Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (67)

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
23.03.2024
Размер:
1.91 Mб
Скачать

4, 2011

 

 

 

Гепатология

8,0

 

Выводы

 

 

 

7,5

 

Из-за высокого риска развития

осложнений

7,0

 

 

больные циррозом печени, получающие проти-

 

 

6,5

 

вовирусную терапию, должны тщательно наблю-

6,0

 

даться в специализированных

гепатологических

 

центрах.

 

 

 

5,5

 

 

 

 

 

Оптимальными

кандидатами

для

проведения

 

 

5,0

Окончание наблюдения

противовирусной

терапии являются

пациенты с

Начало наблюдения

классом А по Child–Pugh, имеющие не 1-й гено-

С ПВТ

Без ПВТ

тип вируса гепатита С.

 

 

 

 

 

 

Динамика степени тяжести цирроза печени по шкале

Проведение противовирусной терапии позво-

ляет минимизировать скорость прогрессирования

MELD

 

 

цирроза печени независимо от вирусологического

 

 

отбора больных с циррозом печени для ПВТ,

ответа, а в некоторых случаях при достижении

выбора оптимальных доз и длительности терапии

положительного ответа на противовирусное лече-

требует дальнейшего тщательного изучения.

ние достичь определенного его регресса.

Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

9.

Forns X., Navasa M., Rodes J. Treatment of HCV

1. Berenguer

M. Systematic

review of the

treatment of

 

infection

in

patients

with

advanced

cirrhosis

//

 

Hepatology. – 2004. – Vol. 40, N 2. – P. 498–501.

 

established recurrent hepatitis C with pegylated interferon

 

 

10.

Gane E.J., Naoumov N.V., Qian K.P. et al. Longitudinal

in combination with

ribavirin

// J. Hepatol. –

2008.

 

analysis of hepatitis C

virus

replication

following liver

– N 49. – P. 274–287.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

transplantation // Gastroenterology. – 1996. – Vol. 110,

2. Berenguer M., Ferrell L., Watson J. et al. HCV-related

 

 

N 1. – P. 167–177.

 

 

 

 

 

 

 

 

fibrosis

progression

following

liver

transplantation:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11.

Gane E.J., Portmann B.C., Naoumov N.V. et al. Long-

increase in recent years // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 32,

 

term outcome of hepatitis C virus infection after liver

N 4. – P. 673–684.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

transplantation.RU// N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334,

3. Bzowej N., Nelson D., Thommes J. et al. Randomized

 

N 13. – P. 815–820.

 

 

 

 

 

 

 

 

controlled

 

trial

of

prophylactically

administered

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12.

Guerrero

R.B.,

Batts

K.P.,

Burgart

L.J. et al. Early

peginterferon

alfa-2a

plus

ribavirin vs

no prophylaxis

 

detection of hepatitis C allograft reinfection after orthotopic

following

orthotopic

liver

transplantation

for hepatitis

 

 

liver transplantation: a molecular and histologic study //

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VESTI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C: a report of initial safety and tolerability [abstract] //

 

Modern Pathology. – 2000. – Vol. 13, N 3. – P. 229–

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

 

Hepatology. – 2006. – Vol.44 (suppl 1). – P. 188.

 

 

237.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Сharlton M., Ruppert K., Belle S.H. et al. Long-term

13.

Iacobellis A., Siciliano M., Perri F. et al. Peginterferon

results and modeling to predict outcomes in recipients with

 

alfa-2b and ribavirin in patients with hepatitis C virus and

HCV infection: results of the NIDDK liver transplantation

 

 

decompensated cirrhosis:a controlled study // J. Hepatol.

database // Liver Transplant. – 2004. – Vol. 10, N 9.

 

 

– 2007. – N 46. – P. 206–212.

 

 

 

 

 

– P. 1120–1130.

 

 

 

 

WWW

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14.

Norah A., Terrault Н. Hepatitis C Therapy Before and

5. Crippin J.S., McCashland T., Terrault N. et al. A pilot

 

After Liver Transplantation. Division of Gastroenterology,

study of the tolerability and efficacy of antiviral therapy

 

 

Department

of

Medicine, University

of

California–San

in hepatitis

C

virus-infected

patients

awaiting

liver

 

 

Francisco,

San

Francisco,

CA

//

Liver

Transplant.

transplantation // Liver Transplant. – 2002. – Vol. 8,

 

 

– 2008. – N 14. – P. 58–66.

 

 

 

 

 

 

N 4.– P. 350–355.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15.

Sangionvanni A., Prati G.M.,

Fasani

P. et al. The

6. Everson G.Т. Treatment of patients with hepatitis C virus

 

natural history of compensated cirrhosis due to hepatitis

on the waiting list // J. Hepatol. – 2005. – Vol. 42,

 

 

C virus: A

17-year cohort

study of

214

patients

//

N 4. – P. 456–462.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hepatology. – 2006. – Vol. 43. – P. 1303–1310.

 

7. Everson G.T., Trotter J., Forman L. et

al. Treatment

 

 

16.

Sreekumar R., Gonzalez-Koch A., Maor-Kendler Y. et al.

of advanced hepatitis C with a low accelerating dosage

 

Early identification of recipients with progressive histologic

regimen

of antiviral

therapy

//

Неpatology. –

2005.

 

 

recurrence

of hepatitis

C after liver transplantation

//

– Vol. 42. – P. 255–262.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hepatology. – 2000. – Vol. 32, N 5. – P. 1125–1130.

 

8. Forman

L.M.,

Lewis J.D.,

Berlin J.A. et al.

 

The

 

 

 

17.

Tekin F., Gunsar F., Karasu Z. et al. Safety, tolerabili-

association

between

hepatitis

C

infection

and survival

 

ty, and efficacy of pegylated-interferon alfa-2a plus ribavi-

after orthotopic liver transplantation // Gastroenterology.

rin in HCV-related decompensated cirrhotics // Aliment.

– 2002. – Vol. 122, N 4. – P. 889–896.

Pharmacol. Ther. – 2008. – N 27. – P. 1081–1085.

 

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

51

Гепатология

4, 2011

УДК [616.36-002.12:578.891]-085.281.8

Предварительные результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования PHG-M3/P01-09 «ОРИОН» по применению препарата «Фосфоглив» в комбинированной терапии больных хроническим гепатитом С

М.В. Маевская

(Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М..Сеченова)RU

Preliminary results of open comparative randomized study

PHG-M3/P01-09 «ORION» on application- of «Phosphogliv»

 

 

VESTI

in combined therapy of chronic hepatitisM C

 

.

 

M.V. Maevskaya

WWW

 

 

 

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность препарата «Фосфоглив» в комбинированной терапии пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), ранее не получавших противовирусного лечения.

Предварительныерезультаты.Четырехнедель­ ное применение фосфоглива (глицирризиновой кислоты) в дозе 2,5 г внутривенно 5 раз в неделю, предшествующее началу противовирусной терапии

(ПВТ) стандартным интерфероном α-2b/рибави- рином по схеме, соответствующей выявленному у больных генотипу, привело на 4-й неделе лечения к статистически значимому снижению активности сывороточных трансаминаз – аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) в сравнении с группой больных, получавших только стандартный интерферон α-2b/рибавирин (р<002, T-критерий Вилкоксона) . На данном этапе ПВТ в обеих груп-

Aim of investigation. To estimate efficacy and safety of «Phosphogliv» in combined therapy of patients with chronic hepatitis C (CHC), that received no previous antiviral treatment.

Preliminary results. Four-week application of phosphogliv (glycirrhizinic acid) in a dose of 2,5 g iv 5 times per week, previous to onset of antiviral therapy (AVT) by standard interferon α-2b/ribavirin in the mode corresponding to revealed genotype, has resulted in statistically significant decrease of serum transaminases: alanineaminotransferase (ALT), asparaginaminotransferase (AST) and gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) activity in comparison to the group of the patients, that received only standard interferon α-2b/ribavirin (р <002, Wilcoxon T) to the 4-th week of treatment. At this stage of AVT statistically significant decrease of viral load level in comparison to reference value was observed in both groups. Analysis of cases with rapid virologic response (absence of HCV RNA or its level less than

Маевская Марина Викторовна – доктор медицинских наук, профессор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава». Контактная информация для переписки: 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава»

52

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Гепатология

 

 

пах наблюдалось статистически значимое снижение уровня вирусной нагрузки в сравнении с ее исходным значением. Анализ случаев быстрого вирусологического ответа (отсутствие HCV RNA или ее количество менее 750 копий/мл через 4 нед лечения) показал: только в группе фосфоглив/стандартный интерферон α-2b/рибавирин было 3 таких пациента и что особенно важно – все с 1-м генотипом. Этот факт предполагает, что фосфоглив как адъювант в противовирусной терапии может усиливать эффективность стандартного лечения. В обеих группах отмечались ожидаемые побочные эффекты ПВТ, которые не требовали изменения режима лечения.

Заключение. Окончательные результаты данного исследования дадут возможность оценить роль быстрого вирусологического ответа в лечении ХГС стандартным интерфероном/рибавирином, выделить группу пациентов, для которых этот вид терапии сопровождается хорошим прогнозом, и определить роль фосфоглива как адъювантного средства в программах ПВТ.

Ключевые слова: хронический гепатит С, лечение, стандартный интерферон, фосфоглив, практические рекомендации.

750 copies/ml) within 4 wks of treatment has shown, that only the group phosphogliv/standard interferon α-2b/ribavirin included 3 such cases and that was especially important – all had the 1-st virus genotype. This fact assumes, that phosphogliv can enhance efficacy of standard treatment as adjuvant to antiviral therapy. In both groups usual side effects of AVT developed, which did not require change of treatment mode.

Conclusion. Final results of the presented study help to estimate the role of rapid virologic response in the treatment of CHC by standard interferon/ribavirin, to define group of patients for which this mode of therapy is associated with favorable prognosis, and to determine the role of phosphogliv as adjuvant agent in antiviral treatment programs.

Key words: chronic hepatitis C, treatment, standard interferon, phosphogliv, practical references.

ечение хронического гепатита С (ХГС),

.RU

относятся всем хорошо известные генотип вируса

несмотря на достигнутые успехи, все еще

гепатита С (HCV), уровень вирусной нагруз-

Лостается проблемой для специалистов в

ки на старте противовирусной терапии (ПВТ)

этой области. По мнению международных экс

и в процессе ее проведения (быстрый и ранний

пертов, стандартом лечения

этого заболевания-VESTIвирусологический ответы), давность инфекции и

служит комбинация пегилированного интерферона.M

т. д. Особое внимание уделяется характеристикам

 

WWW

 

пациента, которые потенциально влияют на успех

с рибавирином. Однако эффективность данной

схемы для пациентов с 1-м генотипом ХГС состав-

лечения – это масса тела, присутствие инсулино-

ляет приблизительно 50%, при генотипах 2 и 3

резистентности, алкогольный анамнез, сопутству-

увеличивается до 80% [4]. Это означает, что при-

ющие инфекции, стадия болезни и др.

близительно у каждого 5-го больного не удается

В последние годы получено много интересной

достичь устойчивого вирусологического ответа,

информации о генетических особенностях боль-

что сопряжено с риском развития финальных

ных в аспекте ответа на лечение интерфероном.

стадий хронической инфекции – цирроза печени

Несколько независимых крупных исследований

и гепатоцеллюлярного рака. Нельзя не учитывать

человеческого генома показали, что полиморфизм

экономические возможности региона, в котором

гена, кодирующего интерлейкин 28 (Ил-28),

проживают инфицированные пациенты, следова-

ассоциируется с устойчивым вирусологическим

тельно, объективные возможности финансовых

ответом на лечение пегилированным интерфе-

затрат на их лечение также влияют на исход

роном в сочетании с рибавирином [4, 7]. Ил-28

заболевания. В этом отношении важен опыт

(интерферон лямбда) принимает участие в адап-

Всемирного гастроэнтерологического общества

тивном иммунном ответе человека, аллель «СС» в

(ВГО), которое разрабатывает практические реко-

сравнении с аллелями «СТ» или «ТТ» интерлей-

мендации по принципу «каскадов», учитывающие

кина-28 типа В достоверно увеличивает частоту

финансовые возможности разных стран. Все это

устойчивого вирусологического ответа у пациентов

послужило основанием для того, что в 2010 г.

с 1-м генотипом HCV, а также ассоциируется со

было организовано открытое сравнительное ран-

спонтанным клиренсом инфекции. Следовательно,

домизированное клиническое

исследование

по

изучение полиморфизма гена Ил-28 у пациентов

применению препарата «Фосфоглив» (IV фаза) в

с ХГС позволяет понять гетерогенность ответа на

комбинированной терапии хронического гепати-

противовирусное лечение и может оказать помощь

та С (PHG-M3/P01-09 «ОРИОН»).

 

в выборе оптимальной схемы ПВТ.

В то же время следует отметить большой успех

Врачебная тактика ведения пациентов с ХГС

в анализе прогностических факторов устойчиво-

на территории Российской Федерации гетероген-

го вирусологического ответа на лечение. К

ним

на, поскольку отсутствуют четкие инструкции

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

53

Гепатология

 

4, 2011

 

 

для практикующих специалистов. Часть больных

клинический институт им. М.Ф. Владимирского

получает лечение комбинацией пегилированного

(МОНИКИ), главный исследователь: канди-

интерферона с рибавирином согласно рекоменда-

дат медицинских наук П.О. Богомолов; Центр

циям Европейской и Американской ассоциаций по

№ 2 – Первый Московский государственный

изучению болезней печени. Однако такое лечение

медицинский университет им. И.М. Сеченова

связано с большими финансовыми затратами,

Минздравсоцразвития России, главный иссле-

поэтому другая часть пациентов лечится стан-

дователь: доктор медицинских наук, профессор

дартным интерфероном в сочетании с рибавири-

М.В. Маевская; Центр № 3 – Центральная кли-

ном. Основанием для этого служат исследования,

ническая больница Российской академии наук

показавшие удовлетворительную, но более низкую

(ЦКБ РАН), главный исследователь: доктор меди-

в сравнении с пегилированным интерфероном

цинских наук, профессор И.Г. Никитин.

эффективность [8]. При этом результаты лечения

Исследуемая популяция: 80 пациентов с хро-

стандартным интерфероном/рибавирином также

ническим гепатитом С (из них 40 с генотипом 1 и

оцениваются по раннему и быстрому вирусоло-

40 с генотипами 2 и 3), которые разделены на две

гическому ответам, в то время как последний

группы. Группа А получает лечение фосфогливом

был разработан для схем терапии, включающих

в комбинации с противовирусными препаратами –

именно пегилированный, а не стандартный интер-

стандартным интерфероном α-2b в дозе 3 млн МЕ

ферон.

3 раза в неделю (альтевир) и рибавирином из рас-

В процессе работы над Российскими стан-

чета 1200 мг/сут (3 капсулы утром и 3 вечером)

дартами ведения и лечения пациентов с ХГС [3]

для пациентов с массой тела более 75 кг и 1000

представляется важным обратить внимание на

мг/сут (2 капсулы утром и 3 вечером) для паци-

опыт Всемирного гастроэнтерологического обще-

ентов с массой тела, меньшей или равной 75 кг.

ства. В разработке практических рекомендаций

Группа Б получает лечение только противовирус-

ВГО использует принцип «каскадов» [5]. Суть его

ными препаратами – стандартным интерфероном

заключается в том, что алгоритмы обследования

α-2b в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю (альтевир)

и лечения больных с различными заболеваниями

и рибавирином из расчета 1200 мг/сут (3 капсулы

желудочно-кишечного тракта и печени разработа-

.RU

утром и 3 вечером) для пациентов с массой тела

ны с учетом экономических возможностей каждой

более 75 кг и 1000 мг/сут (2 капсулы утром и 3

страны.

вечером) для пациентов с массой тела, меньшей

Более того существуют различные препараты,

или равной 75 кг.

которые обладают противовирусным действием,-VESTIДизайн исследования (см. рисунок): пациенты

недостаточным для их применения в качестве.M

группы А (фосфоглив + альтевир + рибавирин)

WWW

 

 

монотерапии, но которые могут использоваться

после визита 0 (рандомизация) до следующего

в качестве адъювантных средств, например гли-

визита 1 (первые 4 нед) получают фосфоглив

цирризиновая кислота. Так, в ходе исследований

в дозе 2,5 г внутривенно 5 раз в неделю, далее

[1, 2, 6] было показано, что глицирризин в дозе

между визитами 1 и 3 (еще 4 нед) – фосфоглив в

40 мл/день в течение 4 нед достоверно снижал

той же дозе 2,5 г внутривенно 5 раз в неделю на

уровень АлАТ в сравнении с плацебо (р<0,001),

фоне начала терапии альтевиром и рибавирином.

в дозе 100 мл/день в течение 8 нед достоверно

Начиная с визита 3 пациенты получают фосфо­глив

уменьшал воспалительную активность в ткани

форте перорально по 1 капсуле 3 раза в день на

печени, что коррелировало со снижением уровня

фоне продолжающейся ПВТ. Окончание приема

АлАТ в сравнении с плацебо (р<0,001). Цирроз

фосфоглива форте для пациентов с генотипом 1

печени реже развивался на фоне длительного

соответствует визиту 14, для пациентов с геноти-

применения глицирризина (178 пациентов), чем в

пами 2 и 3 – визиту 8 и совпадает с окончанием

группе контроля (100 человек) – 28 и 40% соот-

противовирусного лечения.

ветственно (р<0,002); период наблюдения соста-

Пациенты группы Б получают только проти-

вил 13 лет. Гепатоцеллюлярный рак также реже

вовирусную терапию альтевиром и рибавирином,

наблюдался на фоне длительного применения

начиная с визита 1 на протяжении 48 нед – для

глицирризина (84 пациента) в сравнении с груп-

генотипа 1 и 24 нед – для генотипов 2 и 3.

пой контроля (109 пациентов) – 13 и 25% соот-

Критерии эффективности лечения в группах А

ветственно (р<0,002); период наблюдения 15 лет.

и Б предусматривают оценку и сравнение:

Цель исследования состояла в оценке эффек-

– биохимического ответа на лечение ХГС по

тивности и безопасности препарата «Фосфоглив»

изменению уровня сывороточных трансаминаз;

в комбинированной терапии пациентов с ХГС,

– вирусологического ответа на лечение ХГС

ранее не получавших противовирусного лечения.

(изменение концентрации HCV RNA);

Координатор исследования: академик РАМН,

– гистологического ответа (индекс гистологи-

профессор В.Т. Ивашкин.

ческой активности и степень фиброза).

Исследовательские центры: Центр № 1 –

Предварительная оценка эффективности при-

Московский областной научно-исследовательский

менения препарата «Фосфоглив» в схеме тера-

54

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Гепатология

 

Дизайн исследования PHG-M3/P01-09 «ОРИОН»

Таблица 1

Характеристика больных ХГС, включенных в предварительный анализ эффективности применения препарата «Фосфоглив» в схеме терапии через 4 нед от ее начала

Признак

Наименование

 

 

Группа А

 

 

 

Группа Б

«Фосфоглив + ПВТ*»

 

 

«ПВТ*»

 

 

 

 

 

 

 

Мужской

 

 

 

25

 

.RU

14

 

Пол

Женский

 

 

 

3

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего ...

 

 

 

28

 

 

 

 

29

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HCV RNA

Генотип 1

 

-VESTI

17

 

 

 

 

 

17

 

 

 

 

 

 

Генотип 2

M

0

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Генотип 3

.

 

 

11

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего ...

 

 

 

28

 

 

 

 

29

 

 

 

Группа А

 

»

 

 

Группа Б

U-крит. М.-У.,

 

 

 

 

 

*

 

 

 

 

 

*

Показатель

 

«ФосфогливWWW+ ПВТ

 

 

 

«ПВТ »

р-значение

n

M (SD)

 

Me (q25; q75)

n

M (SD)

 

Me (q25; q75)

 

 

 

 

Возраст, лет

28

38 (10)

 

37 (30; 42)

 

29

34 (9)

 

32 (28; 42)

0,1852

Рост, см

28

179 (6)

 

179 (175; 182)

29

172 (8)

 

171 (165; 180)

0,0035

Масса тела, кг

28

79,3

 

79,7

 

29

72,0

 

72,0

 

 

 

(11,2)

 

(72,5; 88,1)

 

 

(14,2)

 

(61,0; 80,6)

0,0220

ИМТ**

28

25,05

 

24,25

 

29

24,17

 

23,50

0,2407

 

 

(3,25)

 

(23,10; 27,55)

 

(3,38)

 

(21,30; 25,90)

ИГА***

28

2 (2)

 

2 (1; 3)

 

29

2 (2)

 

1 (1; 2)

0,3931

Степень фиброза

27

1 (1)

 

1 (1; 1)

 

29

1 (0)

 

1 (1; 1)

0,4170

Стаж заболевания, лет

28

2,1 (2,1)

 

1,4 (1,1; 2,0)

29

1,9 (1,8)

 

1,3 (0,9; 1,9)

0,5655

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечания: ПВТ* – противовирусная терапия альтевиром и рибавирином (дозы указаны выше); ИМТ** – индекс массы тела; ИГА*** – индекс гистологической активности; U-крит. М.-У. – непараметрический U-критерий Манна– Уитни.

пии ХГС проведена через 4 нед от ее начала у

факторам, которые влияют на прогнозируемую

57 пациентов. Из них 28 человек из группы А

эффективность противовирусного лечения: по

– пациенты, принимавшие фосфоглив в сочетании

полу, возрасту, ИМТ, степени гистологической

с противовирусными препаратами, и 29 человек из

активности и фиброза, генотипу вируса гепати-

группы Б – получавшие только противовирусные

та С.

препараты. Характеристика пациентов приведена

Оценка биохимического ответа на лечение в

в табл. 1.

группах А и Б проводилась по уровням сыворо-

Следует отметить, что включенные в исследо-

точных трансаминаз – АлАТ и АсАТ, а также

вание пациенты групп А и Б не отличались по

ГГТП, которые приведены в табл. 2 и 3.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

55

Гепатология

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4, 2011

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2

 

 

 

Описательные статистики для группы А «Фосфоглив + ПВТ»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скрининг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Показатель

 

n

 

M (SD)

ДИ (95%)

Me (q25; q75)

 

Min

Max

 

CV,%

АлАТ

 

28

 

111,0 (87,3)

77,1; 144,9

97,5 (62,0; 121,5)

 

32,0

506,0

 

78,7

АсАТ

 

28

 

68,7

(50,2)

49,2;

88,2

60,5

(47,0; 77,0)

 

28,0

306,0

 

73,1

ГГТП

 

28

 

71

(62)

47;

95

59 (33; 84)

 

15

327

 

88

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Визит 1 (старт ПВТ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АлАТ

 

28

 

66,8

(33,2)

53,9;

79,6

60,0

(43,5; 72,5)

 

30,0

171,0

 

49,7

АсАТ

 

28

 

44,7

(20,9)

36,6;

52,8

38,0

(32,5; 55,0)

 

21,0

127,0

 

46,8

ГГТП

 

28

 

49

(30)

38;

61

44 (28; 64)

 

14

145

 

60

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Визит 2 (2 нед ПВТ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АлАТ

 

28

 

37,8

(23,5)

28,7;

46,9

35,0

(24,5; 44,0)

 

16,0

140,0

 

62,0

АсАТ

 

28

 

32,0

(18,0)

25,0;

38,9

26,5

(22,0; 37,5)

 

16,0

111,0

 

56,2

ГГТП

 

28

 

43

(28)

32;

54

39 (24; 52)

 

12

144

 

65

 

 

 

 

 

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

 

 

 

 

 

 

АлАТ

 

28

 

28,3

(12,4)

23,4;

33,1

25,5

(19,5; 35,0)

 

11,0

55,0

 

43,8

АсАТ

 

28

 

26,6

(10,9)

22,4;

30,9

23,0

(19,0; 32,0)

 

13,0

54,0

 

40,9

ГГТП

 

28

 

38

(31)

26;

50

34 (19; 39)

 

12

167

 

83

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечания: n – число наблюдений; M – среднее; SD – стандартное отклонение; ДИ (95%) – доверительный 95% интервал; Me – медиана; q25 – 1-й квартиль; q75 – 3-й квартиль; Min – минимальное значение; Max – максимальное значение; CV – коэффициент вариации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RU

 

 

Таблица 3

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

Описательные статистики для группы Б «ПВТ»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скрининг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

Показатель

n

M (SD)

 

 

 

VESTI

Min

Max

 

CV,%

ДИ (95%)

Me (q25; q75)

 

 

 

 

 

M

 

 

 

 

 

 

АлАТ

29

81,0

(44,5)

.

 

97,9

67,0 (54,0; 100,0)

34,0

222,0

 

55,0

64,0;

 

АсАТ

29

58,6

(31,4)

46,6;

70,5

53,0

(41,0; 65,0)

27,0

190,0

 

53,6

ГГТП

29

50

(39)

 

35;

64

29 (21; 80)

14

141

 

78

 

 

 

WWW

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Визит 1 (старт ПВТ)

 

 

 

 

 

АлАТ

29

80,5

(57,4)

58,7; 102,3

62,0

(46,0; 95,0)

31,0

328,0

 

71,3

АсАТ

29

62,8

(54,6)

42,0;

83,6

43,0

(34,0; 61,0)

19,0

294,0

 

87,0

ГГТП

29

48

(37)

 

34;

62

32 (19; 77)

13

139

 

77

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Визит 2 (2 нед ПВТ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АлАТ

29

38,6

(19,4)

31,2;

46,0

36,0

(25,0; 52,0)

13,0

85,0

 

50,3

АсАТ

29

31,2

(12,9)

26,3;

36,1

27,0

(24,0; 36,0)

16,0

70,0

 

41,2

ГГТП

29

38

(27)

 

28;

49

25 (17; 61)

14

106

 

71

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АлАТ

29

33,6

(19,5)

26,2;

41,0

31,0

(19,0; 39,0)

12,0

85,0

 

58,0

АсАТ

29

30,0

(12,5)

25,3;

34,8

26,0

(22,0; 33,0)

18,0

62,0

 

41,6

ГГТП

29

30

(20)

 

23;

38

21 (16; 39)

12

80

 

66

Примечания. Те же, что в табл. 2.

 

Предварительная оценка эффективности тера-

ной противовирусной терапии по схеме, соот-

пии хронического гепатита С через 4 нед лече-

ветствующей выявленному у больных генотипу,

ния. По результатам проведенного анализа оказа-

привело к статистически значимому в сравнении

лось, что четырехнедельное применение препарата

с группой Б (р<0,002, T-критерий Вилкоксона)

«Фосфоглив» (группа А) в дозе 2,5 г внутривенно

снижению активности сывороточных трансаминаз

5 раз в неделю, предшествующее началу стандарт­

и ГГТП (табл. 4).

56

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

 

4,

2011

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гепатология

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4

 

 

Внутригрупповое сравнение уровня сывороточных трансаминаз и ГГТП

 

 

 

 

 

на фоне 4-недельной противовирусной терапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Показатель

 

 

 

 

Группа А

 

 

 

Тест ANOVA Фридмана

 

 

Условие

 

n

 

M (SD)

Me (q25; q75)

 

χ2-значение

р-значение

 

 

 

 

 

 

 

 

Скрининг

 

28

111,0 (87,3)

97,5 (62,0; 121,5)

 

 

 

 

АлАТ

Визит 1 (старт ПВТ)

28

66,8

(33,2)

60,0

(43,5; 72,5)

 

67,59

0,0000

 

Визит 2 (2 нед ПВТ)

28

37,8

(23,5)

35,0

(24,5; 44,0)

 

 

 

 

 

 

 

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

28

28,3

(12,4)

25,5

(19,5; 35,0)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скрининг

 

28

68,7

(50,2)

60,5

(47,0; 77,0)

 

 

 

 

АсАТ

Визит 1 (старт ПВТ)

28

44,7

(20,9)

38,0

(32,5; 55,0)

 

58,87

0,0000

 

Визит 2 (2 нед ПВТ)

28

32,0

(18,0)

26,5

(22,0; 37,5)

 

 

 

 

 

 

 

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

28

26,6

(10,9)

23,0

(19,0; 32,0)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скрининг

 

28

 

71

(62)

59 (33; 84)

 

 

 

 

ГГТП

Визит 1 (старт ПВТ)

28

 

49

(30)

44 (28; 64)

 

40,31

0,0000

 

Визит 2 (2 нед ПВТ)

28

 

43

(28)

39 (24; 52)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

28

 

38

(31)

34 (19; 39)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Показатель

 

 

 

 

Группа Б

 

 

 

Тест ANOVA Фридмана

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Условие

 

n

 

M (SD)

Me (q25; q75)

 

χ2-значение

р-значение

 

 

 

 

 

 

 

 

Скрининг

 

29

81,0

(44,5)

67,0 (54,0; 100,0)

 

 

 

 

АлАТ

Визит 1 (старт ПВТ)

29

80,5

(57,4)

62,0

(46,0; 95,0)

 

62,29

0,0000

 

Визит 2 (2 нед ПВТ)

29

38,6

(19,4)

36,0

(25,0; 52,0)

 

 

 

 

 

 

 

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

29

33,6

(19,5)

31,0

.(19,0;RU39,0)

 

 

 

 

 

Скрининг

 

 

 

 

VESTI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

29

58,6

(31,4)

53,0

(41,0; 65,0)

 

 

 

 

 

Визит 1 (старт ПВТ)

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

АсАТ

 

 

 

 

29

62,8

(54,6)

43,0

(34,0; 61,0)

 

58,49

0,0000

 

Визит 2 (2 нед ПВТ)

 

.

 

 

 

 

 

 

29

 

27,0

(24,0; 36,0)

 

 

 

 

 

31,2M(12,9)

 

 

 

 

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

29

30,0

(12,5)

26,0

(22,0; 33,0)

 

 

 

 

 

Скрининг

 

29

 

50

(39)

29 (21; 80)

 

 

 

 

ГГТП

Визит 1 (старт ПВТ)

29

 

48

(37)

32 (19; 77)

 

57,67

0,0000

 

 

 

 

WWW

 

38

(27)

25 (17; 61)

 

 

 

Визит 2 (2 нед ПВТ)

29

 

 

 

 

 

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

29

 

30

(20)

21 (16; 39)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечания: n – число наблюдений; M – среднее; SD – стандартное отклонение; Me – медиана; q25 – 1-й квартиль; q75 – 3-й квартиль.

Через 4 нед от начала ПВТ в обеих группах

по исследуемым группам для данных нежела-

наблюдалось статистически

значимое

снижение

тельных явлений было приблизительно равным.

количественного показателя

вирусной

нагрузки

Степень тяжести гриппоподобного синдрома и

(табл. 5).

 

 

гипертермии в основном оценивалась как слабая.

Анализ случаев быстрого вирусологического

Предварительный вывод. В ходе анализа

ответа (отсутствие HCV RNA через 4 нед лечения)

эффективности и безопасности применения пре-

показал: только в группе А было 3 таких пациен-

парата «Фосфоглив» в лечении больных ХГС

та и что особенно важно – все с 1-м генотипом

стандартным интерфероном α-2b в комбинации с

(табл. 6). Этот факт предполагает, что фосфоглив

рибавирином установлено, что быстрый вирусо-

как адъювант в противовирусной терапии может

логический ответ получен у 3 пациентов группы

усиливать эффективность стандартного лечения.

А (фосфоглив/стандартный интерферон α-2b/

Оценка безопасности терапии. За весь четы-

рибавирин) и ни у одного пациента в группе Б

рехнедельный период противовирусной терапии

(стандартный интерферон α-2b/рибавирин); в

было зафиксировано 74 нежелательных явления,

обеих группах отмечались ожидаемые побочные

среди которых основными были гриппоподобный

эффекты ПВТ, которые не требовали изменения

синдром (27) и гипертермия (21). Распределение

режима лечения.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

57

Гепатология

 

 

 

 

 

 

4, 2011

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 5

 

Динамика уровня вирусной нагрузки через 4 нед противовирусной терапии

 

 

 

(HCV RNA, количество копий РНК/мл, ×106)

 

 

Группа А

 

Скрининг

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

 

Т-критерий Вилкоксона,

n

M (SD)

 

Me (q25; q75)

n

M (SD)

Me (q25; q75)

 

р-значение

 

 

 

 

28

3,3 (5,1)

1,3 (0,5; 3,6)

28*

0,2 (0,3)

0 (0; 0,4)

 

0,0000

Группа А

 

Скрининг

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

 

Т-критерий Вилкоксона,

n

M (SD)

 

Me (q25; q75)

n

M (SD)

Me (q25; q75)

 

р-значение

 

 

 

 

28

3,3 (5,1)

1,3 (0,5; 3,6)

12*

0,2 (0,3)

0 (0; 0,4)

 

0,0022

Группа Б

 

Скрининг

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

 

Т-критерий Вилкоксона,

n

M (SD)

 

Me (q25; q75)

n

M (SD)

Me (q25; q75)

 

р-значение

 

 

 

 

29

1,6 (2,4)

 

0,9 (0,2; 1,5)

29

0,1 (0,2)

0

 

0,0000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Группа Б

 

Скрининг

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

 

Т-критерий Вилкоксона,

n

M (SD)

 

Me (q25; q75)

n

M (SD)

Me (q25; q75)

 

р-значение

 

 

 

 

29

1,6 (2,4)

0,9 (0,2; 1,5)

15*

0,1 (0,2)

0 (0; 0,1)

 

0,0007

Примечания: n – число наблюдений; M – среднее; SD – стандартное отклонение; Me – медиана; q25 – 1-й квартиль; q75 – 3-й квартиль, *Общее количество наблюдений уменьшено за счет исключения из анализа пациентов со значениями показателя количества копий РНК/мл «менее 750» и «не выявлено».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 6

Результаты анализа быстрого вирусологического ответа в исследуемых группах

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HCV RNA, количество копий РНК/мл

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

≥750

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.RU

 

 

 

Не выявлено

 

Условие

Группа А

Группа Б

 

 

Группа А

 

 

Группа Б

 

Группа А

Группа Б

 

 

 

 

 

 

 

Г1

Г2

 

 

Г3

Г1

 

Г2

 

Г3

VESTI

Г1

Г2

 

Г3

 

Г1

 

Г2

Г3

Г1

 

Г2

Г3

 

 

 

 

 

 

Г1

 

Г2

Г3

 

 

 

 

 

Скрининг

17

 

 

11

17

 

2

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Визит 1 (старт ПВТ)

17

 

10

17

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

Визит 3 (4 нед ПВТ)

12

 

WWW

1

 

 

2 – 5

4

 

3

 

6

 

1

9

 

 

13

 

1

 

 

 

 

 

 

Примечания: Г1 – генотип 1, Г2 – генотип 2, Г3 – генотип 3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

пию. Получено

много

интересной

информации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

о полиморфизме гена, кодирующего интерлей-

Несмотря на достигнутые к 2011-му году успе-

 

кин 28, который принимает участие в адаптивном

хи, проблема лечения хронического гепатита С

 

иммунном ответе человека. Выявлено, что аллель

сохраняет свою актуальность.

Международный

 

«СС» в сравнении с аллелями «СТ» или «ТТ»

стандарт противовирусной терапии – комбинация

 

достоверно увеличивает частоту устойчивого виру-

пегилированного интерферона-α с рибавирином –

 

сологического ответа у пациентов с 1-м генотипом

позволяет достичь устойчивого вирусологического

 

вируса гепатита С, а также ассоциируется со спон-

ответа в 50% случаев у пациентов с 1-м генотипом

 

танным клиренсом инфекции.

 

 

 

 

 

ХГС и в 80% случаев – со 2-м и 3-м генотипами.

 

 

Приобретенный опыт необходимо использовать

Это означает, что часть пациентов все-таки попа-

 

в подготовке Российских стандартов ведения и

дает в группу риска развития финальных стадий

 

лечения пациентов с ХГС. Данные, полученные в

хронической инфекции – цирроза печени и гепа-

 

ходе исследования «ОРИОН», окажут большую

тоцеллюлярного рака. Нельзя не учитывать тот

 

поддержку в этом процессе, поскольку дадут

факт, что финансовые возможности различных

 

возможность

проанализировать

прогностические

регионов, в которых проживают инфицированные

 

факторы

 

устойчивого

вирусологического ответа

пациенты, не одинаковы, следовательно, объек-

 

с позиций 2011-го года и выбрать пациентов с

тивные возможности финансовых затрат на лече-

 

хорошими результатами от применения стандарт­

ние также влияют на исход заболевания.

 

 

 

 

 

 

ного интерферона в комбинации с рибавирином.

В последнее время достигнут большой успех

 

Результаты исследования помогут оценить роль

в анализе прогностических факторов устойчивого

 

препарата «Фосфоглив» в проведении противо-

вирусологического ответа

на

 

проводимую

 

тера-

 

вирусной терапии.

 

 

 

 

 

 

 

 

58

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Гепатология

 

 

Список литературы

1.Ивашкин В.Т., Морозова М.А., Маевская М.В. и

др. Препараты растительного происхождения в лечении гепатита С // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2009. – Т. 19, № 3. – С. 70–75.

2.Сторожаков Г.И., Байкова И.Е., Никитин И.Г. и

др. Теоретические и практические аспекты применения глицирризина // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. 2003. – № 1. – С. 35–39.

3.Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О. и др. Про­ токол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2010. – Т. 20, № 6. – С. 4–60.

4.Craxì A. et al. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection // J. Hepatol.

– 2011. – Vol. 55. – P. 245–264.

5.http://www.worldgastroenterology.org/

6.Kumada H. Long-term treatment of chronic hepatitis C with glycyrrhizin [Stronger Neo-Minophagen C (SNMC)] for preventing liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma // Oncology. – 2002. – Vol. 62 (suppl. 1). – P. 94– 100.

7.Thompson A.J., Muir A.J., Sulkowski M.S. et al. Interleukin-28B polymorphism improves viral kinetics and is the strongest pretreatment predictor of sustained virologic response in genotype 1 hepatitis C virus // Gastroenterology. – 2010. – Vol. 139, N 1. – P. 120– 9.e18.

8. Wong W., Terrault N. Update on chronic hepatitis C // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 3, N 6. – P. 507–520.

 

.RU

 

VESTI

 

-

M

.

 

WWW

 

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

59

Новости колопроктологии

4, 2011

УДК 616.346-006.6-08:616-072.1

Результаты эндоскопического лечения раннего рака толстой кишки

М.Ю. Агапов1, Н.А. Таран1, О.Г. Полушин2, К.В. Стегний2

(1Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО «РЖД»,

2Владивостокский государственный медицинский университет)

Results of endoscopic treatment of early colorectal cancer

M.Yu. Agapov, N.A. Taran, O.G. Polushin, K.V. Stegny

Цельисследования.Оценить результаты обсле-

Aim of investigation. To estimate results of diag-

дования и эндоскопического лечения пациентов с

nostics and endoscopic treatment of patients with sus-

подозрением на ранний колоректальный рак (РКР).

picion for early colorectal cancer (ECRC).

Материал и методы. В исследование включе-

Material and methods. Overall 46 patients were

но 46 пациентов с подозрением на РКР за период

included in.RUoriginal study with suspicion for ECRC in the

относились к типу Is (52,2%). Средний размер –

VESTIthe type Is (52,2%). The average size was 17,1±6 mm.

2006–2010 гг.

 

 

 

 

period from 2006 to 2010.

Результаты. Образования чаще всего локали-

Results. Lesions were localized in the left side of the

 

 

 

 

-

large intestine (45,6%) more frequently, referred into to

зовались в левой половине толстой кишки (45,6%),

17,1±6 мм. Симптом «none-lifting

sign»

M

The «none-lifting sign» had the greater sensitivity and

обладал.

 

 

WWW

specificity (88 and 100%) for differentiation of penetrat-

большей чувствительностью и специфичностью (88

и 100%) для дифференцировки глубокой и поверх­

ing and superficial/no invasion, than intestinal fossas

ностной/отсутствующей инвазии,

чем

рисунок

pattern (68 and 92%). At following accepted crite-

кишечных ямок (68 и 92%). При соблюдении уста-

ria (high or moderate grade of tumor differentiation,

новленных критериев (высокая или умеренная диф-

absence of malignant cells at the crust line, absence of

ференцировка опухоли, отсутствие злокачественных

vessel invasion, absence of secondary foci, submucosal

клеток по линии струпа, отсутствие инвазии в сосу-

invasion of no more than 1000 µm or 2-nd Haggit level)

ды, отсутствие «отсевов», подслизистая инвазия не

no local relapses or metastatic lesions after endoscopic

более 1000 мкм или 2-й уровень по Haggit) не было

tumor removal were detected.

отмечено ни одного случая местного рецидива или

Conclusions. Endoscopic erasion of early neo-

метастатического

поражения

после

эндоскопиче­

plasms of the large intestine is an effictive method of

ского удаления опухоли.

 

 

 

treatment at strict following of radical surgery criteria.

Выводы. Эндоскопическое удаление

ранних

Key words: early cancer, the large intestine, endo-

новообразований толстой кишки является эффек-

scopic erasion, intestinal fossas pattern.

тивным методом лечения при условии строгого соб-

 

людения критериев радикальности.

 

 

 

Ключевые слова: ранний рак, толстая кишка,

 

эндоскопическое

удаление,

рисунок кишечных

 

ямок.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Агапов Михаил Юрьевич – кандидат медицинских наук, врач отделения эндоскопии Отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток ОАО «РЖД», ассистент кафедры факультетской хирургии, урологии ВГМУ. Контактная информация для переписки:: misha_agapov@mail.ru; 690003, Владивосток, ул. Верхне-Портовая, 25, Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД», отделение эндоскопии Таран Нина Алексеевна – врач отделения эндоскопии Отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток ОАО «РЖД»

Полушин Олег Геннадьевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии ВГМУ Стегний Кирилл Владимирович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской хирургии, урологии ВГМУ

60

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология