Seow-Choen, Goh H.S. Comparison of emergency and elective hemorroidectomy // Brit. J. Surg. – 1994. – Vol. 81, N 2. – P. 308–310.

13.Goligher J.C. Surgery of the Аnus, Rectum and Colon. – 4th ed. – London: Bailiere, Findall, 1980. – P. 106.

14.Hoff S., Bailey H.R., Butts D.R. et al. Ambulatory surgical hemorroidectomy a solution to postoperative urinary retention? // Dis. Colon Rec. – 1994. – Vol. 37, N 12. – P. 1242–1244.

15.Milligan E., Morgan C., Jones L., Officer R. Surgical anatomy of anal canal and the operative treatment of the haemorroids // Lancet. – 1937.

–Vol. 2. – P. 1119–1124.

16.Morgado P.J. Hemorroidectomy in the mineteus still a goad operation // Coloproctology. – 1993.

–Vol. 15, N 6. – P. 330–333.

17.Neiger A. Atlas of practical proctology. – Toronto, 1990. – P. 29–74.

18.Puricelli C., Qwarti Trevano. Spongostan, surgery of hemorroids // Arch. halian chir. – 1967. – Vol. 93. – P. 153–157.

19.Selvagi F. Surgery and haemorroidy // Colo-

proctology. – 1991. – Vol. 13, N 3. – P. 155–162.

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
62	3/2001

APPLICATION OF HEMOSTATIC RESOLVING SPONGE «SPONGOSTAN» INTO ANAL CHANNEL FOR COMPLETEMENT OF HEMORRHOIDECTOMY

Blagodarny L.A., Vorob'yev G.I., Shelygin Yu.A., Nekhrikova S.,V., Maximova L.V.

Aim of investigation was to assess the influence of hemostatic substance «Spongostan» application to anal channel on the early postop-erational morbidity and pain. The study was carried out in the State scientific coloproctology center at 33 patients, that undergone surgery for III–IV stage of hemorrhoids. In 17 patients of the main group immediately after operation hemostatic sponge «Spongostan» was introduced into anal channel in 16 patients of the control group cotton wab with levosine cream was applied. After completing of hemorrhoidectomy with the use of spongostan sponge no complications, such as bleeding or early postoperation pain, were seen. Utilization of hemostatic sponge «Spongostan» after hemorrhoidectomy decreases bleeding from the anal channel wound, reduce intensity and duration of pain. However, application of the sponge has no influence on the terms of wound healing and days of hospital stay.

Key words: anal channel, hemorrhoidectomy, spongostan.

* * *

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	3/2001	63

УДК 616.36-006.6-089+616.36-089.87

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ РЕЗЕКЦИИ 5/6 ПЕЧЕНИ, ПОРАЖЕННОЙ ОДНОВРЕМЕННО ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМОЙ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ КАРЦИНОИДОМ1

А.И. Заикин, С.Г. Пехташев, П.Н. Семенцов, А.П. Васильев, Л.И. Буторова, А.И. Хазанов

(Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Москва)

Обширная резекция печени по поводу злокачественной опухоли становится все более распространенной операцией. После резекции печени по поводу

гепатоцеллюлярной опухоли в японских специализированных лечебных учреждениях 5-летняя выживаемость в последние годы достигла 40,8%, а в Китае, в Шанхайском институте рака печени

– 50,5%. В свете этих данных эффект от резекции печени, пораженной карциномой, может показаться естественным. Но в нашем наблюдении поражены были обе доли печени двумя различными по структуре злокачественными опухолями. В доступной нам литературе аналогичных наблюдений мы не нашли.

Больная М., 62 лет, поступила в Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко 26 июня 1998 г. Ранее считала себя относительно здоровой крепкой женщиной. Вредных привычек не имеет. Гинекологический анамнез без особенностей. С 53 лет менопауза.

Непостоянные небольшие боли в верхних отделах живота, отрыжки воздухом и пищей после еды незначительно беспокоили в течение 15 лет.

Общее состояние оставалось удовлетворительным, масса тела – стабильной. С лета 1997 г. появились редкие поносы без видимой причины и явной периодичности. В январе 1998 г. к ним присоединились приливы крови к голове: в течение нескольких секунд развивалось пурпурное окрашивание лица и шеи, исчезавшее через 1–2 мин. Одновременно появлялось неприятное чувство жжения и жара. Первоначально приливы возникали редко, интервалы между ними достигали нескольких недель.

В апреле 1998 г. после незначительного нарушения диеты появились постоянные ною-

1 Доложено на 5-й Всероссийской конференции «Гепатология сегодня» 7 марта 2000 г.

щие боли в подложечной области, отрыжки воздухом.

С мая 1998 г. поносы участились до 2 раз в неделю. Прием противодиарейных лекарственных препаратов эффекта не давал. В последующем беспокоили боли в животе спастического характера. Болезненный стул с водянистыми фекалиями без примеси крови и слизи стал наблюдаться все чаще. Участились также и приливы крови к голове. Они стали продолжительнее, сопровождались сердцебиением и головокружением. На ногах появились отеки.

В июне 1998 г. при амбулаторно выполненных

компьютерной томографии (КТ) и ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаружились крупные очаговые изменения в печени, которые были расценены, однако, как «цирротические».

При поступлении в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 26 июня 1998 г. состояние больной средней тяжести. Питание пониженное. При росте 163 см масса тела 50 кг. Кожа лица, рук, верхней половины туловища, ног несколько цианотична. На лице, суставах – участки гиперпигментации кожи в виде желто-коричневых и коричневато-серых пятен.

Границы сердца расширены вправо, тоны приглушены. Выслушивается систолический шум над правым атриовентрикулярным отверстием.

Край печени выступал на 4–5 см ниже реберной дуги.

При лабораторных исследованиях отмечено лишь снижение содержания общего белка до 58 г/л. Данные сцинтиграфии печени, УЗИ и КТ подтвердили наличие крупных объемных образований в печени.

Трудности диагностики обусловливались отсутствием четких признаков цирроза: не отмечалось изменений функциональных проб печени, сохранялись нормальные размеры селезенки, расширения вен пищевода не обнаружено. Отсутствие повышения уровня α-фетопротеина (исследование проводилось 3-кратно) при большом объ-

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
64	3/2001

еме опухоли печени не склоняло мнение врачей сразу в пользу гепатоцеллюлярной карциномы.

По данным КТ, установлено, что печень увеличена в размерах до 140 мм по длиннику, плотность паренхимы правых отделов диффузно снижена до 40–55 ед. Хаунсфилда. На этом фоне определялись округлые образования еще более низкой плотности – на 20–25 ед. ниже плотности печени.

При внутривенном введении ультрависта на первой минуте образования начинали накапливать контрастное вещество с периферии, их контуры становились четкими и бугристыми, мелкие образования практически полностью и равномерно заполнялись контрастным веществом, а через 2– 3 мин уже начинали выводить его. Специалисты КТ расценили опухоль как гемангиому (рис. 1).

Выполнена целиакография: в проекции VIII сегмента печени была выявлена патологическая сосудистая сеть с задержкой в ней контрастного вещества. В паренхиматозную фазу объемное образование имело неоднородную плотность, относительно четкие бугристые контуры диаметром до 9 см, оттеснявшие магистральные сосуды печени.

На основании данных инструментальных исследований первоначально допускалась возможность сосудистой опухоли, в первую очередь гемангиосаркомы. Наличие поносов и приливов крови к голове скорее говорило в пользу карциноидной опухоли. Объемных образований в других органах выявлено не было. Высказано предположение о первичной локализации карциноида в печени. По техническим причинам определение серотонина и 5-гидроксииндолилуксусной кислоты не проводили.

Данные эхокардиографического исследования

позволили определенно высказаться в пользу карциноидного синдрома: выявлены выраженная

Рис. 1. Компьютерная томография печени в предоперационный период: печень увеличена в размерах, в правой доле определяются два крупных округлых образования более низкой плотности, чем окружающие

Российский журнал

дилатация правых отделов сердца, уплотнение и укорочение створок трикуспидального клапана. Створки находились в полуоткрытом состоянии и

всистолу, и в диастолу. Трикуспидальная регургитация IV степени. В легочной артерии зарегистрирован ускоренный (до 1,5 м/с) систолический поток. Отмечались признаки выраженной легочной гипертензии.

Так сформировался диагноз первичного злокачественного карциноида печени. Было рекомендовано хирургическое лечение в объеме правосторонней гемигепатэктомии с целью уменьшения массы опухоли и возможной ликвидации мучительного карциноидного синдрома.

При ревизии брюшной полости 18 августа 1998 г. выявлено, что печень увеличена в размере за счет крупных опухолевых узлов диаметром до 10 см в зоне IV–VIII сегментов, а также метастаза опухоли во II сегменте диаметром до 1,5 см. Визуально и пальпаторно непораженными оказались только I и III сегменты печени. Асцита не было. Печеночно-дуоденальная связка, париетальная и висцеральная брюшина, остальные органы брюшной полости не изменены.

Больной выполнены расширенная резекция печени в объеме правосторонней расширенной гемигепатэктомии (анатомической) и атипичная краевая резекция II сегмента. По примерным расчетам, у больной было удалено 5/6 объема ткани печени (рис. 2).

Гистологическое исследование удаленных участков опухоли: в правой доле печени обнаружены две опухоли. Первая имела строение гепатоцеллюлярного рака, вторая – злокачественного карциноида. В резецированной ткани левой доли печени два небольших узелка опухоли имели строение злокачественного карциноида. Они рассматривались как внутрипеченочные метастазы. Именно с ними связывался карциноидный синдром.

На рис. 3 в левом нижнем углу коллабированная ткань печени. Весь остальной объем занимает карциноидная опухоль, обильно васкуляризированная, имеющая дольчатое строение и не имеющая протоковой системы.

На рис. 4 (большее увеличение) ткань состоит из довольно мономорфных карциноидных клеток.

На рис. 5 видна ткань гепатоцеллюлярной карциномы.

Вближайший послеоперационный период развилась тяжелая печеночная недостаточность, протекавшая с выраженной энцефалопатией и яркой желтухой.

Своеобразие нашего наблюдения заключалось в парциальном выпадении функции печени: наряду с резким повышением уровня билирубина до 20,4 мг

в100 мл (непрямой – 6,3 мг, прямой – 14,1 мг), резким снижением содержания общего белка и холестерина в сыворотке крови протромбиновый индекс был нормальным. Выраженного снижения активности ложной холинэстеразы не наблюдалось.

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	3/2001	65

Рис. 2. Расширенная гемигепатэктомия с нерезецированными I и III сегментами печени. Оставленные сегменты печени представлены светлыми

Лечение включало введение 10–20% раствора глюкозы, свежезамороженной плазмы, альбумина и протеина. Постепенно, в течение 3 мес, состояние больной улучшилось, нормализовались уровни белков и холестерина в крови. Исчезновение гипербилирубинемии наступило через полгода. Тогда же исчезли асцит и отеки голеней. В течение 1,5 лет после операции сохранялось 2–3-кратное повышение активности АсАТ и АлАТ, 10-кратное – щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы

(ГГТП). Динамика основных лабораторных показателей приведена в таблице.

После операции постепенно увеличивались размеры оставшейся части печени. 16 сентября 1998 г., то есть через месяц после операции, по данным КТ, печень уменьшена в размерах за счет удаления правой доли. Ее размеры в поперечнике – до 100 мм по длиннику. Плотность в преде-

Рис. 3. Карциноид печени. Коллабированная ткань печени, лишенная протоков, замещена карциноидной опухолью с обилием разнокалиберных сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, ×100

Рис. 4. Карциноид печени. Островки карциноидных клеток с намечающимися криброзными структурами тесно взаимодействуют с развитой капиллярной сетью новообразования. Окраска гематоксилином и эозином, ×300

лах нормы – 56–64 ед. Хаунсфилда. Через 4 ме- с после операции, 29 декабря 1998 г., размеры резецированной печени увеличились до 140 мм по длиннику, то есть печень достигла нормальных размеров.

В августе 1999 г. (через год после операции) самопроизвольно выпал дренаж общего желчного протока. На рис. 6 видны единственный оставшийся левый долевой проток и дренажная трубка, которая была установлена на уровне общего желчного протока.

Рис. 5. Гепатоцеллюлярная карцинома. Полиморфные клетки с гиперхромными уродливыми ядрами и обилием фигур атипичного деления не образуют балочных структур. Фрагмент портального тракта с желчным протоком вблизи опухоли. Окраска гематоксилином и эозином, ×200

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
66	3/2001

Результаты лабораторного исследования больной М.

Показатель	Единица измерения	21.08.1998	23.12.1998	22.02.1999
Гемоглобин	г/л	99	121	119
Эритроциты	× 1012/л	3,12	3,96	4,01
Общий белок	г/л	46	76	72
Билирубин	мкмоль/л	408	39,5	30,7
Холестерин	ммоль/л	0,9	5,6	6,0
Протромбиновый индекс	%	90	96	96
АлАТ	ед.	51	102	91
АсАТ	ед.	116	108	68
ЩФ	ед.	992	1371	738
ГГТП	ед.	240	232	166
Ложная холинэстераза	мкмоль (ч•л)	127	156	197

Рис. 6. Послеоперационная холангиография через дренажную трубку: виден заполненный контрастом единственный левый долевой проток

В послеоперационный период карциноидный синдром не рецидивировал.

Эхокардиографическое исследование через полгода после операции: створки трикуспидального клапана стали нормально сокращаться, исчезло полуоткрытое состояние в систолу и диастолу, что наблюдалось до операции.

При исследовании экссудата из плевральной полости выявлены клетки, которые различными исследователями трактовались по-разному. Высказывалось даже предположение о метастазе гепатоцеллюлярной карциномы.

На фоне терапии состояние больной постепенно улучшалось. Благодаря постоянной аспирации содержимого плевральной полости удалось до-

биться ее облитерации. Последний осмотр больной проведен 3 апреля 2000 г. Состояние удовлетворительное.

Таким образом, несмотря на тяжесть заболевания и обширность оперативного вмешательства, все-таки отмечалось относительно благоприятное последующее течение болезни.

Диагноз: первично-множественая злокачественная опухоль печени (гепатоцеллюлярная карцинома и злокачественный карциноид) III стадии – Т3 NxMx; правосторонняя расширенная гемигепатэктомия, атипичная резекция II сегмента печени, холецистэктомия, дренирование общего желчного протока (18.08.1998 г.); рецидивирующий правосторонний плеврит; дренирование и облитерация правой плевральной полости.

Вопрос о метастазировании в правую плевральную полость подтверждения пока не нашел.

Расширенная резекция печени является сегодня, пожалуй, основным путем лечения злокачественных опухолей печени. Она все успешнее конкурирует с трансплантацией печени. У наблюдавшейся нами больной это пособие выполнено при наличии двойной опухоли печени.

Можно считать, что хирургическое вмешательство, по-видимому, продлило жизнь больной, а главное, избавило ее от мучительного карциноидного синдрома.

Следует отметить крайнюю редкость сочетания гепатоцеллюлярного рака и злокачественного карциноида.

Благодарность. Авторы статьи искренне признательны морфологам – академику РАМН профессору В.В. Серову и профессору А.А. Франку

за консультацию и оказанную помощь в диагностике.

Список литературы

1. Абелев Г.И. Альфа-фетопротеин. Биология, био-		гия. – 1994. – № 3. – С. 4–10.
химия, молекулярная генетика // Иммуноло-		2. Готье С.В. Гепатоцеллюлярная карцинома //
Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
	3/2001	67

Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1997. – Т. 7, № 5. – С. 19–21.

3.Кузнецов Н.А. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), метастазы злокачественных опухолей в печень (МП), современные принципы лечения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1997. – Т. 7, № 5, прил. № 4. – С. 150,

№371.

4.Хазанов А.И., Герасимов Г.М. Диагностическое и прогностическое значение АФП-теста при раке и циррозе печени // Клин. мед. – 1986. – Т. 64,

№4. – С. 80–85.

5.Хазанов А.И. Первичный рак и цирроз печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – Т. 9, № 1. – С. 83–88.

6.Шерлок Ш., Дули Дж. Болезни печени и билиарной системы. – М.. 1999.

7.Findor S.A., Tann H., Vilamie F. Hepatocellular carcinoma in Argentina // Digestion. – 1998. – Vol. 59, suppl. 3. – P. 354.

8.Ikeda K., Saito S., Koida G. et al. Liver Cancer Study Group of Japan: Survey and follow-up study of primary liver cancer in Japan // Acta Hepatol. Jap. – 1995. – Vol. 36. – P. 208–218.

9.Parker S.L., Tong T., Boden S., Wingo P.A. Cancer statistics, 1997 // C.A. Cancer J. Clin. – 1997. – Vol. 36. – P. 5–27.

10.Zhao-You-Tang. Treatment of Hepatocellular carcinoma // Digestion. – 1998. – Vol. 59, N 5. – P. 556–562.

* * *

УДК [616.33-008.17-032:611.329]-085.24

ПАРИЕТ – ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Б.Д. Cтаростин, Г.А. Старостина

(Межрайонный гастроэнтерологический центр № 1, Санкт-Петербург)

ВВЕДЕНИЕ

Впоследние годы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет устойчивую тенденцию к широкому распространению, что обусловливает высокую актуальность данного заболевания. Не слу-

чайно первая национальная программа Российской гастроэнтерологической ассоциацией

(РГА) посвящена именно проблеме ГЭРБ [7]. Ежедневно симптомы ГЭРБ (изжогу) испыты-

вает 7–11% взрослого населения, не менее одного раза в неделю – 12%, хотя бы один раз в месяц – 40–50% [29, 39].

Для устранения клинических и эндоскопических проявлений ГЭРБ используются кислотосупрессивные препараты – ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н2-рецепторов гистамина, а также прокинетические препараты и антациды [1, 3, 4, 8, 10, 17, 21, 27, 33].

Учитывая решающее значение агрессивных факторов (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты) в патогенезе ГЭРБ, становится ясным терапевтическое преимущество ИПП, обеспечивающих оптимальные условия для достижения клинико-эндоскопиче- ской ремиссии. Прокинетики косвенно (через

нормализацию моторики верхних отделов желу- дочно-кишечного тракта) в конечном счете способствуют снижению количества соляной кислоты, забрасываемой в пищевод, и уменьшают время контакта агрессивных факторов со слизистой оболочкой пищевода.

Метаанализ исследований подтверждает, что ИПП обеспечивают более быстрое и полное заживление эрозий при ГЭРБ, чем при использовании любой другой группы препаратов, применяемых для лечения данного заболевания [2, 5, 20, 25].

Первый ИПП – омепразол – был признан стандартом, с которым сравнивают в настоящее время эффективность новых кислотосупрессивных препаратов.

Известны уже 5 поколений ИПП: омепразол (лосек, гастрозол и др.), изомепразол (нексиум),

лансопразол (превацид, ланзап), пантопразол

(протоникс, контралок) и рабепразол (париет, ацифекс).

Фармакокинетические и фармакодинамические свойства нового ИПП рабепразола (париета) обусловливают его преимущества над другими препаратами данной группы. Так, рабепразол быстрее других ИПП конвертируется в свою активную (сульфаниламидную) форму. В условиях in vitro рабепразол полностью проявляет свое

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
68	3/2001

3/2001

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Эффективность эмпирической терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, %. Различия между эффективностью париета, гастрозола и лосека через 7 и 14 дней лечения оказались статистически значимы (соответственно р<0,001 и р<0,05)

ингибирующее действие уже через 5 мин, тогда как омепразол и лансопразол достигают такого же эффекта через 30 мин, а пантопразол – еще позже.

Быстрое и сильное ингибирование желудочной секреции рабепразолом доказано как в условиях in vitro, так и in vivo [12]. Через 7–14 дней рабепразол в дозе 20 мг снижает интрагастральную кислотность приблизительно на 85% [26].

По данным M.P. Williams et al. [40], в плацебоконтролируемом исследовании у 24 добровольцев средний 24-часовой интрагастральный рН при применении рабепразола был достоверно выше, чем при применении омепразола [3,2 против 2,0, р=0,004). Интрагастральная кислотность уменьшалась при использовании рабепразола на 66%, омепразола – на 35%. Еще одно преимущество рабепразола – слабое взаимодействие с CYP450 [32, 35].

Фармакокинетические и фармакодинамические свойства рабепразола позволяют считать его препаратом выбора при эмпирической терапии (ЭТ) пациентов с ГЭРБ, а также терапии «on demand» (по необходимости). В доступной литературе нам не удалось найти результатов применения рабепразола при ЭТ пациентов с ГЭРБ. Эпидемиологических исследований частоты ГЭРБ у взрослого населения России пока не проводилось.

Все изложенное послужило основанием для изучения эффективности париета (рабепразола) при проведении ЭТ пациентов с ГЭРБ и фармакоэкономического анализа различных режимов ЭТ с учетом основных критериев экономического анализа эффективность/стоимость.

Цель нашего исследования – изучить распространенность симптмов ГЭРБ среди взрослого населения, оценить эффективность нового ИПП париета (рабепразола) при ее ЭТ.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1)изучить распространенность симптомов ГЭРБ среди взрослого населения по данным анкетирования;

2)определить частоту исчезновения симптомов ГЭРБ после 7 дней эмпирической терапии;

3)сравнить эффективность рабепразола и омепразола при проведении ЭТ пациентов с ГЭРБ;

4)оценить фармакоэкономичность различных режимов ЭТ пациентов с ГЭРБ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено двухцентровое исследование по специально составленному протоколу. Пациенты (n=221) c симтомами ГЭРБ в зависимости от выбранного режима ЭТ были распределены на 3 группы.

1-ю группу составил 61 амбулаторный пациент (31 мужчина и 30 женщин). Средний возраст пациентов – 41,6±6,5 года (от 23 до 63 лет). Всем пациентам 1-й группы назначали париет (рабепразол) в дозе 20 мг ежедневно в течение 14 дней.

Во 2-ю группу вошли 104 пациента (54 мужчины и 50 женщин). Их средний возраст – 41,4±6,8 года (от 21 года до 58 лет). Пациенты 2-й группы принимали омепразол (гастрозол) в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 14 дней.

В3-ю группу (n=56) вошли 29 мужчин

и27 женщин. Их средний возраст – 41,7±7,1 года (от 19 до 59 лет). Пациенты 3-й группы принимали омепразол (лосек) в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 14 дней.

По возрастным и половым критериям, длительности анамнеза заболевания, преморбидного фона и другим критериям, которые могли бы повлиять на конечные результаты исследования, больные статистически не различались между собой.

Критериями включения в исследование являлось наличие симптомов ГЭРБ, критериями исключения – наличие так называемых симптомов тревоги (дисфагии, признаков желудочно-кишечного кровотечения и др.).

Для выяснения распространенности симптомов ГЭРБ среди взрослого населения проведено анкетирование 1898 человек. В анкетировании участвовали со-

трудники городской поликлиники № 38 (n=284), сотрудники и студенты СанктПетербургского университета водного транспорта (n=576), студенты Санкт-Пе-

69

тербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (n=385) и Санкт-Пе- тербургского государственного университета (n=354), а также сотрудники ряда лечебно-про- филактических учреждений и школ Санкт-Петер- бурга (n=299).

Отдельную группу (n=156) составили пациенты, обратившиеся в гастроэнтерологический центр в течение определенного периода. В ходе анкетирования необходимо было отметить пол, возраст больных, наличие или отсутствие изжоги или других симптомов ГЭРБ. При наличии симптомов выяснялись их частота, необходимость обращения к врачу, использование антацидных препаратов, регулярность дефекации.

Для оценки фармакоэкономичности различных режимов ЭТ пациентов с ГЭРБ проведен экономический анализ в соответствии с основными критериями эффективность/стоимость.

Материальные затраты примененного режима складывались из затрат на выбранный для лечения препарат (париет, гастрозол или лосек), дополнительный прием антацидных препаратов (маалокс и др.), прокинетических препаратов (цизаприд или мотилиум), психотропных (антидепрессанты), а также затрат, связанных с госпитализацией в различные стационары города, проведением диагностических иссследований (фиброэзофагогастродуоденоскопии, рН-метрии и других диагностических тестов), консультаций врачей общей практики (участковых терапевтов, гастроэнтерологов, психотерапевтов и врачей других специальностей).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В 1-й группе из 61 пациента, вошедшего в исследование, 60 прошли курс ЭТ париетом.

Как видно из рисунка, полное стихание симптомов ГЭРБ через 7 дней лечения достигнуто у 57 пациентов (95% – по протоколу, 93% – из принятых в исследование).

Во 2-й группе из 107 пациентов курс ЭТ гастрозолом прошли 104. Из них клиническая ремиссия после 7 дней лечения достигнута у 54 (52% – по протоколу, 51% – из принятых в исследование).

В 3-й группе из 59 больных курс ЭТ лосеком получили 56. Клиническая ремиссия через 7 дней лечения отмечена у 32 больных (57% – по протоколу, 54% – из принятых в исследование).

Различия между эффективностью париета и гастрозола после 7-дневного курса ЭТ оказались статистически значимы (t=7,62, tst = 3,29, t>tst при р<0,001). Различия между эффективностью париета и лосека через 7 дней лечения также были статистически значимы (t=5,23, tst = 3,46, t>tst при р<0,001).

После 14-дневного курса ЭТ клиническая ремиссия после приема париета была достигнута у 98,3% больных (59 из 60 по протоколу), после приема гастрозола – у 83,7% (87 из 104 по протоколу), а после приема лосека – у 85,7% (48 из 56 по протоколу); частота клинической ремиссии применительно ко всем больным, принятым в исследование, составила соответственно 97, 81 и 81%.

Как видно из данных таблицы, ЭТ париетом в дозе 20 мг в день обладает высокой фармакоэкономичностью. Экономия материальных затрат в расчете на 1 пациента составила 62 руб. в сравнении с ЭТ гастрозолом и 1118 руб. – в сравнении с ЭТ лосеком.

Суммарные медикаментозные затраты на проведение ЭТ пациентов с ГЭРБ в 1-й группе составили 42 129 руб.; во 2-й – 64 478 руб., в 3-й –

Фармакоэкономичность различных режимoв эмпирической терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, руб.

Источник затрат	Париет	Гастрозол	Лосек
Париет	20 475	–	–
Гастрозол	–	18 816	–
Лосек	–	–	70 000
Прокинетик	9408	1350	5040
Антацид	20 160	36 744	18 816
Всего на лекарства для индукции клинической ремиссии	42 129	64 478	94 864
Немедикаментозные затраты:
фиброэзофагогастроскопия	250	4250	2000
дополнительные консультации	750	12 500	6000
дополнительные исследования	–	–	–
госпитализация	–	–	–
Суммарные немедикаментозные затраты	1000	16 750	8000
Все источники	43 129	81 228	102 864
Затраты на 1 пациента	719	781	1837
Стоимость 1% эффективности	734	930	2136

Российский журнал

		гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии
70	3/2001