6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (59)

2, 2010	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

a

a

	.ru
	-vesti
	б
	.m
б	www

					в
			Рис. 10. Изменения слизистой оболочки тонкой
			кишки при болезни Крона: псевдополипы (а), рубцо-
			вый стеноз (б), язвы (в)
				эндоскопии. По наблюдениям ряда авторов, при
				стенозах тонкой кишки, развившихся при болезни
	в
				Крона, успешно выполнялась баллонная дилата-
				ция, осложнений в процессе и после выполнения
Рис. 9. Характерная пигментация слизистой оболоч-				вмешательства не зарегистрировано [8, 11, 17].
					По материалам зарубежных исследователей,
ки губ при синдроме Пейтца–Егерса (а), полипоз
				диагностированные при однобаллонной энтеро­
тонкой кишки при синдроме Пейтца–Егерса (б, в)
– эндоскопическое изображение				скопии макроскопические			признаки энтеропатии
				встречаются в 5,0–44,4%			случаев (в среднем в

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

51

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

2, 2010

	Рис. 11. Целиакия (эндоскопическое изображение)			Рис. 12. Гистологическое заключение: слизистая обо-
				лочка тонкой кишки с умеренным отеком, диффуз-
				ной умеренно выраженной воспалительной инфиль-
	19,8%), последующее гистологическое исследова-			трацией из лимфоидных и плазматических клеток
				с примесью эозинофилов; отмечаются атрофия
	ние биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки			ворсинок (ворсинки короткие, широкие), углубления
	показало, что наиболее частой энтеропатией явля-
				крипт. Окраска гематоксилином и эозином, ×40
	ется целиакия [9, 15].
	Из 9 больных с подозрением на наличие энте-			Заключение
	ропатии, согласно результатам энтероскопии и
			-vesti
	гистологического исследования, у 3 имелась цели-			Опыт.использованияru		однобаллонной энтеро­
	акия (рис. 11, 12), у 1 – эозинофильный энтерит,			скопии показывает, что труднодостижимые ранее
	у 1 – экссудативная энтеропатия, у 2 подтвержден			участки желудочно-кишечного тракта стали
	хронический энтерит, у 2 изменений кишки не			доступны для	высококачественной визуальной
	выявлено (в том числе у 1 пациентки с подозре			диагностики и проведения лечебной эндоскопии.
		.m		Появившиеся в настоящее время возможности
	нием на лучевой энтерит и задержкой эвакуации
	видеокапсулы более чем на 8 дней).			полного эндоскопического осмотра тонкой кишки
	У 2 больных с острой тонкокишечной непрохо-			и получения	материала	для морфологического
	www			исследования, безусловно, изменят существовав-
	димостью было подтверждено нарушение пассажа
	по тощей кишке и установлен зонд для ее декомп-			шие ранее представления о частоте встречаемости,
	рессии (в одном случае непроходимость разреши-			происхождении и сущности различных патологи-
	лась, в другом проведена операция).			ческих изменений в этой зоне. Освоение нового
	У 4 пациентов после реконструкции по Биль­			метода позволит безопасно и более широко исполь-
	рот II, по Бальфуру и по Ру (2 больных), несмот-			зовать его в повседневной клинической практике,
	ря на наличие длинной приводящей петли, уда-			а выполнение энтероскопии в лечебных целях
	лось достичь желчевыводящих путей и в 2 случаях			даст возможность расширить показания к малоин-
	осуществить их санацию.			вазивным вмешательствам при «хирургических»
	Побочных эффектов и осложнений при выпол-			заболеваниях тощей и подвздошной кишки, а в
	нении диагностических и лечебных энтероскопий,			измененных анатомических условиях – на жел-
	а также после лечебных вмешательств у всех			чевыводящих путях и протоках поджелудочной
	наблюдавшихся нами пациентов не было.			железы.

Список литературы

1.Притула Н.А. Энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки: Дис. ... канд. мед. наук.

– М., 1998.

2.Рахманов Р.К. Эндоскопия тонкой кишки // Вестн. хир. – 1998. – № 3. – С. 134–136.

3.Стрекаловский В.П., Ханкин С.Л. Эндоскопия тонкой кишки // Клин. мед. – 1978. – № 3. – С. 99–104.

4.Ell C., Remke S., May A. et. al. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding // Endoscopy. – 2003. – Vol. 34, N 9. – P. 685–689.

5.Hartmann D., Eickhoff A., Tamm R., Reimann J.F.

Balloon-assisted enteroscopy using a single-balloon technique // Endoscopy. – 2007. – Vol. 39. – P. 276.

6.Iddan G., Meron G., Glukhovsky A., Swain P.

Wireless capsule endoscopy // Nature. – 2000. – Vol. 405(6785). – P. 417.

7.Moncure A.C., Tompkins R.G., Athanasoulis C.A., Welch C.E. Occult gastrointestinal bleeding: newer techniques and diagnosis and therapy // Adv. Surg. – 1989.

– Vol. 22. – P. 141–177.

8.Nakahara T., Tsujikawa T., Imaeda A. et. al. Efficacy of novel single balloon enteroscope for the small intestine // Gut. – 2007. – Vol. 56 (suppl. 3). – P. 383.

52	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

9.Nista E.C., Riccioni M., Urgesi R. et. al. Capsule endoscopy combined with single balloon enteroscopy in diagnosis and treatment of small bowel diseases // Gut.

–2007. – Vol. 56 (suppl. 3). – P. 383.

10.Ogoshi K., Hara Y., Ashizawa S. New technic for small intestinal fiberoscopy // Gastrointest. Endosc. – 1973.

–Vol. 20. – P. 64–65.

11.Ohtsuka K., Kashida H., Kodama K. et. al. Diagnosis and treatment of small intestinal diseases using newly developed single balloon enteroscope // Gut. – 2007.

–Vol. 56 (suppl. 3). – P. 383.

12.Parker H.W., Agayoff J.D. Enteroscopy and small bowel biopsy utilizing a peroral colonoscope (letter) // Gastrointest. Endosc. – 1983. – Vol. 29. – P. 139–140.

13.Rey J., Kuznetsov K. Single balloon enteroscopy: a new technology // Gut. – 2007. – Vol. 56 (suppl. 3).

–P. 383–384.

14.Tada M., Akasaka Y., Misaki F. et al. Clinical eva­ luation of a sonde-type small intestinal fiberoscope // Endoscopy. – 1977. – Vol. 9. – P. 33–38.

15.Tsujikawa T., Saitoh Y., Andoh A. et. al. Novel singleballoon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences // Endoscopy.

–2008. – Vol. 40. – P. 11–15.

16.Yamamoto H., Sekine Y., Sato Y. et. al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method // Gastrointest. Endosc. – 2001. – Vol. 53.

–P. 216–220.

17.Yokoyama K., Kobayashi K., Ishiguro Y. et. al. Clinical usefulness and safety of a new model single-balloon enteroscope (SIF-Q260) for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases // Gut. – 2007. – Vol. 56 (suppl. 3). – P. 384.

.ru -vesti .m www

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

53

Новости колопроктологии

2, 2010

УДК [616.147.17-007.64-06.616.155]-08

Эффективность применения новых лазерных технологий при многоэтапном методе хирургического лечения больных с высокими посттравматическими свищами прямой кишки

М.М. Мамедов, Н.И. Мамедов

(Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан)

			.ru
Efficacy of application of new laser technologies at m ltistage method
		vesti
of surgical treatment of patients with high pos raumatic fistulas of rectum
M.M. Mamedov, N.I. Mamedov
Цель исследования. Изучить возможность при			Aim of investigation. To study potential of applica-
	.m
менения современной лазерной техники и новых-			tion of up-to-date laser technique and new technologies
технологий при многоэтапном методе хирургичес-			at multistage method of surgical treatment of patients
	www		with high posttraumatic fistulas of rectum.
кого лечения больных с высокими посттравматичес-
кими свищами прямой кишки.			Material and methods. At 46 patients with post-
Материал и методы. У 46 больных с посттрав-			traumatic fistulas of rectum the multistage method of
матическими свищами прямой кишки был исполь-			surgical treatment with application of modern laser
зован многоэтапный метод хирургического лече-			technique, specific instruments and new technologies
ния с применением современной лазерной техники,			was utilized. During operation (at resection of intestine,
специальных инструментов и новых технологий. Во			resection of necrotic tissues and stumps of fistulous
время операции (при резекции кишечника, иссече-			tract, management of purulent sinus) carbon dioxide
нии некротических тканей и культи свищевого хода,			laser device «Lancete-2» (wave length – 10,6 microns)
обработке гнойной полости) использовали углекис-			and contact laser device «Atkus-15» (wave length – 0,81
лотный лазерный аппарат «Ланцет-2» (длина волны			microns) were used. The surgical intervention in 2 stag-
10,6 мкм) и контактный лазерный аппарат «Аткус-15»			es has been executed at 11 (23,9%), in 3 stages – at 31
(длина волны 0,81 мкм). Хирургическое вмешатель­			(67,4%) and in 4 stages – at 4 (8,7%) patients.
ство в 2 этапа было выполнено у 11 (23,9%), в 3 этапа			Results. The multistage method of surgical treat-
– у 31 (67,4%) и в 4 этапа – у 4 (8,7%) пациентов.			ment with application of modern laser technique and
Результаты. Многоэтапный метод хирургичес-			new technologies allows to stop inflammatory process in
кого лечения с применением современной лазерной			pararectal fat, provides an option of combined surgical
техники и новых технологий позволяет купировать			interventions, improves functional results, decreases of
воспалительный процесс в параректальной клет-			frequency of relapses, shortens terms of wound repair
чатке, обеспечивает возможность выполнения соче-			and decreases the risk of development of incompetence
танных хирургических пособий, способствует улуч-			of anal sphincter.
шению функциональных результатов, уменьшению			Conclusions. At localization of internal fistulous
частоты рецидивов, сокращению сроков заживле-			orifice in lower-, middleand highampullary parts of

Мамедов Маграмали Мубатович – доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник Научного центра хирургии им. М.А. Топчибашева. Контактная информация для переписки: [e-mail]; 1122, Азербайджан, г. Баку, ул. Шарифзаде, 196 Мамедов Назим Ильясович – кандидат медицинских наук, научный сотрудник Научного центра хирургии им. М.А. Топчибашева

54	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010	Новости колопроктологии

ния раны и снижению риска возникновения недостаточности анального сфинктера.

Выводы. При локализации внутреннего свищевого отверстия в нижне-, средне- и верхнеампулярном отделах прямой кишки с наличием выраженных воспалительных осложнений и гнойных полостей по ходу свища, сопутствующим анальным недержанием хирургическое лечение должно быть многоэтапным.

Применение разработанной нами методики позволяет добиться полноценной медицинской и социальной реабилитации больных.

Ключевые слова: свищи, травма, лазер, прямая кишка.

rectum with severe inflammatory complications and purulent sinuses on within fistula tract, concomitant anal incontinence multistage surgical treatment is required.

Application of original procedure allows to achieve high-grade medical and social rehabilitation of patients.

Key words: fistulas, trauma, laser, rectum.

	ысокий, или свищ прямой кишки «высокого		и новых технологий при многоэтапном методе
	уровня», – это такой свищ, который полно-		хирургического лечения больных с высокими пост­
	Встью проходит снаружи от мышц запира-		травматическими свищами прямой кишки.
	тельного аппарата прямой кишки (ЗАПК), вклю-
	чая лонно-прямокишечную мышцу, и внутренним		Материал и методы исследования
	отверстием сообщается с просветом прямой кишки
	в ампулярной ее части, т. е. над аноректальным		С 2001 по 2009 г. в Государственном научном
	кольцом. Выбор метода хирургического вмеша-		центре лазерной медицины МЗ РФ и НЦХ им.
	тельства у больных с высокими посттравматичес-		М.А. Топчибашева, Республиканской клиничес-
	кими свищами представляет наиболее сложную		кой больнице им. М.А. Миркасимова на стаци-
		-vesti
	задачу, что обусловлено следующими причинами.		онарном.леченииru	находились 76 (56,7%) боль-
	При хирургическом вмешательстве пересекается		ных, страдавших сложными экстрасфинктерными
	не только анальный жом, но и лонно-прямокишеч-		высокими посттравматическими свищами прямой
	ная мышца, которая, являясь составной структу		кишки. Из них многоэтапное хирургическое вме-
	рой ЗАПК, оказывает существенное влияние на		шательство было выполнено у 46 (60,5%) больных
		.m	– у 16 (34,8%) женщин и 30 (65,2%) мужчин в
	его функцию. Повреждение анатомических струк
	тур ЗАПК неизбежно приводит к ухудшению его		возрасте от 21 года до 73 лет (основная группа).
	функционального состояния.	www	В этой группе были использованы новые подхо-
	Операция по ликвидации высокой фистулы		ды при диагностике и лечении. В контрольную
	сложна технически. Любой разрез при каудаль-		группу вошли 30 (39,5%) больных в возрасте от
	ном доступе не позволяет широко раскрыть рану		20 до 70 лет – 10 (33,3%) женщин и 20 (66,7%)
	в зоне операции, особенно в области внутреннего		мужчин, у которых использовалась общепринятая
	свищевого отверстия, а выраженные рубцовые и		лечебная тактика.
	воспалительные процессы вокруг свища еще более		Причины, приведшие к формированию свищей
	затрудняют работу хирурга. Кроме того, высокое		прямой кишки, в обеих группах были в основном
	расположение внутреннего отверстия свища, как		идентичными. В основной группе к их числу
	правило, не позволяет достичь полного купиро-		наиболее часто относились травмы, полученные
	вания гнойно-воспалительного процесса [2, 3, 5,		во время падения на острые предметы (травма по
	6]. Несмотря на большое число предложенных		типу «падения на кол») – 12 (26,1%) пациентов.
	методик хирургического лечения свищей прямой		После ятрогенных повреждений прямой кишки
	кишки, рецидивы заболевания наблюдаются у		свищи сформировались у 10 (21,7%) больных.
	5–16% пациентов [1, 8], а выполнение повторных		Огнестрельное ранение отмечено в анамнезе у
	хирургических вмешательств часто сопровождает-		8 (17,4%) человек. В 6 (13,1%) наблюдениях
	ся развитием элементов неврогенной или мотор-		этиологическим фактором послужили ножевые
	ной инконтиненции вследствие обширной травмы		ранения.
	ЗАПК [7, 12, 13].		В 5 (10,9%) случаях свищи возникли в
	Все перечисленные факторы при высоких пост­		результате нагноения послеоперационной раны.
	травматических свищах диктуют необходимость		Несостоятельность швов на стенке прямой кишки
	отключения прямой кишки, т. е. наложения коло­		привела к возникновению свищей у 3 (6,5%)
	стомы и применения многоэтапного хирургичес-		больных. У 2 (4,3%) пациентов в анамнезе было
	кого лечения с использованием новых технологий		дорожно-транспортное происшествие.
	[9,10].		В ходе обследования мы прежде всего уточняли
	Целью исследования было изучение возмож-		локализацию наружного и внутреннего свищевых
	ности применения современной лазерной техники		отверстий, отношение свищевого хода к волокнам

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

55

Новости колопроктологии

2, 2010

наружного жома заднего прохода, исследовали				теризовались размерами		внутреннего отверстия
сократительную способность ЗАПК.				более 0,8 см, значительной выраженностью руб-
				цового процесса, наличием вокруг свищевого хода
Результаты исследования				гнойных полостей. Свищи III степени сложности
				диагностированы у 4 человек, IV степени слож-
Распределение больных в зависимости от				ности – у 2.
сложности патологии, т. е. от уровня локализа-				Анальная инконтиненция I–II степени (недер-
ции внутреннего свищевого отверстия в стенке				жание газов и жидкого кала) выявлена у 4 паци-
прямой кишки, отношения свищевого хода к				ентов, III степени (полное недержание кишечного
сфинктеру заднего прохода, распространенности				содержимого) – у 2. Во всех 6 случаях была
воспалительного процесса в околопрямокишечной				избрана тактика многоэтапного лечения ввиду
клетчатке, выраженности рубцовых изменений				наличия у больных сложных по строению экстра­
по ходу свища и в области внутреннего отверстия				сфинктерных свищей с множественными гной-
осуществляли согласно классификации, предло-				ными полостями в околопрямокишечных клетча-
женной В.Д. Федоровым и соавт. [11].				точных пространствах и выраженным рубцовым
Экстрасфинктерные свищи	прямой		кишки	процессом в мышцах ЗАПК.
«высокого» уровня I степени сложности диагнос-				Все пациенты после клинического, лабораторно-
тированы у 3 (7,5%) из 40 больных, у которых				го и эндоскопического обследования были опериро-
было установлено наличие свищевого канала с				ваны. Во время операции (при резекции кишечника,
прямым ходом без гнойных полостей и затеков,				иссечении некротических тканей и культи свищевого
без выраженного рубцового процесса в окружаю-				хода, обработке гнойной полости) обычно использо-
щих тканях, при диаметре внутреннего свищевого				вали углекислотный лазерный аппарат «Ланцет-2»
отверстия в прямой кишке менее 0,5 см и отсут­				с длиной волны 10,6 мкм, мощностью до 20 Вт и
ствии явлений недостаточности сфинктера заднего				контактный лазерный аппарат «Аткус-15» с длиной
прохода.				волны 0,81 мкм, мощностью до 15 Вт.
			-vesti
У 4 (10,0%) пациентов имелись экстрасфинк-				В послеоперационный.ru		период проводили про-
терные свищи прямой кишки «высокого» уровня				мывание раневого канала в параректальной клет-
II степени сложности с наличием свищевого хода				чатке антисептиками в сочетании с чрезкожным
различной формы (прямой, извитой, ветвистый),				и чрездренажным лазерным облучением модифи-
отсутствием гнойных полостей и затеков, выра				цированным аппаратом «ИГЛА» в течение 10–12
		.m		дней (длина волны 0,89 мкм, мощность на выходе
женных рубцовых процессов в окружающих
тканях, явлений недостаточности сфинктера зад-				20 мВт, экспозиция 10–12 мин).
него прохода с диаметром внутреннего свищевого				Высота расположения		внутреннего отверстия
www				по отношению к мышцам запирательного аппара-
отверстия в прямой кишке 0,5–0,8 см.
Экстрасфинктерные свищи «высокого» уровня				та прямой кишки и его исходные функциональ-
III степени сложности отмечались у 23 (57,5%)				ное состояние, активность и распространенность
больных. При этом диаметр внутреннего свище-				воспалительного процесса в околопрямокишечной
вого отверстия в прямой кишке составлял 0,8 см				клетчатке, выраженность рубцовых изменений по
без рубцового процесса вокруг него, но с наличи-				ходу свища и в области внутреннего отверстия,
ем воспалительных изменений в параректальных,				наличие анальной	инконтиненции		определяли
клетчаточных пространствах и отсутствием явле-				выбор способа хирургического пособия.
ний недостаточности сфинктера заднего прохода.				Первый этап хирургического лечения заклю-
IV степень сложности выявлена у 10 (25,0%)				чался в ликвидации свища. На втором этапе
пациентов с широкими внутренними отверстиями				выполнялись пластические операции, направлен-
(более 0,8–1,0 см), окруженными рубцами в око-				ные на восстановление мышц ЗАПК.
лопрямокишечных клетчаточных	пространствах,			В качестве первого этапа хирургического лече-
в которых наблюдались воспалительные инфиль-				ния у больных с посттравматическими свищами
траты либо гнойные полости.				«высокого» уровня в 40 (86,9%) случаях была
В основной группе наиболее часто внутренние				наложена колостома, из них в 16 (40,0%) – в
свищевые отверстия были расположены в ниж-				экстренном и в 24 (60,0%) – в плановом порядке.
неампулярном – 20 (43,5%) и среднеампулярном				Двуствольную петлевую сигмостому сформирова-
– 12 (26,1%) отделах прямой кишки. В 8 (17,4%)				ли у 16 (40,0%) больных, одноствольную – у 14
случаях дефект располагался в стенке верхнеам-				(35,0%), первичноотсроченный анастомоз и при-
пулярного отдела прямой кишки. Все эти фис-				водящую колостому – у 6 (15,0%), пристеночную
тулы, по сути, являются внесфинктерными (экс-				сигмостому – у 3	(7,5%), трансверзостому –
трасфинктерными) свищами прямой кишки, т. е.				у 1 (2,5%) пациента.
свищами «высокого» уровня.				В основной группе были выполнены:
Свищи «низкого» уровня в данной группе				– иссечение свища на протяжении, ушивание
обнаружены у 6 (13,0%) больных. Они			харак-	внутреннего отверстия без захвата			слизистой +

56	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010	Новости колопроктологии

сфинктеролеваторопластика – у 6 (13,0%) боль-				больных этой группы внутреннее отверстие свища
ных;				локализовалось в нижнеампулярном отделе на
– формирование колостомы, проведение комп­				задней стенке прямой кишки. Эти клинические
лексной консервативной терапии, ликвидация				ситуации потребовали выбора позадипрямокишеч-
колостомы – у 5 (10,9%);				ного доступа, когда разрез производят посередине
– формирование первичноотсроченного анас-				между копчиком и задним проходом с обязатель-
томоза и приводящей колостомы, иссечение сви-				ным рассечением анокопчиковой связки. Этот
щевого хода на протяжении и ликвидация культи				прием способствовал адекватному обзору опе-
свищевого хода с помощью имплантата (клиппа),				рационного поля и облегчал выполнение хирур-
ликвидация колостомы – у 3 (6,5%);				гических манипуляций в области внутреннего
– формирование колостомы + иссечение свища				отверстия свища. Иссечение проводили с исполь-
на протяжении, иссечение внутреннего отверстия,				зованием контактного аппарата «Аткус-15» со
ушивание дефекта в стенке прямой кишки без				специальными лазерными инструментами. После
захвата слизистой, ликвидация колостомы – у 16				иссечения свища на протяжении и его внутренне-
(34,8%);				го отверстия сшивание стенки кишки выполняли
– формирование первичноотсроченного анас-				в продольном направлении атравматической рас-
томоза и приводящей колостомы, иссечение сви-				сасывающейся нитью без захвата слизистой обо-
щевого хода на протяжении с проведением лига-				лочки. Операцию завершали дренированием рет-
туры через внутреннее отверстие; ликвидация				роректального пространства с последующим еже-
колостомы – у 3 (6,5%);				дневным чрездренажным лазерным излучением
– формирование колостомы, иссечение свища на				полости модифицированным аппаратом «ИГЛА»
протяжении, иссечение внутреннего отверстия, уши-				(Россия).
вание дефекта в стенке прямой кишки без захвата				В 12 случаях внутреннее отверстие свища
слизистой оболочки со сфинктеролеваторопласти-				располагалось на боковой стенке нижнеампуляр-
кой, ликвидация колостомы – у 5 (10,9%);				ного отдела прямой кишки, не превышало 0,5 см
			-vesti
– формирование колостомы, иссечение свища				в диаметре.ruи характеризовалось минимальной
на протяжении, иссечение внутреннего отверстия,				выраженностью рубцов. У этих больных мы
ушивание дефекта в стенке прямой кишки без				производили полулунный разрез в перианальной
захвата слизистой, сфинктеропластика, ликвида				области через седалищно-прямокишечную ямку
ция колостомы – у 4 (8,7%);		.m		с частичным рассечением мышцы, поднимающей
– формирование колостомы, иссечение свища				задний проход. После иссечения внутреннего
на протяжении с проведением лигатуры через				отверстия свища контактным лазерным скальпе-
внутреннее отверстие, ликвидация колостомы – у				лем дефект в стенке кишки ушивали одноряд-
4 (8,7%) пациентов.	www			ными узловыми швами без захвата слизистой
В контрольной группе выполнены:				оболочки (по Черни). Первым накладывали шов
– иссечение свища с проведением лигатуры				у верхнего полюса дефекта, который использо-
– у 10 (33,3%) больных;				вали как держалку. Линию швов обрабатывали
– иссечение свища с ушиванием сфинктера				спиртом и накладывали второй ряд швов, кото-
(сфинктеропластика) – у 5 (16,7%);				рый стремились размещать в промежутках между
– иссечение свища с ушиванием его культи				лигатурами первого ряда. Операцию завершали
в промежностной ране, ущивание внутреннего				восстановлением мышц ЗАПК после обработки
отверстия свища с низведением слизисто-мышеч-				гнойной полости в параректальной клечатке с
ного лоскута прямой кишки – у 5 (16,7%);				использованием скальпеля «Аткус-15». В после-
– иссечение свища с ушиванием его культи				операционный период всем больным проводили
в промежностной ране, ущивание внутреннего				промывание раневого канала в параректальной
отверстия свища и задняя дозированная сфинкте-				клетчатке антисептиками в сочетании с чрез-
ротомия по А.Н. Рыжиху – у 3 (10,0%);				кожным и чрездренажным лазерным облуче-
– иссечение свища на протяжении с перемеще-				нием модифицированным аппаратом «ИГЛА»
нием слизистой оболочки дистального отдела пря-				(10–12 мин) в течение 10–12 дней.
мой кишки по Н.М. Блинничеву – у 3 (10,0%);				Значительные трудности возникли при выборе
– иссечение свища на протяжении с переме-				хирургической тактики у больных с локализацией
щением слизистой оболочки дистального отдела				внутреннего отверстия свища в средне- и верхне-
прямой кишки по А.М. Аминеву – у 2 (6,7%);				ампулярном отделах прямой кишки. Такая лока-
– иссечение свища на протяжении, ушивание				лизация была выявлена у 20 больных, при этом
внутреннего отверстие без захвата слизистой				размер внутреннего отверстия свища превышал
оболочки со сфинктеролеваторопластикой – у 2				0,5 см в диаметре, во всех случаях обнаружены
(6,7%) пациентов.				выраженный рубцовый процесс по ходу свище-
В основной группе в 45 (97,8%) случаях осу-				вой трубки и гнойные полости в параректальной
ществлялось иссечение свища на протяжении. У 8				клетчатке.

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

57

Новости колопроктологии

2, 2010

Как показал накопленный опыт, при нали-	торопластикой были осуществлены у 5 пациентов.
чии свища «высокого» уровня любой из вари-	Показаниями явились недостаточность сфинктера
антов промежностных доступов не обеспечивает	II–III степени, наличие дефекта до 1/4 его окруж-
адекватного хирургического доступа. Наиболее	ности по передней или задней полуокружности
выгодным мы считаем применение парасакраль-	заднепроходного канала на фоне выраженных
ного доступа с резекцией копчика по следующей	рубцовых и воспалительных процессов в око-
методике.	лопрямокишечной клетчатке. В зависимости от
Разрез производим по парасакральной линии	локализации дефектов в наружном жоме заднего
крестцово-копчиковой области от второго крест-	прохода выполняли переднюю или заднюю сфин-
цового позвонка до верхушки копчика. Обнажаем	ктеролеваторопластику.
заднюю поверхность копчика и два крестцовых	Суть операции состояла в следующем.
позвонка. Продольно рассекаем анокопчиковую	Производили поперечный разрез кожи промеж-
связку и частично прикрепленную мышцу, под-	ности отступя 2 см	от переходной складки
нимающую задний проход. Копчик резецируем	по передней полуокружности заднего прохода.
под защитой металлического шпателя. При этом	Иссекали наружное отверстие свища. Острым
задняя поверхность кишки полностью обнажает-	путем, не повреждая наружный сфинктер, выде-
ся. Этот доступ создает оптимальные условия для	ляли переднюю стенку дистального отдела прямой
хирургических манипуляций по ходу свищевой	кишки, пересекая свищевой ход с использованием
трубки и в области внутреннего отверстия свища,	контактного лазера «Аткус-15». Затем иссека-
что позволяет выполнить коррекцию в зоне уши-	ли рубцы вокруг свищевого отверстия в стенке
той раны стенки кишки. Недостатком данного	кишки и ушивали дефект последней отдельными
доступа является возможное развитие остеомиели-	узловыми швами кетгутом без захвата слизистой
та и смещение заднего прохода кпереди. Однако	оболочки. Проводили гидропрепаровку тканей 1%
подобных осложнений в своих исследованиях мы	раствором диоксидина с 0,25% раствором ново-
не отмечали.	каина. В латеральных частях выделяли ножки
-vesti
В рассматриваемой группе из 20 больных было	лонно-прямокишечной.ru	мышцы. Собственную фас-
выполнено иссечение свища и рубцовых тканей по	цию этой мышцы рассекали по ходу мышечных
ходу свищевой трубки на протяжении с использо-	волокон справа и слева. Начиная от краниаль-
ванием контактного лазера «Аткус-15», а обшир	ного края раны, прошивали монофильной нитью
ные дефекты в стенке прямой кишки ушиты в	на атравматической игле вновь сформированный
.m	задний листок собственной фасции лонно-пря-
поперечном направлении рассасывающейся атрав
матической нитью со швами по Альберту. Первый	мокишечной мышцы. Этой же лигатурой накла-
ряд швов захватывает всю стенку, и вкол иглы	дывали гофрирующие швы на переднюю стенку
www	прямой кишки на 1–2 см дистальное вкола на
производится со стороны слизистой оболочки,
затем также через все слои, но уже внутрь. Выкол	заднем листке фасции. Выкол производили на
иглы осуществляется через слизистую оболочку	противоположном заднем листке фасции, на уров-
с противоположной стороны. Каждая лигатура	не первого вкола. В итоге накладывали 6–7 швов
выводится через задний проход и берется на	от краниального края раны к каудальному, при-
отдельный зажим. Нити завязываются со стороны	крывая этими мышцами ранее закрытое свищевое
просвета кишки и отсекаются. После сшивания	отверстие. Операцию дополняли сфинктероле-
стенки прямой кишки выполнялись иссечение	ваторо- и сфинктероглютеопластикой. Кожную
пиогенных оболочек гнойных полостей парарек-	рану ушивали в продольном направлении. Такие
тальной клетчатки с использованием контактного	операции были выполнены у 2 больных.
лазерного скальпеля «Аткус-15» и дренирование	Локализация внутреннего отверстия свища в
пресакрального пространства.	области задней стенки прямой кишки диагнос-
Иссечение свища на протяжении, ушивание	тирована в 3 случаях. Этим больным выполнено
внутреннего отверстия без захвата слизистой	иссечение свища на протяжении с использовани-
оболочки + передняя сфинктеролеваторопласти-	ем контактного лазера «Аткус-15» в сочетании с
ка были выполнены у 6 больных. Показаниями	задней сфинктеролеваторопластикой.
служили травматическая (после операций на	Техника операции заключалась в следующем.
прямой кишке и промежности) недостаточность	Производили поперечный разрез кожи промеж-
сфинктера II–III степени, наличие дефекта менее	ности, отступя на 2 см от задней полуокружности.
1/4 его окружности по передней полуокружности	По зонду иссекали рубцово-измененные ткани и
заднепроходного канала на фоне выраженных	стенки свищевого хода с использованием контакт­
рубцовых и воспалительных процессов в около-	ного лазера «Аткус-15», выделяли внутреннее
прямокишечной клетчатке.	отверстие свища на задней стенке прямой кишки,
Формирование колостомы, иссечение свища	пересекая при этом анокопчиковую связку. Затем
на протяжении прямой кишки с использованием	иссекали рубцы вокруг свищевого отверстия в
контактного лазера «Аткус-15» со сфинктеролева-	стенке кишки и ушивали его отдельными узловы-

58	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

	2, 2010					Новости колопроктологии
	ми швами кетгутом без захвата слизистой оболоч-					В наружный свищевой ход вводят раствор мети-
	ки. После этого выделенные медиальные порции					ленового синего, производят разрез в промежно­
	леваторов и концы наружного жома заднего про-					сти, очерчивающий наружное свищевое отверстие.
	хода ушивали отдельными швами.					Свищевой ход препарируют контактным лазер-
	Трем больным с экстрасфинктерными свища-					ным скальпелем в глубину в виде тяжа до стенки
	ми прямой кишки были выполнены наложение					прямой кишки. После этого отпрепарированный
	первичноотсроченного	анастомоза и		приводящей		свищевой ход отсекают у основания на 0,5 см.
	колостомы (положительное решение о выдаче					Культю свищевого	хода тщательно	выделяют
	предварительного патента на изобретение № U					и обрабатывают антисептиками, а затем на нее
	20080005 от 05.01.2009) [4], иссечение свища на					фиксируют компрессионное устройство линейной
	протяжении с использованием контактного лазе-					формы, состоящее из сплава никелида-титана с
	ра «Аткус-15» и ликвидация свищевого хода с					«памятью» формы (рис. 2.). Культю свищевого
	помощью имплантата (клиппа) из сплава никели-					хода укрывают окружающими тканями.
	да-титана с «памятью» формы, ликвидация коло­
	стомы. Показанием для данного хирургического
	вмешательства явилось наличие свищей II и IV
	степени сложности.
	Наложение первичноотсроченного			анастомоза
	и приводящей колостомы выполнялось следую-
	щим образом. Под эндотрахеальным наркозом
	произведен срединный разрез. В левой подвздош-
	ной области после мобилизации ободочной кишки
	последняя была резецирована лазерным скаль-
	пелем и ушита. Обе культи погружены в кисет-
	ный шов, сформирован первичноотсроченный					vesti
				-
	анастомоз. Проксимально, в 12–15 см от культи,					.ru
	к оральному отрезку толстой кишки в продоль-
	ном направлении наложены серозно-мышечные
	швы, которые на протяжении 5–6 см фиксируют
	аборальный отрезок (швы накладывали начиная
	с брыжеечного края	кишки). На		.m
				расстоянии		Рис. 2. Компрессионное устройство (клиппы) из спла-
	0,3–0,5 см от линии швов между стенками тол-					ва никелида-титана с «памятью» формы
	стой кишки укладывали имплантат (кольца) из
			www			Наложение первичноотсроченного		анастомоза
	никелида-титана. Двумя серозно-мышечными кет-
	гутовыми швами, фиксировали его между стенка-					и приводящей колостомы, иссечение свища на
	ми кишки. После чего на вторую полуокружность					протяжении с использованием лазерной техники
	имплантата также продолжали накладывать узло-					со специальными инструментами и проведением
	вые серозно-мышечные швы. При этом ораль-					лигатуры через внутреннее отверстие, ликвидация
	ные и аборальные отрезки кишки располагаются					колостомы выполнены у 3 больных со свищами
	перпендикулярно друг к другу. Проксимальный					III степени сложности.
	отдел кишки был выведен в качестве одностволь-					В 4 (8,7%) случаях при свищах IV степени
	ной (приводящей) колостомы (рис. 1).					сложности на фоне превентивной колостомы осу-
	Иссечение свища на протяжении с использо-					ществлялось иссечение свища на протяжении с
	ванием лазерного аппарата «Аткус-15» и ликви-					использованием контактного лазера		«Аткус-15»
	дация культи свищевого хода с помощью имплан-					и проведением лигатуры через внутреннее отвер­
	тата (клиппа) из сплава никелида-титана с «памя-					стие. Показанием для данного способа хирур-
	тью» формы выполнялись следующим образом.					гического лечения явилось наличие рубцового
						процесса в области внутреннего отверстия и по
						ходу свищевой трубки, а также множественных
						гнойных полостей в параректальной клетчатке.
						Применялась следующая методика. Иссекали
						свищ на протяжении со стороны промежностной
						раны. Затем делали поперечный разрез от нижне-
						го угла раны к средней линии, до задней комис-
						суры заднего прохода. Обязательно рассекали
						анокопчиковую связку. Далее иссекали внутрен-
						нее отверстие свища, бережно устраняя наиболее
	Рис. 1. Схема первичноотсроченного анастомоза					рубцово-измененные	ткани. Ткани вокруг внут-
						реннего отверстия свища тщательно обрабатывали
	и приводящей колостомы
	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru							59

Новости колопроктологии

2, 2010

	ложкой Фолькмана. В заднепроходном канале		В ходе пластических операций во всех случа-
	иссекали полоску слизистой оболочки, образуя		ях был выявлен дефект анального сфинктера, не
	«бороздку», по которой снаружи внутрь уклады-		превышающий 1/4 его окружности, что позволило
	вали и сразу же тонически затягивали лавсановую		выполнять вмешательства в объеме сфинкте-
	нить № 6. Гнойные полости в параректальной		ропластики.
	клетчатке дренировали. В послеоперационный		Техника операции была следующей. Отступя
	период у всех больных промывали раневой канал		на 2–3 см от края заднего прохода, производили
	в параректальной клетчатке антисептиками и про-		дугообразный разрез кожи промежности длиной
	водили чрездренажное лазерное облучение моди-		3 см. Далее выделяли рубцовую ткань на всю
	фицированным аппаратом «ИГЛА» (10–12 мин		глубину. При этом оберегали целостность стенки
	в течение 10–12 дней). Заключительным этапом		анального канала. На переднюю стенку послед-
	было внутрибрюшинное закрытие колостомы.		него со стороны раны накладывали гофрирую-
	Хирургическое лечение в 2 этапа осуществлено		щие швы. Обнажив ножки мышц, поднимающих
	у 11 (23,9%) больных, из них у 5 в качестве пер-		задний проход, рассекали их собственную фас-
	вого этапа была наложена превентивная колосто-		цию, сформировав ее передние и задние листки.
	ма. Затем при помощи комплекса консервативной		После этого сшивали однородные ткани, отдельно
	терапии только у 1 (2,2%) пациента с несформи-		фасции и мышцу. Сфинктер выделяли на протя-
	рованным свищом прямой кишки удалось достичь		жении 1–2 см в каждую сторону. Рубцовые ткани
	заживления. Следует отметить, что у этого паци-		иссекали до здоровых тканей. На концы сфинк­
	ента внутреннее отверстие свища не превышало		тера накладывали 2–3 П-образных шва, рана
	0,5 см и отсутствовали активные воспалительные		принимала радиальное направление. На кожу
	процессы в параректальной клетчатке, после		накладывали отдельные узловые швы.
	заживления фистулы колостома была ликвиди-		В 31 (77,5%) случае колостома ликвидирована
	рована.		внутрибрюшинным, в 9 (22,5%) – внебрюшинным
	Хирургическое лечение в 3 этапа выполнено у		способом, при этом у 6 пациентов по разработан-
		-vesti
	31 (67,4%) больного со свищами III и IV степени		ной нами.методикеru .
	сложности. Из них у 16 первым этапом сфор-		Операции, выполняемые с помощью лазерной
	мировали петлевую сигмостому в экстренном		техники и новых технологий, протекали бескров-
	порядке. Второй этап заключался в иссечении		но, технически прецизионно. Послеоперационный
	свища на протяжении с использованием аппа		период проходил	гладко	и характеризовался
		.m	незначительными болевыми ощущениями и оте-
	рата «Аткус-15», в 5 случаях данную операцию
	сочетали со сфинктеролеваторопластикой После		ком в области послеоперационных ран.
	иссечения и заживления свища третьим заверша-		Среди 76 больных, находившихся на стацио-
		www	нарном лечении со свищами «высокого» уровня,
	ющим этапом являлось внутрибрюшинное закры-
	тие колостомы.		отдаленные результаты в основной группе изу-
	Хирургическое лечение в 4 этапа проведено у		чены у 36 (47,4%): в сроки от 1 до 3 лет после
	4 (8,7%) пациентов со свищами III степени слож-		выписки – у 26, от 3 до 5 лет – у 10, в контроль-
	ности. Характерными признаками свищей в дан-		ной группе – у 28 (36,8%) пациентов в сроки от
	ной группе были: размер внутреннего отверстия,		3 до 5 лет.
	приближающийся к 0,8 см, значительная выра-
	женность рубцового процесса и наличие гнойных		Обсуждение результатов
	полостей вокруг свищевого хода. Во всех случаях
			исследования
	при обследовании выявлена анальная инконтинен-
	ция I и II степени. Наличие рубцов, деформиру-		Результаты лечения оценивались на основа-
	ющих анальный канал, служило препятствием к		нии жалоб больных, осмотра и данных клинико-
	его герметичному смыканию. Недержание кишеч-		инструментальных исследований по трехбалльной
	ного содержимого, кроме того, было обусловлено		системе: хорошие, удовлетворительные и неудов-
	дефектами в мышцах ЗАПК. Наличие активных		летворительные.
	воспалительных процессов в параректальной клет-		Хорошими результатами считали выздоровле-
	чатке препятствовало проведению одномоментной		ние при отсутствии жалоб, связанных с перене-
	ликвидации свища и коррекции анальной инкон-		сенным хирургическим лечением, полное восста-
	тиненции. В связи с этим после формирования		новление трудоспособности, отсутствие признаков
	колостомы мы проводили комплекс консерватив-		недостаточности ЗАПК и нарушений ритма дефе-
	ной терапии. Затем вторым этапом выполняли		кации. К удовлетворительным относили случаи,
	иссечение свища на протяжении с применением		когда пациенты имели жалобы на периодичес-
	контактного хирургического лазера «Аткус-15».		кие боли в области послеоперационных рубцов,
	Третьим этапом явилась пластическая операция		преходящие нарушения при дефекации в виде
	по восстановлению функции мышц ЗАПК с пос-		неполного опорожнения прямой кишки. К неудов-
	ледующей ликвидацией колостомы.		летворительным –	случаи	развития рецидивов

60	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru