6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (44)

5, 2007	Лекции и обзоры

ны 233 HBeAg-положительных больных, леченных интерфероном, и 233 пациента группы контроля. Срок наблюдения составил 15 лет. Мультифакторный анализ полученных результатов выявил следующие независимые факторы, определяющие жизненный прогноз больных: интерферонотерапия, сероконверсия HBeAg и В генотип HBV. У пациентов с исходным циррозом печени на фоне лечения интерфероном частота развития ГЦК составила 2,7%, в группе контроля – 12,5% (разница статистически досто-

верна) [28].

Когортные исследования. Проанализированы результаты 12 исследований (11 проспективных и одно ретроспективное), в которые вошли 1952 больных и 1187 пациентов составили группу контроля. Длительность наблюдения варьиро-

вала от 2,1 до 8,9 года [24–32, 34–36]. Мета-

анализ полученных данных показал отсутствие статистически значимой разницы частоты ГЦК у леченных и не леченных больных – соответст-

венно 1,9% (95% CI 0,8–3,0%) и 3,16% (95% CI 1,8–4,5%) [22, 25, 26].

Оценка частоты развития ГЦК и влияния интерферонотерапии на жизненный прогноз усложнена следующими обстоятельствами.

1.Методологические ошибки (вместе оцениваются результаты как проспективных, так и ретроспективных исследований).

2.В большинстве исследований не проведена четкая рандомизация больных.

3.Медленное и бессимптомное течение болезни затрудняет длительное наблюдение за пациентами (сроки наблюдения редко достигают 8–10 лет).

4.Высокая смертность больных, вошедших в исследование, от причин, не связанных с заболеванием печени.

5.В исследования не включались лица с выраженным фиброзом и циррозом печени.

С учетом изложенных недостатков результаты, полученные на фоне лечения больных HBVиндуцированным циррозом печени, не позволяют однозначно оценить результаты интерферонотерапии у данной группы больных и рекомендовать ее применение с целью профилактики ГЦК. Небольшой процент вирусологического ответа на лечение у пациентов HBV-индуцированным циррозом (что могло бы опосредованно снизить риск развития ГЦК) также ставит под сомнение эффективность интерферона.

Аналоги нуклеозидов в лечении HBV-индуцированного цирроза печени

Ламивудин обладает способностью длительно и стойко блокировать репликацию HBV. Его противовирусный эффект ограничен в основном

развитием лекарственной резистентности вируса в результате образования мутантных штаммов. Терапевтическое действие препарата оценивалось по его влиянию на биохимическую активность, маркеры репликации вируса и некровоспалительную активность гепатита. Мало известно об эффективности использования ламивудина с целью профилактики ГЦК у больных HBV-инду- цированным циррозом печени. В литературе имеются данные двух исследований, посвященных изучению этой проблемы. Результаты первого проспективного исследования опубликованы в 2003 г. [27]. В него вошли 436 больных, леченных ламивудином, и 215 пациентов группы контроля. Средние сроки наблюдения составили 32 мес. Исходно HBeAg выявлен у 58% пациентов, а фиброз печени у всех обследованных оценен в ≥4 баллов по шкале Ishak. ГЦК диагностирована у 3,9% леченных и у 7,4% не леченных больных. У леченных частота ее развития сопоставима с частотой обнаружения YMDD мутантов (3,9 и 4,2% мутантов).

Второе ретроспективное исследование закончено в 2004 г. Di Marco и соавт. [16]. В исследование включено 656 HBV-DNA и Ат-HBeAg положительных пациентов. Из них 46% составили больные ЦП. Лечение проведено в течение 22 мес,

а клиренс HBV-DNA получен у 616 (93,9%)

пациентов. Устойчивый вирусологический ответ (оценивался через 4 года после окончания курса терапии) оценен в 39%. ГЦК диагностирована у 4,7% больных (у 4 исходно имелся хронический гепатит, у 27 – ЦП). Частота ГЦК на 1, 2, 3 и 4-м году лечения составила соответственно 4,6, 8,7, 19,8 и 22,1%. Получено статистически значимое снижение числа случаев ГЦК у больных циррозом, у которых достигнут устойчивый вирусологический ответ (p<0,001) [16].

На нашем фармацевтическом рынке прошел регистрацию аналог нуклеозидов – бараклюдтм (энтекавир, «Бристол-Майерс Сквибб»), который обладает более высокой (по сравнению с ламивудином) эффективностью в отношении подавления репликации вируса HBV и достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Сравнительные исследования, в которых изучалось влияние курса противовирусной терапии на индекс гистологической активности гепатита, показали значительное уменьшение морфологических признаков активности, в том числе фиброза, у пациентов, леченных энтекавиром. При длительном приеме последнего по сравнению с ламивудином отмечен также очень низкий риск развития резистентных к препарату штаммов вируса [34].

Таким образом, полученные данные указывают на необходимость продолжения исследований по применению нуклеотидов/нуклеозидов для вторичной профилактики ГЦК.

21

Лекции и обзоры

5, 2007

Выводы

1.Требуется дальнейшее изучение клинических, вирусологических, морфологических и молекулярно-генетических механизмов развития ГЦК с целью совершенствования методов ранней диагностики опухоли.

2.Для своевременного выявления и раннего начала лечения пациентов с HBV-инфекцией, нуждающихся в терапии, необходимо широкое клиническое применение не только рутинных биохимических показателей активности гепатита и серологических маркеров инфекции, но и современных методов ПЦР-диагностики с определением вирусной нагрузки и генотипа вируса.

3.Достижение основной цели терапии – длительное и стойкое подавление репликации HBV

–позволяет остановить прогрессирование хронического заболевания печени и развитие ГЦК. С этой точки зрения внедрение в практику новых

Список литературы

1.Галимова С.Ф., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. и

др. Динамика биохимических, вирусологических и гистологических характеристик хронического гепатита В на фоне лечения ламивудином и интерфероном-α

/Материалы 8-й Рос. конф. «Гепатология сегодня» // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.

– 2003. – Т. 13, № 1. – C. 7.

2.Ивашкин В.Т. Оценка функционального состояния печени // Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – 2-е изд., испр. и доп. – M.: Изд. дом «М-Вести», 2005. – C. 66–84.

3.Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С. Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния. Гепатоцеллюлярная карцинома // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. – М.: Литтерра, 2003.

– С. 459–464.

4.Павлов Ч.С. Гепатит С: естественное течение и подходы к терапии // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2001. – № 3. – С. 2–6.

5.Павлов Ч.С., Галимова С.Ф., Ивашкин В.Т. и др. Динамика гистологической активности хронического гепатита В (ХВГ-В) у больных, леченных ламивудином

/Материалы 11-й Рос. конф. «Гепатология сегодня» // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.

– 2006. – Т. 16, № 1. – С. 39.

6.Павлов Ч.С., Золоторевский В.Б., Ивашкин В.Т. и

др. Возможность обратимости цирроза печени (клинические и патогенетические предпосылки) // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 1. – С. 20–29.

7. Павлов Ч.С., Золоторевский В.Б., Ивашкин В.Т.

и др. Динамика показателей воспаления и фиброза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ-С) на фоне комбинированной терапии (интерфе- роном-α + рибавирином) / Материалы 11-й Рос. конф. «Гепатология сегодня» // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 1. – С. 45.

8.Павлов Ч.С., Золоторевский В.Б., Ивашкин В.Т. и

др. Современные методы ранней диагностики фиброза печени // Клин. мед. – 2005. – Т. 83, № 12. – С.58– 60.

9.Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: методология и практика сегодня // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 4. – С. 65– 78.

аналогов нуклеозидов представляется перспективным и важным направлением вторичной профилактики ГЦК.

4.Успехи первичной профилактики ГЦК, базирующейся на применении противовирусной (HBV) вакцины, диктуют необходимость разработки мероприятий, направленных на ограничение распространения других этиологических факторов хронических заболеваний печени (HCVинфекция, алкоголь, ожирение и т. д.).

5.Назначение интерферонотерапии больным HCV-индуцированным циррозом уменьшает частоту возникновения ГЦК. Неудовлетворительные результаты вторичной профилактики ГЦК у больных HBV-индуцированным циррозом еще раз подчеркивают важность разработки новых, эффективных и безопасных противовирусных препаратов, в том числе нуклеотидов/нуклеозидов, способных предупреждать рост опухоли.

10.Almasio P., Cammà C., Giunta M., Craxì A. Treatment of chronic hepatitis B: an evidence-based review // Evidence-based Gastroenterology and Hepatology / Eds. J.W.D. McDonald et al. – London: BMJ publ., 1999.

–P. 305–321.

11.Beasly R.P., Hwang L.Y., Lin C.C., Chein C.S.

Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus. A prospective study of 22,707 men in Taiwan // Lancet. –1981. – ii – P. 1129–1133.

12.Bruix J. Hepatocellular carcinoma / Ed. P. Permanyer.

–Barcelona, 2004. – P. 1–150.

13.Chen C.-J., Su J., Jen C.-L. et al. Risk of hepatocellular carcinoma Across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level // JAMA. – 2006. – Vol. 295.

–P. 65–73.

14.Chen D.K., Yim C., O’Rourke K. et al. Long-term fol- low-up of a randomized trail of interferon therapy for chronic hepatitis B in a predominantly homosexual male population. // J. Hepatol. – 1999. – Vol. 30. – P. 557– 663.

15.Di Marco V., Lo Iacono O., Cammà C. et al. The long-term course of chronic hepatitis B // Hepatology.

–1999. – Vol. 30. – P. 257–264.

16.Di Marco V., Marzano P., Lampertico P. et al. Virological and clinical events during lamivudine therapy for anti-HBE/HBV-DNA positive chronic liver disease // Hepatology. – 2004. (in press).

17.Donato F., Tagger A., Gelatti U. et al. Alcohol and hepatocellular carcinoma: the effect of lifetime intake and hepatitis virus infection in men and women // Am. J. Epidemiol. – 2002. – Vol. 155. – P. 323–331.

18.El-Segar H.B. Hepatocellular carcinoma and hepatitis C in the United States // Hepatology. – 2002. – Vol. 36 (suppl. 5). – P. 74–83.

19.Evans A.A., Fine M., London W.T. Spontaneous seroconversion in hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B: implication for interferon therapy // J. Infect. Dis. – 1997. – Vol. 176. – P. 845–850.

20.Fattovich G., Giustina G., Christensen E. et al. Influ­ ence of hepatitis delta virus infection on morbidity and mortality in compensated cirrhosis type B. European Concerted Action on Viral Hepatitis (Eurohep) // Gut.

–2000. – Vol. 46. – P. 420–426.

21.Fattovich G., Giustina G., Corrocher R., Schalm S.W.

Long-term outcome of hepatitis B e antigen-positive patients with compensated cirrhosis treated with interferon alfa. European Concerted Action on Viral Hepatitis

22

5, 2007	Лекции и обзоры

(EUROHEP) // Hepatology. – 1997.	– Vol. 26.
– P. 1338–1342.
22. Goodgame B., Shaheen N.J., Galanko	J., El-Se-

gar H.B. The risk of end-stage liver disease and hepatocellular carcinoma among persons infected with hepatitis C virus: publication bias? // Am. J. Gastroenterol.

–2003. – Vol. 98. – P. 2535–2542.

23.Hsu Y.S., Chien R.N., Yeh C.T. et al. Long-term outcome after spontaneous HBeAg in patients with chronic hepatitis B // Hepatology. – 2002. – Vol. 35.

–P. 1522–1527.

24.Korenman J., Baker B., Waggoner J. et al. Long-term remission of chronic hepatitis B after alpha-interferon therapy // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 114.

–P. 629–634.

25.Lau D.T., Everhart J., Kleiner D.E. et al. Long-term term follow-up of patients with chronic hepatitis B treated with interferon alfa // Gastroenterology. – 1997.

–Vol. 113. – P. 1660–1667.

26.Liaw Y.E., Sung J.J.Y., Chow W.C. et al. Effects of lamivudine on disease progression and development of liver cancer in advanced chronic hepatitis B: a prospective double-blind placebo-controlled clinical trail // Hepatology. – 2003. – Vol. 38. – P. 139–145.

27.Lin S.M., Sheen I.S., Chien R.N. et al. Long-term follow-up of interferon therapy in patients with chronic

hepatitis B virus infection // Hepatology. – 2007.

–Vol. 46. – P. 45–52.

28.Lin S.M., Yu M.L., Lee C.M. et al. Interferon therapy in HBeAg-positive chronic hepatitis reduces progression to cirrhosis and hepatocellular carcinoma // Hepatology.

–1999. – Vol. 29. – P. 266.

29.Lok A.S., Chung H.T., Liu V.W., Ma O.C. Long-term follow-up of chronic hepatitis B patients treated with interferon alfa // Gastroenterology. – 1993. – Vol. 105.

–P. 1833–1838.

30.McMahon B.J., Alberts S.R., Wainwright R.B. et al. Hepatitis B-related sequelae. Prospective study in

1400 Hepatitis B surface antigen positive Alaska Native carriers // Arch. Intern. Med. – 1990. – Vol.150.

–P. 1051–1054.

31.Niederau C., Heintges T., Lange S. et al. Long-term follow-up of HBeAg-positive patients treated with interferon alfa for chronic hepatitis B // N. Engl. J. Med.

–1996. – Vol. 334. – P. 1422–1427.

32.Nisshiguchi S., Kuroki N., Nanatani S. et al. Randomised Arial of effects of interferon-a on incidence of hepatocellular carcinima in cronic acute hepatitis C coith cirrosis // Lancet. – 1995. – Vol. 346. – P. 1051–1055.

33.Ondos Sh.A., Pavlov C.S., Ivashkin V.T. et al. Hepatocellular carcinoma in patient with viral (HCVRNA+) liver cirrhosis (case report) // Bulg. J. Hepatogastroenterol. – 2006. – Vol. 2. – P. 95.

34.Robinson D.M., Scott L.L., Plosker G.L. Entecavir.

A review of its use in chronic hepatitis B // Drugs.

–2006. – Vol. 66, N 12. – P. 1605–1622.

35.Suou T., Mitsuda A., Koda M. et al. Intrferon alpha mhibits intrehepatic recurence in hepatocellular carcinima edith chronic hepatitis C a pilot study // Hepatol Res.

–2001. – Vol. 20. – P. 301–311.

36.Tanaka Y., Mukaide M., Orito E. et al. Specific mutations in enhancer II/ core promoter of hepatitis B virus subgenotypes C1/C2 increase the risk of hepatocellular carcinoma // Hepatology. – 2006. – Vol. 45. – P. 646–653.

37.Yang H.I., Lu S.N., Liaw Y.F. et al. Taiwan Community-Based Cancer Screening Project Group. Hepatitis B antigen and the risk of hepatocellular carcinoma // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347.

–P. 168–174.

38.Yuen M.F., Hui C.K., Cheng C.C. et al. Long-term follow-up of interferon alfa treatment in Chinese patients with chronic hepatitis B infection: The effect on chronic hepatitis B e antigen seroconversion and the development of cirrosis-related complication // Hepatology. – 2001.

–Vol. 34. – P. 139–145.

How to estimate and reduce risk of fibrosis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma in patients with persistent infection hepatitis B and C viruses

Ch.S. Pavlov, V.T. Ivashkin

Hepatocellular carcinoma (HCC) occupies the fifth place among the most widespread tumors and the third place among the causes of death related to neoplastic diseases. It represents 85–90% of all liver tumors. In Russia the average morbidity and mortality rates at this pathology are 3,73 and 5,77 cases on 100 thousand population respectively. Hepatitis B virus (that takes the first place of etiological factors) and hepatitis C virus (HBV and HCV) are tropic to hepatic tissue, and persistent infection these viruses results in progressing inflammation of liver, development of fibrosis, cirrhosis and finally to HCC.

Risk factors of HCC at HBV carriers include: male gender, age by the moment of infection, duration of infection, Asian or African descent, presence of cirrhosis, family history of HCC, exposure to aflatoxin, alcohol abuse, smoking, coinfection of C and D hepatitis viruses, presence HBeAg, high HBV-DNA viral load (>10 000 copies/ml), HBV/С2/Се virus genotype. Factors influencing terms of liver cirrhosis and HCC development in HCV-carriers: age of the patient at the moment of infection, duration of infestation, male sex, alcohol abuse (>50 ml/day), HBV and HCV viruses coinfection, infection by infested blood components, concomitant diabetes mellitus and obesity.

Low level of virologic response to treatment in patients with HBV-induced cirrhosis (that can decrease HCC risk) puts efficacy of interferon prescription under doubt. Entecavir has higher (as compared to lamivudine) efficacy in suppression of HBV replication and achieving of non-detectable level of viral load. Interferon-thera- py in the patient with HCV-induced cirrhosis reduces rate of HCC development.

Key words: hepatocellular carcinoma, fibrosis and cirrhosis of the liver, hepatitis B and C viruses, persistent HBV and HCV infection.

23

Оригинальные исследования

5, 2007

УДК [616.33-018.25:579.835.12]-085

Показатели клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка у H. pylori-позитивных пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

В.В. Цуканов1, А.В. Кононов2, О.В. Штыгашева3, А.А. Гайдаш1, О.С. Амельчугова1, С.В. Баркалов1

(1ГУ Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН, г. Красноярск, 2Омская государственная медицинская академия, 3Республиканская больница, г. Абакан)

Цель исследования. Изучить показатели клеточного обновления эпителиоцитов в слизистой оболочке желудка у коренных и пришлых жителей Хакасии, страдающих язвенной болез-

нью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК).

Материал и методы. Эпидемиологический скрининг язвенной болезни осуществлен одномоментным (поперечным) методом в ряде регионов. С помощью эзофагогастродуоденоскопии обследовано 1243 пациента (630 коренных и 613 пришлых жителей). Helicobacter pylori (Н. pylori) определяли морфологическим и уреазным методами у 623 человек. У 1099 пациентов иммуноферментным методом в сыворотке крови выявляли Ig G H. pylori и Ig G CagA H. pylori. Иммуногистохимические исследования слизистой оболочки желудка выполнены у 46 европеоидов и 45 хакасов.

Результаты. Распространенность язвенной болезни у европеоидов Хакасии составляла 8,9%, у хакасов – 4,5% (р<0,001). В антральном отделе желудка индекс пролиферации (ИП) эпителиоцитов у хакасов был достоверно выше, чем у европеоидов. Вместе с тем величина индекса апоптоза (ИА) значительно превалировала в обеих группах населения у пациентов с язвенной болезнью по сравнению с лицами контрольной группы, у которых язвенная болезнь отсутствовала. Соотношение ИП/ИА в обеих популяциях было ниже у больных язвенной болезнью по сравнению с контролем.

Выводы. Обнаружены общие закономерности, характеризующие процесс язвообразования у хакасов и европеоидов – превалирование апоптоза над пролиферацией эпителиоцитов слизистой оболочки в антральном отделе желудка при ЯБДПК.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, язвенная болезнь, апоптоз, пролиферация.

звенная болезнь (ЯБ) по-

эффекта бактерий полностью

Верхний

Курлугаш,

Нижние

прежнему остается одним

не исследованы. Можно пред-

Сиры, Большой Бор, Большая

Яиз наиболее часто встре-

полагать, что изучение роли

Сея, Верхняя Сея, Инчул,

чающихся заболеваний внутрен-

клеточного обновления в слизи-

Верхний

Таштып

Таштыпского

них органов. В США данной

стой

оболочке

желудка

может

района

и

на

предприятии

патологией

страдают

20 млн

иметь

важное

значение для

«Абаканвагонмаш» в г. Абакане

человек, а на ее диагностику и

понимания механизмов

ульце-

на основании списков, утвер-

лечение тратится 3,1

биллиона

рогенеза [2].

жденных

местными

органами

долларов в год [7]. В этой связи

управления. Методом эзофа-

этиология,

патогенез

ЯБ про-

Материал и методы

гофиброгастродуоденоскопии

должают интенсивно изучаться.

обследовано 1243 пациента (630

исследования

В настоящее время значение

коренных и 613 пришлых жите-

Н. pylori в этиологии ЯБ явля-

Эпидемиологический

скри-

лей) по 25% случайной выбор-

ется общепризнанным. Однако

нинг ЯБ осуществлен одномо-

ке. В контексте проводимой

до сих пор конкретные меха-

ментным (поперечным) мето-

работы

коренными

жителями

низмы реализации патогенного

дом

в

пос. Матур, Анчуль,

мы считали хакасов, пришлыми

24

5, 2007	Оригинальные исследования

– всех лиц другой националь-

телиоцитов слизистой оболочки

ности. Более 95% среди обсле-

желудка в пределах пролифера-

дованных не коренных жителей

тивного компартмента (верхняя

составляли

русские,

украинцы

треть желез, регион перешейка

и белорусы.

и покровно-ямочный эпителий,

H. pylori определяли тремя

где

обнаруживается

метка при

разными методами: морфологи-

расширении

зоны

пролифера-

ческим и уреазным в биоптатах

ции) в 5 случайно выбранных

из антрального отдела желудка

полях зрения (≥500 клеток).

– у 330 европеоидов и 293 хака-

Индекс апоптоза (перинукле-

сов, иммуноферментным мето-

арная

или

цитоплазматическая

дом в сыворотке крови выяв-

метка СРР-32 – каспаза-3) опре-

ляли Ig G H. pylori тест-сис-

деляли как процент положи-

темами «Иммунокомб» фирмы

тельно

окрашенных

эпителио-

«Orgenics» (Израиль) и Ig G

цитов в 10 случайно выбранных

CagA H. pylori тест-системами

полях зрения (≥1000 клеток),

«Вектор Бест» (Новосибирск)

поскольку «зоны апоптоза» в

– у 1099 человек (566 европео-

слизистой

оболочке

желудка

идов и 533 хакасов) [3].

расположены

более

вариабель-

Иммуногистохимические

ис­

но, чем

зона пролиферации.

следования слизистой оболочки

В

качестве

примера

приводим

желудка

были выполнены

на

микрофотографии.

парафиновых срезах с приме-

На рис. 1 представлен фраг-

нением стрептавидин-биотино-

мент слизистой оболочки, вклю-

вого метода («DAKO», Дания,

чающий

в

себя желудочные

LSAB2 Systems, HRP) у 46 евро-

валики и ямки, а также шееч-

пеоидов, из них у 25 с ЯБДПК

ные и начальные отделы пило-

и у

21

без

язвенной

болезни

рических

желез.

Включения

(последние приняты в качестве

иммунопероксидазной

метки

контрольной группы), а также

на валиках составляют 9–11%.

у 45 хакасов – у 22 с ЯБДПК

В области дна желудочных ямок

и у 23 без нее. У каждого из

также

визуализируется

повы-

91 включенного в исследование

шенное

количество

включений

было

зафиксировано

наличие

иммунопероксидазной

метки

инфекции H. pylori.

к

апоптотическому

ферменту

В качестве первичных анти-

каспазе-3. ИА в данной зоне

тел

использовали

мышиные

составляет около 7%, что также

моноклональные

антитела:

говорит о повышенной экспрес-

Ki67, клон MIB-1 («DAKO»,

сии проапоптотических генов и

Дания), Вс1СРР-32, клон

в клетках фовеолярной и реге-

JHM62

(«Novocastra»,

Велико­

неративной зон. Пероксидазной

британия). Биотилинированные

метки в мукоцитах тел желез не

антитела второго слоя и стреп-

наблюдается. В лимфоплазмо-

тавидин, меченный пероксида-

цитарном

инфильтрате

межъ-

зой, входили в систему визуали-

ямочной

стромы

визуализи-

зации «LSAB2 Systems, HRP»

руются

единичные

включения

(«DAKO», Дания). В качестве

иммунопероксидазной

метки

хромогена

использовали

3,3-

на антителах к белку СРР-32.

диаминобензидинатетрахлорид,

ИА в данном пуле лимфоцитов

входящий в коммерческий набор

составляет менее 3%. В мас-

детекции, указанный выше.

сивном

лимфоплазмоцитарном

Ядра клеток докрашивали гема-

инфильтрате

собственной пла-

токсилином

Майера

в

течение

стинки

иммунопероксидазная

0,5–2 мин. В препаратах при

метка не выявляется.

400-кратном увеличении мик-

На рис. 2 демонстрируется

роскопа

определяли

индекс

выраженная положительная про-

пролиферации (ядерная метка

лиферативная

реакция

клеток

Ki-67) как долю (в %) положи-

поверхностно-ямочного эпителия

тельно окрашенных

ядер эпи-

слизистой оболочки антрального

Рис. 1. Морфологический препарат слизистой оболочки антрального отдела желудка после обработки моноклональными антителами к белку СРР-32. Увеличение

×400

отдела желудка (обработка гистологического препарата клоном антител MIB-1 к белку Ki-67). В области дна желудочных ямок и боковых поверхностей желудочных валиков значительно расширена зона митотически активных мукоцитов, ядра и околоядерная цитоплазма которых маркированы темно-коричневым цветом, что свидетельствует о поглощении антигеном Ki-67 иммунопероксидазной метки. ИП в эпителии дна желудочных ямок и боковых поверхностей желудочных валиков составляет в среднем 9%, что указывает на

Рис. 2. Морфологический препарат слизистой оболочки антрального отдела желудка после обработки моноклональными антителами к белку Ki-67. Увеличение ×400

25

Оригинальные исследования

5, 2007

значительное увеличение скорости клеточного деления в камбиальном компартменте эпителиальной пластинки.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ SPSS, разработанного в Стэндфордском университете (США).

Результаты

исследования и их обсуждение

Распространенность ЯБ составила 8,9% у европеоидов (у мужчин – 14,7%, у женщин –

5,6%, p<0,001) и 4,5% – у хака-

сов (у мужчин – 6,2%, у женщин

– 3,5%, p<0,01). Соотношение ЯБДПК – язва антрума – язва тела желудка у европеоидов было равно 5,5:1,0:1,0 (у муж-

чин – 6,2:1,0:1,0, у женщин – 5,0:1,0:1,0). У хакасов – соот-

ветственно 2,7:0,8:1,0	(у муж-
чин – 3,9:1,8:1,0, у	женщин
– 2,3:0,4:1,0).

Согласно полученным ре­ зультатам, две популяции, имеющие различное происхождение, характеризуются значительными отличиями распространенности патологии. С учетом того, что распространенность заболевания является интегративным показателем, это позволяет полагать, что патогенез ЯБ у монголоидов и европеоидов также отличается.

Нарушение клеточного об­ новления – основной механизм структурных изменений слизистой оболочки желудка [1].

В антральном отделе мы обна-

ружили, что ИП у хакасов был достоверно повышен как в контрольной группе, так и у пациентов с ЯБ по сравнению с европеоидами (табл. 1). ИА в обеих популяциях был существенно выше у пациентов с ЯБ, чем в контроле. Увеличение этого показателя у хакасов составило 61%, у европеоидов – 75%. Соответственно в обеих попу-

ляциях	соотношение ИП/ИА
у лиц	с ЯБ значительно сни-

Таблица 1

Показатели клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки антрального отдела желудка в группах обследованных, %

Группа	ИП (Ki-67)	ИА (CPP-32)	ИП/ИА
Хакасы без язвы (1), n=23	5,97	5,02	1,19
Европеоиды без язвы (2), n=21	4,15	4,70	0,88
Хакасы с язвой (3), n=22	6,92	8,10	0,85
Европеоиды с язвой (4), n=25	5,10	8,23	0,62
р1–2	<0,01	>0,5	<0,05
р3–4	<0,05	>0,8	<0,05
р1–3	>0,3	<0,001	<0,05
р2–4	>0,2	<0,001	<0,05
Примечания. 1, 2, 3, 4 – группы обследованных.

Таблица 2

Особенности клеточного обновления эпителиоцитов

слизистой оболочки тела желудка в группах обследованных, %

Группа	ИП (Ki-67)	ИА (CPP-32)	ИП/ИА
Хакасы без язвы (1), n=23	5,07	4,52	1,12
Европеоиды без язвы (2), n=21	5,25	5,15	1,02
Хакасы с язвой (3), n=22	6,70	7,53	0,89
Европеоиды с язвой (4), n=25	6,08	7,13	0,85
р1–2	>0,5	>0,5	>0,4
р3–4	>0,5	>0,5	>0,7
р1–3	>0,1	<0,01	>0,2
р2–4	>0,3	<0,05	>0,3

Примечания. Те же, что в табл. 1.

жалось по сравнению с контролем. Эти изменения были более выражены у европеоидов.

Достоверность различий между группами рассчитывалась с использованием непараметрического критерия Вилкоксона– Манна-Уитни.

Следует сказать, что соотношение ИП/ИА определяет развитие патологического процесса. Высокие значения этого коэффициента свидетельствуют о преобладании процессов пролиферации и риске развития неопластических заболеваний, низкие значения ассоциированы с гиперфункцией апоптоза и склонностью к атрофии или возникновению эрозивно-язвен- ных дефектов в слизистой оболочке. Целесообразно считать, что полученные нами закономерности имеют фундаментальный характер и, по всей види-

мости, принципиально важны для ульцерогенеза.

При иммуногистохимическом исследовании клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки тела желудка наблюдались аналогичные, но менее выраженные процессы в обеих популяциях. ИА у лиц с ЯБ значительно превышал показатели пациентов контрольной группы. Но это не сопровождалось достоверным изменением соотношения ИП/ИА (табл. 2).

Заслуживает внимания более выраженная депрессия коэффициента ИП/ИА в антральном отделе желудка у европеоидов с ЯБ по сравнению с хакасами. Возможно, одной из причин этих различий является наличие H. pylori. По результатам наших исследований частота выявления инфекции была равной у европеоидов и хакасов

26

5, 2007	Оригинальные исследования

(около 90%). Отличия наблюдались в плотности обсемененности (у европеоидов 219,5±12,5,

у хакасов 126,0±7,2; р<0,001), а

также в ассоциации ЯБ с СagА H. pylori, которая была зарегистрирована у хакасов (р<0,05), но не у европеоидов (р>0,4).

Известно мнение Т. Воробье­ вой и соавт. [8] о прямой взаимозависимости между плотностью обсемененности H. pylori и показателями апоптоза эпителиоцитов в желудке, что подтверждает нашу точку зрения. Взгляды на влияние CagA H. pylori на активность

Список литературы

1.Аруин Л.И. Клеточное обновление слизистой оболочки желудка в условиях инфекции Helicobacter pylori // Педиатрия. – 2002. – № 2. – С. 27–33.

2.Бондаренко О.Ю., Коган Е.А.,

Склянская О.А. и др. Апоптоз и пролиферация эпителиоцитов при

Helicobacter pylori-ассоциирован- ном гастрите // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.

– 2003. – Т. 13, № 6. – С. 27–32.

3.Лапина Т.Л. Основные принципы диагностики Helicobacter pylori

// Рос. журн. гастроэнтерол.,

апоптоза не столь однозначны. Например, S.F. Moss и соавт. [5] показали, что CagA штаммы H. pylori стимулируют апоптоз эпителиоцитов в слизистой оболочке желудка. Но R.M. Peek и соавт. [6], выполнившие работу в той же лаборатории, сообщили, что CagA штаммы H. pylori стимулируют пролиферацию и угнетают апоптоз эпителиоцитов. При сопоставлении данных названных ученых обращает внимание, что они обследовали представителей разных этнических групп, что, вероятно, имеет решающее значение.

В ходе выполненного исследования обнаружены общие закономерности, характеризующие процесс язвообразования у хакасов и европеоидов, – превалирование апоптоза над пролиферацией эпителиоцитов слизистой оболочки в антральном отделе желудка при язвенной болезни. Итоги работы позволяют нам поддерживать взгляд

K. Konda и соавт. [4], в соот-

ветствии с которым апоптоз играет ключевую роль в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

гепатол., колопроктол.	– 1999.
– Т. 9, № 2. – С. 41–45.
4. Konda K., Tanaka K.,	Aiba Y.
et al. Role of apoptosis	induced
by Helicobacter pylori	infection

in the development of duodenal ulcer // Gut. – 1999. – Vol. 44.

– P. 456–462.

5.Moss S.F., Sordillo E.M., Abdal­ la A.M. et al. Increased gastric epithelial cell apoptosis associated with colonization with cagA Helicobacter pylori strains // Cancer Res. – 2001. – Vol. 61. – P. 1406–1411.

6.Peek R.M., Moss S.F., Tham K.T. et al. Helicobacter pylori cagA+ strains and dissociation of gastric

epithelial cells proliferation from apoptosis // J. Natl. Cancer Inst.

–1997. – Vol. 89. – P. 863–868.

7.Saslow S.B., Thumshirn M., Camilleri M. Influence of H. pylori infection on gastric motor and sensory function in asymptomatic volunteers // Dig. Dis. Sci. – 1998.

–Vol. 43, N 2. – P. 258–264.

8.Vorobjova T., Maaroos H.I., Sipponen P. et al. Apoptosis in different compartments of antrum and corpus mucosa in chronic

Helicobacter pylori gastritis. An 18-year follow-up study // Scand. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 36, N 2. – P. 113–115.

Scores of the stomach mucosa epithelial cells regeneration at H. pylori-positive patients with peptic ulcer

of the duodenum

V.V. Tsukanov, A.V. Kononov, O.V. Shtygasheva, A.A. Gaydash,

O.S. Amel’chugova, S.V. Barkalov

Aim of investigation. To study parameters of regeneration of epithelial cells in mucosa of the stomach in native and extraterrestrial inhabitants of Khakasia with peptic ulcer of the duodenum (PUD).

Methods. Epidemiological screening diagnostics of peptic ulcer was carried out by simultaneous (transverse) method in series of regions. By the means of esophagogastroduodenoscopy 1243 patients (630 native and 613 extraterrestrial inhabitants) were investigated. Helicobacter pylori (Н. pylori) was detected by morphological and urease methods at 623 patients. Ig G H. pylori and Ig G CagA H. pylori were assessed in 1099 patients by immunoenzyme method in blood serum. Immunehistochemical investigations of the stomach mucosa was done in 46 Caucasians and 45 Khakases.

Results. Prevalence of peptic ulcer at Caucasians of Khakasia was 8,9%, at Khaka­ ses – 4,5% (р<0,001). In antral region of the stomach the index of proliferation (IP) of epithelial cells at Khakases was significantly higher than that in Caucasians. At the same time the apoptotic index (AI) was considerably higher in both groups of patients with peptic ulcer in comparison to the control group without peptic ulcer disease. IP/AI interrelation in both groups of peptic ulcer patients was lower in comparison to control.

Conclusions. General principle describing ulceration process at Khakases and Caucasians at PUD were found: prevailing of apoptosis over proliferation of epithelial cells of antral mucosa in the stomach.

Key words: Helicobacter pylori, peptic ulcer, apoptosis, proliferation.

27

Оригинальные исследования

5, 2007

УДК 616.9:616.342:616.33-002.44-06

Желудочная метаплазия

и Helicobacter pylori: оценка риска развития дуоденальных эрозий и язв

О.В. Маршалко, М.Р. Конорев

(Кафедра госпитальной терапии Витебского государственного медицинского университета)

Цель исследования. Определить прогностическое значение желудочной метаплазии

(ЖМ) и Helicobacter pylori (H. pylori) в двенадцатиперстной кишке (ДПК), рН ≤1,9 и H. pylori

в желудке в формировании дуоденальных эрозий и язв.

Материал и методы. Проведено проспективное, рандомизированное исследование у 134 пациентов с синдромом диспепсии, имеющих хронический дуоденит. Диагностика H. pylori в желудке и ДПК осуществлялась морфологическим методом (окраска по Гимзе; оценка по визу- ально-аналоговой шкале) и быстрым уреазным тестом Jatrox-H. pylori-Test («Rohm Pharma», Германия). Участки ЖМ ДПК выявлялись окраской ШИК – альциановым синим (рН 1,0; 2,5). Появление дуоденальных эрозий и язв регистрировалось в течение 8–10 лет наблюдения.

Результаты. Установлены высокие показатели изучавшихся факторов (наличие ЖМ в ДПК и рН≤1,9 в желудке) для прогноза появления эрозий и язв луковицы ДПК у H. pylori-пози- тивных пациентов с синдромом диспепсии в течение 8–10 лет (чувствительность – 85 и 90% соответственно, специфичность – 80,8 и 78,8%, доля правильных прогнозов – 82,6 и 83,7%, относительный риск прогнозируемого исхода – 6,2 и 8,5, относительный риск иного исхода

– 0,3 и 0,2, коэффициент асимметрии – 23,8 и 33,5; p<0,001).

Выводы. Впервые констатирована достоверная (p<0,001) прогностическая ценность диагностики ЖМ в ДПК и рН ≤1,9 желудочного содержимого натощак у H. pylori-позитивных пациентов с синдромом диспепсии для прогноза развития дуоденальных эрозий и язв.

Ключевые слова: желудочная метаплазия, H. pylori, рН, дуоденальная эрозия и язва.

Желудочная метаплазия (ЖМ) пред-

ставляет собой замещение энтероцитов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) призматическими клетками, сходными по строению с поверхностным эпителием желудка [1]. Метаплазия в двенадцатиперстной кишке носит адаптационный характер и появляется на фоне гиперсекреции соляной кислоты в желудке. В связи с открытием

Helicobacter pylori изучению желудочной метаплазии в ДПК стали уделять больше внимания. Это объясняется тем, что H. pylori персистирует только

на эпителии желудочного типа. Таким образом, зона обитания бактерии в ДПК ограничивается участками желудочной метаплазии.

В настоящее время для объяснения патогенеза образования дуоденальных эрозий и язв используются теория «закисления» луковицы ДПК [3–5] при персистенции H. pylori в антральном отделе желудка и концепция «протекающей крыши» («leaking roof» concept [11]), согласно которой колонизация H. pylori метаплазированного эпителия в луковице ДПК приводит к развитию дуоденита (бульбита), разрушению защит-

ного слоя слизи в островках ЖМ [3] и образованию язвенного дефекта слизистой оболочки. Это, в частности, подтвержда-

ется L. Veijola и соавт. [14],

которые показали, что при увеличении площади желудочной метаплазии более чем на 20% у H. pylori-позитивных пациентов возрастает риск развития дуоденальной язвы. Других работ по данной тематике мы не обнаружили.

Цель исследования: выделе-

ние группы пациентов с синдромом диспепсии, имеющих хронический дуоденит, с диагностикой желудочной метаплазии и H. pylori в слизистой оболочке

28

5, 2007	Оригинальные исследования

ДПК, pH и H. pylori в желуд-

выделены две группы пациен-

4 балла –

25–50%,

5 баллов

ке и

регистрацией

появления

тов с хроническим дуоденитом:

– более 50% [10].

дуоденальных эрозий и язв на

H. pylori-позитивные (1-я груп-

Диагностика Н. pylori в

протяжении 8–10 лет.

па; n=92) и H. pylori-негатив-

желудке и ДПК осуществля-

ные (2-я группа; n=42). При

лась морфологическим методом

Материал и методы

наличии

инфекции

эрадикаци-

(окраска по

Гимзе;

оценка по

онная

терапия

осуществлялась

стандартной

визуально-анало-

исследования

по желанию больного до вклю-

говой шкале [2]) и быстрым

Проспективное,

рандо-

чения его в группу или после

уреазным тестом (стандартный

мизированное

исследование

выявления эрозии/язвы.

набор Jatrox-Н. pylori-Test,

выполнено

в

соответствии

с

Эндоскопическую

оценку

«Rohm Pharma», Германия).

Хельсинской

декларацией.

слизистой оболочки желудка и

Присутствие

микроорганизма

Группа пациентов сформирова-

ДПК

проводили

визуально

в

в слизистой

оболочке желудка

на в период с 1997 по 1999 г.

соответствии с эндоскопическим

и ДПК считалось достоверным

Выявление инфекции H. pylori

разделом

Сиднейской

класси-

при

положительном

результате

в желудке и ДПК проведено у

фикации [13]. Гистологические

хотя бы одного из используе-

138 человек. Пациентов отбира-

срезы

окрашивали

методом

мых методов, а отсутствие –

ли рандомизированным методом

Гимзы, гематоксилином и эози-

при

отрицательном

результате

случайных

чисел

(равномерное

ном по общепринятым методи-

двух методов.

распределение) из 2932 боль-

кам [1]. Для выявления участков

Анализ

прогностических

ных

с

синдромом

диспепсии

желудочной

метаплазии

ДПК

факторов развития

дуоденаль-

[9].

Критериями

включения

в

применялась

дополнительная

ных

эрозий

и

язв

проводили

группу были: наличие жалоб

окраска

гистологических

сре-

в общей группе (n=134) и у

на боли или дискомфорт в эпи-

зов слизистой

оболочки ШИК

H. pylori-позитивных (n=92)

гастральной области, ближе к

– альциановым

синим

(Serva)

пациентов с

заполнением всех

срединной

линии,

отсутствие

рН 1,0 и 2,5 [4]. Оценку актив-

четырех полей (a, b, c, d) таб-

эрозивно-язвенных

дефектов

ности хронического воспаления,

лицы 2×2 [6, 7]. Учитывались

слизистой оболочки желудка и

степени атрофии желез прово-

следующие

характеристики

ДПК при фиброгастродуодено-

дили в соответствии с гистоло-

прогностического фактора: чув-

скопии на момент осмотра и

гическим разделом Сиднейской

ствительность,

специфичность,

при

предыдущих

эндоскопиче-

классификации [12] в модифи-

доля

правильных

прогнозов,

ских исследованиях,

отсутствие

кации Л.И. Аруина и соавт.

относительный

риск

прогнози-

эрозий и язв по данным анамне-

[1]. Морфологические

измене-

руемого исхода в группе фак-

за, отсутствие приема нестеро-

ния слизистой оболочки желуд-

тор-положительных пациен-

идных

противовоспалительных

ка при

хроническом

гастрите

тов, относительный риск иного

препаратов,

гистологическое

(Н. pylori, полиморфно-ядер-

исхода, коэффициент асим-

исследование слизистой оболоч-

ные лейкоциты, мононуклеар-

метрии (КА). Гетерогенность

ки желудка (5 гастробиоптатов)

ные клетки, атрофия антраль-

(достоверность) определяли по

и двенадцатиперстной кишки (3

ного и фундального отделов,

критерию χ2

[6].

дуоденобиоптата) с использова-

кишечная метаплазия) оцени-

Для обработки

данных на

нием

Хьюстонской

модифика-

вали по визуально-аналоговой

персональном

компьютере

ции Сиднейской классификации

шкале [2] согласно гистологиче-

применялся

пакет

приклад-

хронического гастрита.

скому разделу Сиднейской клас-

ных

программ

«Statistica 6.0».

Закончили

исследование

к

сификации [12]. При гистологи-

Полученные результаты подчи-

апрелю 2007 г. 134 пациента,

ческом исследовании слизистой

нялись нормальному

распреде-

4 человека (2,9%) выбыли из

оболочки

ДПК

дополнительно

лению, что позволяло исполь-

общей

группы

по

критериям

учитывались

следующие

пока-

зовать t-тест. Возраст пациен-

исключения (отсутствие данных

затели: уплощение энтероцитов,

тов и длительность заболевания

гистологического

исследования

укорочение ворсинок, углубле-

(в годах) были представлены

слизистой оболочки желудка и

ние и

уменьшение

количества

как среднее±стандартное откло-

ДПК). Полнота отслеживания

крипт,

метаплазия

слизистой

нение. Уровни p<0,05 счита-

составила 97,1%. Средний воз-

оболочки по желудочному типу

лись достоверными. Для оценки

раст

больных

45,9±13,8

года

[4]. Площадь

распространения

размера выборки

и

различий

(18–68 лет), соотношение муж-

ЖМ

при

микроскопическом

в группах были использованы

чин и женщин 87:47. По ходу

исследовании

определяли

по

тесты расхождения между двумя

рандомизированного

исследо-

5-балльной шкале: 1 балл – ЖМ

размерами (Difference tests) [8].

вания

согласно

наличию

или

отсутствует, 2 балла – занимает

Проведены

корреляционный и

отсутствию H. pylori в слизи-

до 5% площади слизистой обо-

дисперсионный анализы изучае-

стой оболочке желудка и ДПК

лочки ДПК, 3 балла – 5–25%,

мых признаков.

29

Оригинальные исследования

5, 2007

Результаты

за 8–10 лет наблюдения эрозии

исследования

в ДПК появились у 2 (4,8%),

и их обсуждение

желудочная метаплазия в луко-

вице ДПК – у 3 (7,1%) из 42

Из 134 пациентов с син-

пациентов (табл. 2).

дромом

диспепсии

отсутствие

В общей

группе

пациентов

эрозий и язв в ДПК по оконча-

(n=134) установлена корреля-

нии наблюдения отмечено у 93

ционная

зависимость

между

(69,4%). Эрозии и язвы в ДПК

появлением эрозий и язв в ДПК

за 8–10 лет наблюдения выяв-

и наличием H. pylori в желудке

лены у 41 (30,7%) человека.

(по результатам морфологиче-

Дуоденальные

эрозии диагно-

ского исследования и быстрого

стированы у 28 (20,9%) обсле-

уреазного теста; r=0,4; p<0,05),

дованных, язва ДПК – у 13

низким рН (≤1,9) желудочного

(9,7%). Общая группа (n=134),

содержимого натощак (r=–0,4;

1-я (n=92) и 2-я (n=42) группы

p<0,05),

распространенностью

больных

были

однородны

по

желудочной метаплазии в сли-

полу и возрасту (табл. 1).

зистой оболочке ДПК (r=0,6;

Из 92 H. pylori-позитивных

p<0,05)

и

наличием

в ней

пациентов с синдромом диспеп-

H. pylori (по результатам мор-

Таблица 1

Характеристика обследованных по полу и возрасту

Группа

Всего

Пол

Возраст,

абс. число

пациентов

мужской

женский

годы

(%)

1-я (H. pylori-позитивные)

92 (68,7)

54

38

45,8±12,6

2-я (H. pylori-негативные)

42 (31,3)

33

9

45,9±16,4

Общая

134 (100,0)

87

47

45,9±13,8

сии за 8–10 лет наблюдения

фологического исследования и

эрозии и язвы в ДПК диаг-

быстрого уреазного теста; r=0,5;

ностированы

соответственно

p<0,05). По данным однофак-

у 26 (28,2%) и 13 (14,1%).

торного дисперсионного анали-

Инфекция обнаружена в сли-

за, на появление эрозий и язв

зистой

оболочке

желудка и

в

ДПК

достоверное

(p<0,01)

метаплазированной

слизистой

влияние

оказывали

наличие

оболочке луковицы ДПК у 92

H. pylori в желудке (17,5% по

(100,0%) и 30 (32,6%) человек.

результатам

морфологического

Желудочная метаплазия в луко-

исследования и быстрого уреаз-

вице выявлена у 44 (47,8%) из

ного теста), низкие показатели

92 обследованных. В группе

рН (33,2%) желудочного содер-

H. pylori-негативных пациентов

жимого натощак, наличие ЖМ

Таблица 2

Наличие эрозий и язв, желудочной метаплазии и H. pylori

упациентов с хроническим дуоденитом и синдромом диспепсии (n=134; длительность наблюдения 8–10 лет), абс. число (%)

	Обнаруженные	Группа пациентов
		H. pylori-позитивные	H. pylori-негативные
	изменения
		(n=92)	(n=42)
	ДПК: эрозии/язвы	26 (28,2)/13 (14,1)*	2 (4,8)/0
	ДПК: ЖМ	44 (47,8)*	3 (7,1)
	ДПК: H. pylori	30 (32,6)	0
	Желудок: H. pylori	92 (100,0)	0

*Достоверность различий между группами p<0,01.

(46,2%) и H. pylori (35,6%) в

слизистой оболочке ДПК (на основании морфологического исследования и быстрого уреазного теста). По данным мно-

гофакторного дисперсионного анализа, среди контролируемых факторов большую и значимую (p<0,01) степень влияния на появление эрозий и язв в луковице ДПК имела распространенность желудочной метаплазии (23,3%) в слизистой оболочке кишки. Наличие H. pylori (8,1%) в метаплазированной слизистой оболочке луковицы ДПК также оказывало заметное влияние на этот процесс

(p<0,01).

В группе H. pylori-позитив- ных пациентов (n=92) установлена корреляционная зависимость между появлением эрозий и язв в ДПК и низким рН (≤1,9) желудочного содержи-

мого натощак (r=–0,5; p<0,05),

распространенностью желудочной метаплазии в слизистой обо-

лочке кишки (r=0,6; p<0,05).

По данным однофакторного дисперсионного анализа, на появление эрозий и язв в ДПК существенное влияние оказывали наличие ЖМ (42,3%) и низкие показатели рН (28,5%) желудочного содержимого натощак (p<0,01). По данным

многофакторного дисперсионного анализа, среди контро-

лируемых факторов большую и значимую (p<0,01) степень влияния на появление эрозий и язв в луковице ДПК имела распространенность ЖМ (34,3%) в ее слизистой оболочке. Низкие показатели рН (9,8%) желудочного содержимого натощак тоже оказывали отчетливое влияние на этот процесс (p<0,01).

В группе H. pylori-негатив- ных пациентов (n=42) не было выявлено достоверной (p>0,05) корреляционной зависимости между появлением эрозий и язв в ДПК и изучаемыми факторами (рН, желудочная метаплазия, H. pylori в желудке и кишке).

Данные для анализа прогностических факторов (рН≤1,9

30