6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (62)
.pdf
|
5, |
2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обмен опытом |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5 |
|
|
Комплекс упрощенных диагностических критериев АИГ (ASSLD) |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
Критерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество баллов |
|||||||
Повышение уровня сывороточного IgG: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
>16 г/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
>18,5 г/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
Аутоантитела: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ANA, SMA или LKM >1:40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
||||
>1:80 или SLA/LP |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
||
Гистологическая картина: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
не противоречит диагнозу АИГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|||||
характерна для АИГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|||
Отсутствие вирусного гепатита |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
||||
>5 – диагноз АИГ вероятен; >6 – диагноз АИГ подтвержден |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Госпитализация в отделение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
буденофалька активность |
сывороточ- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ных трансаминаз |
снова |
увеличилась |
|||||||||
|
гепатологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– АлАТ до 108 ЕД/л (N 10–40), |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
2430 |
Адеметионин, 400 мг |
|
|
|
|
|
|
АсАТ до 53 ЕД/л (N 10–40), и боль- |
|||||||||||
60 N |
|
|
|
|
|
|
|
ная повторно обратилась в клинику. |
|||||||||||||
|
|
|
(внутривенно N10, |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
2000 |
|
внутрь N10) |
|
|
|
|
|
|
.RUЗа прошедший период (9 мес) путем |
||||||||||
50 N |
|
|
|
|
|
Буденофальк, |
|
|
|
|
строгой |
диеты и |
физической актив- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ности |
пациентка |
добилась снижения |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
3 мг 3 раза в день |
|
|
|
|
||||||||||
40 N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
массы |
тела на |
10 |
кг. |
При физи- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
вдень |
|
|
|
|
кальном |
исследовании |
определялась |
|||||||
|
|
|
|
1220 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
умеренная |
гепатомегалия |
(печень на |
||||||||
30 N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
деньраза3 в |
|
-VESTI |
2 см выступала из-под края правой |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
раза2 |
|
препарата |
|
|
||||||||||
20 N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
реберной |
дуги по |
срединно-ключич- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
.M |
|
Отмена |
|
|
ной линии). В лабораторных показа- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
362 |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
телях обращало внимание повышение |
||||||||||
10 N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уровня АлАТ до 140 ЕД/л и АсАТ |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
280 |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– до 100 ЕД/л. С целью верифика- |
||||||||||
|
|
|
|
|
WWW |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ции диагноза и выбора оптимальной |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечебной |
тактики |
была |
выполнена |
||||||||
02.03.2009 |
18.03.2009 |
26.03.2009 |
31.03.2009 |
07.04.2009 |
|
13.04.2009 |
28.04.2009 |
27.05.2009 |
17.06.2009 |
15.07.2009 |
08.10.2009 |
|
повторная биопсия печени. |
||||||||
|
|
|
В биопсийном материале (рис. 5, |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
АлАТ |
|
АсАТ |
|
|
|
|
|
6) |
выявлены участки гидропической, |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мелко-крупнокапельной жировой дис- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Рис. 4. Динамика АлАТ, АсАТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
трофии |
гепатоцитов, |
в |
портальных |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
трактах – фиброзные изменения, уме- |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ренная |
лимфоидная |
инфильтрация |
||||||
тикостероиды. С целью минимизации вероятности |
(мелкие очаги инфильтрации также в дольках), |
||||||||||||||||||||
развития побочных проявлений у пациентки с |
нечастые ступенчатые некрозы, две фиброзные |
||||||||||||||||||||
морбидным ожирением и метаболическим синдро- |
септы. ИГА: 3+1+3+3=10 баллов (3+1+3+3), уме- |
||||||||||||||||||||
мом выбран препарат будесонид (буденофальк) в |
ренный фиброз. Обозначения: 1 – склерозирова- |
||||||||||||||||||||
дозе 9 мг/сут, что привело к нормализации сыво- |
ние стенок сосудов, фиброз вокруг портального |
||||||||||||||||||||
роточных трансаминаз в |
течение |
последующих |
тракта; 2 – мелко-крупнокапельная жировая дист- |
||||||||||||||||||
3 мес и послужило дополнительным критерием в |
рофия; 3 – гликозилированные ядра гепатоцитов, |
||||||||||||||||||||
пользу АИГ (рис. 4). |
|
|
|
|
|
|
что подтверждает наличие СД. |
|
|
|
|||||||||||
Хорошее |
самочувствие |
на |
фоне |
проводимо- |
|
Пациентке повторно назначен буденофальк в |
|||||||||||||||
го лечения, психологический эффект нормаль- |
дозе 9 мг/сут, на фоне его применения сывороточ- |
||||||||||||||||||||
ных печеночных тестов послужили основанием |
ные трансаминазы вновь нормализовались (рис. 7). |
||||||||||||||||||||
для самостоятельной отмены пациенткой пре- |
|
Окончательный диагноз сформулирован следу- |
|||||||||||||||||||
парата. Через 1 мес после прекращения приема |
ющим образом: сочетанное заболевание – ауто- |
||||||||||||||||||||
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
51 |
Обмен опытом |
5, 2010 |
Рис. 5. Биопсия печени от 22.01.2010 г. |
Рис. 6. Биопсия печени от 16.04.2009 г. |
|
||
иммунный гепатит 1-го типа с высокой степенью |
составляет до 20% от всех случаев хронического |
|||
активности (триггерный фактор – лекарственное |
гепатита, в Японии, по приблизительным оценкам, |
|||
воздействие); неалкогольная жировая болезнь |
– до 5% [1]. |
|
|
|
печени (стеатогепатит с выраженным фиброзом), |
Часто это заболевание длительное время про- |
|||
сахарный диабет 2-го типа средней степени тяжес- |
текает бессимптомно или проявляется немного- |
|||
ти в фазе компенсации, морбидное ожирение |
численными клиническими признаками, характер- |
|||
(метаболический синдром). |
ными для.RUбольшинства хронических заболеваний |
|||
|
печени. По результатам недавно опубликованно- |
|||
Заключение |
го исследования немецких авторов [13] из 126 |
|||
человек с криптогенным гепатитом около трети, |
||||
|
||||
Аутоиммунный гепатит – хроническое воспа |
несмотря на отсутствие в их сыворотке крови |
|||
лительное заболевание печени неизвестной этио |
характерных антител, соответствовали междуна- |
|||
-VESTI |
|
|
||
логии, характеризующееся перипортальным или |
родным критериям диагноза АИГ и хорошо отве- |
|||
более обширным воспалением, выраженной гипер- |
чали на иммуносупрессивную терапию. |
|
||
.M |
Распространенность |
неалкогольной |
жировой |
|
гаммаглобулинемией и появлением в сыворотке |
||||
крови широкого спектра аутоантител. Развивается |
болезни варьирует в зависимости от популяции. |
|||
преимущественно у женщин (до 80%), имеет про- |
В России по результатам исследования DIREG |
|||
грессирующее течение и сочетается с разнообраз- |
(2007 г.) она составляет 27% от популяции паци- |
|||
ными системными проявлениями. Сведения о рас- |
ентов, обратившихся за медицинской помощью к |
|||
пространенности АИГ, приводимыеWWWв литературе, |
поликлиническим врачам [15]. Имеются сведения, |
|||
весьма вариабельны. Так, в Европе и Северной |
что у лиц с метаболическим синдромом неалко- |
|||
Америке заболеваемость АИГ составляет от 0,1 до |
гольный стеатогепатит развивается в 42% случаев |
|||
1,9 случая на 100 000 населения. По данным евро- |
[3]. Согласно международным данным, среди |
|||
пейской и североамериканской статистики, АИГ |
больных, которым проводилась биопсия печени, |
|||
|
НАСГ встречается приблизительно в 7–9% случа- |
|||
|
ев в западных странах [17, 24] и в 1,2% случаев |
|||
|
– в Японии [20]. Однако эти показатели не отра- |
|||
|
жают распространенность НАСГ в популяции в |
|||
|
целом [10, 16, 17]. |
|
|
|
|
Обычно заболевание |
проявляется |
в возрас- |
|
|
те 40–60 лет [14, 16, 17, 20] , чаще у женщин |
|||
|
(63–83%) [14, 16, 17, 22], хотя B.R. Bacon и |
|||
|
соавт. [6] недавно обнаружили значительное пре- |
|||
|
обладание НАСГ среди мужчин (58%). Чаще всего |
|||
|
НАСГ сочетается с ожирением [7, 8, 14, 16, 17, |
|||
|
22], хотя в некоторых исследованиях [5, 6] эта |
|||
|
связь обнаружена всего у 39% больных. Масса |
|||
Рис. 7. Динамика уровня сывороточных трансаминаз |
тела у большинства таких пациентов превышает |
|||
идеальную на 10–40% [5, 6, 14, 16, 17, 25, 26]. |
||||
(июль 2009 г. – февраль 2010 г.) |
Инсулинонезависимый сахарный диабет и уве- |
|||
52 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
5, 2010 |
|
|
|
|
|
|
Обмен опытом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
личение содержания глюкозы в крови отмечены |
трансаминаз и отсутствие системных побочных |
|||||||
у 21–75% больных НАСГ, а гиперлипидемия |
действий) был достигнут в 60,2% случаев через |
|||||||
(гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия или |
12 мес терапии при приеме буденофалька и толь- |
|||||||
их сочетание) – в 20–81% случаев [6, 8, 14, 16, |
ко в 49,4% случаев при лечении преднизолоном. |
|||||||
17–19, 21, 22]. I.R. Wanless и J.S. Lentz [26] |
Биохимический ответ через 12 мес терапии на |
|||||||
показали, что ожирение, сахарный диабет или их |
фоне приема буденофалька составил 68%, предни- |
|||||||
сочетание имелось у 20 из 22 включенных в иссле- |
золона – 50,6%. При изменении лечения и пере- |
|||||||
дование пациентов с НАСГ. Они также отметили |
воде пациентов с приема преднизолона на будено- |
|||||||
тенденцию к большему распространению заболева- |
фальк стероидоспецифические побочные действия |
|||||||
ния среди больных с диабетом 2-го типа, нуждав- |
значительно уменьшились(с 40,2 до 18,4%). Таким |
|||||||
шихся в инсулинотерапии. Хорошо известно, что |
образом, результаты одного из наиболее крупных |
|||||||
НАСГ длительное время может протекать бессим- |
рандомизированных плацебоконтролированных |
|||||||
птомно и приводить к выраженному фиброзу. |
исследований показали, что буденофальк обладает |
|||||||
Сочетание двух заболеваний (неалкоголь- |
высокой эффективностью и небольшим количест- |
|||||||
ный стеатогепатит и аутоиммунный гепатит) |
во побочных эффектов в лечении пациентов с АИГ |
|||||||
возможно, о чем свидетельствуют результаты |
и может служить альтернативой классической |
|||||||
недавно проведенных исследований по изучению |
иммуносупрессивной схеме [1]. |
|||||||
роли различных цитокинов в развитии воспа- |
В нашем клиническом случае способность пре- |
|||||||
ления при данных патологических состояниях. |
парата вызывать минимальное количество побоч- |
|||||||
Итальянские авторы [9] изучали циркулирующие |
ных проявлений очень актуальна. |
|||||||
уровни |
адипонектина, |
туморнекротизирующего |
Таким образом, и аутоиммунный гепатит, и |
|||||
фактора альфа (TNFα), резистина и лептина у |
неалкогольный стеатогепатит могут в течение |
|||||||
42 пациентов с АИГ и сравнивали их с аналогич- |
длительного |
времени |
протекать практически |
|||||
ными показателями у здоровых лиц и пациентов |
бессимптомно и приводить к выраженному фиб- |
|||||||
с НАСГ, исследовалась связь между уровнем |
розу печени, что иллюстрируется представлен- |
|||||||
|
|
|
|
-VESTI |
|
|
|
|
циркулирующих цитокинов и значениями мар- |
ным клиническим.RU |
наблюдением. Эффективность |
||||||
кёров воспаления и холестаза, а также тяжестью |
будесонида |
позволяет |
предполагать улучшение |
|||||
гистологических изменений. У пациентов с АИГ |
прогноза заболевания и жизненного прогноза у |
|||||||
уровень адипонектина был достоверно выше в |
пациентки Щ., а модификация образа жизни, |
|||||||
сравнении со здоровыми лицами. Авторы выска |
направленная на снижение массы тела, приведет |
|||||||
зывают предположение, |
что адипонектин может |
к более благоприятному течению неалкогольно- |
||||||
быть маркёром прогрессирующего |
.M |
го стеатогепатита, о чем уже на данном этапе |
||||||
повреждения |
||||||||
печени при АИГ. |
|
|
|
свидетельствуют результаты повторного гис- |
||||
Основанием для выбранной лечебной тактики у |
тологического исследования печени (снижение |
|||||||
пациентки Щ. служит доказанная эффективность |
степени воспалительной активности в сравнении |
|||||||
буденофалька в лечении аутоиммунного гепатита, |
с первичной биопсией). |
|||||||
что было продемонстрировано в проспективном, |
|
|
|
|
||||
рандомизированном, двойном слепом мультицен- |
|
|
|
|
||||
тровом (30 центров в Европе иWWWИзраиль) иссле- |
Коллектив авторов выражает благодар- |
|||||||
довании BUC-38/AIH. В исследование были |
ность кафедре патологической анатомии ГОУ |
|||||||
включены две группы |
пациентов |
с АИГ, одна |
ВПО «Первый Московский государственный |
|||||
из которых получала буденофальк в сочетании с |
медицинский университет им. И.М.Сеченова |
|||||||
азатиоприном (1–2 мг/кг/сут), другая – пред- |
Росздрава» в лице доцента Некрасовой Т.П. за |
|||||||
низолон с той же дозой азатиоприна. Полный |
предоставленные фотографии гистологического |
|||||||
ответ на |
лечение (нормализация |
сывороточных |
исследования печени. |
|
Список литературы
1.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ООО
«Издат. дом «М-Вести», 2005. – С. 152–164, 205–216, 217–223.
2.Ивашкин В.Т., Морозова М.А., Маевская М.В.,
Буеверов А.О. Современные терапевтические схемы лечения аутоиммунного гепатита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2009. – Т. 19, № 4.
– С. 4–12.
3.Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с метаболическим синдромом // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. (прил. 29). – 2007. – Т. 17, № 1. – С. 65.
4.Aithal G.P., Rawlins M.D., Day C.P. Clinical diagnostic scale: a useful tool in the evaluation of suspected hepatotoxic adverse drug reactions // J. Hepatol. – 2000.
–Vol. 33. – P. 949–952.
5.Alcoholic liver disease: morphological manifestations. Review by an international group // Lancet. – 1981.
–N 1. – P. 707–711.
6.Bacon B.R., Farahvash M.J., Janney C.G., Neusch wander-Tetri B.A. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity // Gastroenterology. – 1994.
–Vol. 107. – P. 1103–1109.
7.Baldridge A.D., Perez-Atayde A.R., Graeme-Cook F. et al. Idiopathic steatohepatitis in childhood: a multicenter
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
53 |
|
|
|
|
|
|
|
5, |
2010 |
|
|
|
|
|||||
|
retrospective study // J. Pediatr. – 1995. – Vol. 127. |
17. |
Ludwig J., Viggiano T.R., McGill D.B., Oh B.J. |
|||||
|
– P. 700–704. |
|
Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences |
|||||
8. |
Diehl A.M., Goodman Z., Ishak K.G. Alcohollike disease |
|
with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin. Proc. |
|||||
|
in nonalcoholics. A clinical and histologic comparison |
|
– 1980. – Vol. 55. – P. 434–438. |
|
||||
|
with alcohol-induced liver injury // Gastroenterology. |
18. |
MacSween R.N., Burt A.D. Histologic spectrum of |
|||||
|
– 1988. – Vol. 95. – P. 1056–1062. |
|
alcoholic liver |
disease // Semin. Liver Dis. – 1986. |
||||
9. |
Durazzo M., Niro G., Premoli A. et al. Type 1 |
|
– Vol. 6. – P. 221–232. |
|
||||
|
autoimmune hepatitis and adipokines: new markers for |
19. |
Moran J.R., Ghishan F.K., Halter S.A., Greene H.L. |
|||||
|
activity and disease progression? Department of Internal |
|
Steatohepatitis in obese children: a cause of chronic liver |
|||||
|
Medicine, University of Turin, Turin, Italy // J. |
|
dysfunction // Am. J. Gastroenterol. – 1983. – Vol. 78. |
|||||
|
Gastroenterol. – 2009. – Vol. 44, N 5. – P. 476–482. |
|
– P. 374–377. |
|
|
|
||
10. |
Eriksson S., Eriksson K.F., Bondesson L. Nonalcoholic |
20. |
Nonomura A., Mizukami Y., Unoura M. et al. |
|||||
|
steatohepatitis in obesity: a reversible condition // Acta |
|
Clinicopathologic study of alcohol-like liver disease in |
|||||
|
Med. Scand. – 1986. – Vol. 220. – P. 83–88. |
|
nonalcoholics; nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis // |
|||||
11. |
Gerber M.A., Popper H. Relation between central canals |
|
Gastroenterol. Jpn. – 1992. – Vol. 27. – P. 521–528. |
|||||
|
and portal tracts in alcoholic hepatitis. A contribution |
21. |
Pinto H.C., Baptista A., Camilo M.E. et al. Nonalcoholic |
|||||
|
to the pathogenesis of cirrhosis in alcoholics // Hum. |
|
steatohepatitis. |
Clinicopathological comparison |
with |
|||
|
Pathol. – 1972. – Vol. 3. – 199–207. |
|
alcoholic hepatitis in ambulatory and hospitalized patients |
|||||
12. |
Gershwin M.E., Lohse A.W., Manns M.P., Vergani D. |
|
// Dig. Dis. Sci. – 1996. – Vol. 41. – P. 172–179. |
|||||
|
Immunology and liver disease (Abstracts of Invited |
22. |
Powell E.E., Cooksley W.G., Hanson R. et al. The |
|||||
|
Lectures, Poster Abstracts). Falk Workshop, Hannover |
|
natural history of nonalcoholic steatohepatitis: a follow- |
|||||
|
(Germany), 2009. |
|
up study of forty-two patients for up to 21 years // |
|||||
13. |
Heringlake S., Schütte A., Flemming P. et al. Presumed |
|
Hepatology. – 1990. – Vol. 11. – P. 74–80. |
|
||||
|
cryptogenic liver disease in Germany: High prevalence |
23. |
Pratt D.S., Kaplan M.M. Evaluation of abnormal liver- |
|||||
|
of autoantibody-negative autoimmune hepatitis, low |
|
enzyme results in asymptomatic patients // N. Engl. J. |
|||||
|
prevalence of NASH, no evidence for occult viral etiology |
|
Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 1266–1271. |
|
||||
|
// Z. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 47, N 5. – P. 417– |
24. |
Propst A., Propst T., Judmaier G., Vogel W. Prognosis in |
|||||
|
423. |
|
nonalcoholic steatohepatitis [Letter] // Gastroenterology. |
|||||
14. |
Itoh S., Yougel T., Kawagoe K. Comparison between |
|
– 1995. – Vol. 108. – P. 1607. |
|
||||
|
nonalcoholic steatohepatitis and alcoholic hepatitis // |
25. |
Storey E., Anderson G.J., Mack U. et al. Desialylated |
|||||
|
Am. J. Gastroenterol. – 1987. – Vol. 82. – P. 650–654. |
|
transferrin as a serological marker of chronic excessive |
|||||
15. |
Ivashkin V., Drapkina O., Ashikhmin Y. Prevalence and |
|
alcohol ingestion // Lancet. – 1987. – N 1. – P. 1292– |
|||||
|
risk factors for nonalcoholic fatty liver disease in Russian |
|
1294. |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Federation. EASL, poster board number 330, April, |
26. |
|
|
RU |
|
||
|
Wanless I.R., Lentz J.S. Fatty liver hepatitis (steato |
|||||||
|
2010. |
|
hepatitis) and |
obesity: an autopsy study with analysis |
||||
16. |
Lee R.G. Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients |
|
of risk factors |
// Hepatology. – 1990. – Vol. 12. – |
||||
|
// Hum. Pathol. – 1989. – Vol. 20. – P. 594–598. |
|
P. 1106–1110. |
|
|
|
||
|
-VESTI |
|
|
|
|
|||
|
.M |
|
|
|
|
|
|
|
|
WWW |
|
|
|
|
|
|
|
54 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
5, 2010 |
Обмен опытом |
|
|
УДК 616.34-009.11-085.246.4
Опыт применения современных слабительных препаратов при лечении функциональных запоров у взрослых
Е.К. Баранская
(ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава»)
Experience of application of modern laxatives at treatment of functional constipation at adults
Ye.K. Baranskaya |
|
RU |
|
|
|
- |
. |
|
VESTI |
|
|
Цель исследования. В неинтервенционном |
Aim of investigation. To estimate efficacy and |
|
наблюдательном исследовании оценить эффектив- |
tolerability of Forlax® in non-interventional observation |
|
ность и переносимость препарата Форлакс® в качес- |
study as laxative agent at short-term constipation for |
|
тве послабляющего средства при кратковременной |
achievement of one-time laxative effect and at long |
|
задержке стула для достижения однократного пос- |
course treatment of functional chronic constipation at |
|
лабляющего действия и при курсовом длительном |
adults in out-patients and hospitalized patients. |
|
.M |
Material and methods. A short-term constipa- |
|
лечении функциональных хронических запоров в |
||
амбулаторных и госпитальных условиях у взрослых. |
tion, i.e. state functional constipation was diagnosed in |
|
Материал и методы. Кратковременная задерж- |
9 patients (constipation caused by compelled bed rest, |
|
WWW |
– in 4 patients, in the first days after admission to hospi- |
|
ка стула, т. е. ситуационный функциональный запор |
||
отмечался у 9 больных (задержка стула, обусловлен- |
tal – in 5). Duration did not exceed 3–5 days in this sub- |
|
ная вынужденным соблюдением постельного режи- |
group. Chronic functional constipation was diagnosed at |
|
ма, – у 4 пациентов, в первые дни после госпитали- |
31 patients. The number of defecations per day did not |
|
зации – у 5). Продолжительность в этой подгруппе не |
exceed of 2–3 times per week at all patients. Patients |
|
превышала 3–5 дней. Хронические функциональные |
received 20 g of macrogoal per day. Time span in hours |
|
запоры диагностированы у 31 больного. Количество |
from the moment of the first dose of forlax intake to the |
|
дефекаций не превышало у всех пациентов 2–3 раз в |
first defecation time was determined individually for |
|
неделю. Больные принимали 20 г макрогола в день. |
each patient ( t), on the average for the whole group, |
|
Определяли период времени в часах с момента при- |
the optimal dose of drug necessary for the first purging |
|
ема первой дозы форлакса до наступления первого |
effect was calculated. Duration of the subsequent treat- |
|
акта дефекации индивидуально для каждого боль- |
ment in the group of constipated patients did not exceed |
|
ного ( t), в среднем по всей группе, а также вычис- |
5–10 days. Patients with chronic constipation received |
|
ляли оптимальную дозу препарата, необходимую |
forlax for a month more (30±9 days) on average. |
|
для наступления первого слабительного эффекта. |
Results. The first laxative effect at the majority of |
|
Продолжительность последующего лечения груп- |
patients developed on the second day of treatment. |
|
пы больных с задержкой стула не превышала 5–10 |
Weighted mean time of purging effect onset was 26 h |
|
дней. Пациенты с хроническими запорами получа- |
40 min (total of t for each patient by the moment of |
|
ли форлакс еще в среднем на протяжении месяца |
first defecation, divided by 40). The average weighted |
|
(30±9 дней). |
dose of forlax necessary for of the first bowel move- |
|
Результаты. Первое послабляющее действие |
ment – 30 g of macrogoal. |
|
у большинства больных наступало на второй день |
The average frequency of stool on a background of |
|
лечения. Среднее взвешенное время наступле- |
long treatment at patients was 4–6 times per week. |
Баранская Елена Константиновна – доктор медицинских наук, профессор курса «Функциональная диагностика и фармакотерапия в гастроэнтерологии» при кафедре семейной медицины ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Росздрава». Контактная информация для переписки: ebaranskaya@yandex. ru; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
55 |
Обмен опытом |
|
|
|
5, 2010 |
|
|
|
||
|
|
|
||
ния слабительного эффекта составило 26 ч 40 мин |
|
Conclusions. Observation demonstrated high clini- |
||
(сумма t каждого больного к моменту первой дефе- |
|
cal efficacy of laxative effect of macrogoal: 38 patents |
||
кации, деленная на 40). Средняя взвешенная доза |
|
rates the drug as «perfect» and «good» vs 2 as «satis- |
||
форлакса, необходимая для достижения первого |
|
factory». |
||
опорожнения кишечника, – 30 г макрогола. |
|
Key words: constipation, functional constipation, |
||
В среднем частота стула на фоне длительного |
|
macrogol. |
||
лечения у больных составляла 4–6 раз в неделю. |
|
|
|
|
Выводы. Наблюдение |
продемонстрировало |
|
|
|
высокую клиническую эффективность слабитель- |
|
|
|
|
ного действия макрогола: |
38 оценок «отлично» |
|
|
|
и «хорошо» против 2 «удовлетворительно». |
|
|
|
|
Ключевые слова: задержка стула, функцио- |
|
|
|
|
нальный запор, макрогол. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ирокая распространенность хроничес- |
ологических исследований по сравнению заболева- |
ких функциональных запоров, преиму- |
емости, смертности и продолжительности жизни |
Шщественно среди взрослых и пожилых |
в группах лиц, не пользующихся слабительными |
жителей крупных городов экономически развитых |
и принимающих их постоянно, пока не проводи- |
стран мира, создает еще одну вполне определен- |
лось. |
ную проблему здоровья населения, которая имеет |
Побочные действия слабительных можно |
многосторонний характер. |
разделить на две группы: ранние, возникающие |
С одной стороны, на волне эпидемиологической |
непосредственно после приема препарата, и позд- |
ситуации процветает фармацевтический рынок, |
ние, отсроченные. |
-VESTI |
|
связанный со свободной продажей слабительных |
Ранние.RUнежелательные побочные эффекты |
средств различного механизма действия. Этот |
наиболее характерны для стимулянтных, раздра- |
рынок носит «дикий» бесконтрольный характер в |
жающих и солевых средств, которые обладают |
связи с тем, что большинству потребителей сла- |
быстрым и интенсивным послабляющим действи- |
бительные не нужны. Лечение функциональных |
ем, способствуя появлению обильного патологи- |
запоров у 70% лиц, страдающих ими, заключается |
ческого жидкого стула, т. е. диареи. При этом у |
.M |
пациентов наблюдаются все характерные симпто- |
в коррекции ежедневного рациона питания, рас- |
|
ширении двигательной активности и не требует |
мы раздражения кишечника – вздутие, урчание в |
применения каких-либо лекарственных препара- |
животе, боли в его нижних отделах, отхождение |
тов. Дать рекомендации по лечению и питанию |
газов, тошнота. Послабляющее действие таких |
мог бы врач, но более 80% лиц с функциональны- |
слабительных нередко носит мучительный харак- |
ми запорами не обращаются за медицинской помо- |
тер для пациента, отличаясь множественными |
щью и занимаются самолечением. Действительно, |
императивными позывами, профузным поносом с |
современному человеку быстрее иWWWпроще справить- |
потерей жидкости, жжением и схваткообразными |
ся с проблемой, принимая эффективные, недоро- |
болями в области заднего прохода. |
гие слабительные, чем тратить время на визиты |
Поздние осложнения при постоянном приеме |
к врачу, покупку продуктов и приготовление |
слабительных в большинстве случаев связаны с |
«полезной» пищи, посещение спортивных залов. |
хронической диареей, которая сопровождается |
С другой стороны, ежедневный прием в тече- |
потерей жидкости, электролитов, витаминов. |
ние длительного времени, часто на протяжении |
Многие слабительные, кроме того, имеют дозо- |
многих лет, слабительных лекарственных средств, |
зависимый эффект и при длительном примене- |
поднимает вопросы безопасности лечения. При |
нии в возрастающих дозах могут привести к так |
этом одни ученые считают, что длительный прием |
называемой лаксативной болезни. В некоторых |
слабительных безопасен и не наносит вред здоро- |
странах (например, США) такие слабительные из |
вью человека, не влияет на качество жизни, редко |
группы антраквиноидов (препараты сенны) изъ- |
ведет к тяжелым побочным эффектам и осложне- |
яты из аптечной сети. |
ниям, прямо или косвенно связанным с лечением. |
К сожалению, до пациентов не доходит инфор- |
Другие исследователи свидетельствуют о развитии |
мация о вреде подобного лечения хронических |
множества разнообразных осложнений, которые |
запоров. У нас в стране широкое распространение |
связаны с превышением дозы (передозировкой) |
получили препараты раздражающего действия и |
слабительных, возникающей при необоснованном |
до сих пор лидируют продажи слабительных из |
постоянном приеме препаратов с раздражающим, |
группы антраквиноидов. |
стимулянтным действием, а также о токсичности |
Для длительного лечения хронических функ |
некоторых из них. Вместе с тем крупных эпидеми- |
циональных запоров согласно международным |
56 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
5, |
2010 |
|
|
|
|
Обмен опытом |
|
|
|
|
|
|
|
рекомендациям следует использовать осмотичес- |
Материал и методы исследования |
|||||
кие слабительные средства нового поколения из |
|
|||||
группы макроголов, представленные на нашем |
Форлакс® назначался больным, страдающим |
|||||
рынке препаратом Форлакс® («Ipsen», Франция). |
запорами и задержкой стула, обусловленными |
|||||
Активным веществом препарата служит полиэти- |
следующими заболеваниями и клиническими ситу- |
|||||
ленгликоль – инертный полимер с молекулярной |
ациями: |
|||||
массой 4000 (макрогол 4000). Он вызывает уве- |
– синдром раздраженной кишки (СРК) с пре- |
|||||
личение объема содержимого кишечника и его |
имущественными запорами в стадии обострения |
|||||
смягчение за счет образования водородных связей |
легкого, среднетяжелого и тяжелого течения; |
|||||
с молекулами воды. Благодаря высокой молеку- |
– хронические запоры у больных с дивертику- |
|||||
лярной массе препарат не всасывается в кровь и |
лами толстой кишки; |
|||||
не метаболизируется в организме, а также не ока- |
– функциональные хронические запоры; |
|||||
зывает влияния на слизистую оболочку кишечника |
– преходящая задержка стула, обусловленная |
|||||
и процессы пищеварения. |
|
|
|
вынужденным соблюдением постельного режима; |
||
Многочисленные |
результаты |
клинических |
– кратковременная задержка стула в первые |
|||
исследований в разных странах свидетельствуют |
дни после госпитализации, связанная с изменени- |
|||||
о высокой эффективности форлакса, его хорошей |
ем характера питания и ограничением физической |
|||||
переносимости и низкой частоте побочных прояв- |
активности в условиях стационара. |
|||||
лений при постоянном применении, что обуслов- |
Изучение клинических аспектов действия фор- |
|||||
лено фармакологическими |
характеристиками и |
лакса проходило в виде открытого моноцентрово- |
||||
механизмом действия препарата. |
|
го неинтервенционного наблюдения, общая про- |
||||
Физиологичность |
клинической |
активности |
должительность которого составила 4 мес. |
|||
форлакса заключается в том, что это слаби- |
Оценка эффективности и переносимости препа- |
|||||
тельное не раздражает кишечник, способствует |
рата проводилась у 40 пациентов. Среди них было |
|||||
появлению нормального |
позыва к дефекации, |
9 мужчин и 31 женщина в возрасте от 18 до 70 лет |
||||
|
|
|
|
|
-VESTI |
|
обладает мягким послабляющим эффектом без |
(средний.–RU55±16 лет), при этом 75% пациентов |
|||||
сопутствующих болей в животе, метеоризма и |
было старше 50 и 30% (12 человек) – старше |
|||||
диареи. Благодаря надежному клиническому |
65 лет. Средний показатель индекса массы тела |
|||||
действию, не требующему со временем повыше- |
(ИМТ) больных составил 29±3,3 кг/м2. |
|||||
ния дозы, препарат может безопасно применяться |
Распределение пациентов в зависимости от |
|||||
для продолжительного лечения функциональных |
показаний к назначению форлакса было следу- |
|||||
|
|
|
|
|
.M |
ющим. Кратковременная задержка стула, т. е. |
запоров. Он отличается от других слабительных |
||||||
не только хорошей переносимостью, но и отсут |
ситуационный функциональный запор, отмечался |
|||||
ствием отсроченных побочных эффектов при |
у 9 больных. В этой подгруппе было 5 женщин и |
|||||
длительном применении. Описана уникальная |
4 мужчины в возрасте 35–68 лет (средний – 50±17 |
|||||
способность форлакса восстанавливать естествен- |
лет), один больной старше 65 лет. Задержка |
|||||
ные позывы к дефекации, надежно удерживать |
стула, обусловленная вынужденным соблюдением |
|||||
клинический эффект после окончания курса |
постельного режима, развилась у 4 пациентов. |
|||||
лечения, т. е. тренировать илиWWWвосстанавливать |
Причиной необходимости соблюдения постельного |
|||||
функцию кишечника при длительном, курсовом |
режима у 3 человек была острая пневмония и у |
|||||
применении. К настоящему времени накоплен |
одной пациентки – состояние после гипертони- |
|||||
большой опыт применения препарата в течение |
ческого криза. Кратковременная задержка стула |
|||||
года и более. |
|
|
|
|
|
в первые дни после госпитализации, связанная |
Клинических работ, посвященных анализу |
с изменением характера питания и ограничением |
|||||
однократного послабляющего действия препарата, |
физической активности в условиях стационара, |
|||||
в том числе с определением оптимальной дозы и |
наблюдалась у 5 больных, продолжительность |
|||||
времени, необходимого для достижения первого |
запоров не превышала 3–5 дней. В анамнезе у |
|||||
акта дефекации, в литературе немного. |
пациентов этой подгруппы, как правило, был |
|||||
В связи с этим целью настоящего наблюда- |
самостоятельный регулярный стул и длительных |
|||||
тельного исследования являлась оценка эффек- |
запоров ранее не отмечалось. |
|||||
тивности и переносимости |
препарата Форлакс® |
Хронические функциональные запоры диа- |
||||
в различных клинических ситуациях: в качестве |
гностированы у 31 больного – 26 женщин и |
|||||
послабляющего |
средства |
при кратковременной |
5 мужчин в возрасте от 18 до 70 лет (средний |
|||
задержке стула для достижения однократного пос- |
– 58±12 лет), 33,3% пациентов (11 человек) стар- |
|||||
лабляющего действия и при курсовом длительном |
ше 65 лет. Больных с синдромом раздраженной |
|||||
лечении функциональных хронических запоров в |
кишки и преимущественными запорами было 11, |
|||||
амбулаторных и госпитальных условиях у взрос- |
из них у 7 наблюдалось легкое течение СРК, |
|||||
лых. |
|
|
|
|
|
у 3 – среднетяжелое и у 1 – тяжелое. Больных |
|
|
|
|
|
|
с хроническими запорами и дивертикулами тол- |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
57 |
Обмен опытом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5, 2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|
Распределение больных по полу, возрасту, значению индекса массы тела |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Показания |
|
Количество |
|
|
Женщин |
|
Мужчин |
Средний |
Лиц, старше |
ИМТ, |
||||
к лечению форлаксом |
|
больных |
|
|
|
возраст, лет |
|
65 лет, % |
кг/м2 |
|||||
Хронические функциональ- |
|
31 |
|
|
27 |
|
4 |
58±12 |
|
|
33,3 |
29,2±3,3 |
||
ные запоры |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Задержка стула |
|
9 |
|
|
|
4 |
|
5 |
50±17 |
|
|
11,1 |
27,4±2,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего ... |
|
|
40 |
|
|
31 |
|
9 |
54±16 |
|
|
30 |
28,1±6,7 |
|
стой кишки без признаков дивертикулита было |
редкий стул, появлявшийся не чаще 3 раз в неде- |
|||||||||||||
трое. Функциональные хронические запоры (без |
лю в течение последних 3 мес, задержка стула |
|||||||||||||
сопутствующих болей, дискомфорта в животе) |
– как временное отсутствие самостоятельного |
|||||||||||||
отмечались у 17 пациентов. Продолжительность |
стула в течение 3–5 дней в ответ на определенную |
|||||||||||||
хронических запоров у 27 больных этой подгруп- |
ситуацию при наличии в анамнезе регулярного |
|||||||||||||
пы превышала 2 года (87% пациентов). |
|
|
|
стула и отсутствии хронических запоров. |
||||||||||
Характеристика больных по подгруппам пред- |
|
Из 40 пациентов 7 хотя бы однократно ранее |
||||||||||||
ставлена в табл. 1. |
|
|
|
|
|
|
принимали слабительные препараты, трое никогда |
|||||||
В стационарных условиях препарат получали |
не пользовались ими до включения в наблюдение. |
|||||||||||||
30 больных, в амбулаторных – 10. В клинику |
Постоянно длительно (чаще 1 раза в неделю) сла- |
|||||||||||||
34 пациента обратились впервые, 6 наблюдались |
бительными пользовались 12 больных, а эпизоди- |
|||||||||||||
ранее по поводу других заболеваний. У всех |
чески часто (не реже 1 раза в неделю) – 15. Среди |
|||||||||||||
запоры или задержка стула были основной жало- |
ранее применявшихся слабительных средств 19 |
|||||||||||||
бой при первичном осмотре несмотря на наличие |
человек указывали на препараты сенны, 6 исполь- |
|||||||||||||
сопутствующих заболеваний. При |
этом у отоб- |
зовали бисакодил, 5 – препараты лактулозы, 4 – |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
-VESTI |
|
|
|
|
|
||
ранных больных не было патологии, вошедшей |
форлакс.(вRUтом числе и больные, принимавшие в |
|||||||||||||
в перечень критериев исключения из программы |
разное время различные средства). |
|
||||||||||||
исследования, к которым относились следующие: |
|
Во многих случаях (у 12 пациентов из 27) |
||||||||||||
• Возраст моложе 18 и старше 70 лет, |
|
|
|
лечение слабительными в анамнезе проходило в |
||||||||||
• Беременность и кормление грудью, |
|
|
|
виде самолечения без консультации и контроля |
||||||||||
• Участие в других клинических исследованиях, |
врача. Выбор препарата по рекомендации врача |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
.M |
осуществлялся 11 больными, по рекомендации |
||||||||
• Несогласие на принятие участия в наблюдении, |
||||||||||||||
• Прием |
препаратов, |
замедляющих |
|
|
время |
фармацевта в аптеке – 4 пациентами. |
|
|||||||
кишечного транзита, |
|
|
|
|
|
|
|
Для определения времени наступления первого |
||||||
• Наличие |
нижеперечисленной |
органической |
слабительного эффекта проводилось монитори- |
|||||||||||
патологии кишечника и других органов и систем |
рование функции кишечника с помощью ведения |
|||||||||||||
по данным проведенного обследования: |
|
|
|
«Дневника больного», где пациенты отмечали |
||||||||||
– злокачественные опухоли органов пищеваре- |
дату и время приема препарата, его дозу, дату и |
|||||||||||||
ния и подозрение на их наличиеWWW; |
|
время первого акта дефекации и др. Для оценки |
||||||||||||
– воспалительные заболевания кишечни- |
эффективности длительной терапии хронических |
|||||||||||||
ка (болезнь Крона, неспецифический язвенный |
запоров подсчитывали количество актов дефека- |
|||||||||||||
колит, лимфоцитарный колит и др.); |
|
|
|
ции в неделю до лечения, на фоне и после курса |
||||||||||
– ишемический колит; |
|
|
|
|
|
|
приема форлакса. |
|
|
|
||||
– острая боль в животе; |
|
|
|
|
|
|
|
До начала лечения у 31 больного из 40 отме- |
||||||
– симптомы кишечной непроходимости; |
|
чались увеличение продолжительности акта дефе- |
||||||||||||
– синдром Огилви; |
|
|
|
|
|
|
кации, необходимость дополнительных потужных |
|||||||
– синдром Гиршпрунга; |
|
|
|
|
|
|
усилий, выделение оформленного твердого кала, |
|||||||
– признаки желудочно-кишечного кровотечения; |
ощущение неполного опорожнения кишечника. |
|||||||||||||
– острый инфаркт миокарда; |
|
|
|
|
|
Качество акта дефекации оценивалось по общей |
||||||||
– нестабильная стенокардия и |
стенокардия |
характеристике позывов (болезненные, срочные, |
||||||||||||
напряжения II, III функциональных классов; |
ложные и т. д.), по количеству дефекаций в день |
|||||||||||||
– недостаточность кровообращения II, III ста- |
и в неделю после начала |
действия |
препарата, |
|||||||||||
дии; |
|
|
|
|
|
|
|
по продолжительности акта дефекации, необ- |
||||||
– почечная недостаточность II, III стадии. |
ходимости дополнительных потужных усилий, |
|||||||||||||
Количество дефекаций не превышало у всех |
ощущению неполного опорожнения кишечника. |
|||||||||||||
пациентов 2–3 раз в неделю перед началом лече- |
Особое внимание обращали на характеристику |
|||||||||||||
ния форлаксом. |
|
|
|
|
|
|
кала на фоне лечения форлаксом (твердый, жид- |
|||||||
В соответствии с Римскими критериями функ |
кий, кашицеобразный, примесь крови, слизи и |
|||||||||||||
циональный хронический запор определялся как |
др.). Клиническая оценка |
результатов терапии |
58 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
5, 2010 |
|
|
|
|
|
|
Обмен опытом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2 |
|
Результаты суточного мониторирования функции кишечника на фоне лечения форлаксом |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество |
Отсчет времени |
|
Число больных в указанный |
|||
День |
Время приема |
|
час лечения |
||||||
пакетиков |
от начала лечения |
|
|
|
|||||
лечения |
форлакса |
|
с первой |
с ненаступившей |
|||||
(доза макрогола) |
( t), ч |
|
|||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
дефекацией |
дефекацией |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Первый |
Первый 8 ч 00 мин |
1 (10 г) |
0 |
|
|
– |
40 |
||
|
Второй 20 ч 00 мин |
1 (10 г) |
12 |
|
|
– |
– |
||
|
|
|
|
13 |
|
|
2 |
38 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
3 |
35 |
|
|
|
|
|
22 |
|
|
2 |
33 |
|
Второй |
Третий 8 ч 00 мин |
1 (10 г) |
24 |
|
|
– |
33 |
||
|
|
|
|
25 |
|
|
10 |
23 |
|
|
|
|
|
26 |
|
|
9 |
14 |
|
|
|
|
|
27 |
|
|
2 |
12 |
|
|
|
|
|
31 |
|
|
2 |
10 |
|
|
|
|
|
32 |
|
|
1 |
9 |
|
|
|
|
|
33 |
|
|
2 |
7 |
|
|
Четвертый 20 ч 00 мин |
1 (10 г) |
36 |
RU |
|
– |
7 |
||
|
|
|
|
47 |
|
1 |
2 |
||
|
|
|
|
37 |
|
|
2 |
5 |
|
|
|
|
|
. |
|
2 |
3 |
||
|
|
|
- |
39 |
|
|
|||
Третий |
Пятый 8 ч 00 мин |
VESTI |
|
|
2 |
– |
|||
1 (10 г) |
48 |
|
|
||||||
дополнялась лабораторными и инструментальны |
вечером во время ужина. Предварительно содер- |
||||||||
ми исследованиями, которые включали копроло |
жимое пакетика пациенты растворяли в стакане |
||||||||
|
|
|
.M |
воды и принимали обязательно вместе с приемом |
|||||
гическое исследование, анализ мочи, клинический |
|||||||||
и биохимический анализы крови, ультразвуковое |
пищи. |
|
|
|
|
||||
исследование органов брюшной полости, по пока- |
В последующем определяли период времени |
||||||||
заниям – эзофагогастродуоденоскопию и колоно |
(в часах) с момента приема первой дозы фор- |
||||||||
скопию до и после лечения. |
|
лакса до наступления первого акта дефекации |
|||||||
Оценку эффективности, переносимости и безо- |
индивидуально для каждого больного ( t), в |
||||||||
пасности приема форлакса, в том числе по срав- |
среднем |
по всей |
группе, а |
также вычисля- |
|||||
нению с другими слабительнымиWWWсредствами (если |
ли оптимальную дозу препарата, необходимую |
||||||||
таковые применялись ранее), врач проводил сов- |
для появления первого слабительного эффекта. |
||||||||
местно с больным. Общая оценка действия препа- |
После его наступления все пациенты продолжали |
||||||||
рата осуществлялась по пятибалльной системе. |
лечение. Длительность последующей терапии в |
||||||||
Данные, полученные в ходе наблюдения, вклю- |
группе больных с задержкой стула не превышала |
||||||||
чающие результаты клинического обследования, |
5–10 дней. При хронических запорах пациенты |
||||||||
лабораторных анализов и инструментальных диа- |
получали форлакс еще в среднем на протяжении |
||||||||
гностических процедур, а также сведения о време- |
месяца (30±9 дней). |
|
|||||||
ни наступления слабительного эффекта, консис- |
|
|
|
|
|
||||
тенции стула, качестве акта дефекации фиксиро- |
Результаты исследования |
||||||||
вались врачом совместно с пациентом в «Дневнике |
|||||||||
и их обсуждение |
|
||||||||
больного». |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Дизайн наблюдения |
|
Оценка однократного послабляющего |
|||||||
|
действия форлакса |
|
|||||||
и дозировка препарата |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||
Все 40 больных были включены в наблюдение |
Согласно цели наблюдения, основное внимание |
||||||||
по оценке однократного послабляющего действия |
уделялось |
анализу |
однократного послабляющего |
||||||
форлакса. Согласно зарегистрированной инс- |
действия исследуемого препарата. Результаты |
||||||||
трукции, препарат назначали в дозе 2 пакетика |
суточного мониторирования функции кишечника |
||||||||
в день: 1 пакетик (10 г макрогола) утром строго |
на фоне лечения представлены в табл. 2, где отме- |
||||||||
во время завтрака и 1 пакетик (10 г макрогола) |
чен промежуток времени от приема первой дозы |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
59 |
Обмен опытом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5, 2010 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При графическом изображении результатов в |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
виде гистограммы (рис. 2) бросалось в глаза нали- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чие 3 основных периодов начала действия препара- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
та, которые условно можно обозначить как ранний |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
период, составивший 10–15 ч, после которого пер- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вый стул появился у 5 больных; «оптимальный» |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
период – от 20 до 35 ч, названный так в связи с |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тем, что у большинства пациентов – 28 (70%) из |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 – первое послабляющее действие состоялось |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
именно в эти сроки; относительно поздний период |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– от 36 до 48 ч, за который отмечалось первое |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
опорожнение кишечника у 7 больных. |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациенты, вошедшие в группы раннего и опти- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мального |
действия |
форлакса |
(33), |
отличались |
||||||||
Рис. 1. Эффективность и время наступления первого |
по |
своим |
общим |
характеристикам |
от |
больных |
||||||||||||||||||
слабительного действия форлакса |
|
|
|
|
с поздним наступлением результата. Во-первых, |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
все 9 мужчин, участвовавших в наблюдении как |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с хроническими запорами (5), так и с временной |
||||||||||||
форлакса до достижения первого акта дефекации |
задержкой стула (4), вошли в эти группы. Во-вто- |
|||||||||||||||||||||||
( t), а также доза препарата к моменту первого |
рых, сюда вошли все пациенты с ситуационными |
|||||||||||||||||||||||
опорожнения кишечника. |
|
|
|
|
|
задержками стула (9), не страдавшие ранее запора- |
||||||||||||||||||
Первое послабляющее действие форлакса у |
ми, трое из которых ранее никогда не принимали |
|||||||||||||||||||||||
большинства больных зафиксировано на второй |
слабительных средств. В-третьих, среди больных |
|||||||||||||||||||||||
день лечения. Среднее взвешенное время его |
с ранним и оптимальным действием наблюдались |
|||||||||||||||||||||||
наступления в целом по группе пролеченных |
лица сравнительно молодого возраста – 46±19,6 |
|||||||||||||||||||||||
больных составило 26 ч 40 мин (сумма |
t каждого |
года, хотя.RUразличия с возрастом пациентов в целом |
||||||||||||||||||||||
больного к моменту первой дефекации, деленная |
по группе оказались недостоверными. |
|
|
|
||||||||||||||||||||
на 40). Средняя взвешенная доза, необходимая |
|
Напротив, группа из 7 больных с относительно |
||||||||||||||||||||||
для достижения первого опорожнения кишечника |
поздним началом действия препарата была пред- |
|||||||||||||||||||||||
по |
всей |
группе больных, составила 3 пакетика, |
ставлена исключительно женщинами, длительно |
|||||||||||||||||||||
т. е. 30 г макрогола. |
|
|
|
|
|
|
|
страдающими |
функциональными |
хроническими |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-VESTI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Эффективность и быстрота действия препарата |
запорами (более 5 лет) и систематически принима- |
|||||||||||||||||||||||
наглядно продемонстрирована на рис. 1, где отчет- |
ющими стимулянтные |
слабительные |
(бисакодил, |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.M |
препараты сенны). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
ливо видно, что уже через 30 ч от начала лечения, |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
как правило, на следующий день после приема |
|
Таким образом, можно сделать вывод, что |
||||||||||||||||||||||
первой дозы, у 70% больных был первый стул. |
|
скорость наступления первого слабительного дей |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
WWWРанний период |
ствия препарата форлакс при режиме его приема |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
в дозе 1 пакетик (10 г макрогола) 2 раза в день во |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
время завтрака и ужина выше у мужчин, в слу- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Оптимальный |
|
чаях кратковременных |
ситуационных |
задержек |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
период |
|
|
стула и у лиц молодого и среднего возраста. |
|||||||||||||
|
12 |
|
|
|
|
|
|
Относительно |
|
|
Качество первого акта дефекации, по мнению |
|||||||||||||
Число больных, у которых наступила первая дефекация |
|
|
|
|
|
|
поздний период |
всех пациентов, не отличалось |
|
от |
нормального |
|||||||||||||
11 |
|
|
|
12 |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
опорожнения кишечника. Болей в животе, метео- |
|||||||||||||||
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ризма, срочных позывов, неконтролируемой дефе- |
|||||||||||||
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кации не отмечалось ни у одного больного. Стул |
|||||||||||||
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
был мягкий, однократный, чаще кашицеобразной |
||||||||||||||
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
5 |
|
5 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
консистенции. |
Водной |
диареи, |
чувства |
непол- |
|||||||||
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ного опорожнения |
кишечника |
|
не |
наблюдалось. |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
Однократное действие форлакса 38 больных оце- |
|||||||||||||
2 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
нили на «отлично» и «хорошо». Только 2 пациен- |
||||||||||||||||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тки с функциональными хроническими запорами |
|||||||||||||
|
0 |
5 |
10 |
15 |
20 |
25 |
30 |
35 |
40 |
45 |
48 |
|||||||||||||
|
поставили |
оценку «удовлетворительно», |
так как |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Время после на |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
рассчитывали на появление стула через несколь- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
чала лечения, ч |
||||||||||||||||
Первый |
|
Второй |
|
Третий |
|
Четвертый |
|
|
ко часов после приема препарата. |
Однако после |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
объяснения современных особенностей рациональ- |
|||||||||||||||||||
прием |
|
прием |
|
прием |
|
|
прием |
|
|
|
||||||||||||||
Рис. 2. Время наступления слабительного эффекта у |
ной и безопасной терапии запоров обе пациентки |
|||||||||||||||||||||||
продолжили лечение и в дальнейшем |
изменили |
|||||||||||||||||||||||
40 больных на фоне лечения запоров форлаксом в до- |
||||||||||||||||||||||||
оценку на положительную. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
зе 2 пакетика в день (20 г макрогола в сутки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |