6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (39)

6, 2006	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

для липотропных холатов интен-

мены с ФЛ, являющиеся про-

– PFIC), который характери-

сивность меньше. Более того, со

образом униламеллярных вези-

зуется

тяжелым

прогрессиру-

степенью гидрофильности хола-

кул, содержащих ФЛ и холесте-

ющим

течением

обычно

уже

тов связывают и эффект «холе-

рин. Fic1/FIC1 (ATP8B1) – это

через

6

мес

после

рождения

гепатического

шунтирования».

P-тип АТФазы, который явля-

с развитием цирроза [14, 61].

Более

гидрофобные

холаты

ется семейством аминофосфоли-

Еще одна форма генетического

(урсодезоксихолевая

кислота)

пидных транспортеров. Мутации

варианта

холестаза

–

мягкий

оказывают гиперхолеретический

этого типа транспортеров обна-

рецидивирующий

внутрипече-

эффект, усиливают поток желчи

ружены при семейном внутри-

ночный холестаз, или синдром

в каналикулы, но именно такие

печеночном холестазе [86].

Summerskill–Halshe–Tygstrup.

холаты активно реабсорбируют-

Последние 10 лет характери-

Этот вариант является ауто-

ся на уровне холангиоцитов в

зуются накоплением данных по

сомно рецессивным заболевани-

обмен на HCO3. Чистая холе-

выяснению генетических дефек-

ем. Начало может отмечаться в

ретическая активность желчных

тов в

формировании

желчи.

любом возрасте с характерным

кислот зависит от свойств самих

В этих целях используются раз-

нормальным

уровнем

фермен-

холатов формировать везикулы

личные дисциплины и техноло-

та γ-ГТП. Чаще встречается в

и мицеллы.

гии – геномный скрининг в эн-

скандинавских странах.

После конъюгации (в эндо-

догамных

группах

популяций

Лигандактивирующиеся тран­

плазматическом

ретикулуме)

с

высоким

риском

семейных

скрипционные факторы играют

вещества

становятся

гидро-

форм холестаза, идентификация

важную роль не только в мета-

фильными

и

экскретируются

транспортных белков на основе

болизме холатов, но и в транс-

мультиспецифичным

транспор-

экспрессионного клонирования,

порте

холестерина

и

других

тером

органических

анионов

индуцированные мутации у экс-

компонентов желчи в каналику-

(cMOAT), который у человека

периментальных

животных

и

лы [11, 84].

идентифицирован как БМЛУ2.

животных

с

удаленным

геном

Ген

экспортной

фосфоли-

Последний импортирует в кана-

(knockout). Обнаружено, что

пидной помпы (НЭФЛ3 или

ликулы билирубин – глюкуро-

ген PFIC-2 находится в локусе

ABCB4)

позитивно

регулиру-

ниды, сульфатные соли холатов,

хромосомы 2q24 и обеспечивает

ется FXR и удаляет токсичные

глютатион S-конъюгаты и окис-

кодирование

НЭЖК. Мутация

холаты в везикулы и мицеллы

ленный глютатион. Экспрессия

этого

транспортера

распро-

[30]. Активация FXR холата-

БМЛУ2 снижается при холес-

странена

в

регионах

Израиля

ми

стимулирует

транскрипцию

тазе.

и Саудовской Аравии. При

транспортеров НЭЖК, БМЛУ2,

Семейство

транспортеров

PFIC-2 у человека определена

I-BABP и OATP8. Активация

Р-гликопротеинов БМР1 фак-

мутация соответствующего гена.

рецепторов прегнан Х (pregnane

тически защищает гепатоцит от

У таких лиц практически не

X

receptor

–

PXR)

холата-

накопления ксенобиотиков.

определяется НЭЖК в кана-

ми

индуцирует

транскрипцию

Экскреция катионов и липо-

ликулярной мембране и имеет-

OARP2 и БМЛУ2. FXR акти-

фильных

веществ

осуществля-

ся

экстремально

низкий поток

вирует также 5’-дифосфат глю-

ется другой системой транс-

желчи – менее 1% от нормы

куронилтрансферазу

–

2B4

портеров. Активация семейства

[34, 82, 83]. При инактивации

(UGT2B4) – фермент активации

P-гликопротеиновых транспор-

гена НЭЖК у мышей отме-

гидрофильной

трансформации

теров

сопровождается

выделе-

чается развитие холестаза, но

холатов [64]. Кроме того, FXR

нием АТФ из гепатоцитов в

нет

такого

прогрессирования

участвует в регуляции конъюга-

каналикулярную

желчь, при

как у человека и определяются

ции холатов с аминокислотами

этом выделяется аденозин и они

необычные холаты: мурихоле-

[33, 62] и в индукции аполи-

обратно реабсорбируются пото-

вая кислота и тетрагидрокси-

попротеина A-1 [42]. Имеются

ком Na+. При повышении содер-

производные [90].

данные, указывающие на воз-

жания

нуклеотидов

в

желчи

Фенотипически

клиничес-

можное значение FXR в генети-

активируются пуринорецепторы

кие проявления НЭФЛ3 мута-

ческой

предрасположенности к

в гепатоцитах и холангиоцитах.

ций

MDR3 вариабельны

и

холелитиазу (у мышей) [91].

НЭФЛ3 у человека (MDR2 у

включают

внутрипеченочный

Известно, что АТФ-ассо-

крыс)

связывают

с

секрецией

холестаз беременных, лекарс-

циированные

кассетные транс-

в

каналикулы

фосфолипидов

твенный холестаз и холелитиаз.

портеры (АВС) являются кон-

и

приписывают

ему

функцию

Все

три

генетические

формы

версионными

трансмембранны-

флипазы («flippase») – фермен-

мутаций, PFIC-1, 2 и 3, объеди-

ми протеинами. Показано, что

та

транслоказы,

переводящего

нены фенотипически в прогрес-

среди таких белков экспрессия

ФЛ из внутренней части мем-

сирующий семейный внутрипе-

мутации по АВC1 сопровожда-

браны во внешнюю. Поэтому в

ченочный

холестаз

(progressive

ется избыточным выделением

мембране образуются

микродо-

familial

intrahepatic

cholestasis

холестерина

в

желчь

в

сочета-

51

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

6, 2006

нии с усилением его абсорбции в кишечнике [53, 69].

При холестазе холатами и, возможно, холестерином легче индуцируется цитолиз, чем апоптоз, что связывают с действием регулятора апоптоза, индуцированного холатами, а именно цитокинин-индуциро- ванного активатора нуклеарно-

го фактора (cytokine-induced activation of nuclear factor-κ B-regulated) [77]. Отмечено, что такой эффект может быть связан и с дополнительным антиоксидантным эффектом билиру-

бина [26].

Указанный выше LXR обладает свойством стимулировать синтез холатов: одновременно происходят стимуляция экскреции холестерина в желчь и ингибирование кишечной абсорбции холестерина.

Известно потенциальное и метаболически неблагоприятное действие окисленного холестерина типа оксистеролов и желч­ ных спиртов (производных холатов). Эффективная детоксикация и смягчение влияния таких метаболитов являются критическими моментами не только в формировании патологии, но и в выживании, поскольку именно с этими метаболитами ассоциировано прогрессирование заболеваний печени и сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что ядерный прегнан рецептор (PXR) является регулятором энтерогепатической циркуляции и эндогенного клиренса продуктов метаболизма холестерина [81]. Животные с низкой активностью этого фактора погибали от гепаторенальной недостаточности при вскармливании их холестерином. Таким образом, фактически впервые обнаружены два существенных обстоятельства: 1) PXR является важным фак-

Список литературы

1.Лопухин Ю.М., Арчаков А.И., Владимиров Ю.А. и др. Холесте­ риноз (Холестерин биомембран.

тором модуляции метаболизма холестерина; 2) метаболизация холестерина при отсутствии фактора защиты может привести к тяжелым реакциям, несовместимым с жизнью.

Заключение

Значительно большая величина холестерина (по сравнению с пищевой) синтезируется в организме de novo. Практически все клетки способны синтезировать холестерин, но наиболее важным для поддержания равновесия холестерина в организме является его синтез в печени. Холестерин в гепатоците, как синтезированный, так и захваченный из крови, имеет четыре варианта метаболизма: эстерифицируется и хранится в гепатоците, упаковывается в частицы ЛПОНП и секретируется в кровь, секретируется непосредственно в желчь и конвертируется в холаты, которые затем секретируются в желчь.

Гепатоцит ответственен не только за захват частиц крови, содержащих холестерин, но именно в гепатоците происходит синтез таких частиц. Высокие концентрации ЛПВП в крови теряют свой защитный эффект при сочетанном повышении

вней печеночных ферментов (трансаминазы и γ-ГТП). Оксистерол, образованный в печени, и оксистерол, захваченный из крови, являются параллельным путем реверсионного транспорта холестерина ЛПВП и служат для возврата стеринов

впечень, при этом рассматриваются в качестве одного из основных блоков в поддержании липидного гомеостаза в целом.

Доказано потенциальное метаболически неблагоприятное действие окисленного холестерина типа оксистеролов и желч­

Теоретические и клинические аспекты). – М.: Медицина, 1983.

–С. 259–269.

2.Мак-Мюррей У. Обмен веществ у

ных спиртов (производных холатов). Эффективная детоксикация и смягчение влияния таких метаболитов являются критическими моментами не только в формировании патологии, но и в выживании, поскольку именно с этими метаболитами ассоциировано прогрессирование заболеваний печени и сердечно-сосудистой патологии.

В гепатоците как в одной из самых метаболически активных клеток, обнаружено большое число факторов транскрипции, к которым прежде всего принадлежат ядерные рецепторы. Семейство ядерных рецепторов состоит из 48 факторов транскрипции, обнаруженных у млекопитающих к 2004-му году. Среди ядерных рецепторов для обмена холестерина в печени наибольшее значение имеют

PPARs и LXRs. LXRs активиру-

ются метаболитами холестерина и обеспечивают регулирование уровня холестерина в клетке. LXRs все чаще признают одним из основных участников патогенеза атеросклероза.

Лигандактивирующиеся транскрипционные факторы играют важную роль не только в метаболизме холатов, но и в тран­ спорте холестерина и других компонентов желчи в каналикулы. Каналикулярная секреция желчи является лимитирующим этапом ее формирования. Транскрипционный уровень влияния холатов на собственный синтез обусловлен лигандным взаимодействием с ядерным рецептором желчных кислот их тауро- и гликоконъюгатов – FXR (фармезил X рецептор). Исследования, проведенные на экспериментальных животных, позволили уточнить существенное значение FXR в билиарной экскреции холестерина и холатов.

человека. Основы учения о взаимосвязи биохимии с физиологией и патологией. – М.: Мир, 1980.

– С. 237–262.

52

6, 2006	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

3.Ahrens E.H.Jr., Boucher C.A. The composition of a simulated Ameri­ can diet // J. Am. Diet. Assoc.

–1978. – Vol. 73. – P. 613–620.

4.Alberti S., Schuster G., Parini P. et al. Hepatic cholesterol metabolism and resistance to dietary cholesterol in LXRbeta-deficient mice // J. Clin. Invest. – 2001. – Vol. 107.

–P. 565–573.

5.Bjorkhem I., Muri-Boberg K. Inborn

errors in bile acid biosynthesis and storage of sterols other than cholesterol // The metabolic basis of inherited disease / Eds. C.R. Scriver, A.L. Beandet, W.S. Sly,

D.Valle, 7th ed. – New York: McGraw-Hill, 1994. – P. 2073– 2100.

6.Bosner M.S., Lange L.G., Sten­ son W.F. et al. Percent cholesterol absorption in normal women and men quantified with dual stable isotopic tracers and negative ion mass spectrometry // J. Lipid Res.

– 1999. – Vol. 40. – P. 302–308.

7.Breslow J.L., Ross D., McPherson J. et al. Isolation and characterization of cDNA clones for human apolipoprotein A-I // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1982. – Vol. 79.

– P. 6861–6865.

8.Buhman K.F. Mammalian acyl CoA: cholesterol acyltransferases // Biochim. Biophys. Acta. – 2000.

– Vol. 152, N 9. – P. 142–154.

9.Buhman K.K. Resistance to dietinduced hypercholesterolemia and gallstone formation in ACAT2deficient mice // Nat. Med. – 2000. – Vol. 6. – P. 1341–1347.

10.Cerqueira M.T., Fry M.M., Con­ nor W.E. The food and nutrient intakes of the Tarahumara Indians of Mexico // Am. J. Clin. Nutr.

– 1979. – Vol. 32. – P. 905–915.

11.Chiang J.Y.L. Bile Acid Regulation of Hepatic Physiology III. Bile acids and nuclear receptors // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2003. – Vol. 284. –

P.349–356.

12.Chih-Hao Lee, Olson P., Heve­ ner A. et al. PPAR-sigma regulates glucose metabolism and insulin sensitivity // PNAS. – 2006. – Vol. 103, N 9. – P. 3444–3449.

13.Christopher K.G. Going nuclear in metabolic and cardiovascular disease // J. Clin. Invest. – 2006.

– Vol. 116. – P. 556–560.

14.Clayton R.J., Iber F.L., Rueb­ ner B.H. et al. Byler disease. Fatal

familial intrahepatic cholestasis in an Amish kindred // Am. J. Dis. Child. – 1969. – Vol. 117.

– P. 112–124.

15.Cock T.-A., Houtenl S.M., Auwerxl J. Peroxisome proliferatoractivated receptor-γ: too much of a good thing causes harm // EMBO Rep. – 2004. – Vol. 5. – P. 142– 147.

16.Dayhoff M.O. Atlas of protein sequence and structure. –

Washington D.C.: National biome­ dical research foundation (pub.) 5 (suppl. 2). – 1976.

17.De Vries J.H.M., Jansen A., Kromhout D. et al. Fatty acid and sterol content of food composites of middle-aged men in seven countries // J. Food Comp. Anal. – 1997.

– Vol. 10. – P. 115–141.

18.Dubrac S., Lear S.R., Anantha­ narayanan M. et al. Role of CYP27A in cholesterol and bile acid metabolism // J. Lipid Res.

– 2005. – Vol. 46. – P. 76–85.

19.Dzeletovic S., Breuer O., Lund E., Diczfalusy U. Determination of cholesterol oxidation products in human plasma by isotope dilutionmass spectrometry // Anal. Bio­ chem. – 1994. – Vol. 225. – P. 73–80.

20.Erickson S.K., Lear S.R., Deane S. et al. Hypercholesterolemia and changes in lipid and bile acid metabolism in male and female cyp7A1-deficient mice // J. Lipid Res. – 2003. – Vol. 44. – P. 1001– 1009.

21.Figge A. Hepatic overexpression of murine Abcb11 increases hepato­ biliary lipid secretion and reduces hepatic steatosis // J. Biol. Chem.

–2004. – Vol. 279, N 4. – P. 2790–2799.

22.Friedlander Y., Kark J.D., Stein Y. Biological and environ­ mental sources of variation in plasma lipids and lipoproteins: the Jerusalem Lipid Research Clinic // Hum. Hered. – 1986. – Vol. 36.

–P. 143–153.

23.Gerloff T., Stieger B., Hagen­ buch B. et al. The sister of P-glyco- protein represents the canalicular bile salt export pump of mammalian liver // J. Biol. Chem. – 1998.

–Vol. 273. – P. 10046–10050.

24.Gilbert R. Thompson. Is good cholesterol always good? Genetic

and	pharmacological			increases
of HDL cholesterol need further
evaluation // BMJ. – 2004. –
Vol. 329. – P. 471–472.
25. Goldbourt U., Yaari S., Meda-
lie J.H.		Isolated low			HDL
cholesterol as a risk factor for
coronary		heart disease		mortality.
A 21year follow-up of 8000 men
//	Arterioscler.		Thromb.		Vasc.
Biol.	–	1997. –	Vol. 17,		N 1.

– P. 107–113.

26.Granato A., Gores G., Vilei M.T. et al. Bilirubin inhibits bile acid induced apoptosis in rat hepatocytes

// Gut. – 2003. – Vol. 52.

–P. 1774–1778.

27.Hayden M.R., Tyagi S.C. Isolated low high density lipoproteincholesterol (HDL-C): implications of global risk reduction. Case report and systematic scientific review // Cardiovasc. Diabetol. – 2005.

–Vol. 4. – P. 1.

28.Hayhurst G.P., Ying-Hue Lee, Lambert G. et al. Hepatocyte

nuclear factor 4a (nuclear receptor 2A1) is essential for maintenance of hepatic gene expression and lipid homeostasis // MCB. – 2001.

–Vol. 21, N 4. – P. 1393–1403.

29.Hirai K., Shimazu C., Takezoe R., Ozeki Y. Cholesterol, phytosterol and polyunsaturated fatty acid levels in 1982 and 1957 Japanese diets // J. Nutr. Sci. Vitaminol. (Tokyo). – 1986. – Vol. 32. – P. 363–372.

30.Huang L., Zhao A., Lew J.L. et al. Farnesoid X receptor activates transcription of the phospholipid pump MDR3 // J. Biol. Chem.

–2003. – Vol. 278. – P. 51085–

51090.

31.Humaloja K. et al. Serum dolichols in chronic cholestatic liver diseases // J. Hepatol. – 1999. – Vol. 31, N 6. – P. 1014–1019.

32.Hunt S.C. Genetic heritability and common environmental components of resting and stressed blood pressures, lipids, and body mass index in Utah pedigrees and twins // Am. J. Epidemiol. – 1989.

–Vol. 129. – P. 625–638.

33.Jansen P.L., Muller M. The molecular genetics of familial

intrahepatic cholestasis // Gut.

– 2000. – Vol. 47. – P. 1–5.

34.Jansen P.L., Strautnieks S.S., Jacquemin E. et al. Hepatoca­ nalicular bile salt export pump deficiency in patients with pro­ gressive familial intrahepatic

cholestasis // Gastroenterology.

–1999. – Vol. 117. – P. 1370–

1379.

35.Jossic-Cotcos C.L., C’eline Gonthier E., Zaghini I. et al. Hepatic farnesyl diphosphate synt­ hase expression is suppressed by polyunsaturated fatty acids // Biochem. J. – 2005. – Vol. 385.

–P. 787–794.

36.Kazuhiro Oka, Chan L. Inhibition and regression of atherosclerotic lesions // Acta Biochim. Pol. – 2005. – Vol. 52, N 2. – P. 311– 319.

37.Kazuhiro Oka, Chan L. Liverdirected gene therapy for dyslipidemia and diabetes // Curr. Atheroscler. Rep. – 2004. – Vol. 6, N 3. – P. 203–209.

38.Kinght B.L., Hebbachi A., Hau­

ton D. et al. A role for PPARα in the control of SREBP activity and lipid synthesis in the liver // Biochem. J. – 2005. – Vol. 389.

– P. 413–442.

39.Kingsbury K.J., Bondy G.

Understanding the essentials of blood lipid metabolism // Prog. Cardiovasc. Nurs. – 2003. – Vol. 18, N 1. – P. 13–18.

40.Lambert G., Amar M.J., Guo G. et al. The farnesoid X-receptor is an essential regulator of cholesterol

homeostasis // J. Biol. Chem.

– 2003. – Vol. 278. – P. 2563– 2570.

53

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

6, 2006

41.Lausen J., Thomas H., Lemm I. et al. Naturally occurring mutations in the human HNF4-alpha gene impair the function of the transcription factor to a varying degree // Nucleic Acids Res. – 2000. – Vol. 28. – P. 430–437.

42.Lee J., Boyer J.L. Molecular alterations in hepatocyte transport mechanisms in acquired cholestatic liver disorders // Semin. Liver

Dis. – 2000. – Vol. 20, N 3.

–P. 373–384.

43.Lee M.-H., Gordon D., Ott J. et al. Fine mapping of a gene responsible for regulating dietary cholesterol absorption; founder effects underlie cases of phytosterolaemia in multiple communities // Eur. J. Hum. Genet. – 2001. – Vol. 9.

–P. 375–384.

44.Lee M.-H., Lu K., Hazard S. et al. Identification of a gene, ABCG5, important in the regulation of dietary cholesterol absorption // Nat. Genet. – 2001. – Vol. 27.

–P. 79–83.

45.Lehrke M., Pascual G., Glass C.K. et al. Gaining weight: the Keystone Symposium on PPAR and LXR // Genes Dev. – 2005. – Vol. 19, N 15. – P. 1737–1742.

46.Li J., Ning G., Duncan S.A.

Mammalian hepatocyte differentia­ tion requires the transcription factor HNF-4-alpha // Genes Dev.

–2000. – Vol. 14. – P. 464–474.

47.Liu Y., Binz J., Numerick M.J. et al. Hepatoprotection by the farnesoid X receptor agonist GW4064 in rat models of intraand extrahepatic cholestasis // J. Clin. Invest. – 2003. – Vol. 112.

–P. 1678–1687.

48.Love M.W., Dawson P.A. New

insights into bile acid	transport
// Curr. Opin. Lipidol.	– 1998.

–Vol. 9. – P. 225–229.

49.Lund E.G., Guileyardo J.M.,

Russell D.W. cDNA cloning of cholesterol 24-hydroxylase, a mediator of cholesterol homeostasis in the brain // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1999. – Vol. 96.

–P. 7238–7243.

50.Malerod L., Juvet L.K., HanssenBauer A. et al. Oxysterol-activated LXRalpha/RXR induces hSR-BI- promoter activity in hepatoma cells and preadipocytes // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2002.

–Vol. 299. – P. 916–923.

51.Malerod L., Sporstol M., Juvet L.K. et al. Hepatic scavenger receptor class B, type I is stimulated by peroxisome proliferator-activated receptor gamma and hepatocyte nuclear factor 4alpha // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2003.

–Vol. 305. – P. 557–565.

52.Mardones P., Pilon A., Bouly M. et al. Fibrates down-regulate hepa­ tic scavenger receptor class B type I (SR-BI) protein expression in mice // J. Biol. Chem. – 2003.

–Vol. 278. – P. 7884–7890.

53.McNeish J. High density lipoprotein and foam cell accumulation in mice with targeted disruption of ATPbinding cassette transporter-1 // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2000. – Vol. 97. – P. 4245–4250.

54.Miettinen T.A., Tilvis R.S., Kesaniemi Y.A. Serum cholestanol and plant sterol levels in relation to cholesterol metabolism in middleaged men // Metabolism. – 1989.

–Vol. 38. – P. 136–140.

55.Miettinen T.A., Tilvis R.S., Kesaniemi Y.A. Serum plant sterols and cholesterol precursors

reflect cholesterol absorption and synthesis in volunteers of a randomly selected male population // Am. J. Epidemiol. – 1990.

– Vol. 131. – P. 20–31.

56.Moreau R., Whitaker B., Hicks K.

Phytosterols, phytostanols, and their conjugates in foods: structural diversity, quantitative analysis, and health-promoting uses // Prog. Lipid Res. – 2002. – Vol. 41. – P. 457.

57. Morton G.M.,		Lee	S.M.,	Bu-
ss D.H. et	al. Intakes and major
dietary sources of cholesterol and
phytosterols	in	the	British	diet

// J. Hum. Nutr. Diet. – 1995.

–Vol. 8. – P. 429–440.

58.Nagashima K., Lopez C., Dono­ van D. et al. Ginsberg. Effects of the PPARγ agonist pioglitazone on lipoprotein metabolism in patients with type 2 diabetes mellitus // J. Clin. Invest. – 2005. – Vol. 115.

–P. 1323–1332.

59.Nair P.P., Turjman N., Kessie G. et al. Diet, nutrition intake, and metabolism in populations at high and low risk for colon cancer. Dietary cholesterol, beta-sitosterol, and stigmasterol // Am. J. Clin. Nutr. – 1984. – Vol. 40. – P. 927– 930.

60.Nan Wang, Debin Lan, Wengen Chen et al. Tall ATP-binding cassette transporters G1 and G4 mediate cellular cholesterol efflux to high-density lipoproteins // PNAS. – 2004. – Vol. 101. – P. 9774–9779.

61.Nielsen I.M., Ornvold K., Jacobsen B.B. et al. Fatal familial cholestatic syndrome in Greenland Eskimo children // Acta Paediatr. Scand. – 1986. – Vol. 75. – P. 1010–1016.

62.Nishimaki-Mogami T., Une M., Fujino T. et al. Identification of interme diates in the bile acid synthetic pathway as ligands for the farnesoid X receptor // J.

Lipid Res. – 2004. – Vol. 45.

–P. 1538–1545.

63.Patel S.B., Salen G., Hidaka H.

et	al. Mapping a gene involved
in	regulating dietary cholesterol

absorption: the sitosterolemia locus is found at chromosome 2p21 // J. Clin. Invest. 1998. – Vol. 102.

– P. 1041–1044.

64. Paulusma C.C., Oude Elferink R.P.J. The canalicular multi­ specific organic anion transporter and conjugated hyperbilirubinemia in rat and man // J. Mol. Med.

–1997. – Vol. 75. – P. 420–428.

65.Peet D.J., Turley S.D., Ma W. et al. Cholesterol and bile acid metabolism are impaired in mice lacking the nuclear oxysterol receptor LXR alpha // Cell. – 1998. – Vol. 93. – P. 693–704.

66.Perova N.V., Oganov R.G., Wil­ liams D.H. et al. Association of high-density-lipoprotein cholesterol with mortality and other risk factors for major chronic noncommunicable diseases in samples of US and Russian men // Ann. Epidemiol.

–1995. – Vol. 5. – P. 179–185.

67.Piironen V., Lindsay D.G., Miettinen T.A. et al. Plant sterols: biosynthesis, biological function and their importance to human nutrition // J. Sci. Food Agric.

–2000. – Vol. 80. – P. 939–966.

68.Rader D.J., Cohen J., Hobbs H.H.

Monogenic hypercholesterolemia: new insights in pathogenesis and treatment // J. Clin. Invest. – 2003. – Vol. 111. – P. 1795– 1803.

69.Repa J.J. Regulation of absorption and ABC1-mediated efflux of cho­ lesterol by RXR heterodimers // Science. – 2000. – Vol. 289. – P. 1524–1529.

70.Repa J.J., Liang G., Ou J. et al. Regulation of mouse sterol regulatory element-binding protein1c gene (SREBP-1c) by oxysterol receptors, LXRalpha and LXRbeta // Genes Dev. – 2000. – Vol. 14.

–P. 2819–2830.

71.Russell D.W. Oxysterol biosynt­ hetic enzymes // Biochim. Biophys. Acta. – 2000. – Vol. 152, N 9.

–P. 126–135.

72.Russell D.W. The enzymes, regulation, and genetics of bile acid synthesis // Annu. Rev. Biochem.

–2003. – Vol. 72. – P. 137–174.

73.Salonen J.T. Liver damage and protective effect of high density

lipoprotein cholesterol // BMJ.

–2003. – Vol. 327. – P. 1082–

1083.

74.Salonen J.T., Salonen R., Sep­ pdnen K. et al. High density lipoprotein, HDL2 and HDL3 subfractions and the risk of acute myocardial infarction: a prospective population study in Eastern Finnish men // Circulation. – 1991. – Vol. 84. – P. 129–139.

75.Salonen J.T., Ylд-Herttuala S., Yamamoto R. et al. Autoantibody against oxidised LDL and progression of carotid atherosclerosis // Lancet. – 1992. – Vol. 339.

–P. 883–887.

76. Schmitz	G.,	Assmann	G., Ra-
ll S.C.Jr.	et	al. Tangier	disease:

defective recombination of a specific Tangier apolipoprotein A-I isoform

54

6, 2006	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

(pro-apo A-I) with high density lipoproteins // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1983. – Vol. 80.

– P. 6081–6085.
77. Schoemaker	M.H.,	Gomma-
ns W.M., de	la Rosa	L.C. et

al. Resistance of rat hepatocytes against bile acid-induced apoptosis in cholestatic liver injury is due to nuclear factor-kappa B activation // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 39.

–P. 153–161.

78.Schoonjans K., Annicotte J.S., Huby T. et al. Liver receptor homolog 1 controls the expression of the scavenger receptor class B type I // EMBO Rep. – 2002.

–Vol. 3. – P. 1181–1187.

79.Semple R.K., Chatterjee V.K.K., O’Rahilly S. PPARγ and human metabolic disease // J. Clin. Invest. – 2006. – Vol. 116. – P. 581–589.

80. Seol W.,	Choi	H-S., Mo-
ore D.D. An	orphan	nuclear hor­

mone receptor that lacks a DNA binding domain and heterodimerizes with other receptors // Science.

– 1996. – Vol. 272. – P. 1336– 1339.

81.Sonoda J., Ling Wa Chong., Downes M. et al. Pregnane X receptor prevents hepatorenal toxicity from cholesterol metabolites // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2005. – Vol. 102, N 6. – P. 2198– 2203.

82.Strautnieks S.S., Bull L., Knisely A.S. et al. A gene encoding

a liver-specific ABC transporter is mutated in progressive familial intrahepatic cholestasis // Nat. Genet. – 1998. – Vol. 20. –

P. 233-238.

83.Strautnieks S.S., Kagalwalla A.F., Tanner M.S. et al. Identification of a locus for progressive familial

intrahepatic cholestasis PFIC2 on chromosome 2q24 // Am. J. Hum. Genet. – 1997. – Vol. 61.

–P. 630-633.

84.Trauner M., Boyer J.L. Bile salt transporters: molecular characte­ rization, function and regulation // Physiol Rev. – 2003. – Vol. 83.

–P. 633–671.

85.Trigatti B.L., Krieger M., Rigot­ ti A. Influence of the HDL receptor on SR-BI on lipoprotein metabolism and atherosclerosis // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2003. – Vol. 23. – P. 1732–1738.

86.Vos T.A., Ros J.E., Havinga R. et al. Regulation of hepatic transport systems involved in bile secretion during liver regeneration in rats // Hepatology. – 1999. – Vol. 29.

–P. 1833–1839.

87.Voshol P.J. Postprandial chylo­ micron formation and fat absorption in multidrug resistance gene 2

P-glycoprotein-deficient mice // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 118. – P. 173–182.

88.Wagner M., Fickert P., Zollner G. et al. Role of farnesoid X receptor in determining hepatic ABC transporter expression and liver

injury in bile ductligated mice // Gastroenterology. – 2003. – Vol. 125. – P. 825–838.

89.Wang H., Chen J., Hollister K. et al. Endogenous bile acids are ligands for the nuclear receptor FXR/BAR // Mol. Cell. – 1999.

–Vol. 3. – P. 543–553.

90.Wang L., Soroka C.J., Boyer J.L.

The role of bile salt export pump mutations in progressive familial intahepatic cholestasis type II // J. Clin. Invest. – 2002. – Vol. 110.

–P. 965–972.

91.Xie W., Evans R.M. Orphan nuclear receptors: the exotics of

xenobiotics // J. Biol. Chem.

– 2001. – Vol. 276. – P. 37739– 37742.

92.Yamagata K., Furuta H., Oda N. et al. Mutations in the hepatocyte nuclear factor-4-alpha gene in maturity-onset diabetes of the young

(MODY1) // Nature. – 1996.

–Vol. 384. – P. 458–460.

93.Yui Y., Aoyama T., Morishita H. et al. Serum prostacyclin stabilizing factor is identical to apolipoprotein A-I (Apo A-I): a novel function of Apo A-I // J. Clin. Invest. – 1988.

–Vol. 82. – P. 803–807.

94.Zelcer N., Tontonoz P. Liver X receptors as integrators of metabolic and inflammatory signaling // J. Clin. Invest. – 2006. – Vol. 116.

–P. 607–614.

Gastroenterological aspects of cholesterol metabolism: hepatocyte and canalicular compartments of cholesterol metabolism and their clinical and pathophysiological value

Yu.Kh. Marakhovsky, K.Yu. Marakhovsky

Data on cholesterol metabolisation with emphasis on liver as the basic organ providing cholesterol homeostasis in human body are systematized. Issues of cholesterol absorption by hepatocyte from circulating pool, synthesis and catabolism of cholesterol in hepatocyte and mechanisms of its canalicular excretion are contemplated. Advances in studying of regulation of cholesterol metabolism in hepatocyte involving nuclear receptors are submitted. Clinical equivalents of disorders of cholesterol balance in the liver and prospects of treatment affecting various stages of hepatic metabolism are determined.

Key words: hepatocyte, cholesterol, cholates, lipoproteins, nuclear receptors.

55

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

6, 2006

УДК 616.348-002

Микроскопический колит:

клинические формы, диагностика, лечение

В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, О.С. Шифрин, С.Ф. Галимова, Е.Н. Юрманова

(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

В статье рассматриваются основные клинические формы микроскопического колита (лимфоцитарный колит, коллагеновый колит). Обращается внимание на отсутствие при этом заболевании патогномоничных клинических симптомов, а также характерных изменений при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях, в связи с чем таким больным нередко ставится диагноз диарейного варианта синдрома раздраженного кишечника (СРК). Обсуждается современная тактика лечения лимфоцитарного и коллагенового колита.

Ключевые слова: микроскопический колит, лимфоцитарный колит, коллагеновый колит, синдром раздраженного кишечника.

дной

из многообразных

нии выявляется в 11,7% случаев

гранулоцитов изменяется незна-

причин

хронической

[6].

чительно. В отдельных участ-

Одиареи,

протекающей

ках слизистой оболочки толстой

без примеси крови в кале, но

Лимфоцитарный колит

кишки отмечаются уплощение и

сопровождающейся

болями

в

слущивание эпителия, а также

животе, а нередко и похудани-

Гистологически

лимфоци-

исчезновение крипт.

ем, служит

микроскопический

тарный колит характеризуется

Этиологияипатогенезлимфо-

колит. Этим сборным термином

диффузным увеличением числа

цитарного колита изучены пока

принято обозначать

хроничес-

межэпителиальных

лимфоци-

недостаточно.

Обнаружение

кие воспалительные заболевания

тов. У здоровых людей и у

антинуклеарных

и антимикро-

толстой кишки, при которых

больных острым бактериальным

сомальных антител, сочетание с

данные

рентгенологического

и

или неспецифическим язвенным

такими заболеваниями, как спру,

эндоскопического

исследования

колитом на 100

эпителиальных

синдром Шегрена, увеит, идио-

кишечника

остаются

нормаль-

клеток слизистой оболочки тол-

патический фиброз легких, пер-

ными, признаки же воспаления

стой кишки приходится 4,4–5,2

нициозная анемия, аутоиммун-

обнаруживаются

только

при

лимфоцита. При лимфоцитар-

ный тиреоидит,

идиопатическая

гистологическом

исследовании

ном колите

число

лимфоцитов

тромбоцитопеническая пурпура,

ткани, полученной при ступен-

в слизистой оболочке состав-

недеформирующий полиартрит,

чатой

биопсии

толстой кишки

ляет как минимум 24 на 100

дают

основание предполагать

[3, 4]. Выделяют две основные

эпителиальных клеток [1]. При

аутоиммунный генез рассматри-

формы микроскопического коли-

этом лимфоциты распределяют-

ваемой патологии.

та: лимфоцитарный и коллаге-

ся не равномерно, а отдельными

У больных отмечаются также

новый.

Хотя микроскопический

группами, скапливаясь преиму-

повышенная частота обнару-

колит был впервые описан лишь

щественно в восходящем отде-

жения

антигена

гистосовмести-

в 1976 г., он не считается в

ле ободочной и куполе слепой

мости HLA-A1 и более низкая

настоящее время редким забо-

кишки.

частота выявления HLA-A3.

леванием: у больных с хрони-

В отличие от неспецифи-

Провоцирующую роль в возник-

ческой диареей, у которых при

ческого язвенного

колита при

новении лимфоцитарного коли-

колоноскопии

не

обнаружива-

лимфоцитарном

колите

увели-

та может играть прием лекар­

ется никаких видимых измене-

чивается число

эозинофилов в

ственных препаратов.

ний,

микроскопический

колит

собственной

пластинке,

тогда

Заболевание

возникает пре-

при гистологическом исследова-

как содержание нейтрофильных

имущественно на 5–6-й декадах

56

6,

2006

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

жизни и одинаково часто наблю-

дается у мужчин и женщин.

Клинически

оно

проявляется

учащенным жидким стулом (до

4–6 раз в сутки), порой схват-

кообразными болями в животе.

Лимфоцитарныйколитхарак-

теризуется обычно доброкачест-

венным течением. Диарея носит

интермиттирующий

характер,

возможны длительные периоды

спонтанной ремиссии. Упорное

течение с постоянной

диареей

наблюдается лишь у 7% боль-

ных [6]. Синдром мальабсорб-

ции (с анемией и гипоальбумин­

емией) возникает очень редко.

Со

временем

лимфоцитарный

колит трансформируется иногда

в коллагеновый колит.

Гистологическая картина коллагенового колита. Отмечается утолщение

При

лабораторных

иссле-

коллагеновой базальной мембраны поверхностного эпителия. Окраска

дованиях каких-либо сущест-

гематоксилином и эозином. Увеличение ×250

венных

отклонений

от

нормы

не наблюдается за исключени-

ем незначительного повышения

ния эпителия слизистой оболоч-

генового колита. Это подтверж-

СОЭ. Эндоскопическая и рент-

ки с увеличением содержания

дается его нередким сочетанием

генологическая картина толстой

лимфоцитов

и

эозинофилов

в

со спру, сахарным диабетом,

кишки также остается нормаль-

собственной пластинке.

Иногда

поражением

щитовидной

желе-

ной.

встречаются

локальные

участ-

зы, обнаружением антинуклеар-

Диагноз

лимфоцитарно-

ки криптита, однако абсцессы

ных антител.

го

колита

основывается на

крипт выявляются крайне редко

Коллагеновый

колит

также

характерных

гистологических

(см. рисунок).

развивается

преимущественно

изменениях. При этом важно

Частота коллагенового коли-

на 5–6-й декадах жизни, хотя

брать

биоптаты

из

слизистой

та составляет от 0,3 до 2,3 слу-

описаны случаи заболевания и у

оболочки не только сигмовид-

чая на 100 000 населения, а рас-

детей. У женщин он встречается

ной ободочной кишки, но и из

пространенность – от 10 до 15,7

в 10–20 раз чаще, чем у мужчин,

проксимальных отделов толстой

случая на 100 000 населения.

что также косвенно подтвержда-

кишки, поскольку свойственные

Этиология и патогенез кол-

ет его аутоиммунную природу.

лимфоцитарному

колиту изме-

лагенового

колита

также

до

В 30–40% случаев наблюдается

нения часто выявляются именно

конца не выяснены. Поскольку

острое начало заболевания.

в указанных отделах.

коллаген

III

типа

образуется

Ведущим

клиническим сим-

прежде всего при регенерации,

птомом

коллагенового

колита

Коллагеновый колит

высказывается

предположение,

служит

водная диарея

с объ-

что его повышенная продукция

емом стула до 4 л в сутки. Она

Гистологически

характеризу-

является следствием нарушения

имеет

секреторный характер и

ется субэпителиальным гомоген-

функций фибробластов в ответ

является следствием усиленного

ным

отложением

коллагеновых

на действие неизвестного раз-

выделения воды и электролитов

волокон толщиной 10–1000 мкм.

дражителя. Таким раздражите-

в просвет кишечника. К другим

В норме толщина субэпители-

лем могут быть нестероидные

клиническим

симптомам

отно-

ального слоя коллагена в тол-

противовоспалительные пре-

сятся

схваткообразные боли в

стой кишке варьирует от 2 до

параты (НПВП). При этом с

животе, иногда тошнота, рвота,

5 мкм. Обычно он представлен

момента начала приема НПВП

потеря массы тела. У 10% боль-

коллагеном IV типа. У больных

до возникновения диареи про-

ных

отмечаются

воспалитель-

коллагеновым колитом этот слой

ходит в среднем около 5 лет.

ные изменения суставов в виде

состоит из коллагена III типа и

Наблюдался

случай

развития

моноили полиартрита с пора-

фибронектина.

коллагенового

колита

после

жением лучезапястных суставов

Как и при лимфоцитарном,

приема симвастатина.

и суставов кисти.

при коллагеновом колите могут

Наиболее

вероятно

аутоим-

Коллагеновый

колит

чаще

отмечаться участки

поврежде-

мунное

происхождение

колла-

(85%)

имеет

хроническое

57

	Национальная школа гастроэнтерологов,	гепатологов		6, 2006
	Сходство и различия между лимфоцитарным и коллагеновым колитом [2]
	Показатели		Лимфоцитарный колит		Коллагеновый колит
	Сходство
	Частота диареи, %		100		100
	Средняя длительность диареи, лет		2,3±3,3		5,3±6,0
	Средний возраст, лет		53,8±17,2		59,3±16,3
	Частота артритов, %		82		86
	Нормальная картина:
	эндоскопическая, %		100		75
	рентгенологическая, %		80		93
	Увеличение содержания межэпителиальных
	лимфоцитов, %		100		100
	Различия
	Соотношение женщин и мужчин		1,3:1		20,0:1
	Антиген HLA		(+) А1, DRw53		– DQ
	Частота обнаружения аутоантител, %		50		9
	Расширение субэпителиального слоя
	коллагена, %		6		100

интермиттирующее и

в целом

сигмовидной

ободочной

кишки

пациентов с синдромом раздра-

доброкачественное

течение.

расширения коллагенового слоя

женного

кишечника», является

Неблагоприятный исход наблю-

выявить не удается, необходимо

полностью справедливым.

дается только при множествен-

провести полную колоноскопию.

Подходы к лечению больных

ных

аутоиммунных

пораже-

Нередко субэпителиальный кол-

лимфоцитарным

и

коллагено-

ниях. У некоторых пациентов

лагеновый

слой

оказывается

вым колитом одинаковы. Оно

возможно спонтанное возникно-

утолщенным

только

в

слепой

строится по ступенчатому прин­

вение ремиссии, сопровождаю-

кишке и

восходящем

отделе

ципу.

щейся

уменьшением

выражен-

ободочной кишки. Сходство и

На первом этапе основное

ности

гистологических

измене-

различия

между

коллагеновым

внимание уделяется отмене пре-

ний. Склонность к повышенной

и

лимфоцитарным

колитом

паратов, в частности НПВП, воз-

частоте развития

злокачествен-

представлены в таблице.

можно способствовавших разви-

ных новообразований не отме-

Микроскопический

колит

тию

заболевания.

Проводится

чается.

клинически часто протекает под

коррекция диеты с исключени-

Результаты

физикального,

«маской» диарейного варианта

ем продуктов и напитков, уси-

рентгенологического

и

эндо­

синдрома раздраженного кишеч-

ливающих расстройство

стула

скопического

исследований,

ника и многие больные дли-

(например, кофе). У некоторых

как

правило,

не

отличают-

тельное время ведутся под этим

больных хороший эффект уда-

ся от нормы за исключением

диагнозом, поскольку наблю-

ется получить уже при примене-

умеренного

увеличения

СОЭ.

дающиеся

у

них

клинические

нии симптоматических антидиа-

Примерно у половины больных

симптомы

формально соответ-

рейных средств. В тех случаях,

выявляется

повышенное коли-

ствуют Римским критериям СРК

когда заболевание имело острое

чество лейкоцитов в кале.

[5]. Поэтому во избежание поста-

начало, возможно использова-

Диагноз коллагенового коли-

новки ошибочного диагноза всем

ние

антибактериальных

препа-

та

основывается

на

данных

больным с диарейным вариан-

ратов (метронидазола и др.).

гистологического

исследования

том СРК необходимо обязатель-

Если

указанные

мероприя-

биоптатов

слизистой

оболочки

ное проведение колоноскопии с

тия не дают желаемых результа-

толстой кишки. Следует иметь

прицельной биопсией из раз-

тов,

целесообразно

добавление

в виду, что у 70% больных

личных

участков

слизистой

холестирамина.

Холестирамин

утолщение

субэпителиального

оболочки

толстой

кишки даже

связывает в кишечнике желч-

коллагенового

слоя

в

прямой

при

отсутствии

макроскопичес-

ные

кислоты и

бактериальные

кишке

может

отсутствовать.

ких изменений. Лозунг, недавно

токсины, которые могут учас-

Поэтому если при гистологи-

провозглашенный

в

гастроэнте-

твовать в патогенезе диареи.

ческом исследовании биоптатов

рологии «ищите больных мик-

Препарат

назначается

в дозе

слизистой

оболочки

прямой и

роскопическим

колитом

среди

4 г

(1 пакетик

перед

завтра-

58

6, 2006	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

ком). При необходимости суточ-

где вследствие высокой липо-

При поступлении

состояние

ную дозу увеличивают до 12 г

фильности оно хорошо прони-

удовлетворительное.

Индекс

(дополнительный

прием

перед

кает в слизистую оболочку, не

массы тела 19 кг/м2. Кожный

обедом и ужином).

оказывая системного побочного

покров чистый, видимые сли-

В ряде

работ

сообщается

действия. Курс терапии состав-

зистые бледно-розового цвета.

об

эффективности

применения

ляет 8 нед. Больным с часто

Отеков

нет.

Периферические

при лимфоцитарном и колла-

рецидивирующим

течением

лимфатические узлы не увели-

геновом

колите

субсалицилата

заболевания может назначаться

чены. Костно-суставная система

висмута, обладающего антиди-

длительный

поддерживающий

без деформаций. Со стороны

арейным,

противовоспалитель-

прием будезонида (6 мг в сутки)

органов дыхания и кровооб-

ным и антибактериальным дей­

или азатиоприна.

ращения

без

отклонений

от

ствием.

Препарат

принимается

У небольшого числа пациен-

нормы. Язык чистый, влаж-

по 0,35 г 3 раза в день перед

тов с коллагеновым и лимфоци-

ный. Живот мягкий, умеренно

едой. Продолжительность курса

тарным колитом, рефрактерным

болезненный

в

околопупочной

до 2 мес.

к терапевтическому

лечению,

области. Симптомы раздраже-

Если

несмотря

на лечение

клиническая и гистологическая

ния

брюшины

отрицательные.

диарея

сохраняется,

назначают

ремиссия достигается путем опе-

Печень и селезенка не увели-

сульфасалазин

или

препараты

ративного выключения пассажа

чены. Симптом

Пастернацкого

5-аминосалициловой

кисло-

кала по кишечнику (наложение

отрицательный с обеих сторон.

ты (5-АСК), например сало-

илеостомы). Это свидетельству-

Клинический и биохимичес-

фальк. Сульфасалазин, спо-

ет о том, что различные вещес-

кий анализы крови без пато-

собствующий

возникновению

тва, содержащиеся

в

просве-

логии.

Выявлено

умеренное

частых

и выраженных

побоч-

те кишечника, играют, по всей

повышение

содержания

IgA

ных эффектов, применяется все

вероятности, важную роль в

(380 мг/дл). Уровень амилазы

реже, уступив место препаратам

развитии заболевания.

в сыворотке

крови

и диаста-

5-АСК в суточной дозе 1,5–3 г.

В заключение приводим соб­

за мочи в пределах нормы.

После

успешного

завершения

ственное наблюдение успешного

Анализ мочи без патологичес-

1–2-месячного курса терапию

лечения больной с микроскопи-

ких изменений. В анализах

продолжают еще 2–3 мес, пос-

ческим колитом.

кала отмечается положительная

тепенно снижая дозу препарата

Больная Ш., 52 лет, обра-

проба с бензидином на скры-

вплоть до его полной отмены.

тилась в клинику пропедевти-

тую кровь. Уровень панкреа-

В случае возникновения

реци-

ки внутренних болезней, гас-

тической

эластазы в пределах

дива лечение возобновляют.

троэнтерологии

и

гепатологии

нормы. ЭКГ без особенностей.

При

значительной

выра-

им. В.Х. Василенко ММА им.

При

УЗИ

органов

брюшной

женности клинических симпто-

И.М. Сеченова с жалобами на

полости очаговых изменений не

мов

заболевания

и

отсутствии

водянистый стул до 3 раз в

найдено, стенки толстой кишки

эффекта

от

перечисленных

сутки без патологических при-

не утолщены. При гастроскопии

мероприятий

назначают

кор-

месей, боли в околопупочной

обнаружены

поверхностный

тикостероиды.

Начальная

доза

области, общую слабость, поху-

гастрит, дуоденит. При колоно­

преднизолона

составляет

обыч-

дание на 6 кг в течение года.

скопии органической патологии

но 30–40 мг в сутки. Через

Из анамнеза

известно, что

не выявлено. Взяты биоптаты

4–6 нед при достижении ремис-

2 года назад без видимых причин

из слизистой оболочки толстой

сии ее постепенно снижают в

отметила периодическое появле-

кишки. При их морфологичес-

течение 8 нед (на 5 мг в неделю)

ние жидкого стула и умеренно

ком исследовании картина кол-

до

установления

поддержива-

выраженные

схваткообразные

лагенового колита.

ющей дозы (5–10 мг в сутки)

боли в околопупочной облас-

На основании анализа жалоб,

или полной отмены с переходом

ти. При обращении к врачу по

анамнеза заболевания, объек-

на препараты 5-АСК.

месту жительства был поставлен

тивных данных и результа-

Несколько плацебо-контро-

диагноз «хронический панкре-

тов биопсии установлен диа-

лируемых исследований проде-

атит», назначены

ферментные

гноз «коллагеновый колит».

монстрировали

эффективность

препараты, спазмолитики, одна-

Проведено

лечение:

салофальк

и безопасность применения при

ко клинического улучшения не

(3 г в сутки), субсалицилат вис-

лимфоцитарном

и

коллагено-

наступило. Диарея стала носить

мута (по 0,35 г 3 раза в сутки),

вом колите будезонида (буде-

постоянный характер, присоеди-

метронидазол (по 500 мг 2 раза

нофалька) – 9 мг в сутки [4].

нились похудание, общая сла-

в сутки в течение 10 дней).

Благодаря

особой

галеновой

бость, быстрая утомляемость.

Ввиду отсутствия клинического

форме

действующее

вещество

Для уточнения диагноза и под-

улучшения

назначен

преднизо-

препарата

освобождается

пре-

бора терапии больная была гос-

лон 30 мг в сутки. На фоне его

имущественно в толстой кишке,

питализирована.

применения диарея была полно-

59

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

6, 2006

стью купирована в течение 4–5 дней, уменьшились боли в животе, увеличилась масса тела. Снижение дозы преднизолона проводилось по 5 мг в неделю до поддерживающей дозы 10 мг в сутки. После выписки из клиники самочувствие боль-

Список литературы

1.Adler G. Morbus Crohn – colitis ulcerosa. – Berlin; Heidelberg; New York: Springer Verlag, 1997.

–405 p.

2.Giardello F.M., Lazenby A.J.,

Bayless T.M. et	al.	Lympha­
tic (microscopic)	colitis.	Clinico­

pathologic study of 18 patients and

ной остается удовлетворительным.

Представленное наблюдение подтверждает, что клинические симптомы микроскопического колита являются неспецифичными и что правильный диагноз (с последующим назначением

адекватного лечения) может быть поставлен только после целенаправленного гистологического исследования биоптатов из слизистой оболочки толстой кишки, которые должны браться даже при нормальной эндо­ скопической картине.

comparison to collagenous colitis // Dig. Dis. Sci. – 1989. – Vol. 34.

–P. 1730–1735.

3.KayJ.B.Collagenousandlymphocytic colitis: diagnostic and treatment // Clin. Perspect. Gastroenterol.

–1999. – Vol. 2. – P. 175–180.

4.Kornbluth A. The other colitides: pouchitis, microscopic colitis and diversion colitis // AGA Institute

Postgraduate	Course,	2006. –
P. 461–472.
5. Madish A., Mielke S.,		Bethke B.
et al. Is there an association of
microscopic	colitis and	irritable

bowel syndrome // Gut. – 2004.

–Vol. 53. (suppl. 6). – P. 134.

6.Tromm A. Microscopic colitis – col­ lagenous and lymphotic colitis. – Falk Media-Service, Freiburg, 2005.

–P. 1–32.

Microscopic colitis: clinical forms, diagnostics, treatment

V.T. Ivashkin, А.А. Sheptulin, O.S. Shifrin, S.F. Galimova, Ye.N. Yurmanova

Article surveys the basic clinical forms of microscopic colitis (lymphocytic colitis, collagenous colitis). Attention is paid to absence of pathognomonic clinical signs, as well as characteristic changes at roentgenologic and endoscopic investigations in this connection such patients are diagnosed quite often as having diarrheal type of irritable bowel syndrome (IBS). Modern tactics of treatment of lymphocytic and collagenous colitis is discussed.

Key words: microscopic colitis, lymphocytic colitis, collagenous colitis, irritable bowel syndrome.

60