6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (62)

5, 2010					Обмен опытом
Оценка длительного применения форлакса		эффективности длительного			курсового		лечения
при курсовом лечении хронических функцио-		форлаксом хронических запоров была «отлично»
нальных запоров		(26) и «хорошо» (5).
После того как у каждого из 40 больных,		По сравнению с другими слабительными во
включенных в наблюдение, появился первый стул,		всех случаях отмечалось более мягкое и щадящее
все они продолжали лечение в прежней дозе.		действие форлакса. Эффективность и перено-
Пациенты с задержкой стула прекратили прием		симость препарата приближали его действие к
через 5–10 дней и затем не отмечали возобновле-		нормальной функции кишечника и, по мнению
ния запоров. У всех больных полностью восстано-		всех больных, существенно превосходило другие
вился самостоятельный стул. Это свидетельствует		слабительные		(31 пациент	оценили эффект на
о том, что форлакс является высокоэффективным		«отлично»).
препаратом для мягкого послабляющего действия
при кратковременных преходящих ситуационных		Выводы
задержках стула и способен через 2–5 дней лече-
ния восстановить его регулярность.		Наблюдение продемонстрировало высокие кли-
В оценке длительной курсовой терапии		нические результаты слабительного действия фор-
хронических запоров участвовал 31 больной.		лакса (38 оценок «отлично» и «хорошо» против 2
Продолжительность ее, как уже указывалось,		«удовлетворительно»). Оптимальным для полу-
составила 30±9,2 дня. В среднем частота стула на		чения первого послабляющего эффекта в течение
фоне терапии в этой группе составляла 4–6 раз в		35 ч после первого приема препарата следует при-
неделю. Через 2 нед от начала лечения 3 пациента		знать режим дозирования по 2 пакетика в день
с СРК перешли на однократный прием препарата		(20 г макрогола в сутки) – 1 пакетик, растворен-
в дозе 1 пакетик (10 г макрогола) вечером во время		ный в 1 стакане воды утром вместе с завтраком,
ужина. При этом стул оставался регулярным.		и 1 пакетик, растворенный в 1 стакане воды вече-
Больные продолжали соблюдать диету, богатую		ром во время ужина. Средняя суммарная доза,
	-VESTI
балластными веществами, овощами, фруктами,		способствующая.RUпоявлению первого слабительно-
принимали не менее 1 л жидкости в день.		го действия у пролеченных больных,					составила
Одним из «мифов» о препаратах из группы		3 пакетика препарата (30 г макрогола).
полиэтиленгликолей в клинической практике слу-		Первое слабительное действие после начала
жит утверждение о том, что при их применении		приема	форлакса проявлялось уже через 10–
требуется прием чрезмерного количества жидко­		48 ч и выражалось в появлении безболезненного
	.M	физиологичного позыва к дефекации, нормаль-
сти, вследствие чего они противопоказаны боль-
ным с заболеваниями сердца, почек, гипертоничес-		ного опорожнения кишечника и мягкого стула.
кой болезнью, асцитом. В настоящем наблюдения		Среднее время наступления первого акта дефе-
ни один больной (и врач, который его курировал)		кации после начала приема препарата составило
не указывали на это. Пациенты отмечали прият-		26 ч 40 мин.
ный вкус раствора препарата, а обильное питье,		При режиме приема в дозе 1 пакетик (10 г
до 1,0–1,5 л, входит, как правило, в программу		макроголя) 2 раза в день первое слабительное
лечения функциональных запоровWWWи не превышает		действие препарата появлялось быстрее у мужчин,
допустимого объема жидкости у больных с пере-		в случаях кратковременных ситуационных задер-
численными заболеваниями. У больных пожилого		жек стула и у лиц молодого и среднего возраста.
возраста не наблюдалось развития пастозности и		Физиологичный клинический эффект удерживал-
отеков нижних конечностей на фоне лечения, не		ся на протяжении всего периода терапии как при
усиливалась одышка, не повышалось артериаль-		кратковременном лечении для получения одно-
ное давление. Следует напомнить, что все другие		кратного стула, так и при длительной курсовой
осмотические слабительные препараты, в том		терапии хронических запоров.
числе содержащие лактулозу, также требуют при-		Наблюдение позволило убедиться в отличной
ема достаточного количества жидкости.		клинической переносимости форлакса. У всех
Качество актов дефекации оставалось физио-		больных отсутствовали симптомы				раздражения
логичным, в связи с чем переносимость лечения		кишки, неприятные ощущения, боли в животе
была удовлетворительной. У 19 больных прово-		сразу	после	приема препарата,		при	позывах,
дили контрольное изучение данных лабораторных		а также во		время акта дефекации (40 оценок
анализов и ультразвуковое исследование органов		«отлично»). Тяжелых болезненных позывов, стре-
брюшной полости после завершения терапии. Ни в		мительных и срочных актов дефекации, патоло-
одном случае ухудшения не отмечалось. У 2 паци-		гического симптома диареи не отмечалось ни у
енток с сахарным диабетом II типа не обнаружено		одного больного. Ощущение неполного опорожне-
ухудшения показателей углеводного обмена. Во		ния кишечника не наблюдалось ни в одном случае
время лечения не наблюдалось появления болей		(40 оценок «отлично» и «хорошо»). Все это послу-
в животе и вздутия живота. Итоговая оценка		жило основанием сделать вывод о том, что прием

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

61

Обмен опытом

5, 2010

форлакса не снижает качество жизни пациентов, связанное с лечением запоров.

Хорошая переносимость препарата была убедительно подтверждена отсутствием ухудшения клинического состояния больных, признаков обезвоживания, отрицательной динамики лабораторных анализов мочи, крови, кала, результатами инструментальных исследований на фоне лечения (40 оценок «отлично).

Форлакс обладает высокой послабляющей эффективностью, прогнозируемым временем дей­ ствия в сочетании с отличной клинической переносимостью и безопасностью. Он может быть рекомендован для широкого применения в качестве слабительного средства выбора как для длительного лечения хронических запоров, так и для достижения однократного послабляющего действия в амбулаторной и госпитальной практике у взрослых.

Выбор препарата должен осуществлять врач, поскольку только специалист может установить причину запора, владеет информацией о современных безопасных средствах, о токсичности некоторых групп слабительных, их способности вызывать раздражение кишечника и другие тяжелые побочные эффекты. Выбор определяется не быстротой действия препарата, а его физиологичностью, т. е. способностью вызывать нормальный безболезненный акт дефекации, мягкое послабляющее действие с хорошей переносимостью, прогнозируемым временем наступления эффекта, способностью восстанавливать самостоятельный регулярный стул.

Форлакс® принадлежит к новейшему классу осмотических слабительных – препаратов полиэтиленгликолей, принципиально отличающихся от других групп послабляющих средств, и отвечает всем современным требованиям. Это эффективное слабительное быстро действует и обладает хорошей переносимостью.

	Список литературы	2.	Hallmann F. Toxicity of commonly used laxatives //
	1. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. Клиника и диагности-		Med. Sci. Monit. – 2000. – Vol. 6, N 3. – P. 618–628.
		3.	Schumann C., Füsgen I. Clinical aspects and treatment
	ка функциональных запоров // Лечащий врач. – 2001.
			of constipatuion // Curt. R. Vincentz Verlag, Hannover,
	-VESTI
	– № 5–6. – С. 26–29.		2001. .RU
	.M
	WWW

62	РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010	Обмен опытом

УДК 616.34-008.87

Синдром избыточного бактериального роста

Ю.А. Кучерявый, Т.С. Оганесян

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»)

Bacterial overgrowth syndrome

Yu.A. Kucheryavy, T.S. Oganesyan

Цель обзора. Предоставить современную	The aim of review. To present the up-to-date infor-
информацию о патогенезе, диагностике и лече-	mation on pathogenesis, diagnostics and treatment of
нии синдрома избыточного бактериального роста	.
	bacterial overgrowth syndrome (BOS).
-VESTI
(СИБР).	OriginalRUpositions. Now there are no general guide-
Основные положения. В настоящее время	lines on diagnostics of bacterial overgrowth syndrome
нет общих рекомендаций по диагностике синд-	in small intestine besides there is no common opinion
рома избыточного бактериального роста в тонкой	which diagnostic test is preferable. Intestinoscopy with
кишке, кроме того, нет единого мнения, какой из	aspiration of small intestinal contents and culture of aspi-
диагностических тестов является предпочтитель	rate should be used in the special cases. Breath tests
ным. Интестиноскопия с аспирацией содержимого	with carbohydrate-containing substrates (lactulose,
тонкой кишки и посевом аспирата на питательную	glucose, xylose), with glycocholate, hydrogen breath
среду должна использоваться в особых случаях.M.	test have various sensitivity and specificity. Treatment of
Дыхательныетестысуглеводсодержащимисубстра-	the basic disease, that provoked development of BOS,
тами (лактулоза, глюкоза, ксилоза), с гликохолатом,	is the most important approach. Broad-spectrum antibi-
водородный дыхательный тест обладают различ-	otics are prescribed. Application of modern enterosor-
ной чувстительностью и специфичностью. Лечение	bents having cytoprotective properties is proved.
основного заболевания, спровоцировавшего начало	Key words: bacterial overgrowth syndrome, breath
СИБР, – наиболее важная мера.WWWНазначают анти-	tests, treatment, smecta.

биотики широкого спектра действия. Обосновано использование современных энтеросорбентов, обладающих цитопротективными свойствами.

Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста, дыхательные тесты, лечение, смекта.

Кучерявый Юрий Александрович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава.

Контактная информация для переписки: [e-mail]; 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 Оганесян Татьяна Сергеевна – кандидат медицинских наук, ассистент той же кафедры. Контактная информация для переписки: [e-mail]; 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

63

	Обмен опытом										5, 2010
		индром		избыточного			бактериального	СИБР на фоне длительного применения ИПП в
		роста (СИБР) – это патологическое состо-						отсутствие данных контролируемых исследований
	Сяние, развивающееся вследствие бактери-							о развитии СИБР при использовании этого клас-
	альной контаминации тонкой кишки различной							са лекарственных средств являются, по крайней
	микрофлорой и сопровождающееся функциональ-							мере,	умозрительными.
	ными	нарушениями			работы		пищеварительного	2. Органические и функциональные заболе-
	конвейера.							вания кишечника, сопровождающиеся хроничес-
	Большинством				ученых,		занимающихся	кими нарушениями моторики тонкой и толстой
	этой проблемой, признается, что избыточный							кишки с преобладанием гипокинеза, явлениями
	бактериальный рост может быть установлен при							хронического тонко- и толстокишечного			стаза и
	выявлении ≥105 колониеобразующих единиц/мл							т. п. Основным механизмом СИБР при данной
	(КОЕ/мл) в аспирате из тонкой кишки [24, 25].							группе нозологических форм и синдромов являет-
	Однако существует мнение, что диагноз СИБР							ся нарушение естественного пассажа, длительное
	может быть установлен даже при более низких							нахождение нутриентов в просвете тонкой кишки,
	значениях данного показателя (>103 КОЕ/мл),							недостаточность баугиниевой заслонки с реф-
	если	колонии		образованы			преимущественно	люксом толстокишечного содержимого в тонкую
	толстокишечными бактериями [10, 21].							кишку. К этой группе факторов развития СИБР
	Отечественными учеными выделены три степени							можно отнести:
	выраженности СИБР в зависимости от характера							–	хроническую псевдообструкцию		тонкой
	и количества микрофлоры в тонкой кишке [1, 4]:							кишки при системной склеродермии, амилоидозе,
	I степень – при наличии увеличения аэробной							диабетической энтеропатии, гипотиреозе, фео-
	нормальной		кишечной			микрофлоры (>105–		хромоцитоме, болезни Паркинсона, инсультах,
	106 КОЕ/г);							опухолях вегетативной и центральной нервной
	II степень – увеличение аэробной нормальной							систем и др.;
	кишечной микрофлоры и появление анаэробных							– прием некоторых лекарственных средств,
							-VESTI
	бактерий (>106–107 КОЕ/г);							угнетающих.RUфункцию гладкой мускулатуры
	III степень – преобладание анаэробной флоры							кишечника (трициклические антидепрессанты,
	(обсемененность на уровне 109 КОЕ/г и более).							ганглиоблокаторы, опиоиды и др.);
								– синдром раздраженного кишечника (СРК).
	Этиология и патогенез							Учитывая чрезвычайно высокую распространен-
							.M	ность последнего в популяции, несмотря на экспе-
	В настоящее время описан широкий круг фак-							риментально пока не доказанную патофизиологи-
	торов, способствующих развитию СИБР. Уровень							ческую связь с СИБР, необходимо отметить, что
	доказательности каждой из причин, приводя-							этот синдром регистрируется у пациентов с СРК
	щих/способствующих развитию СИБР, разный							не менее чем в 50% случаев [12, 15, 18], достигая
	и колеблется от описательных и сугубо теорети-							78% и более [2, 5]. Результаты последнего мета-
	ческих работ до когортных исследований. Ниже							анализа, включающего 11 исследований, показали,
	приведены основные факторы развития СИБР с							что патологические дыхательные тесты значитель-
	указанием механизмов [14, 15 с WWWизм., доп.]:							но чаще регистрируются у больных с СРК, чем
	1. Гипохлоргидрия,					ахлоргидрия, состояние		у здоровых лиц (OР=4,46; 95% ДИ=1,69–11,80)
	после гастрэктомии или резекции желудка (ослаб-							[22];
	ление/отсутствие антибактериального барьера в							– стриктуры и опухоли тонкой кишки;
	желудке). Одной из потенциальных причин раз-							– тонко-толстокишечные анастомозы и свищи.
	вития	СИБР	в	последние годы декларирует-				3. Хронические очаги инфекции в тонкой кишке
	ся длительный прием ингибиторов протонной							(дивертикул Меккеля).
	помпы (ИПП), однако ни в одном из крупных							4. Хронические заболевания, сопровождающие­
	контролируемых исследований такое нежелатель-							ся иммунодефицитом (алкоголизм, СПИД, состо-
	ное явление не отмечалось; вопрос причастности							яния в процессе длительного лечения цитостати-
	ИПП к развитию СИБР остается сегодня дискус-							ками и т. д.).
	сионным. Теоретически ни один из имеющихся							5. Хронические заболевания печени и поджелу-
	на фармакологическом рынке ингибиторов при							дочной железы (чаще всего цирроз печени и хро-
	пероральном приеме в средних дозах не способен							нический панкреатит), сопровождающиеся объем-
	полностью блокировать секрецию соляной кисло-							ным снижением секреции желчи и панкреатичес-
	ты. Оптимальным уровнем рН при приеме этих							кого сока и приводящие как к несостоятельности
	препаратов, позволяющим реализовать лечебный							дуоденального антибактериального барьера, так
	эффект, является рН>4. Однако не все ингибито-							и к грубым нарушениям пищеварения в верхнем
	ры, и не с первого приема, и не у всех лиц спо-							отделе пищеварительно-транспортного конвейера,
	собны создать подобный уровень рН в теле желуд-							в первую очередь жиров, являющихся субстра-
	ка. Поэтому теоретические обоснования развития							том для избыточного роста микрофлоры в тонкой

64	РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010	Обмен опытом

Желудочно кишечные неспецифические симптомы или симптомы мальабсорбции с или без клинических проявлений СИБР

Дыхательный тест: в первую очередь с лактулозой, во вторую – с глюкозой или с 14С ксилозой (за исключением женщин детородного возраста и детей)

Положительный результат

Отрицательный результат

Провести лечение

Повторно оценить клиническую картину

Ответ на лечение

Нет ответа на лечение

Провести ДТ с другим субстратом

Провести интестиноскопию с аспирацией

содержимого

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения СИБР (по R. Quera и соавт., с изм., доп. [15])

кишке. СИБР значительно чаще встречается у		лый собственный опыт работы с рассматриваемой
больных циррозом печени, имеющих латентную		категорией больных, можно выделить ряд наиболее
	-VESTI
печеночную энцефалопатию (в 38,6% по сравне-		часто встречаемых.RU	симптомов, которые условно
нию с 8,9% в контроле; p=0,001), и частота его		можно разделить на абдоминальные (объективный
регистрации возрастает при увеличении класса		метеоризм, особенно через небольшой промежуток
цирроза по Child–Pugh (30,8% – при А, 69,2%		после приема пищи, неустойчивый стул со склон-
– при В и С; p=0,054) [6].		ностью к диарее, лиентерея и стеаторея, плохо кон-
Таким образом, круг патологических процессов		тролируемая стандартными дозами панкреатина)
	.M	и общие (признаки дефицита жирорастворимых
в организме человека при СИБР включает разви-
тие дефицита ряда нутриентов (цианокобаламин,		витаминов, цианокобаламина и фолиевой кислоты,
жирорастворимые витамины, аминокислоты, про-		железа; невротические расстройства).
стые углеводы, жирные кислоты) и эндогенных		«Золотым стандартом» диагностики СИБР счи-
субстратов (желчные кислоты, энзимы) за счет		тается интестиноскопия с аспирацией содержимого
поглощения их тонкокишечной флорой и избы-		тонкой кишки и посевом аспирата на питательную
точной элиминации (у больных с диарейным син-		среду. Метод позволяет высокодостоверно выявить
дромом). Следует отметить развитиеWWWсочетанных		исследуемый синдром, определить степень его
органных поражений (стеатоз печени, желчнока-		тяжести, выявить вид контаминирующих бактерий
менная болезнь), развитие синдрома вторичной		и установить их чувствительность к антибакте-
панкреатической недостаточности вследствие раз-		риальным препаратам. Однако применение этого
рушения бактериями панкреатических ферментов		метода связано с рядом трудностей и ограничений,
в двенадцатиперстной и начальных отделах тощей		в первую очередь ввиду чрезмерной инвазивности,
кишки. Как следует из вышеизложенного, один		не идущей ни в какое сравнение со значимостью
сбой в пищеварительно-транспортном конвейере		получаемых результатов. Интестиноскопия требу-
ведет к множественным «поломкам» всей пищева-		ет проведения общей анестезии, наличия двухбал-
рительной системы.		лонного интестиноскопа, высокой квалификации
		врача-эндоскописта, мощной бактериологической
Диагностика		службы с возможностью культивирования не толь-
		ко аэробов, но и анаэробов, тщательного выпол-
В настоящее время нет международных реко-		нения алгоритма метода на всех этапах от забора
мендаций по диагностике СИБР, кроме того, нет		материала до посева на среды и интерпретации
единого мнения по выбору оптимального диагнос-		полученных данных. Все это объясняет возмож-
тического теста. Клиническая картина неспецифич-		ность проведения интестиноскопии с аспирацией
на и полиморфна и позволяет только предполагать		содержимого тонкой кишки только в крупных
клинический диагноз. Отчасти это объясняется		диагностических или научно-исследовательских
непосредственной причиной развития СИБР, мас-		центрах. Безусловным минусом процедуры явля-
кирующей проявления самого синдрома. Имея нема-		ется и длительный период ожидания результата

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

65

Обмен опытом

– от 3–5 до 10 дней и более (в зависимости от получаемой культуры, скорости роста, возможности идентификации и проведения тестов по определению чувствительности к антибактериальным препаратам). К весомым критичным отзывам следует отнести и высокую совокупную стоимость метода.

Лучшей альтернативой диагностики СИБР в настоящее время является проведение дыхательных тестов (ДТ) – неинвазивных, быстрых и сравнительно дешевых. На наш взгляд, наиболее целесообразен алгоритм диагностики СИБР, приведенный испанскими учеными R. Quera и соавт. в 2005 г. [15] (рис. 1). Как следует из предлагаемой схемы, интестиноскопия с аспирацией тонкокишечного содержимого является исключительной мерой и должна выполняться только у ограниченного числа больных.

5, 2010

Рис. 2. Схематическое изображение механизма дыхательного теста при помощи углеводсодержащих суб-

стратов (по R. Saad, W. Chey [18])

	Методики проведения	жительных	и ложноотрицательных	результатов.
	дыхательных тестов
		К таковым	относят запрет приема	углеводной
	Дыхательные тесты с углеводсодержащими	пищи накануне теста вечером (хлеб, макаронные
	субстратами (лактулоза, глюкоза, ксилоза) осно-	изделия), необходимость использования ополаски-
	ваны на способности кишечных бактерий метабо-	вателя рта с антибактериальным эффектом непос-
	лизировать различные вещества с последующей	редственно.RUперед исследованием, воздержание от
	регистрацией в выдыхаемом воздухе их метаболи-	курения и физических нагрузок (развитие гипер-
	тов – водорода и/или метана (рис. 2).	вентиляционного синдрома) минимум за 2–3 ч до
	В норме все эти вещества должны метаболизи-	тестирования.
	роваться толстокишечными бактериями, появление	Дыхательный тест с 14С-ксилозой основан на
	же этих веществ раньше, чем они достигают тол	обнаружении меченого углекислого газа, который
	-VESTI
	стой кишки, является маркёром наличия СИБР.	образуется в результате метаболизма грамотрица-
	Одной из диагностических проблем, возникающих	тельными аэробами (которые всегда достаточно
	.M	представлены при СИБР).
	при проведении дыхательных тестов, является
	наличие двух пиков содержания водорода в выды-	Дыхательный тест для оценки содержания
	хаемом воздухе: ранний пик – тонкокишечный и	желчных кислот основан на обнаружении 14СО2
	поздний – толстокишечный. При этом временные	в большом	количестве в выдыхаемом воздухе.
	характеристики появления водородных пиков свя-	В норме 95% конъюгированных желчных кислот
	заны с индивидуальными особенностямиWWWдвига-	всасываются в подвздошной кишке. Перорально
	тельной активности кишки.	принимают 14С-гликохолат (конъюгированная с
	Важной особенностью ДТ является необходи-	глицином холевая кислота) [3].
	мость информирования пациентов перед тести-	Чувствительность и специфичность различных
	рованием о соблюдении ряда правил, направлен-	методов диагностики по данным различных авто-
	ных на минимизацию возникновения ложнополо-	ров представлены в таблице.

Методы диагностики СИБР (по R. Quera и соавт., с изм., доп. [15])

	Тест	Чувствительность	Специфичность	Инвазивность
	Посев смыва	100	100	Да
	Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки	90,3	100	Да
	Дыхательный тест:
	с ксилозой	14,3–95	100	+–
	с глюкозой	6–39	78–100	Нет
	с лактулозой	6–68	44–70	Нет
	Водородный тест	33–81	67–91	Нет
	Тест с желчными кислотами	33–70	60–76	Нет
66			РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010			Обмен опытом
Лечение		Крайне малочисленны данные по использова-
		нию адсорбентов и пробиотиков в лечении СИБР,
Терапия пациентов с СИБР должна преследо-		не ассоциирующегося с СРК. Опубликовано лишь
вать цель устранения избыточного бактериального		несколько исследований с	хорошим дизайном
роста в тонкой кишке, восстановление нормаль-		[5, 9, 20, 23]. Так, J.S. Barrett использовал
ного микробиоценоза кишечника, нормализацию		Lactobacillus casei в течение 6 нед по 65 мл еже-
кишечного пищеварения. Кроме того, необходимо		дневно, в результате чего 65% больных показали
параллельное проведение лечения основного забо-		отрицательный ДТ с лактулозой после лечения
левания, спровоцировавшего начало СИБР [5, 6].		[5]. Мы скорее склонны поддержать мнение:
Учитывая многофакторность патогенеза и широ-		отсутствие достаточной доказательной базы, сви-
кий спектр заболеваний органов пищеварения,		детельствующей об эффективности пробиотиков в
при которых имеет место персистирование СИБР,		терапии СИБР [6, 16], не позволяет пока рекомен-
лечение должно быть комплексным и дифферен-		довать их в клинической практике.
цированным. Предлагается индивидуализировать		Весьма перспективным средством патогенети-
фармакотерапию в каждом конкретном случае		ческого лечения СИБР, с нашей точки зрения,
[6].		является применение адсорбентов (смекта) корот-
Лечение, основанное на эмпирических курсах		ким курсом (7–10 дней) с последующим назначе-
антибиотиков широкого спектра действия, остает-		нием пребиотиков [4]. Такой подход более безо-
ся краеугольным камнем, поскольку в доступной		пасен и, безусловно, более экономичен, чем при
литературе практически нет данных относительно		использовании современных	антибактериальных
выбора и продолжительности терапии или же они		средств.
слишком разнятся, чаще всего назначают перо-		Следует подчеркнуть, что диоктаэдрический
ральный прием тетрациклина (по 0,25 г 4 раза		смектит (смекта) имеет большое преимущество
в сутки), ампициллина (по 0,5 г 4 раза в сутки)		перед другими адсорбентами, а именно мукоци-
или метронидазола (500 мг 3 раза в сутки) [8].		топротективное действие. Смекта образовывает
	-VESTI
В последнее время предпочтение отдается невса-		поливалентные.RUсвязи с гликопротеидами слизи,
сывающимся антибиотикам/антисептикам (рифак-		связывается в том числе и с поврежденными
симин) [7, 12, 19]. В одной из обзорных работ		участками, восстанавливая целостность надэпи-
отмечено, что применение рифаксимина привело		телиального слизистого слоя, увеличивая его
к купированию клинических проявлений СИБР у		массу, вязкость и защитные свойства. Кроме того,
33–92% больных и редукции СИБР у 84% паци		показано, что смекта улучшает реологические свой­
	.M	ства слизи, повышая сопротивляемость слизистой
ентов с СРК [17]. Однако до сих пор отсутствует
убедительная научная база, демонстрирующая		оболочки к действию раздражителей, включая
высокую эффективность рифаксимина при СИБР,		инфекционные агенты, что особенно актуально
как это имеет место при диарее путешественников		при СИБР.
и печеночной энцефалопатии [11]. Большая часть		Прогноз при СИБР обычно благоприятный и
исследований характеризуется коротким перио-		определяется тем фоновым заболеванием, кото-
дом и небольшим количеством наблюдений [6].		рое способствовало контаминации тонкой кишки.
Безусловным преимуществом подобныхWWWпрепара-		Достаточно высока частота рецидива СИБР после
тов является отсутствие системных нежелатель-		успешного лечения, достигающая 44% спустя 9
ных явлений, а недостатком – высокая стоимость.		мес после эффективной терапии рифаксимином
Курс лечения антибактериальными препаратами		[13]. Известные риски рецидива СИБР включают
составляет от 7 до 14 дней; как правило, требуют-		пожилой возраст (ОР=1,1) и аппендэктомию в
ся повторные курсы.		анамнезе (ОР=5,9) [13].

Список литературы

1.Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы: Руководство для врачей.

–М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 304 с.

2.Маев И.В., Самсонов А.А. Терапевтическая тактика

при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Consilium Medicum. – 2007. – № 7. – С. 44–50.

3.Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. – 3-е изд., испр. – М.: БИНОМ; Харьков: МТК-Книга, 2005. – 272 с.

4.Щербаков П.Л. Применение энтеросорбентов в лечении дисбиоза кишечника // Эксп. клин. гастроэнтерол.

–2009. – № 3. – С. 88–92.

5.Barrett J.S., Canale K.E., Gearry R.B. et al. Probiotic effects on intestinal fermentation patterns in patients with

irritable bowel syndrome // World J. Gastroenterol.

–2008. – Vol. 14, N 32. – P. 5020–5024.

6.Bures J., Cyrany J., Kohoutova D. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome // World J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 16. – P. 2978–2990.

7.Cuoco L., Salvagnini M. Small intestine bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: a retrospective study with rifaximin // Minerva Gastroenterol. Dietol.

–2006. – Vol. 52. – P. 89–95.

8.Di Stefano M., Miceli E., Missanelli A. et al. Absorbable vs. non-absorbable antibiotics in the treatment of small intestine bacterial overgrowth in patients with blindloop syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005.

–Vol. 21, N 8. – P. 985–992.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

67

Обмен опытом

											5, 2010
9.	Gabrielli M., Lauritano E.C., Scarpellini E. et al.								probiotics // Gastroenterol. Clin. North Am. – 2007.
	Bacillus clausii as a treatment of small intestinal bacterial								– Vol. 36. – P. 735–748.
	overgrowth // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104.							18.	Saad R., Chey W. Breath tests for gastrointestinal disease:
	– P. 1327–1328.								the real deal or just a lot of hot air? // Gastroenterology.
10.	Justensen T., Haagen Nielsen O., Jacobson E. The								– 2007. – Vol. 133. – P. 1763–1766.
	normal cultivable microflora in upper jejunal fluid in							19.	Scarpignato C., Pelosini I. Experimental and clinical
	healthy adults //	Scand.	J.	Gastroneterol.		–	1984.		pharmacology of rifaximin, a gastrointestinal selective
	– Vol. 19. – P. 279–282.								antibiotic // Digestion. – 2006. – Vol. 73 (suppl. 1).
11.	Koo H.L., DuPont H.L. Rifaximin: a unique								– P. 13–27.
	gastrointestinal-selective antibiotic for enteric					diseases		20.	Schiffrin E.J., Parlesak A., Bode C. et al. Probiotic
	// Curr. Opin. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 26, N 1.								yogurt in the elderly with intestinal bacterial overgrowth:
	– P. 17–25.								endotoxaemia and innate immune functions // Br. J.
12.	Lauritano E.C., Gabrielli M., Lupascu A. et al.								Nutr. – 2009. – Vol. 101. – P. 961–966.
	Rifaximin dose-finding study for the treatment of small							21.	Shah E.D., Basseri R.J., Chong K., Pimentel M.
	intestinal bacterial overgrowth // Aliment. Pharmacol.								Abnormal breath testing in IBS: A meta-analysis // Dig.
	Ther. – 2005. – Vol. 22. – P. 31–35.								Dis. Sci. – 2010. – Vol. 55, N 9. – P. 2441–2449.
13.	Lauritano E.C., Gabrielli M., Scarpellini E. et al. Small							22.	Simon G.L., Gorbach S.L. The human intestinal
	intestinal bacterial overgrowth recurrence after antibiotic								microflora // Dig. Dis. Sci. – 1986. – Vol. 31 (suppl. 9).
	therapy// Am. J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 103.								– P. 147–162.
	– P. 2031–2035.							23.	Stotzer P.O., Blomberg L., Conway P.L. et al. Probiotic
14.	Mcphee S.J., Papadakis M.A., Tierney L.M. Current								treatment of small intestinal bacterial overgrowth by
	medical diagnosis and treatment. – 4th ed. – McGraw-Hill								Lactobacillus fermentum KLD // Scand. J. Infect. Dis.
	Medical Publishing Division, 2007. – 1931 p.								– 1996. – Vol. 28. – P. 615–619.
15.	Pimentel M. Review of rifaximin as treatment for							24.	Toskes P. Bacterial overgrowth of the gastrointestinal
	SIBO and IBS // Expert Opin. Invest. Drugs. – 2009.								tract // Adv. Intern. Med. – 1993. – Vol. 38. – P. 387–
	– Vol. 18, N 3. – P. 349–358.								407.
16.	Quera R., Quigley E., Madrid A. Sobrecrecimiento							25.	Vanner S. The small intestinal bacterial overgrowth
	bacteriano intestinal	//	Rev.	Med.	Chil.	–	2005.		– Irritable bowel syndrome hypothesis: Implications for
	– Vol. 133. – P. 1361–1370.								treatment // Gut. – 2008. – Vol. 57, N 9. – P. 1315–
17.	Quigley E.M. Bacteria: a new player in gastrointestinal								1321.
	motility disorders--infections, bacterial				overgrowth, and				.
							-VESTI			RU
						.M
				WWW

68	РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2010	Обмен опытом

УДК 616.33-002.44-07.312/313

Проблемы в установлении клинического диагноза и ведении медицинской отчетности по МКБ-10 при гастродуоденальных язвах и НПВП-гастропатиях

И.А. Аргунова

(ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава», кафедра общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии)

Problems in establishment of clinical diagnosis and conducting the medical reporting on ICD-10 at gastroduodenal ulcers and NSAID-related gastropathies

I.A. Argunova		.
				RU
Цель обзора. Привлечь внимание к проблемам			The aim of review. To draw attention to problems
оформления клинического диагноза и его кодирова			of the style of clinical diagnosis and its encoding at gas-
ния при гастродуоденальных язвах и НПВП-гастро			troduodenal ulcers and NSAIDs-related gastropathies
патиях по МКБ-10.	-		VESTI
			according to ICD-10.
Основные положения. Многообразие причин			Originalpositions.Multiplicity of causes ofstomach
	.M		and duodenum ulcers requires assessment of nosologi-
язвообразования в желудке и двенадцатиперстной
кишке ведет за собой необходимость определения			cal belonging of gastroduodenal ulcers and changes of
нозологической принадлежности гастродуоденаль-			system of their registration in medical statistics. ICD-10
ных изъязвлений и изменения системы их регистра-			does not meet modern demands of differentiation of
ции в медицинской статистике. МКБ-10 не отвечает			erosive and ulcerative lesions of the stomach and duo-
современным требованиям разграничения эрозив-			denum, combining them in a joint heading of «ulcer»
	WWW		equating thereby to peptic ulcer. Variants of improve-
но-язвенныхпораженийжелудкаидвенадцатиперст­
ной кишки, объединяя их в общую рубрику «язва»			ment of their encryption in frameworks of ICD are pre-
и таким образом приравнивая к язвенной болез-			sented.
ни. Предложены варианты усовершенствования их			Conclusion. Change of erosive and ulcerative
шифровки в рамках МКБ.			lesions encoding within ICD system results in specifica-
Заключение. Изменение кодирования эрозив-			tion of diagnosis at symptomatic gastroduodenal ulcers
но-язвенных поражений в системе МКБ приведет к			and NSAIDs-related gastropathies, development of dif-
уточнению диагноза при симптоматических гастро-			ferentiated approaches to their treatment and prophy-
дуоденальных язвах и НПВП-гастропатиях, разра-			laxis, improvement of statistical reporting.
ботке дифференцированных подходов к их лечению			Key words: peptic ulcer, symptomatic gastroduo-
и профилактике, улучшению статистической отчет-			denal ulcers, NSAIDs-related gastropathies, clinical
ности.			diagnosis, classification, ICD-10, medical statistics.
Ключевые слова: язвенная болезнь, симпто-
матические гастродуоденальные язвы, НПВП-гас-
тропатии, клинический диагноз, классификация,
МКБ-10, медицинская статистика.

Аргунова Ирина Аркадьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава». Контактная информа-

ция для переписки: [e-mail]; 214036, г. Смоленск, ул. П. Алексеева, д. 22/72, кв. 357

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

69

Обмен опытом							5, 2010
есмотря на успехи в лечении классической						нов [3]. П.Я. Григорьев в своей классификации
язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенад-						язвенных поражений желудка и двенадцатипер­
Нцатиперстной кишки (ДПК), становится						стной кишки относит СГДЯ к группам 1 – «ост-
все более ясным, что кислотозависимые заболе-						рые язвы» и 3 – «эндокринные (гормональные)
вания не сдают своих позиций. Неснижающаяся						язвы», а в отдельный раздел хронических реци-
актуальность эрозивно-язвенных поражений гас-						дивирующих гастродуоденальных язв причисляет
тродуоденальной зоны связана с возрастанием						таковые, вызванные лекарственными средствами
числа их причин. В определенной степени это						(ацетилсалициловой кислотой и другими нестеро-
вызвано достижениями медицины – выживанием						идными противовоспалительными препаратами
прежде некурабельных пациентов. Так, острые						– НПВП) [5]. И.И. Дегтярева еще более подробно
язвы обнаруживаются примерно у 80–90% боль-						останавливается на причинах симптоматических
ных, находящихся в реанимационных отделениях						изъязвлений, хотя и включает их в собственную
в критическом состоянии на фоне стрессовых						«Классификацию пептической ЯБ» [7].
воздействий (обширные хирургические вмешатель­						В современных концепциях развития гастро-
ства, тяжелые травмы, ожоги, сепсис, полиорган-						энтерологической патологии особая роль прина-
ная недостаточность) [14, 31]. Появляются также						длежит общей и региональной гипоксии, которые
новые или расширяются показания к применению						через отек, очаговый некроз сосудов и эпителио-
старых лекарственных препаратов, которые кроме						цитов, угнетение слизеобразования и дисфункцию
лечебных свойств обладают побочными ульцеро-						клеточных мембран ведут к нарушению защит-
генными эффектами [6, 22, 26, 28].						ных, адаптационных, компенсаторных и восстано-
Общеизвестно, что язвы желудка и двенадцати­						вительных процессов в слизистой оболочке (СО)
перстной кишки являются свидетельством не толь-						желудка [2, 20]. Для СГДЯ типично, что один
ко ЯБ как таковой. Эрозивно-язвенные дефекты						или группа патогенетических факторов, наруша-
верхних отделов				желудочно-кишечного тракта		ющих равновесие между факторами «агрессии»
(ЖКТ), кроме			того, могут быть проявлениями			или «защиты» СО, становятся ведущими в ульце-
					-VESTI
различных	по		нозологической		принадлежности	рогенезе.[10].RUВ отличие от ЯБ при СГДЯ наслед­
заболеваний		[18,		24]. Выделяются вторичные		ственная предрасположенность не играет роли.
(симптоматические) гастродуоденальные язвы						Преимущественное значение в язвообразовании
(СГДЯ), которые возникают в ответ на экстре-						при стрессовых воздействиях, травмах, кровопо-
мальные или лекарственные ульцерогенные воз						терях придается острой ишемии СО желудка и
действия, а также на фоне тяжелой соматической						ДПК в условиях расстройства микроциркуляции,
					.M	гиповолемии, плазмопотери и гипотонии с после-
патологии [10, 11, 31]. Не все предлагаемые клас-
сификации ориентируют на существование СГДЯ,						дующим нарушением биоэнергетики и окислитель-
что затрудняет их дифференциацию от собственно						ных процессов. Увеличение стрессовой продукции
ЯБ. За рубежом распространена классификация						адренокортикотропных гормонов, кортикостерои-
H.D. Johnson и соавт., которая разделяет язвы						дов, катехоламинов, гистамина оказывает неблаго-
только на 3 типа, основываясь на локализации и						приятное действие на защитный барьер слизистой
кислотопродукции [18]. Тем не менее значитель-						оболочки, усиливает кислотно-пептическую агрес-
ная часть гастроэнтерологов подчеркиваетWWW необ-						сию и нарушает гастродуоденальную моторику
ходимость выделения симптоматических изъязв-						[10, 11, 20]. Возможно, фактором риска развития
лений, образующихся при воздействии определен-						СГДЯ и гастропатий, связанных с приемом НПВП
ных факторов. Давно описаны язвы Курлинга при						(НПВП-гастропатий), является также Helicobacter
обширных ожогах, язвы Кушинга при опухолях и						pylori [10, 12].
травмах головного мозга, синдром Золлингера–						СГДЯ – недостаточно исследованная в сравне-
Эллисона (гастринома), язвы на фоне инфаркта						нии с ЯБ патология, нередко не отделяемая от нее
миокарда, цирроза печени и другой патологии [4,						и в практической медицине. Причинно-следствен-
6, 32].						ная связь симптоматических язв с совершенно раз-
В России наиболее известна отечественная						ными патологическими состояниями и заболевани-
классификация СГДЯ, подразделяющая их по при-						ями организма и в то же время морфологическая
чинам развития на: 1) стрессовые; 2) вторичные,						однородность поражений в виде изъязвлений СО
сопутствующие тяжелым заболеваниям внутрен-						желудка и ДПК создает значительные трудности
них органов; 3) лекарственные; 4) эндокринные						их разграничения как внутри данной группы, так
[10, 11]. Фундаментальная классификация язвен-						и собственно с ЯБ. Этому способствует то обсто-
ных поражений желудка и двенадцатиперстной						ятельство, что МКБ-10 различий между ними не
кишки А.Л. Гребенева и А.А. Шептулина также						уточняет [1, 16].
выделяет	по	нозологической самостоятельности				СГДЯ отличают отсутствие хронического язвен-
кроме ЯБ подгруппу СГДЯ, включающую стрес-						ного анамнеза, стертая клиническая картина, мно-
совые, лекарственные, эндокринные язвы и язвы						жественность острых изъязвлений, наклонность к
при некоторых			заболеваниях		внутренних орга-	кровотечениям [6, 9–11, 15]. Медикаментозные

70	РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru