6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (53)

2,

2009

Оригинальные исследования

ронические диффузные заболевания пече-

33 больных циррозом печени (ЦП) класса А и

ни являются широко

распространенной

В по Чайлд–Пью (преимущественно класса В –

Хпатологией с тенденцией к дальнейшему

81,8%). Группу сравнения составили практически

росту [1, 7]. Поэтому вопросы о их своевремен-

здоровые лица (33) в возрасте 35–60 лет, веду-

ной и качественной диагностике, рисках, стадии и

щие здоровый образ жизни и употребляющие

прогнозе являются весьма актуальными. Решение

алкоголь не чаще 1–2 раз в месяц в умеренных

данных вопросов возможно только на базе знаний

дозах, у которых при клиническом, лабораторном

патогенетических механизмов

развития болезни

и инструментальном исследованиях не выявлено

под действием разных этиологических факторов,

признаков заболевания печени.

основными из которых остаются вирусы и алко-

Обследование

выполнено

с

одобрения

голь.

Комитета биомедицинской этики ГУ НИИ

Известно, что на фоне прогрессирования

терапии СО РАМН (протокол заседания от

диффузной патологии печени (ДПП) происхо-

14.09.2002 г.). Все обследуемые заполняли стан-

дят значительные сдвиги в показателях красной

дартные анкеты: 1) информированное согласие

крови [6–8]. Это определяется как изменениями

на участие в исследовании; 2) стандартную анке-

на уровне костного мозга (синтез эритроцитов

ту о частоте

и

дозах потребляемого

алкоголя.

со сниженной резистентностью, с измененным

У больных с верифицированными диагнозами,

липидным, белковым составом), так и воздействи-

а также у мужчин группы сравнения, помимо

ем на эритроциты на периферии продуктами эндо-

рутинных методов оценки эритроцитов, исследо-

и экзогенной интоксикации. Выраженные сдвиги

вали их структурно-функциональные параметры

в структуре эритроцитов на фоне ДПП приводят

методом диэлектрофореза (ДЭФ) в неоднород-

к изменению их электрических характеристик

ном переменном электрическом поле (НПЭП).

[3, 15]. Очевидно, эти процессы будут усиливать

Кроме того, исследовали липидный состав мем-

агрегацию и деструкцию клеток, что, в свою оче-

бран эритроцитов с применением тонкослойной

редь, способствует прогрессированию патологии

хроматографии.

печени, т. е. создается порочный круг. Однако в

Кол чество

эритроцитов в

1 мкл

измеряли

Вести

указанных взаимосвязях остается много неясного,

унифиц рованным методом автоматического под-

поэтому требуются дальнейшие исследования.

че а эр роц тов на анализаторе «Лаборскель»

Цель работы – сопоставить электрические

(ВНР, фирма

«Медикор»). Общее содержание

характеристики

эритроцитов

со

структурными

г моглобина

определяли гемоглобинцианидным

-

м тодом фотометрически с помощью стандартных

изменениями их мембран при диффузной патоло-

гии печени.

наборов «Реахим» (СССР), цветовой показа-

тель – по стандартным формулам, подсчет коли-

Материал и методы исследования

чества ретикулоцитов осуществлялся при помощи

М

люминесцентной микроскопии [5].

Обследовано 130 мужчин в возрасте от 35 до

Для проведения ДЭФ кровь объемом 2 мл

60 лет с диффузной патологией печени. В зависи-

забирали вокутайнерами в 3,7% цитратный буфер

мости от стадии заболевания они были разделены

в соотношении

9:1, через 1 ч кровь вносили в

на две группы. Стадия болезни определялась на

0,3 М раствор сахарозы (рН 7,36) в соотноше-

основании клинических, биохимических и инст-

нии 1:20. Измерение изучаемых характеристик

рументальных

исследований.

У

19

пациентов

эритроцитов проводили сразу после разведения.

(5 – с гепатитом, 14 – с циррозом) выполнена

В измерительной ячейке на клетки воздействова-

биопсия печени. Этиологическая структура пато-

ли НПЭП со следующими параметрами: напря-

логии печени у включенных в исследование боль-

женность электрического поля 105 В/м, градиент

ных представлена в табл. 1.

напряженности электрического поля 1011 В/м2,

В первую группу вошли 97 больных хрониче-

частотный диапазон 5•104–106 Гц. Оценивали

ским гепатитом (ХГ) вирусного, алкогольного

электропроводность мембран, индексы агрегации

и смешанного генеза (с минимальной активно-

и деструкции эритроцитов, емкость мембран кле-

стью процесса – 25, умеренной активностью – 67

ток, скорость движения эритроцитов к электро-

и высокой – 5). Во вторую

группу

включены

дам, положение равновесной частоты.

Таблица 1

Этиологическая структура диффузной патологии печени у обследованных больных

Этиология

Диагноз

HCV

HBV

HCV+HBV

В том числе

Алкоголь

(HDV+HBV)

вирус + алкоголь

Хронический гепатит (n=97)

18

23

10 (+1)

21

45

Цирроз печени (n=33)

10

8

7

13

8

31

Оригинальные исследования

2, 2009

Определение фосфолипидов (ФЛ) в эритро-

чество ретикулоцитов в общей группе не отлича-

цитах проводили путем двухмерной тонкослойной

лись от контроля, но при циррозе были также

хроматографии по методу Э. Шталь (1965) на пла-

значительно ниже (табл. 2).

стинах Kissellgell «Merck» F254 (Германия) в систе-

Исследование

электрических

характеристик

ме растворителей хлороформ:метанол:28% водный

эритроцитов методом ДЭФ показало более высо-

аммиак (50:35:5 мл). При оценке результатов

кую электропроводность мембран эритроцитов и

учитывали величину относительной

подвижности

более низкую скорость движения эритроцитов к

отдельных фракций ФЛ на пластине. Их количе-

электродам у обследованных больных по сравне-

ственное определение проводили по содержанию

нию с контролем с тенденцией к более выражен-

неорганического фосфора (Рн) после сжигания

ным отличиям при ЦП (табл. 3). При этом элек-

органической части. Для определения Рн использо-

тропроводность мембран эритроцитов обратно и

вали унифицированный метод (Меньшиков В.В.,

высоко достоверно коррелировала с количеством

1987). Содержание холестерина (ХС) мембран

эритроцитов, уровнем гемоглобина и величиной

эритроцитов исследовали методом Златкиса–Зака.

цветового показателя как в общей группе боль-

Липиды мембран, полученные трехкратным гемо-

ных, так и отдельно при гепатитах и циррозах

лизом эритроцитов дистиллированной водой, выде-

(в подгруппе больных ЦП отмечена наибольшая

ляли методом J. Folsh и соавт. Общее содержание

сила связи: r = –0,856, p<0,014 для количества

липидов в мембранах

эритроцитов определяли

эритроцитов; r = –0,957,

p<0,001 для уровня

по методу W. Bloor в модификации J. Brandon.

гемоглобина и r = –0,850, p<0,01 для цветового

Спектр нейтральных липидов оценивали мето-

показателя).

дом тонкослойной хроматографии на пластинах

Емкость клеточной мембраны, индексы агре-

«Sorbfil» (Россия) в системе гептан:диэтиловый

гации, деструкции имели наибольшие значения

эфир:этилацетат (80:20:1,5 мл). Идентификацию

при циррозах печени, достоверно отличаясь от

фракций липидов проводили с помощью соответ-

аналогичных характеристик как у пациентов с

ствующих стандартов («Sigma», США).

гепатитами (p<0,0001–0,02), так и в группе срав-

Статистическая обработка данных выполне-

нения (p<0,0001–0,05). Равновесная частота у

на с использованием программы SPSS, ver. 10.

пациен ов

д ффузной патологией печени ока-

Достоверность различия

показателей оценивали

зала ь

дв нутой

в

высокочастотный

диапазон,

по критериям Стьюдента, Пирсона – в случае,

ув личиваясь по

величине от стадии

гепатита

когда распределение подчинялось

нормальному

к тадии цирроза

(p<0,02). Получены обрат-

закону. При отклонении распределения от нор-

ные корреляции величин индексов агрегации и

мального использовали непараметрические крите-

деструкции на высоких частотах (106, 5·105 Гц)

рии (U-критерий Манна–Уитни, КолмогороваВести– с количеством эритроцитов (при

частоте106 Гц

Смирнова).

-

r = –0,612,

p<0,02

для

индекса

агрегации

и

М

r = –0,504, p<0,001 для индекса деструкции в

Результаты исследования

общей группе больных с ДПП),

уровнем гемо-

глобина

(при частоте106

Гц r = –0,423, p<0,05

и их обсуждение

для индекса агрегации и r = –0,395, p<0,01 для

Показатели красной крови у больных с диф-

индекса деструкции соответственно) и прямые

фузной патологией печени в объединенной группе

корреляции с уровнем ретикулоцитов, особенно

отличались достоверно более низкими количест-

в подгруппе пациентов с ЦП (при частоте 106 Гц

вом эритроцитов и уровнем гемоглобина по срав-

r = +0,531,

p<0,03

для

индекса

агрегации

и

нению с группой контроля. При этом у больных

r = +0,494, p<0,01 для индекса деструкции).

ЦП те же показатели были достоверно ниже, чем

Исследование мембран эритроцитов показало

на стадии гепатита. Цветовой показатель и коли-

достоверно

большее

относительное содержание

Таблица 2

Показатели красной крови у больных с ДПП и лиц группы сравнения (x±mx)

		Количество	Концентрация	Цветовой	Процент
	Группа				ретикулоцитов
		эритроцитов, ×1012/л	гемоглобина, г/л	показатель
					в объеме, ‰
	Группа сравнения (n=33)	4,51±0,045	147,9±1,80	0,96±0,0062	7,8±0,22
	Больные с ДПП (n=130)	4,26±0,041■	135,1±1,69£	0,95±0,0061	6,5±0,90
	Больные ХГ (n=97)	4,39±0,044*	140,35±1,61■	0,96±0,0047	6,91±0,27#
	Больные ЦП (n=33)	3,97±0,08£@	123,31±3,99£@	0,92±0,016∆	5,63±0,31£♦

Достоверность отличия от группы сравнения:

*p<0,05, #p<0,02, ■p<0,01, £p<0,0001.

Достоверность отличия от группы больных ХГ:

^p<0,05, ∆p<0,02, ♦p<0,01, @p<0,0001.

32

2, 2009	Оригинальные исследования

Таблица 3

Электрические характеристики эритроцитов у больных гепатитами и циррозами печени (x±mx)

		Электро­	Скорость	Емкость		Индекс	Индекс
			движения		Положение рав-
				клеточной		агрегации	деструкции
	Группа	проводность,	эритроцитов		новесной частоты,
				мембраны,		эритроцитов,	эритроци-
		см/м	к электродам,		Гц
			мкм/с	Ф		усл. ед.	тов, %
	Группа	2,91·10–5±3,0·10–6	14,70±2,34	3,18·10–14±	4,65·105±4,63·106	0,42±0,011	1,09±0,72
	сравнения			±2,23·10–15
	Больные	5,61·10–5±1,12·10–5#	9,45±1,71*	6,12·10–14±	6,87·105±3,61·106£	0,64±0,03£	3,24±0,68*
	ХГ			4,29·10–15£
	Больные	7,18·10–5±3,4·10–5*	6,79±2,08■	12,10·10–14±	8,23·105±4,34·106£∆	0,75±0,01£@	5,63±0,53£♦
	ЦП			3,39·10–15£@

Достоверность отличия от группы сравнения:

*p<0,05, #p<0,02, ■p<0,01, £p<0,0001.

Достоверность отличия от группы больных ХГ:

^p<0,05, ∆p<0,02, ♦p<0,01, @p<0,0001.

Таблица 4

Содержание общих липидов и их состав в мембранах эритроцитов у больных с ДПП (x±mx)

	Общие				Фракция, %					Холестерин/
									фосфолипидный
	липиды,	общих						эфиров
Группа				холестериновая			триглицеридов			индекс,
	г/л
		фосфолипидов						холестерина		ммоль/моль
	(p<0,002)				(p<0,05)		(p<0,05)
		(p<0,01)						(p<0,05)		(p<0,0001)
Группа срав-
нения	3,7±0,12	24,2±0,87			33,6±1,76		20,0±1,01	22,1±0,98		1,0±0,03
Больные				Вести
с ДПП	2,9±0,25	21,4±0,94			42,0±1,34		16,8±1,34	19,7±0,92		1,8±0,05
холестериновой фракции, соотношения					холе-	гич	кого процесса в печени. Среди причин воз-
			-			никновения подобных изменений красного ростка
стерин/фосфолипиды, меньший уровень общих
липидов и относительного содержания общих						существенную роль играет повышенный гемолиз
фосфолипидов, триглицеридов и эфиров холесте-						зрелых клеток красной крови [1, 3, 7], что под-
рина у больных с ДПП по сравнению с контролем						тверждается достоверным увеличением индекса
(табл. 4).		М				деструкции от стадии гепатита к циррозу. Тесная
Найдены прямые корреляции величин элек-						связь индексов деструкции и агрегации позволя-
тропроводности с уровнем холестериновой фрак-						ет предположить, что агрегация неполноценных
ции в мембранах эритроцитов (r=+0,57, p<0,03),						эритроцитов со сниженной резистентностью при
и значением индекса холестерин/фосфолипиды						последующей их деструкции является способом
(r = +0,411, p<0,048).						элиминации эритроцитов с измененной антиген-
Дополнительный анализ фракций фосфоли-						ной структурой. Избыточный гемолиз обычно
пидов выявил достоверно большее содержание						сопровождается повышением количества ретику-
лизофосфатидилхолина в мембранах эритроцитов						лоцитов, что отражает регенеративные свойства
у пациентов с ДПП (9,7±0,65% против 7,0±0,87%						костного мозга. Снижение уровня ретикулоцитов
в контроле, p<0,02), величина данного показателя						при ЦП связано, очевидно, со снижением компен-
прямо коррелировала с индексом деструкции при						саторных возможностей эритропоэза при тяжелых
частоте электрического поля 106 Гц (r = +0,420,						степенях фиброза печени.
p<0,05).						Образование агрегатов эритроцитов происхо-
В ходе проведенного исследования у боль-						дит при условии отсутствия электростатического
ных ХГ и ЦП обнаружены изменения парамет-						отталкивания между клетками. Это возможно в
ров красной крови, электрических характеристик						двух случаях: во-первых, при появлении в русле
эритроцитов, состава их мембран в зависимости						крови эритроцитов с положительной величиной
от стадии заболевания. Взаимосвязь между ними						интегрального электрического заряда на поверх-
требует некоторых пояснений. Снижение количе-						ности мембраны, во-вторых, при снижении отри-
ства эритроцитов, уровня гемоглобина, цветового						цательного интегрального заряда на поверхности
показателя от стадии гепатита к стадии цирро-						мембраны до критической величины (вероятно,
за печени отражает истощение компенсаторных						до нуля). Эту гипотезу мы пытались проверить,
механизмов красного ростка и свидетельствует об						сравнивая поведение эритроцитов на разных
усилении гипоксии по мере утяжеления патоло-						стадиях заболевания. Оказалось,				что прогресси-

33

Оригинальные исследования

2, 2009

	a			б
Рис. 1. Агрегаты эритроцитов у пациентов с гепатитом (а) и циррозом печени (б).
Световая микроскопия (×1800), нативные препараты
рование диффузной патологии печени приводит			альтернативная гипотеза утверждает, что этанол
к изменению структуры мембран эритроцитов			влияет на встроенные в липиды белки, а измене-
(содержание фосфолипидов, холестерина и др.),			ния липидов носят вторичный характер [8, 12].
изменению проводимости, емкости эритроцитов,			Эти структурные изменения мембран эритроцитов
снижению интегрального заряда на поверхности			приводят к сдвигам их электрических, вязкоуп-
		Вести
мембраны или даже изменению его знака мину-			ругих характер стик при патологии печени алко-
са на плюс для относительно небольшого количе-			гольного генеза.
ства эритроцитов. Электростатическое отталкива-				С другой стороны, рассматривая вирусный
ние между эритроцитами при снижение величины			г н з процесса, следует иметь в виду, что в
заряда уменьшается, легче возникают агрегаты			патогенезе хронических вирусных гепатитов важ-
-			ная роль принадлежит вирус-клеточным взаимо-
между условно положительными и отрицатель-
ными эритроцитами (рис. 1). Они агрегируют по			действиям (особенно протеин-протеиновым), их
схеме: один положительный эритроцит агрегиру-			последствиям, которые определяют как течение
ет с 1–10 отрицательными. В плоскости сечение			заболевания, так и его прогноз [1]. Изменения
агрегата выглядит как розетка.М			в структуре мембран гепатоцитов, иммунокомпе-
	Снижение потенциала на мембране эритроцита		тентных клеток, эритроцитов являются отражени-
приводит к его деструкции, так как напряжен-			ем этих процессов и приводят к функциональным
ность поля на мембране падает. Это вызывает			нарушениям. Так, особую группу при инфициро-
нарушение взаимодействия между компонентами			вании вирусами гепатитов составляет патология
мембран эритроцитов (фосфолипидами, эфирами			системы крови: иммунные цитопении, перифери-
холестерина, триглицеридами), усиливая процес-			ческая панцитопения, аутоиммунная гемолитиче-
сы перекисного окисления. Такие эритроциты не			ская анемия, парциальная клеточная аплазия и
способны эффективно выполнять функцию пере-			др., особенностью которых является выраженная
носа кислорода. В итоге снижается содержание			склонность клеток к агрегации и деструкции [3].
эритроцитов в русле крови. Организм, включая				Образовывать агрегаты могут лишь эритро-
компенсаторные механизмы, корригирует содер-			циты со сниженным поверхностным зарядом.
жание эритроцитов на периферии активацией			Это означает, что на поверхности клеток должен
красного ростка крови.			быть снижен уровень сиаловых кислот, которые
	Как же связаны наблюдаемые изменения		более чем на 60% определяют поверхностный
характеристик эритроцитов с этиологией процесса			заряд эритроцитов. Указанное снижение может
в печени? Известно, что этанол активирует про-			быть как абсолютным (например, алкоголь резко
цессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в			снижает количество сиаловых кислот, а виру-
мембране, вследствие чего наблюдается уменьше-			сы обладают нейроаминидазной активностью),
ние цис-двойных связей в жирнокислотных остат-			так и относительным (экранирование сиаловых
ках фосфолипидов эритроцитарной мембраны [8,			кислот крупномолекулярными белками, которые
9, 14, 15]. В результате увеличивается число упо-			адсорбируются на поверхности эритроцитов из
рядоченных участков. По-видимому, свой вклад в			плазмы – глобулины, фибрин, фибриноген и
степень упорядоченности мембран вносят измене-			др.). Поскольку на поверхности эритроцитар-
ния белковых компонентов [10]. В связи с этим			ной мембраны могут адсорбироваться продукты

34

		2,	2009			Оригинальные исследования
	метаболизма, иммунные комплексы, удаление
	таких клеток из русла крови позволяет рассмат-
	ривать эритроциты как неспецифические клетки
	иммунной системы [2, 6]. Подобные процессы
	происходят при диффузной патологии печени и
	усиливаются по мере утяжеления заболевания.
	Косвенным отражением снижения электрического
	заряда эритроцитов является снижение скорости
	движения клеток к электродам при исследовании
	методом ДЭФ.
	Биохимическая активность диффузных забо-
	леваний печени, отражающая степень нарушения
	синтетической, обезвреживающей функций пече-
	ни, активность		гуморального звена		иммунитета,
						Рис. 2. Деформированные эритроциты у пациентов с
	выраженность		синдрома	холестаза, напрямую
						диффузными заболеваниями печени. Сканирующая
	связана с уровнем крупномолекулярных белков,
						электронная микроскопия (×3500)
	иммуноглобулинов, аммиака, фенолов, аминокис-
	лот, холестерина, аминотрансфераз. Эти соедине-
	ния в разной степени модифицируют мембраны					паратами, содержащими эссенциальные фосфоли-
	эритроцитов, изменяя их состав, и как следствие					пиды.
	электрические		характеристики. Резистентность			Увеличение относительного содержания лизо­
	клеток снижается, приводя к избыточному гемо-					фракций фосфолипидов (лизофосфатидилхоли-
	лизу даже в условиях минимального стресса.					на), вероятно, связано с усилением процессов
	Гемолизат эритроцитов обладает прокоагулянт-					ПОЛ при ДПП [1, 7, 10, 11]. Избыточное нако-
	ными свойствами, способствуя развитию вторич-					пление лизофракций в мембранах эритроцитов
	ной гиперкоагуляции благодаря рефлекторно-					является одной з причин снижения АТФ-азной
	му выбросу в кровь тканевого тромбопластина.					активнос . Наряду с изменением активности мем-
	Появление в циркулирующей крови лизированных					брано вязанных ферментов, повышенное содер-
	эритроцитов сопровождается выделением эндог н-					жание лизофосфатидилхолина вызывает дефор-
	ных аминов, выраженной активацией кининовой					мацию клеток, в том числе эритроцитов [3, 6].
	системы [2, 3], что, в свою очередь, приводит к					Цитолитический эффект лизофосфолипидов обу-
	повышению биохимической активности процесса.					словлен сочетанием действия их как поверхност-
	Уменьшение		толщины	мембраны	Вести
					эритроцита	но-активных веществ и ионофоров, вызывающих
					-	структурные перестройки липидного компонента
	при ДПП (обусловленное снижением количества
	сиаловых кислот) объясняет значительноеМувели-					и белков в мембранах клеток [13]. Возможно,
	чение емкости мембраны клеток, электропровод-					одной из причин повышения индекса деструк-
	ности, особенно у пациентов с ЦП. Это является					ции при ДПП является увеличение количества
	причиной	существенного		смещения	равновесной	лизофракций фосфолипидов, что подтверждается
	частоты в высокочастотный диапазон при утяже-					прямыми корреляциями индекса деструкции при
	лении процесса.					106 Гц и уровня лизофосфатидилхолина в мем-
	На основании данных исследования липидного					бранах эритроцитов, полученными в нашей рабо-
	и фосфолипидного состава мембран эритроцитов					те. Возрастание содержания в мембранах клеток
	можно предположить, что один из основных					лизофракций фосфолипидов может быть связано
	механизмов снижения количества эритроцитов у					либо с повышением гидролиза соответствующих
	больных с ДПП связан с повышенным гемолизом					фосфолипидов, либо со снижением активности
	клеток в результате нарушения структуры мем-					лизофосфолипазы [2, 6].
	бран и метаболизма клеток красной крови (воз-
	никающих на их фоне изменений поверхностной					Выводы
	архитектоники и формы эритроцитов), а также с
	поступлением в кровоток функционально и каче-					Количество эритроцитов, уровень гемоглоби-
	ственно неполноценных клеток [6, 8] из костного					на, величина цветового показателя, содержание
	мозга (рис. 2).					ретикулоцитов достоверно ниже у пациентов с
	Особый	интерес представляют			выявленные	диффузной патологией печени по сравнению с
	корреляции величин электропроводности с уров-					группой контроля, причем показатели снижались
	нем холестериновой фракции в мембранах эрит-					от стадии гепатита к стадии цирроза.
	роцитов и со значением индекса холестерин/фос-					Электрическая проводимость мембраны,
	фолипиды, поскольку они весьма перспективны					индексы агрегации, деструкции, емкость мембран
	для оценки эффективности проводимой терапии					эритроцитов выше, а скорость движения клеток
	холестеринснижающими средствами, а также пре-					к электродам ниже у больных с ДПП по сравне-

35

Оригинальные исследования

нию с контролем. Отклонения этих параметров нарастали по мере утяжеления заболевания, как и смещение равновесной частоты в высокочастотный диапазон.

Изменение электрических свойств эритроцитов тесно связано с изменениями липидного состава мембран эритроцитов. При диффузных заболеваниях печени по сравнению с контролем увеличивалось относительное содержание фракции ХС на фоне снижения уровня общих липидов и относительного содержания фосфолипидов, три­ глицеридов и эфиров холестерина. Соотношения холестерин/фосфолипиды возрастали за счет

2, 2009

снижения уровня общих фосфолипидов при увеличении относительного содержания лизофракций фосфолипидов и повышения индекса деструкции эритроцитов.

Полученные корреляции электрических характеристик эритроцитов и уровней структурных компонентов мембран позволяют использовать показатели электропроводности, емкости мембран, индексов деструкции, агрегации, скорости движения клеток к электродам, положение равновесной частоты для косвенного суждения о состоянии мембран эритроцитов.

		Список литературы						9.	Bouneva I., Abou-Assi S., Heuman D.M., Mihas A.A.
	1.	Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред.							Alcoholic liver disease // Hosp. Physician. – 2003. –
									N 10. – P. 31–38.
		В.Т. Ивашкина. – М.: Медицина, 2005. – 536 с.
								10.	Delaunay J. Molecular basis of red cell membrane dis-
	2.	Геннис Р. Биомембраны: молекулярная				структура и
									orders // Acta Haematol. – 2002. – Vol. 108, N 4. –
		функции. – М.: Мир, 1997. – 624 с.
									P. 210–218.
	3. Исследование системы крови в клинической практике /
								11.	Hanss M., Koutsourils D. The role of lipids in erythro-
		Под ред. Г.И. Козинца, В.А. Макарова. – М.: Триада-Х,
									cyte rheology // Colloid Surfaces. – 1985. – Vol. 14,
		1997. – 480 с.
									N 3–4. – P. 261–268.
	4.	Кейтс М. Техника липидологии. Выделение, анализ и
								12.	Menon K.V.N., Gores J., Shah V.H. Pathogenesis, diag-
		идентификация липидов: Пер. с англ. – М.: Мир, 1975.
									nosis, and treatment of alcoholic liver disease // Mayo
		– С. 270–271.
									Clin. Proc. – 2001. – Vol. 76. – P. 1021–1029.
	5.	Лабораторные	методы		исследования	в клинике:
								13.	Ohvo-Rekila H., Ramstedt B.,	Leppimaki P., Slot-
		Справочник /	Под ред. В.В. Меньшикова. –				М.:
									te­ J.P. Cholesterol interactions	with	phospholipids in
		Медицина, 1987. – 387 с.
									membranes // Prog. Lipid Res. –		2002. – Vol. 41,
	6.	Новицкий В.В.,		Рязанцева Н.В., Степовая			Е.А.
									N 1. – P. 457–468.
		Физиология и	патофизиология эритроцита. – Томск:
								14.	Shiraishi K., Matsuzaki S., Itakura M., Ishida H. Abnor­
		Изд-во ТГУ, 2004. – 202 с.
									mality in membrane fatty acid compositions of cells mea-
	7.	Подымова С.Д.		Болезни	печени. – М.: Медицина,
									sured on erythrocyte in alcoholic liver disease // Alcohol.
		1993. – 544 с.
									Clin. Exp. Res. – 1996. – Vol. 20, N 1. – P. 56–59.
	8.	Сторожок С.А.,		Панченко Л.Ф., Филиппович Ю.Д.,
								15.	Walsh K., Graeme A. Alcoholic liver disease // Postgrad.
		Глушков В.С.	Изменения		физико-химических свойств
									Med. J. – 2000. – Vol. 76. – P. 280–286.
					-
		биологических мембран при развитии толерантностиВестик эта-
		нолу // Вопр. мед. химии. – 2001. – № 2. – С. 42–51.
					М

36

2, 2009	Оригинальные исследования

УДК 616.36-092.16-002

Тримебутин в коррекции нарушений электрической активности органов ЖКТ при экспериментальной эндотоксемии

Н.С. Тропская, Т.С. Попова

(НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва)

Trimebutine in the treatment of GIT electrical activity disorders at experimental endotoxemia

N.S. Tropskaya, T.S. Popova

Цель исследования. Изучить влияние тримебу-		Aim of investigation. To study the effect of trime-
тина на электрическую активность органов желудоч-		butine on electrical activity of organs of gastro-intesti-
но-кишечного тракта (ЖКТ) в послеоперационный		nal tract (GIT) in postoperative period at endotoxemia
период в условиях эндотоксемии.	Вести
		state.
Материал и методы. Исследования выполнены		Materials and methods. The study was carried out
на 13 половозрелых крысах-самцах линии Вистар.		at 13 nubilous Wistar male rats. Animal had a tube in
Животным во время лапаротомии были вживлены		jejunum and electrodes — in the wall of stomach antrum,
зонд в тощую кишку и электроды в стенку антральной		duodenum and jejunum — implanted during laparotomy.
части желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК)		Solution of lipopolysaccharide of Escherichia coli
тощей кишки.	-	serotype 055:B5 in a dose of 200 mkg/kg was injected
Интраоперационно в бедренную вену вводился		intraoperatively into femoral vein. Two groups of rats
раствор липополисахарида EscherichiaМcoli serotype		were studied: the first had single injection of 0,2 ml
055:B5 в дозе 200 мкг/кг. Исследованы две группы		normal saline solution intraintestinally for the first 3 days
крыс, которым в первые 3 сут после операции вво-		after operation (control group, n=7) while the second
дили внутрикишечно однократно физиологический		— 0,2 ml of trimebutine solution in a dose of 2,86 mg/kg
раствор 0,2 мл (контрольная группа, n=7) и тримебу-		(main group, n=6). Electrical activity of investigated
тин в дозе 2,86 мг/кг в объеме 0,2 мл (опытная груп-		regions of GIT was recorded by electromyography for
па, n=6). Электрическая активность исследуемых		one hour (background) and for 2 hs after injection of
отделов ЖКТ регистрировали методом электромио-		medicine.
графии в течение часа (фон) и 2 ч после введения		Results. In the control group during 3 days after
лекарственного вещества.		operation significant decrease in score of antroduode-
Результаты. В контрольной группе на протя-		nal coordination and absence of phase III of migrating
жении 3 сут после операции наблюдались значи-		myoelectric complex (MMC) in duodenum and jejunum
тельное снижение показателя антродуоденальной		was observed. On the 2 and 3 day appearance of patho-
координации и отсутствие фазы III мигрирующе-		logical motility patterns: high-amplitude spastic activ-
го миоэлектрического комплекса (ММК) в ДПК и		ity and giant migrating spikes (GMS) in duodenum and
тощей кишке. На 2-е и 3-и сутки в ДПК и тощей		jejunum was marked. Normalization of antroduodenal
кишке отмечалось появление патологических пат-		coordination and MMC was noticed only to the 8-th day
тернов моторики – высокоамплитудной спастиче-		after surgery.
ской активности и гигантских мигрирующих спайков		In the main group injection of trimebutine during
(ГМС). Нормализация показателя антродуоденаль-		3 days after operation cardinally changed dynamics of
ной координации и ММК выявлялась лишь к 8-м		electrical activity of GIT regions. Already on the 3-rd
суткам после операции.		day in background records the score of antroduo-
В опытной группе введение тримебутина в тече-		denal coordination did not differ from normal values.
ние 3 сут после операции кардинальным образом		On the 4-th day in duodenum and jejunum MMC was
изменяло динамику электрической активности отде-		recorded. In postoperative period in all terms no epi-
лов ЖКТ. Уже на 3-и сутки в фоновых записях пока-		sodes of high-amplitude spastic activity or GMS were
затель антродуоденальной координации не отли-		observed.

37

Оригинальные исследования

2, 2009

чался от нормальных значений. К 4-м суткам в ДПК и тощей кишке регистрировался ММК. В послеоперационный период во все сроки наблюдения не отмечалось эпизодов высокоамплитудной спастической активности и ГМС.

Выводы. В ранний послеоперационный период в условиях эндотоксемии происходят значительные нарушения в генерации ММК с появлением патологических паттернов моторики в виде ГМС и спастической активности. Введение тримебутина в этих условиях является эффективным, что обусловлено отсутствием патологических паттернов моторики, ускорением нормализации антродуоденальной координации и быстрым восстановлением распространения ММК из ДПК в тощую кишку.

Ключевые слова: электрическая активность желудка и тонкой кишки, эндотоксин, мигрирующий миоэлектрический комплекс.

Conclusions. In early postoperative period in conditions of endotoxemia there are significant disorders in MMC generation with appearance of pathological motility patterns like GMS and spasmodic activity. Injection of trimebutine in these conditions is effective, that is proved by absence of pathological patterns of motility, more rapid normalization of antroduodenal coordination and faster restoration of MMC spread from duodenum to jejunum.

Key words: electrical activity of the stomach and small intestine, endotoxin, migrating myoelectric complex.

осле хирургических вмешательств на орга-					токсемию и избыточный рост бактерий в тонкой
нах брюшной полости наблюдается тор-					кишке и эти эффекты могут быть связаны с уси-
Пможение моторики желудочно-кишечно-					лением кишечных сокращений и усилением тран-
го тракта (ЖКТ), проявляющееся нарушени-					зита для удаления бактерий и эндотоксинов [17].
ем генерации	мигрирующего		миоэлектрического		Одним из перспективных прокинетиков является
комплекса (ММК) [10]. Воспалительный ответ					тримебутин. Его влияние на моторику ЖКТ, а
на операционную травму		является		одним из	также обезбол вающие и противовоспалительные
				Вести
потенциальных факторов в патогенезе моторных					свойс ва обусловлены неспецифическим дейст-
послеоперационных расстройств [3]. Даже про-					вием на все классы периферических	опиатных
стая манипуляция с кишечником вызывает тран-					р цеп оров – µ, κ и δ.
зиторное увеличение проницаемости				слизистой	Известно, что одной из функций	перифери-
			-		ч ских опиатных рецепторов является ингиби-
оболочки, приводящее к транслокации бактерий
и других токсинов и локальному воспалитель-					рование освобождения провоспалительных ней-
ному ответу в кишечной стенке с последующим					ропептидов в периферической ткани и снижение
накоплением	гранулоцитов		различной степени		чувствительности нейронов, связанных с вис-
зрелости в мышечной оболочкеМ, что связано со					церальными афферентными C-волокнами. Эти
значительной дисфункцией мышц тонкой кишки					факты объясняют анальгезирующий и противо-
[8, 15]. Если выполнение лапаротомии приводит к					воспалительный эффект опиоидов на периферии
транзиторному воспалительному ответу, который,					[1]. Так, значительное обезболивающее дейст-
как правило, стихает к 24 ч после операции [2], то					вие после подкожной инъекции нор-тримебутина
оперативное вмешательство в условиях эндотоксе-					было отмечено после интраперитонеального введе-
мии, по-видимому, будет вызывать более длитель-					ния уксусной кислоты [16]. А локальное введение
ную воспалительную реакцию.					крысам тримебутина в толстую кишку, но не его
Исследований, посвященных изучению нару-					системное введение снижало признаки воспаления
шений моторики при эндотоксемии, немного, но					при остром экспериментальном колите [4].
имеющиеся экспериментальные данные свидетель-					Данные относительно влияния тримебутина на
ствуют о том, что, во-первых, ЖКТ животных					моторику ЖКТ в послеоперационный период в
очень чувствителен к липополисахариду (ЛПС)					условиях эндотоксемии в литературе отсутствуют.
E. coli как в низких (20 мкг/кг), так и высоких					Однако имеются сведения о влиянии федотози-
дозах (от 2 до 5 мг/кг) [7] и, во-вторых, систем-					на (периферического κ-опиатного агониста) на
ное введение ЛПС E. coli вызывает значительные					моторику кишечника. В двух экспериментальных
изменения моторной функции ЖКТ. Так, в рабо-					моделях на крысах – после лапаротомии в соче-
тах J.J. Cullen и соавт. [5] показано, что введение					тании с пальпацией слепой кишки и при перито-
ЛПС E. coli (0,2 мг/кг, внутривенно) здоровым					ните, вызванном интраперитонеальным введением
собакам приводило к исчезновению ММК в тече-					уксусной кислоты, – показано, что федотозин
ние 2 сут. Наблюдалось снижение сократительной					восстанавливает нормальную моторику [11].
активности желудка, двенадцатиперстной кишки					Целью настоящего исследования явилось изу-
(ДПК) и тощей кишки.					чение влияния тримебутина на электрическую
Имеются сведения о том, что прокинетики					активность органов ЖКТ в послеоперационном
уменьшают бактериальную		транслокацию, эндо-			периоде в условиях эндотоксемии.

38

2, 2009 Оригинальные исследования

Материал и методы исследования

Таблица 1

Динамика изменений антродуоденальной

Исследования выполнялись на 13 полово-

координации (%) в контрольной группе и

зрелых крысах-самцах линии Вистар, которые

опытной группе (стимуляция тримебутином)

до экспериментов содержались на полноценном

в послеоперационный период

рационе из натуральных продуктов.

Сутки

Группа

Животным

во

время

лапаротомии были

после операции

контрольная

опытная

вживлены зонд

в

тощую

кишку и

электроды

в стенку антральной части желудка, ДПК и

1-е

3 (2; 5)*

4 (2; 5)*

тощей кишки (15 см дистальнее связки Трейтца).

2-е

7 (6; 8)*

11 (10; 13)*

Интраоперационно в бедренную вену был введен

3-и

8 (7; 9)*

17 (15; 18)

раствор ЛПС Escherichia coli serotype (E. coli)

4-е

9 (8; 12)*

18 (17; 19)

055:B5 в дозе 200 мкг/кг. Исследования прово-

6-е

12 (11; 14)*

18 (16; 19)

дили ежедневно после операции: сначала регист-

рировали фоновую электрическую активность в

8-е

17 (16; 18)

18 (16; 19)

течение часа, затем в зонд вводили либо физиоло-

*Отличия от нормы статистически значимы (р<0,05).

гический раствор в объеме 0,2 мл (контрольная

группа, n=7), либо тримебутин в дозе 2,86 мг/кг

Таблица 2

в объеме 0,2 мл (опытная группа, n=6) и продол-

Динамика появления фазы III ММК в отделах

жали регистрацию еще 2 ч. Препарат вводили в

тонкой кишки в контрольной группе

первые 3 сут после операции, в дальнейшем (4–

8-е сутки) осуществляли динамическое наблю-

и опытной группе (стимуляция тримебутином)

дение за изменением электрической активности

в послеоперационный период

органов ЖКТ. По окончании записей в 1-е и 2-е

Отдел

Сутки после операции

сутки внутрикишечно вводился глюкозо-солевой

Группа

раствор в объеме

8 мл/400 г. Начиная с 3-х

ЖКТ

1-е

2-е

3-и

4-е

6-е

8-е

Вести

суток крыс переводили на

обычное

кормление.

Кон роль-

ДПК

–

–

–

+/–

+

+

Свободный доступ к воде сохранялся на протяже-

Тощая

нии всего послеоперационного периода за исклю-

ная

кишка

–

–

–

+

+

+

чением времени регистрации.

-

Опытная

ДПК

–

–

+

+

+

+

Тощая

Записи электрической активности производи-

лись в узкой полосе частот (1–100 Гц). При ана-

кишка

–

+

+

+

+

+

лизе электромиограмм (ЭМГ) оценивали пара-

метры, характеризующие координацию различ-

кишке (табл. 1 и 2). В 1-е сутки после операции в

ных отделов ЖКТ:

М

фоновых записях на ЭМГ всех исследуемых отде-

– наличие (отсутствие) ММК;

лов ЖКТ обнаруживались единичные вспышки

– наличие (отсутствие) гигантских мигрирую-

пиковых потенциалов и отдельных пачек пиковых

щих спайков (ГМС) и спастической активности;

потенциалов слабой интенсивности (рис. 1 А).

– показатель антродуоденальной координации

Основной характерной особенностью на 2-е и

(выраженный в процентах). Данный показатель

3-и сутки было появление на ЭМГ ДПК и тощей

определяли как отношение времени спайковой

кишки пачек высокоамплитудных пиковых потен-

активности в ДПК с модулированной частотой

циалов, превышающих по амплитуде обычные

желудка, деленное на продолжительность фазы II

пиковые потенциалы в 2–4 раза (рис. 1 Б, Г).

в ДПК, умноженное на 100.

Период длительности пачек пиковых потенциалов

Численные параметры представляли как медиа-

составлял 3,5–4 с, т. е. превышал период мед-

ну и перцентили – Ме (25;75). В каждой изучен-

ленных волн в 1,5–2 раза. Отмеченный характер

ной группе сравнивались фоновые значения на

генерации

пиковых

потенциалов

соответствовал

каждые сутки после операции со значениями,

спастической активности изучаемых отделов тон-

характерными для здоровых животных. Для

кой кишки. В основном высокоамплитудные пачки

выявления достоверности различий использовали

пиковых потенциалов возникали одновременно на

непараметрический критерий Манна–Уитни.

ДПК и тощей кишке (рис. 1 В). Вместе с тем

наблюдались и распространяющиеся высокоам-

Результаты исследования

плитудные пачки пиковых потенциалов – ГМС,

количество которых в течение часа составляло от

и их обсуждение

2 до 4 (см. рис. 1 В). У одних животных такая

В контрольной группе на протяжении 3 сут

активность занимала до 20% времени проводимой

после операции наблюдались значительное сни-

регистрации, у других такой режим регистриро-

жение показателя антродуоденальной координа-

вался практически постоянно. На 3-и сутки на

ции и отсутствие фаз III ММК в ДПК и тощей

ЭМГ ДПК и тощей кишки количество эпизодов

39

	Оригинальные исследования			2, 2009
			наблюдалось формирование ММК. В ДПК и то-
	A	1
			щей кишке присутствовали все фазы комплекса,
	0,5 мВ		однако их продолжительность и очередность были
			нарушены. При этом генерация фаз III в ДПК в
		2	отличие от тощей кишки оказалась нестабильной.
			Наблюдались лишь единичные распространяю-
	0,1 мВ
			щиеся фазы III. Нормализация показателя антро-
			дуоденальной координации и ММК, распростра-
		3	няющегося от ДПК к тощей кишке, выявлялась
	0,1 мВ		лишь к 8-м суткам после операции (табл. 3).
			В опытной группе введение тримебутина в
	720 с
			течение 3 сут после операции кардинальным обра-
	Б	1
			зом изменяло динамику электрической активности
	0,5 мВ		отделов ЖКТ (рис. 2 А, Б). В 1-е сутки введе-
			ние препарата вызывало изменение организации

2спайковой активности в ДПК и тощей кишке: из хаотичных пиковых потенциалов, наблюдаемых

	0,2 мВ			в фоне, регистрировались распространяющиеся
				пачки пиковых потенциалов. Уже на 2-е сутки
			3	в фоновых записях наблюдалось появление фаз
	0,2 мВ			III ММК в тощей кишке (см. табл. 2). Эпизодов
				ГМС и спастической активности не отмечено.
	520 c			Введение тримебутина в эти сроки приводило к
	В		2	появлению фаз III в ДПК, а в тощей кишке уве-
	0,2 мВ			личивалось их количество. На 3-и сутки в фоно-
				вых зап сях показатель антродуоденальной коор-
				динации не отл чался от нормальных значений
	0,2 мВ		3	( м. абл.	1). Появлялись единичные фазы III в
				ДПК, а в ощей кишке обнаруживались все фазы
	10 с	-		комплекса	нормальной последовательностью, но
	Г		1	ув личенной продолжительностью (см. рис. 2 Б).
	0,5 мВ	ВестиСтимуляция тримебутином на 3-и сутки не влия-
		М		ла на количество фаз III в ДПК, в то время как
				в тощей кишке их количество увеличивалось. К
			2	4-м суткам на ЭМГ ДПК и тощей кишки реги-
	0,2 мВ			стрировался распространяющийся ММК. Особо
				следует отметить, что в опытной группе в после-
			3	операционный период во все сроки наблюдения
				не отмечалось эпизодов ГМС и			спастической
	0,2 мВ
				активности.
	720 с
				Результаты наших исследований показали, что
	Рис. 1. Динамика электрической активности желудка			в ранний послеоперационный период в условиях
	(1), ДПК (2) и тощей кишки (3) в послеоперационный			эндотоксемии имеют место значительные наруше-
	период. Контрольная группа.			ния электрической активности ЖКТ,				выражаю-
	А – 1-е сутки после операции			щиеся прежде всего в		том, что на протяжении
	Б – 2-е сутки после операции
				первых 3 сут после операции в ДПК и тощей
	В – фрагмент записи электрической активности
	ДПК (2) и тощей кишки (3) на 2-е сутки после опера-			кишке отсутствует регулярная ритмическая актив-
	ции, показывающий миграцию высокоамплитудных			ность в виде фаз III ММК, распространение кото-
	пиковых потенциалов от ДПК к тощей кишке и пачки			рых обеспечивает нормальную координированную
	пиковых потенциалов, возникающих одновременно
				деятельность тонкой кишки.
	на ДПК и тощей кишке.
				В динамике изменений электрической актив-
	Г – 3-и сутки после операции
				ности отчетливо выделяются стадии гипо- и
	спастической активности и ГМС снижалось (см.			гипермоторики тонкой кишки. В 1-е сутки после
	рис. 1 Г). При введении физиологического рас-			операции	наблюдается	значительное		снижение
	твора в тощую кишку в первые 3 сут на ЭМГ			электрической активности, что обусловлено в
	желудка, ДПК и тощей кишки не наблюдалось			большей	степени рефлекторным		торможением
	какой-либо выраженной реакции.			моторики в ответ на хирургическое вмешательст-
	К 4-м суткам эпизоды спастической активности			во. Стадия гипермоторики проявляется появлени-
	и ГМС практически исчезали, и в тонкой кишке			ем как высокоамплитудной спастической актив-

40