6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (59)

2, 2010	Новости колопроктологии

свища и возникновение недостаточности анально-

процесса и уменьшения его распространенности

го сфинктера.

на фоне проводимого комплекса консервативных

Таким образом, из числа прослеженных 36

мероприятий можно приступить ко второму этапу

(78,3%) больных основной группы хорошие

– иссечению свища на протяжении с ушиванием

результаты были достигнуты у 25 (69,4%), удов-

внутреннего отверстия.

летворительные – у 9 (25,0%) и неудовлетвори-

Отключение прямой кишки позволяет купиро-

тельные – у 2 (5,6%). Неудовлетворительный

вать воспалительный процесс в параректальной

результат проявлялся недостаточностью ЗАПК I

клетчатке и обеспечивает выполнение сочетанных

степени у 1 (2,8%) больного и развитием рецидива

хирургических вмешательств, т. е. дает воз-

свища – у 1 (2,8%) пациента.

можность ликвидировать свищ и корригировать

В контрольной группе хорошие результаты

анальную инконтиненцию.

получены у 14 (50,0%) больных, удовлетворитель-

При локализации внутреннего отверстия свища

ные – у 13 (46,4%) и неудовлетворительные – у 1

на задней стенке среднеили верхнеампулярного

(3,6%) пациента. В последнем случае отмечен

отдела прямой кишки его иссечение можно осу-

рецидив свища и недостаточность ЗАПК II степе-

ществлять из парасакрального доступа с резекци-

ни через 2 года после операции, при повторном

ей копчика.

хирургическом вмешательстве выполнены иссече-

В случае локализации свища в нижнеампу-

ние свища и задняя сфинктеролеваторопластика.

лярном отделе на задней стенке прямой кишки

рекомендуется иссечение свища позадипрямоки-

Выводы

шечным доступом (разрез производят посередине

между копчиком и задним проходом с обязатель-

При

локализации внутреннего

свищевого

ным рассечением анокопчиковой связки).

отверстия в нижне-, средне- и верхнеампулярном

Накладывать швы на кишечную стенку жела-

отделах прямой кишки с наличием выраженных

тельно после иссечения рубцов с использованием

воспалительных осложнений и гнойных полостей

контактного

хирургического

лазера

«Аткус-15»

по ходу свища, сопутствующим анальным недер­

в области.ruвнутреннего отверстия свища прямой

жанием хирургическое лечение должно быть

кишки

многоэтапным.

Применение

разработанной

нами

методики

В качестве первого этапа этим больным пока

позволяет добиться полноценной медицинской и

зано временное наложение колостомы. Только

социальной реабилитации больных.

после

ликвидации

активного

воспалительного

-vesti

.m

Список литературы

7. Родкин С.А. Травмы прямой кишки и анального канала.

1.

Аминев A.M. Повреждения и заболевания прямой

Хирургия желудочно-кишечного тракта. – Куйбышев–

М., 1987. – С. 64–65.

кишки // Многотомное руководство по хирургии. – Л.,

8.

Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой киш-

1960–1967. – Т. 7. – С. 530–576.

ках. – М., 1968. – С. 76–104.

2.

Безлуцкий Г.С., Горбань В.А. Травматические повреж-

9.

Скобелкин О.К., Ицкович Л.Н., Федин И.А. Новый

дения прямой кишки как причина образования острого

комплект

инструментов

для

лазерной

хирургии //

www

и хронического парапроктита // Актуальные вопросы

Материалы

междунар. конф.,

Москва,

26–27 ноября

проктологии – Уфа, 1987. – С. 83–84.

1996 г. «Новые направления лазерной медицины» / Под

3.

Дульцев Ю.В., Лебедев А.В., Полетов Н.Н. Клиника

ред. О.К. Скобелкина. – М., 1996. – С. 373–375.

и лечение травматических свищей

прямой кишки //

10. Соловьев О.Л., Наумов А.А., Наумов А.И., Хомочкин

Хирургия. – 1990. – № 7. – С. 97–102.

В.В. Новая операция

при

сложных параректальных

4.

Калантаров Т.К. и

др. Есть ли

альтернатива коло­

свищах

с

использованием

АИГ-неодимового лазера

стоме? // Материалы конф. «Ранения толстой кишки

(ВМА

Волгоград) //

Материалы

междунар. конф.,

в военное и мирное

время». – Красногорск, 1997. –

Москва,

26–27

ноября

1996

г. «Новые

направления

С. 114–115.

лазерной

медицины» /

Под

ред. О.К.

Скобелкина.

5.

Коплатадзе A.M., Бондарев Ю.А. Травмы и инород-

– М., 1996. – С. 94–95.

ные тела прямой кишки // Хирургия. – 1990. – № 9.

11. Федоров В.Д.,

Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клини­

– С. 53–56.

ческая оперативная колопроктология. – М.: Медицина,

6.

Мамедов Н.И., Мамедов М.М., Мусаев Х.Н. и др.

1994. – 450 с.

Проволочное устройство из титана-никелида в хирургии

12. Komer J. et al. Latrogenic rectum perforation // Colo­

прямой и ободочной кишки (Положительное решение

proctology. – 1985. – Vol. 74. – P. 216–219.

о выдаче предварительного патента на

изобретение

13. Roche

В.,

Michel J.M., Deleavat

J. et

al. Traumatic

№ U 20080005 от 05.01.2009 г., выданное Госпатентом

lesionis

of

the

anorectum

// Swiss

Surg. – 1998.

Республики Азербайджан).

– N 5. – P. 249–252.

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

61

Новости колопроктологии

2, 2010

УДК [616.002.12-064]-07.002

Субтотальная колэктомия с антиперистальтическим цекоректоанастомозом

В.И. Помазкин

(Государственное учреждение «Свердловская областная клиническая больница № 1» Министерства здравоохранения Свердловской области, Екатеринбург)

Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectoanastomosis

V.I. Pomazkin

Цель исследования. Оценить результаты суб-		Aim of nvestigation. To estimate results of subto-
тотальной колэктомии с наложением антипери­		.ru
		tal colec omy with antiperistaltic cecorectoanastomosis
стальтического цекоректоанастомоза без дислока-		without di location of ascending colon and caecum.
ции восходящей и слепой кишки.		Material and methods. Operation is executed at 25
Материал и методы. Операция выполнена у		pati nts. From them 20 patients are operated for chron-
25 больных. Из них 20 пациентов оперированы по		ic constipation with delayed passage through the large
поводу хронического запора с замедленным пас		vestiintestine (1-st group) and 5 patients with colostomas
-		underwent simultaneous resection of affected regions
сажем по толстой кишке (1-я группа); у 5 больных с
колостомами проведены одномоментное удаление		of the large intestine, liquidation of stoma and restitution
патологически измененных отделов толстой кишки,		of continuity of intestinal tract (2-nd group).
.m		Results. No postoperative complications were
ликвидация стомы и восстановление непрерывно­
сти кишечного тракта (2-я группа).		found. In 1 month at 11 patients periodically had fre-
Результаты. Послеоперационных осложнений		quent defecations requiring medicamental treatment.
не было. Через месяц у 11 больных отмечался перио­		In 6 months after surgery average frequency of defeca-
дический частый стул, требующий медикаментоз-		tions in the 1-st group was 1,7 per day, in the 2-nd – 2,2
ной коррекции. Через 6 мес после операции средняя		per day.
www		Conclusion. A subtotal colectomy with antiperi-
частота стула в сутки в 1-й группе составила 1,7, во
2-й – 2,2.		staltic cecorectoanastomosis is a simple and effective
Заключение. Субтотальная колэктомия с анти-		method of operative treatment of both severe cologenic
перистальтическим цекоректоанастомозом – прос-		constipation, and other diseases demanding resection
той и эффективный метод оперативного лечения как		of the most part of the colon.
тяжелого кологенного запора, так и других заболе-		Key words: subtotal colectomy, cecorectoanasto-
ваний, вызывающих необходимость удаления боль-		mosis, chronic constipation.
шей части ободочной кишки.
Ключевые слова: субтотальная колэктомия,
цекоректоанастомоз, хронический запор.

Помазкин Вадим Игоревич – кандидат медицинских наук, сотрудник отделения колопроктологии, Государственное учреждение «Свердловская областная клиническая больница № 1» Министерства здравоохранения Свердловской обла­ сти, г. Екатеринбург. Контактная информация для переписки: [e-mail]; 620043, г. Екатеринбург,

ул. Викулова д. 63/3, кв. 3

62	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

	2, 2010					Новости колопроктологии
	настоящему времени многими исследова-					кишки. У 1 пациента, у которого диагностирована
	ниями доказано, что субтотальная колэк-					болезнь Крона с множественными продленными
	Ктомия является наилучшим методом хирур-					стриктурами поперечной ободочной, нисходящей
	гического лечения тяжелого хронического запора,					и сигмовидной кишки, имелась сформированная
	вызванного замедленным транзитом по толстой					двуствольная сигмостома.
	кишке [1, 4, 7]. Показаниями к субтотальной					Больные из группы с хроническим запором на
	колэктомии могут служить также первично-мно-					протяжении многих лет были вынуждены исполь-
	жественные опухоли толстой кишки, дивертику-					зовать слабительные средства в больших дозах,
	лярная болезнь с обширным распространением					очистительные клизмы. Интервал между стулом
	дивертикулов по ободочной кишке, ее воспали-					у них до операции составлял от 7 до 24 дней. Все
	тельные заболевания. Основной недостаток пол-					эти пациенты обследовались с использованием
	ного удаления ободочной кишки с наложением					пассажа твердых рентгеноконтрастных маркеров
	илеоректоанастомоза является частое возникнове-					по толстой кишке. У каждого при этом были
	ние диареи, обусловленное постоянным и нерит-					исключены проктогенные причины запоров, нару-
	мичным поступлением содержимого подвздошной					шения функции тазового дна.
	кишки в прямую кишку.					Во 2-й группе больные с опухолевыми пора-
	Для профилактики развития послеоперацион-					жениями и асцендостомой до первичной неот-
	ной диареи предложено сохранять часть правых					ложной операции нарушений стула не отмечали.
	отделов ободочной кишки с илеоцекальным кла-					Пациенты с дивертикулярной болезнью и болез-
	паном [5, 6, 8]. Традиционная методика данной					нью Крона до момента операции, закончившейся
	операции требует полной мобилизации остаю-					формированием колостомы, периодически испы-
	щейся части восходящего отдела и слепой кишки					тывали запор до 3 дней. Средний интервал между
	с их полным поворотом на 180° и наложением					хирургическими вмешательствами у стомирован-
	изоперистальтического	асцендоректоанастомоза.				ных пациентов составил 7,4 мес.
	Негативными факторами этого способа являются					Все больные были оперированы после стан-
					-vesti
	техническая сложность, неизбежный перегиб под-					дартной.подготовкиru	под эндотрахеальным нарко-
	вздошно-ободочнокишечных сосудов и повышение					зом из среднесрединного лапаротомного доступа.
	риска развития послеоперационных осложнений.					У пациентов с толстокишечным стазом толс-
	Целью нашей работы являлась оценка резуль					тую кишку мобилизовали и резецировали от
	татов субтотальной колэктомии с наложением					ректосигмоидного отдела до середины восходя-
				.m		щего отдела ободочной кишки (см. рисунок).
	антиперистальтического цекоректоанастомоза без
	дислокации восходящей и слепой кишки.					Подвздошно-ободочную артерию и ее ветви сохра-
			www			няли. Оставшуюся часть ободочной кишки, для
						свободного низведения купола слепой кишки в
	Материал и методы исследования
						малый таз, при необходимости мобилизовали
	С 2005 по 2008 г. в отделении колопроктоло-					только частично рассечением брюшины правого
	гии Свердловской областной клинической боль-					бокового канала. У больных с ранее выполненной
	ницы № 1 Екатеринбурга субтотальная колэк-					резекцией поперечной ободочной кишки и сфор-
	томия с формированием антиперистальтическо-					мированной асцендостомой удаляли оставшиеся
	го цекоректоанастомоза выполнена 25 больным					левые отделы толстой кишки и проводили час-
	(6 мужчин и 19 женщин, средний возраст 42,1					тичную резекцию восходящей ободочной кишки с
	года). Показанием к	хирургическому лечению				ликвидацией стомы. У всех пациентов выполняли
	у 20 больных, составивших 1-ю группу, был					аппендэктомию. Антиперистальтический анасто-
	хронический запор с замедленным транзитом по					моз между куполом слепой кишки и культей
	толстой кишке. Во 2-ю группу вошли 5 пациентов					прямой кишки в 19 случаях накладывали с при-
	с колостомами, направленных для восстанови-					менением циркулярного сшивающего аппарата,
	тельной операции. Из их числа сформированную					вводя съемную головку аппарата в культю прямой
	одноствольную асцендостому после неотложной					кишки, а сам аппарат через срез восходящего
	резекции поперечной	ободочной кишки имели				отдела ободочной кишки ретроградно проводили
	4 больных. При предоперационном обследовании					в купол слепой кишки (см. рисунок). После нало-
	этих пациентов возникли показания к удалению					жения цекоректоанастомоза и удаления сшиваю-
	и левой половины ободочной кишки. У 2 из них,					щего аппарата из просвета восходящего отдела
	ранее оперированных по поводу рака поперечной					его ушивали. У 6 человек цекоректоанастомоз
	ободочной кишки, обнаружены метахронные опу-					накладывали ручным 2-рядным швом.
	холи соответственно нисходящей и сигмовидной
	кишки. У 2 ранее оперированных в связи с пер-					Результаты исследования
	форацией дивертикулов толстой кишки выявлена
	осложненная дивертикулярная болезнь с пораже-					В ранний послеоперационный период ослож-
	нием оставшейся части левой половины ободочной					нений ни у кого	из пациентов не возникало.

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

63

Новости колопроктологии

2, 2010

кишки и зоны цекоректоанастомоза не выявлено. В ходе наблюдения форма и размеры культи ободочной кишки существенно не изменялись.

					Обсуждение результатов
					исследования
					Функциональные			результаты		колэктомии с
					илеоректоанастомозом, выполняемой по поводу
					тяжелого запора с замедленным пассажем по
Схема этапов субтотальной колэктомии с антиперис-					толстой кишке, часто являются неудовлетвори-
тальтическим цекоректоанастомозом					тельными из-за нередко возникающей послеопе-
					рационной диареи. Кроме того, удаление илеоце-
Среднее послеоперационное пребывание в стаци-					кального клапана с антирефлюксным механизмом
онаре составило 9,4 дня. Через месяц в группе					способствует попаданию толстокишечной флоры в
больных с хроническим толстокишечным стазом					тонкую кишку, а удаление терминального отдела
у 8 (40,0%) периодически отмечался частый стул					подвздошной кишки вызывает нарушение вса-
до 8 раз в сутки. В группе пациентов с коло­					сывания воды, желчных кислот, витамина В12,
стомами в этот срок после операции у 3 (60,0%)					электролитов. Сохранение части правых отделов
также наблюдалось учащение стула, требовавшее					толстой кишки с илеоцекальным клапаном зна-
периодического приема антидиарейных препара-					чительно уменьшает риск развития поносов и не
тов. У остальных обследованных кратность стула					нарушает нормальную физиологию пищеварения
была 2–3 раза в день и не требовала какой-либо					в подвздошной кишке.
коррекции.					Стандартная методика такой операции, пред-
Поздние результаты в сроки от 6 до 8 мес мы					ложенная L	Deloyers в 1964 г., и ее модификации
			-vesti
имели возможность изучить у 22 больных. Из них					[3, 8] .включаютru		необходимость полной моби-
17 были из группы оперированных по поводу хро-					лизации оставшихся отделов ободочной кишки,
нического запора и 5 – из группы с колостомами.					изменения их положения с разворотом на 180° в
Средняя частота стула в 1-й группе составила					краниокаудальном направлении, наложения изо-
1,7 раза в день. Периодические запоры, легко					перистальтического асцендоректоанастомоза. Это
			.m		приводит к перегибу подвздошно-ободочных сосу-
корригирующиеся приемом слабительных средств
(дюфалак, форлакс), отмечали 5 (29,4%) человек.					дов, увеличивая риск ишемических нарушений.
Характерно, что необходимая доза слабительных					Модификация данной				методики	подразумевает
		www			поворот восходящей ободочной и слепой кишки
при этом была значительно меньшей, чем средняя
рекомендуемая. Эпизоды частого стула до 4–5 раз					во фронтальной плоскости справа налево с пере-
в сутки, обычно провоцируемые употреблением					носом их в левую подвздошную область [5]. Это
определенного вида продуктов, зарегистрированы					не сопровождается значительным перегибом сосу-
у 5 (29,4%) пациентов. Для нормализации стула					дов, но создает опасность тонкокишечной непро-
антидиарейными	средствами	также	требовался		ходимости, связанной с возможным ущемлением
прием небольших их доз (не более 1–2 капсул					петель тонкой кишки в пространстве между бры-
лоперамида в сутки). Периодические боли и чув­					жейкой перемещенных отделов и задней брюшной
ство наполнения в правой подвздошной области					стенкой.
отмечали 3 (17,6%) пациента, одна из больных					Способ	наложения			антиперистальтического
вынуждена регулярно принимать спазмолитики.					цекоректоанастомоза при субтотальной колэкто-
Во 2-й группе пациентов у 4 средняя частота					мии, предложенный L. Sarli и соавт. [6], позво-
стула была 2,2 раза в сутки без существенных					ляет значительно упростить технику выполнения
нарушений. Лишь у больного, оперированного по					операции, не приводя к возможным сосудистым
поводу болезни Крона, имелись жалобы на регу-					нарушениям и не создавая предпосылки угрозы
лярные поносы до 4–5 раз в сутки, требовавшие					послеоперационной			кишечной непроходимости.
практически постоянного приема антидиарейных					Полученные нами результаты такой операции,
средств.					выполняемой в случаях тяжелых запоров, вызван-
Все пациенты были удовлетворены резуль-					ных замедленным пассажем по толстой кишке,
татами оперативного вмешательства, указывали					продемонстрировали			значительное улучшение
на значительное улучшение качества жизни по					качества жизни больных. В то же время это не
сравнению с дооперационным. Никто не отмечал					приводило к существенному неконтролируемому
признаков анального недержания, аноректальных					послаблению стула, хотя и требовало некоторого
болей. При эндоскопическом и рентгенологичес-					времени для его стабилизации.
ком послеоперационном исследовании изменений					При наличии сформированной колостомы и
прямой кишки,	оставшихся	отделов	ободочной		необходимости удаления отключенных отделов

64	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

			2,	2010				Новости колопроктологии
	толстой		кишки	восстановительное оперативное			описанной методике позволяет одномоментно уст-
	лечение часто разделяется на два этапа. На пер-						ранить патологический процесс, ликвидировать
	вом проводится резекция патологически изме-						колостому и восстановить непрерывность кишеч-
	ненной отключенной кишки, на втором ликви-						ного тракта с приемлемыми результатами.
	дируется стома с воссозданием непрерывности
	кишечного тракта. Это не только удлиняет время						Заключение
	существования колостомы, но и создает дополни-
	тельные технические трудности, увеличивая риск						Субтотальная колэктомия с формированием
	послеоперационных осложнений.						антиперистальтического		цекоректоанастомоза
		По нашему опыту, у пациентов с асцендосто-					– простой и эффективный метод оперативного
	мой, небольшой культей восходящей ободочной						лечения как тяжелого кологенного запора, так и
	кишки и необходимостью удаления левых ее						других заболеваний, при которых требуется уда-
	отделов		формирование цекоректоанастомоза			по	ление большей части ободочной кишки.
		Список литературы					5. Perrier G., Peillon C., Testart J. Modifications а apport-
	1.	Ачкасов С.И.,		Саламов К.Н., Капуллер П.П. и		др.	er au procйdй de Deloyers afin de rйaliser une anastomose
							caeco-rectale sans torsion du pйdicule vasculaire // Ann.
		Запоры при аномалиях развития и положения толстой
							Chir. – 1999. – Vol. 53. – P. 254.
		кишки у взрослых // Рос. журн. гастроэнтерол. гепа-
							6. Sarli	L., Iusco D., Violi	V., Roncoroni L. Subtotal
		тол. колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 2. – С. 58–62.
							colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis //
	2.	Яремчук A.Я.,		Круцяк B.Н., Пойда A.И., Ватаман
							Tech. Coloproctol. – 2002. – Vol. 6. – P. 23–26
		B.Н. Способ дислокации илеоцекального отдела кишеч-
							7. Wexner S., Daniel N., Jagelman D. Colectomy for con-
		ника и восходящей ободочной кишки // Вестн. хир.
							stipation: physiologic investigation is the key to success
		– 1989. – № 1. – С. 126–127.
							// Dis. Colon Rectum. – 1991. – Vol. 34. – P. 851–
	3. Deloyers L. La bascule du colon droit permet sans excep-
							856.
		tion de conserver le sphincter anal aprиs les colectomies
							8. Zinz ndohoué F. Anastomose colo-colique ou colo-rectale
		йtendues du transverse et du colon gauche (rectum y com-					diff c le:.lesruanastomoses transmйsentйriques et les anas-
		ris) // Lyon. Chir. – 1964. – Vol. 60. – P. 404–413.					tomo	avec retournemet	colique droit // Ann. Chir.
	4. Lubowski D., Chen F., Kennedy M., King D. Results
							– 1998. – Vol. 52. – P. 571–573.
		of colectomy for severe slow transit constipation // Dis.
							vesti
		Colon Rectum. – 1996. – Vol. 39. – P. 23–29.
						-
					.m
					www

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

65

Методические рекомендации

2, 2010

Диагностика, ведение и лечение HCV-инфекции*

(Часть 2-я)

Diagnostics, management and treatment of HCV-infection

(Part 2)

Ранний вирусологический ответ		Принимая во внимание высокую эффектив-
		ность современных схем противовирусной тера-
	-vesti
Понятие ранний	вирусологический ответ	пии у пациентов.ru со 2-м или 3-м генотипом HCV
(РВО) подразумевает снижение вирусной нагруз-		определение РВО у этой категории больных не
ки на 2 log и более по сравнению с исходным зна-		имеет большой клинической значимости.
чением либо отрицательный результат ПЦР (HCV
RNA) в сыворотке крови на 12-й неделе противо		Быстрый вирусологический ответ
	.m
вирусной терапии (ПВТ). Наличие и отсутствие
РВО имеют разную прогностическую значимость.		Быстрый вирусологический ответ (БВО)
Так, в ретроспективных мультицентровых иссле-		также позволяет с высокой точностью пред-
дованиях отсутствие	www	сказывать вероятность устойчивого вирусоло-
	раннего вирусологического
ответа у пациентов, ранее не получавших ПВТ и		гического ответа независимо от генотипа HCV
инфицированных 1-м генотипом HCV, ассоцииро-		и схемы ПВТ. Однако частота БВО составляет
валось с отсутствием устойчивого вирусологичес-		лишь 15–20% у пациентов с 1-м генотипом HCV
кого ответа (УВО) в 97–100% случаев. Это сви-		и несколько выше – со 2-м или 3-м генотипом
детельствует о том, что отсутствие РВО наиболее		(66%). Значимость определения БВО наглядно
точно прогнозирует ожидаемую неэффективность		продемонстрирована в результате ретроспектив-
лечения. Поэтому пациентам без раннего вирусо-		ного анализа исследований, в которых пациенты с
логического ответа продолжение терапии нецеле-		1-м генотипом HCV получали терапию пегинтер-
сообразно.		фероном альфа-2а (Пег-ИФНα-2а). Устойчивый
Какова же предсказательность наличия у		вирусологический ответ отмечался у 91% больных
больного раннего вирусологического ответа?		с быстрым вирусологическим ответом, у 75%
Установлено, что лишь у 65–72% пациентов с		– с полным ранним вирусологическим ответом и
РВО отмечается устойчивый вирусологический		лишь у 45% – с отрицательным тестом на HCV
ответ, т. е. наличие РВО менее точно прогнози-		RNA на 24-й неделе терапии. Полученные данные
рует устойчивый вирусологический ответ. Полный		позволили предположить некоторым экспертам
РВО (негативный результат HCV RNA на 12-й		возможность сокращения сроков противовирус-
неделе терапии) в отличие от частичного (сниже-		ного лечения у пациентов с быстрым вирусологи-
ние вирусной нагрузки на 2 log и более) в бóльшей		ческим ответом. И напротив, низкая негативная
степени предсказывает вероятность УВО, что		прогностическая значимость отсутствия БВО не
составляет 83 и 21% соответственно.		дает оснований для применения этого параметра в
		качестве аргумента для прекращения терапии.

* Продолжение. Часть 1-я опубликована в 1-м номере журнала за 2010 год.

66	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010		Методические рекомендации
Значимость быстрого вирусологического		были: 1) 2-й генотип HCV; 2) низкая вирусная
ответа у пациентов с 1-м генотипом HCV		нагрузка до начала лечения (≤800 000 МЕ/мл);
		3) отсутствие тяжелого фиброза и цирроза печени
Клиническая значимость БВО у пациентов с		(ЦП). У пациентов, получавших ПВТ в течение
1-м генотипом HCV была оценена в нескольких		24 нед, отсутствие быстрого вирусологического
исследованиях. В одном из них больные получали		ответа (преимущественно у больных с 3-м гено-
24или 48-недельную терапию Пег-ИФНα-2а в		типом HCV, высокой вирусной нагрузкой и ЦП)
комбинации с рибавирином, доза которого была		ассоциировалось с низкой частотой УВО. В этой
фиксированной (800 мг/сут) либо рассчитывалась		связи такие пациенты, возможно, нуждаются в
с учетом массы тела (800–1200 мг/сут). Быстрый		более продолжительном лечении.
вирусологический ответ, независимо от дозы		С учетом полученных данных возникла кон-
рибавирина, был зарегистрирован у 24% обследо-		цепция о сокращении сроков противовирусной
ванных пациентов, получавших лечение в течение		терапии с 24 нед до 12–16 нед у больных со 2-м
24 нед. Устойчивый вирусологический ответ отме-		или 3-м генотипом HCV в случаях наличия быст­
чен у 89% больных с БВО и лишь у 19% пациен-		рого вирусологического ответа. Причиной пере-
тов без БВО независимо от продолжительности		смотра указанной концепции послужили резуль-
терапии (24 или 48 нед). Благоприятными факто-		таты клинического исследования, в котором 1469
рами в достижении быстрого вирусологического		пациентов со 2-м и 3-м генотипами HCV полу-
ответа были низкая вирусная нагрузка до начала		чали комбинированную терапию (Пег-ИФНα-2а
лечения (≤200 000 МЕ/мл) и 1b подтип HCV.		180 мкг/нед + рибавирин 800 мг/сут) длитель-

Вдругом исследовании пациенты с 1-м ностью 16 или 24 нед независимо от быстрого

	генотипом HCV и низкой вирусной нагрузкой						вирусологического ответа. В отличие от резуль-
	(<600 000 МЕ/мл) получали терапию Пег-ИФНα-						татов, полученных в предшествующих наблюде-
	2b в дозе 1,5 мкг/кг/нед в комбинации с риба-						ниях, в настоящем исследовании эффективность
	вирином в дозе от 800 до 1400 мг/сут в течение						24-недельной терапии достоверно превосходила
						-vesti
	24 нед. В общей популяции УВО отмечен у 50%						таковую.приru16-недельной: частота УВО состав-
	больных, однако при дополнительном анализе						ляла 76 и 65% соответственно (p<0,001) независи-
	выявлена существенно более высокая его частота						мо от наличия БВО (85 и 79%).
	у пациентов с быстрым вирусологическим ответом						Таким образом, у пациентов со 2-м или 3-м
	(89%) в сравнении с пациентами без БВО (20%).						генотипом HCV с быстрым вирусологическим
						.m	ответом сокращение 24-недельного курса терапии
	Представленные выше результаты дали осно
	вание	предположить		возможность		сокращения	до 12–16 нед возможно либо при мотивации боль-
	сроков	противовирусного			лечения до 24 нед у		ного, либо при плохой переносимости лечения.
					www		При этом необходимо информировать пациента
	больных с 1-м генотипом HCV, у которых полу-
	чен быстрый вирусологический ответ.						о повышенном риске рецидива HCV-инфекции в
	Быстрый вирусологический ответ						случае сокращения сроков терапии и, как следс-
							твие, о потребности проведения повторного курса
	у пациентов со 2-м или 3-м генотипом HCV
							длительностью от 24 до 48 нед. Учитывая более
	Возможность сокращения продолжительности						низкую эффективность лечения у больных с 3-м
	ПВТ у таких пациентов была исследована в						генотипом HCV, имеющих высокую вирусную
	нескольких клинических испытаниях. Сделано						нагрузку, в сравнении с пациентами со 2-м гено-
	заключение, что у пациентов со 2-м или 3-м						типом HCV и низкой вирусной нагрузкой, первая
	генотипом HCV в случае получения быстрого						категория больных нуждается в увеличении про-
	вирусологического		ответа		возможно	сокращение	должительности лечения.
	сроков	лечения до	12–16		нед, так	как частота	Роль определения быстрого
	УВО у них (62–94%) сопоставима с таковой у
							вирусологического ответа у пациентов
	лечившихся в течение 24 нед (70–95%). Однако,
							с 4-м генотипом HCV
	несмотря на отсутствие различий в эффективнос-
	ти терапии, сокращение ее продолжительности						Роль определения БВО оценивалась у тех паци-
	сопровождалось почти			двукратным		увеличением	ентов, которым назначали терапию Пег-ИФНα-2b
	числа рецидивов HCV-инфекции (10–30% при						в дозе 1,5 мкг/кг/нед в сочетании с рибавирином
	12–16-недельном курсе лечения и 3–13% – при						в дозе 10,6 мг/кг/сут различной длительности:
	24-недельном). Вместе с тем проведение повтор-						48 нед – независимо от раннего или быстрого
	ного курса терапии длительностью 24 нед пациен-						вирусологического ответа, 24 нед – при наличии
	там с рецидивом HCV-инфекции после 12–16 нед						быстрого вирусологического ответа, 36 нед – при
	лечения приводило к УВО в абсолютном боль-						полном раннем вирусологическом ответе, 48 нед
	шинстве случаев.						– при выявлении негативного результата ПЦР на
	Благоприятными прогностическими фактора-						HCV RNA после 12 нед лечения. Частота УВО
	ми УВО у рассматриваемой категории больных						в группах составила 58, 86, 76, и 56% соответ­

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

67

Методические рекомендации

2, 2010

	ственно. Полученные результаты свидетельствуют			с момента ее начала (48 или 72 нед). Несмотря
	о том, что сокращение сроков ПВТ у пациентов с			на некоторые различия в популяциях пациентов,
	4-м генотипом HCV возможно только при условии			результаты двух исследований указывают на
	получения быстрого вирусологического ответа.			более высокую частоту устойчивого вирусологи-
				ческого ответа при увеличении сроков терапии
	Эффективность применения			до 72 нед. Так, в первом исследовании частота
				УВО составила 18% при стандартной длительно­
	высоких доз препаратов
				сти лечения (48 нед) и 38% – при 72-недельном
	и увеличения продолжительности
	лечения			курсе. Во втором случае аналогичные показа-
				тели составили от 17 до 29% соответственно.
	Методы повышения эффективности ПВТ у			Одной из причин возрастания доли пациентов
	пациентов, относящихся к категории трудно под-			с УВО, получавших терапию в течение 72 нед,
	дающихся лечению, включают применение более			послужило снижение частоты рецидивов HCV-
	высоких в сравнении со стандартными доз пегин-			инфекции.
	терферона и/или рибавирина и увеличение про-			В другом исследовании было продемонстриро-
	должительности лечения. Назначение высоких			вано, что увеличение лечебного курса до 72 нед у
	индукционных доз интерферона оказалось неэф-			пациентов без быстрого вирусологического ответа
	фективным. В одном из исследований эффектив-			(HCV RNA обнаружена на 4-й неделе терапии)
	ность индукционной терапии высокими дозами			также позволяет улучшить эффективность лече-
	Пег-ИФНα-2b (3 мкг/кг в течение первой неде-			ния. Частота УВО была достоверно выше (45%)
	ли, 1,5 мкг/кг/нед в последующие 3 недели и			у лечившихся в течение 72 нед в сравнении с
	затем 1 мкг/кг/нед на протяжении 44 нед) была			аналогичным показателем в группе получавших
	сопоставима с таковой при назначении низких			терапию в течение 48 нед (32%). Очевидно, что
	доз Пег-ИФНα-2b (0,5 мкг/кг/нед в течение			увеличение сроков лечения не может гаранти-
	48 нед). Применение высоких доз пегинтерфе-			ровать повышение его эффективности, однако
			-vesti
	рона сопровождалось более ранним наступлени-			в настоящее.ruвремя существует мнение, что для
	ем вирусологического клиренса по сравнению с			пациентов с медленным клиренсом HCV (обна-
	пациентами, получавшими стандартные дозы (22			ружение HCV RNA между 12-й и 24-й неделями
	и 4% соответственно). Однако частота вирусоло			терапии) целесообразен более продолжительный
	гического ответа на момент окончания лечения не			курс. Оптимальную длительность ПВТ для паци-
			.m	ентов без быстрого вирусологического ответа
	имела значимых различий между группами (71 и
	61,5% соответственно). Результаты относительно			предстоит определить в будущем.
	частоты УВО в данном исследовании представле-
	ны не были.	www		Побочные эффекты
	Оценка действия высоких доз рибавирина
	(1600–3000 мг/сут) в комбинации со стандарт­			Побочное действие пегинтерферона и риба-
	ными дозами пегинтерферона проводилась в			вирина в процессе терапии наблюдается у боль-
	пилотном исследовании, включавшем 10 пациен-			шинства пациентов и служит основной причиной
	тов с 1-м генотипом HCV и высокой вирусной			снижения дозы препаратов либо преждевременно-
	нагрузкой (≥800 000 МЕ/мл). Устойчивый виру-			го прекращения лечения. В исследованиях с при-
	сологический ответ отмечался у 90% больных.			менением Пег-ИФНα-2а или 2b в комбинации с
	Однако, несмотря на такие результаты, возникает			рибавирином отмена терапии в связи с развитием
	вопрос, насколько безопасно применение столь			побочных действий потребовалась у 10–14% паци-
	высоких доз рибавирина. Выраженная анемия			ентов. Преимущественно в ходе терапии встре-
	наблюдалась у всех пациентов, что потребовало			чаются гриппоподобный синдром (более 50%) и
	назначения факторов роста. У 2 больных прове-			психические расстройства в виде депрессии, раз-
	дены гемотрансфузии.			дражительности, бессонницы (22–31%).
	В попытке повысить эффективность противо-			В исследованиях III фазы отклонения лабо-
	вирусного лечения у пациентов, ранее не получав-			раторных параметров были наиболее частой при-
	ших его, в случаях отсроченного вирусологичес-			чиной уменьшения дозы препаратов, в частнос-
	кого ответа (HCV RNA обнаружена на 12–24-й			ти нейтропения регистрировалась в среднем в
	неделе терапии) было предложено увеличить			18–20% случаев. Абсолютное количество ней-
	продолжительность последней. В исследования			трофилов (АКН) в норме составляет 1500 кле-
	были включены лица, ранее не получавшие про-			ток/мкл. В клинических исследованиях при АКН
	тивовирусные средства. В первом исследовании			750 клеток/мкл дозу	рибавирина снижали до
	рандомизация проводилась следующим образом:			50%, при тяжелой нейтропении, наблюдавшейся
	при выявлении HCV RNA на 12-й неделе лечение			у 4% пациентов (АКН<500 клеток/мкл), лече-
	продолжалось в течение 48 или 72 нед. Во втором			ние прекращалось. Несмотря на значительное
	исследовании длительность ПВТ была определена			снижение количества	нейтрофилов, серьезные

68	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010	Методические рекомендации

инфекционные осложнения у таких пациентов

Пегилированный интерферон обладает спо-

встречаются нечасто, поэтому назначение грану-

собностью как индуцировать аутоиммунные забо-

лоцитарного

колониестимулирующего

фактора

левания (например, аутоиммунный тиреоидит),

требуется в редких случаях, главным образом

так и вызывать обострение уже существующей

пациентам с ЦП.

патологии. Поэтому аутоиммунные заболевания

Анемия имела место у 1/3 пациентов. Наиболее

служат относительным противопоказанием для

выраженное снижение уровня гемоглобина отме-

терапии препаратами интерферона.

чалось на 6–8-й неделе терапии. В исследованиях

Наиболее частое побочное действие рибавири-

III фазы коррекция дозы рибавирина вследствие

на – гемолитическая анемия. Учитывая особен-

развития

анемии (падение

уровня

гемоглоби-

ности

фармакокинетики препарата, необходимо

на <10 г/дл) требовалась у 9–15% пациентов.

с осторожностью применять его в случаях нару-

Применение факторов роста (эритропоэтин, дар-

шения функции почек, особенно при почечной

бепоэтин) при анемии, развившейся в процессе

недостаточности. К другим возможным побоч-

терапии пегинтерфероном и рибавирином, приво-

ным эффектам относятся лимфопения, гипер­

дило к улучшению качества жизни и позволяло

урикемия, кожный зуд, кожная сыпь, кашель и

увеличить дозу последнего, но не способствовало

др. В эксперименте рибавирин может вызывать

увеличению частоты устойчивого вирусологичес-

гибель и нарушения развития плода у животных.

кого ответа.

В этой связи пациентам, получающим рибавирин,

Пероральный прием агониста рецепторов тром-

настоятельно рекомендуется соблюдать барьерные

бопоэтина в течение 12 нед (эльтромбопаг), сти-

методы контрацепции в процессе лечения, а также

мулирующего тромбопоэз, позволяет проводить

на протяжении 6 мес после его отмены.

терапию пациентам с HCV-инфекцией при уровне

Информирование больного о всех возможных

тромбоцитов от 20 до 70 клеток/мкл. Ответ на

побочных эффектах является неотъемлемой час-

вопрос, позволит ли данный препарат завершить

тью подготовки к терапии.

полный

курс

ПВТ,

будет

получен

в

будущем.

Несмотря на свойства факторов роста,

-vesti

в насто-

.ru

ящее время не рекомендуется рутинное их при-

Отбор пациентов для лечения

менение. Основным способом лечения цитопений

Современные рекомендации по ведению паци-

признана коррекция дозы препаратов.

ентов с хронической HCV-инфекцией разрабо-

К числу нейропсихических расстройств, воз

таны

с учетом результатов рандомизированных

.m

регистрационных исследований. Учитывая, что

никающих на фоне противовирусной терапии,

относят депрессию, тревогу, бессонницу, эмоци-

участники этих исследований не могут в полной

ональную лабильность,

изменения настроения,

мере

соответствовать

всей популяции

больных

www

гепатитом С, в каждом конкретном случае необхо-

психоз, суицидальные мысли, попытки само-

убийства. Большинство факторов риска развития

димо придерживаться баланса между потенциаль-

депрессии –

наличие

симптомов

расстройства

ным риском и ожидаемой эффективностью лече-

настроения, беспокойства еще до начала терапии.

ния. Ниже приводятся характеристики больных,

Указания в анамнезе на депрессию или прием

которым показана противовирусная терапия:

высоких доз интерферона, женский пол относят

• возраст старше 18 лет;

к факторам риска возникновения нейропсихичес-

• позитивный результат ПЦР на HCV RNA;

ких нарушений.

• по данным биопсии печени признаки хро-

Депрессия, индуцированная интерферонотера-

нического воспаления с выраженным фиброзом

пией, сочетает в себе 2 синдрома. Первый характе-

печени (мостовидный и более выраженный);

рен для депрессии и включает изменения настрое-

• компенсированный цирроз печени – общий

ния, тревогу и когнитивные расстройства. Второй

билирубин <1,5 мг/дл, протромбиновое время

подразумевает

нейровегетативные

симптомы

и

1,5,

сывороточный

альбумин >3,4,

количест-

характеризуется слабостью, анорексией, болью,

во тромбоцитов 75 000 и отсутствие признаков

психомоторной медлительностью.

В отличие

от

декомпенсации функции печени (асцит или пече-

нейровегетативных

симптомов,

свойственных

ночная энцефалопатия);

депрессии, первые проявления хорошо поддаются

• гематологические и биохимические показате-

терапии

серотонинергическими антидепрессанта-

ли (гемоглобин >13 г/дл для мужчин и 12 г/дл

ми. Лица с нейровегетативными симптомами чувс-

для женщин, количество нейтрофилов 1500 кле-

твительны к средствам, регулирующим катехола-

ток/мкл и сывороточного креатинина <1,5 мг/дл);

минергические функции. При назначении лечения

• мотивация пациента к проведению противо-

необходимо учитывать лекарственные взаимо-

вирусной терапии и приверженность рекоменда-

действия, нарушения функции печени и потенци-

циям врача;

альную гепатотоксичность препарата. Пациентам

• отсутствие противопоказаний.

рекомендуется консультация и дальнейшее дина-

Категории пациентов, которым противопока-

мическое наблюдение психиатра.

зано проведение противовирусной терапии:

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

69

Методические рекомендации

2, 2010

• с трудом поддающееся коррекции психичес-				карциномы (ГЦК) и смерти в течение 5 лет после
кое заболевание с депрессией;				завершения терапии. В этой связи данная катего-
• реципиенты солидных органов (почки, серд-				рия пациентов нуждается в постоянном динами-
це или легкие);				ческом наблюдении, включая скрининг ГЦК.
• аутоиммунный гепатит или другие аутоим-				Пациентам с устойчивым вирусологическим
мунные состояния с риском обострения на фоне				ответом проведение повторной биопсии печени не
терапии интерфероном или рибавирином;				обязательно.
• нелеченное	заболевание	щитовидной желе-		Рекомендации
зы;
• беременность или нежелание пациента соб-				9. Решение вопроса о противовирусной терапии
людать меры контрацепции;				должно быть индивидуальным с учетом тяжести
• тяжелые конкурирующие заболевания, такие				заболевания печени, потенциального риска разви-
как тяжелая артериальная гипертензия, сердечная				тия тяжелых побочных проявлений, ожидаемой
недостаточность, тяжелая коронарная болезнь,				эффективности лечения, наличия сопутствующих
декомпенсированный сахарный диабет, ХОБЛ;				заболеваний и мотивации больного на проведение
• возраст менее 2 лет;				терапии.
• известная гиперчувствительность к препара-				10. Противовирусная терапия показана паци-
там для лечения HCV-инфекции.				ентам с выраженным фиброзом (по результатам
Необходимо отметить, что рекомендации по				биопсии печени) или компенсированным цирро-
отбору и ведению пациентов с хронической HCV-				зом печени при отсутствии противопоказаний к
инфекцией для	проведения	противовирусной		лечению.
терапии не имеют жестких ограничений. Решение				11. Оптимальная схема терапии хронической
данного вопроса должно рассматриваться в каж-				HCV-инфекции включает комбинацию препаратов
дом конкретном случае с учетом индивидуального				пегинтерферона и рибавирина.
клинического опыта врача и риска для больного.				12. Исследование HCV RNA необходимо осу-
			-vesti
				ществлять.ruнаиболее чувствительным методом
Оценка состояния пациента				либо непосредственно перед началом		лечения,
				либо незадолго до него, а также на 12-й неделе
до начала терапии, ведение
				терапии.
в процессе и после отмены лечения
		.m		Генотипы 1 и 4 HCV
До начала терапии рекомендуется выяснить
состояние сердечно-сосудистой системы, а также				13. Длительность	комбинированной	терапии
наличие других сопутствующих заболеваний.				пегинтерфероном и	рибавирином составляет 48
		www		нед. Пег-ИФНα-2а назначается в дозе 180 мкг/
Обязателен скрининг каждого пациента для
исключения симптомов депрессии.				нед подкожно в комбинации с рибавирином в дозе
В процессе противовирусного лечения оцени-				1000 мг для пациентов с массой тела ≤75 кг и
вают вирусологический ответ на него и побочные				1200 мг при ее величине >75 кг. Доза Пег-ИФНα-
эффекты. В течение первых 12 нед визиты к				2b составляет 1,5 мкг/кг/нед подкожно в комби-
врачу должны быть ежемесячными, затем 1 раз в				нации с рибавирином в следующих дозах: 800 мг
8–12 нед до окончания терапии. Во время каж-				для пациентов с массой тела <65 кг, 1000 мг – при
дого визита необходимо исключать наличие или				ее величине 65–85 кг, 1200 мг – при 85–105 кг
отсутствие побочных эффектов, включая депрес-				и 1400 мг – при >105 кг.
сию. Обязателен расспрос пациента на пред-				14. Лечение может быть прекращено у паци-
мет приверженности к лечению. Лабораторный				ентов без раннего вирусологического ответа (сни-
мониторинг включает клинический анализ крови,				жение вирусной нагрузки ≥2 log на 12-й неделе
исследование сывороточного креатинина, АлАТ,				терапии).
HCV RNA (с применением наиболее чувствитель-				15. Больные без полного раннего вирусоло-
ного метода) на 4, 12, 24-й неделе терапии, затем				гического ответа (отрицательный результат ПЦР
через 4–12 нед до ее окончания и через 24 нед				на HCV RNA на 12-й неделе терапии) должны
после завершения. Исследование гормонов щито-				быть повторно тестированы на 24-й неделе (если
видной железы необходимо проводить каждые				результат ПЦР на HCV RNA сохраняется пози-
12 нед в ходе лечения.				тивным, лечение целесообразно прекратить).
У пациентов с устойчивым вирусологичес-				16. Для пациентов с 1-м генотипом HCV и
ким ответом в большинстве случаев происходит				вирусологическим клиренсом в более поздние
улучшение гистологической картины печени, что				сроки (тест на HCV RNA становится негативным
ассоциируется с благоприятным отдаленным жиз-				в период с 12-й по 24-ю неделю терапии) необхо-
ненным прогнозом. Больные ЦП, несмотря на				димо рассмотрение вопроса об увеличении про-
эффективность терапии, имеют риск декомпен-				должительности лечения до 72 нед.
сации цирроза,	развития гепатоцеллюлярной			17. Пациентам с 1-м генотипом HCV и дли-

70	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru