6 курс / Гастроэнтерология / Синдром_дисфагии_и_хирургические_заболевания_пищевода_Давыдкин_В

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Регургитация и сохранение аппетита не характерны для рака. На рентгенограмме обнаруживаются неровные контуры слизистой (зазубренность, изъеденность), дефект наполнения. Эвакуация бария происходит непрерывной струей. В диагностикепомогает эндоскопия с биопсией.

3.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом состоянии бывает выражен болевой синдром, беспокоят жгучие боли за грудиной и в эпигастрии. Кроме этого, отмечаются отрыжка, усиливающаяся при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении,

атакже после еды и физического напряжения; периодическая икота. Дисфагия бывает кратковременной, периодической, регургитация встречается редко. Рентгеноскопия в положении Тренделенбурга выявляет скользящую грыжу пищеводного отверстия.

4.Дивертикул пищевода. Клиника схожая, а в диагностике помогает рентгеноскопия пищевода.

5.Стриктура пищевода исключается при сборе анамнеза, отсутствии данных о перенесенном химическом ожоге пищевода.

Кроме указанных, кардиоспазм приходится дифференцировать и с другими нервно-мышечными заболеваниями пищевода: диффузным эзофагоспазмом, гипертонической ахалазией (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

Дифференциальная диагностика кардиоспазма, диффузного спазма, гипертонической ахалазии (по Sanderson, 1967)

Симптом	Кардиоспазм	Диффузный	Гипертониче-
		спазм	ская ахалазия
Боль	Нехарактерна	Характерна	Часто
Непроходимость пищевода	Всегда	Иногда	–
Регургитация	Характерна	Иногда	–
Задержка пищи	Часто	Отсутствует	–
Неврологические симптомы	Нехарактерны	Характерны	Иногда
Рентгенологические симпто-
мы:
—диффузная дилатация пи-
щевода	Характерна	Отсутствует	Иногда
– сегментарный спазм	Нехарактерен	Часто	Характерен

Диффузный спазм представляет собой клиникорентгенологический синдром, проявляющийся перемежающей дисфагией, загрудинной болью, одновременными повторными сильными

31

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

сокращениями мускулатуры пищевода и нормальной функцией сфинктеров. Характерна гипертрофия мышц пищевода, преимущественно в нижней трети, микроскопически – дегенеративные изменения чувствительных волокон блуждающего нерва.

Болеют чаще женщины 40 – 60 лет, которые жалуются на боли в нижней части грудины по типу стенокардитических с иррадиацией в лопатки, шею, плечо. Возникает после психической травмы, быстрой еды, приема газированных напитков. Сочетается диффузный спазм с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменнойболезнью.

Рентгенологически контраст доходит до уровня аорты, затем пассивно затекает в нижний отдел пищевода, который, сокращаясь, продвигает бариевую взвесь в желудок. При этом отмечается заброс контраста в верхнюю треть пищевода. Повторной перистальтической волной повторяется процесс продвижения контраста.

При диффузном эзофагоспазме кроме консервативного лечения возможно использование операции продольной эзофагомиотомии.

Гипертоническая ахалазия – сочетание диффузного спазма и ахалазии кардии. Отмечаются дисфагия, регургитация, боли за грудиной и потеря массы тела. Рентгенологически отмечается дилатация пищевода с сегментарными сокращениями. Релаксация в области сфинктеров ослаблена или отсутствует. Лечение при этом заболевании заключается в продольной эзофагокардиомиотомии.

Лечение. Лечебные мероприятия при ахалазии кардии включают 5 способов: консервативную терапию, эндоскопическую терапию ботулотоксином (ботоксом, диспортом), эндоскопическую кардиодилатацию, механическую или пневматическую кардиодилатацию и хирургическое лечение.

Консервативная терапия включает диету, лекарственные средства и кардиодилатацию. Пища должна быть мягкой, размельченной, химически щадящей с достаточным содержанием витаминов и белка. Используются местные анестезирующие, седативные, витаминные препараты, м-холинолитики, спазмолитики. Целесообразно назначение α-адреноблокаторов, антагонистов кальция (дилтиазем, веропамил, нифедепин) и нитраты (перед едой).

Эндоскопическое лечение ботулотоксином (диспортом). Через инст-

рументальный канал эндоскопа проводится внутримышечное введение препарата симметрично в 4 точки в зоне сужения области нижнего пищеводного сфинктера.

Суммарная доза препарата на 1 курс составляет 60–100 ЕД. Эф-

32

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

фект от инъекции отмечается в течение первых двух – трех суток с максимальным нарастанием в течение 3 – 7 суток. Терапевтическое действие ботулотоксина связано с выраженным расслаблением мышц, в которые вводится препарат. Отмечается как быстрое, так и отсроченное наступление эффекта. Клинический эффект проявляется купированием дисфагии и регургитации.

В нашей клинике эндоскопическая инъекционная терапия ботоксом апробирована у 5 больных с кардиоспазмом, у которых типичная клиническая картина заболевания отмечалась в течение 2 – 5 лет. Курсы пневмокардиодилатации им не проводились. Ранее все больные получали м-холинолитики, эффект лечения которыми был нестойким и кратковременным.

Терапия ботоксом у 1 больного позволила отложить операцию и продолжить динамическое наблюдение с планированием очередных сеансов инъекционной терапии при появлении синдрома дисфагии. У 2 из 5 больных повторный курс терапии потребовался лишь через 12 месяцев, 1 больная получила 4 курса с интервалами 8, 10, 12 месяцев. После сеансов лечения тонус пищевода нормализовался, слизистая приобрела розовую окраску, признаков задержки пищи не выявлено. Клинически больные отмечали полное исчезновение симптомов дисфагии, эзофалгии. Постепенное нарастание симптомов дисфагии через указанные интервалы потребовало выполнение повторных курсов бо- токс-терапии. Отмечено, что с каждым повторным курсом наблюдалось удлинение безрецидивного периода. Местных и системных побочных эффектов бо- токс-терапии не отмечено.

Баллонная кардиодилатация показана при I и II стадиях кардиоспазма. При выраженном расширении пищевода до кардиодилатации производится промывание пищевода. Кардиодилататор вводится под контролем рентгенотелевизионного экрана под местным обезболиванием. Необходимо установить «талию баллона» кардиодилататора в области кардии. С каждым последующим сеансом (обычно через 1 – 2 дня) увеличивают давление на 20 мм рт. ст., начиная со 180 – 220 мм рт.ст и доводя до суммарного давления 300 мм рт. ст. Продолжительность сеанса 2 – 3 мин. Критерием эффективной кардиодилатации является появление боли за грудиной.

Кардиодилатация на эндоскопе с помощью надувного баллона, на-

деваемого на эндоскоп, является более безопасным методом. Он позволяет осуществлять визуальный контроль за положением баллона, осмотреть состояние слизистой после проведения процедуры.

33

Р и с. 8. Эзофагокардиомиотомия с пластикой лоскутом диафрагмы по Петровскому: 1 — выкраивание лоскута; 2 — миотомия; 3 — подшивание лоскута к краям рассеченных мышц пищевода; 4 — окончательный вид операции (по А. А. Шалимову)

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Кардиодилатация под визуальным эндоскопическим контролем с по-

мощью сверхтонкого латексного баллона, вводимого через инструментальный канал эндоскопа. Баллон устанавливается в кардиальном отделе и наполняется водой (в отличие от предыдущих методов). Этот метод позволяет проводить непосредственный эндоскопический контроль, осмотреть зону кардиального жома после окончания процедуры. К возможным осложнениям при кардиодилатации относят кровотечение, разрыв слизистой пищевода, перфорацию, а также формирование дивертикула.

3. Хирургическое лечение показано при III и IV стадиях кардиоспазма; при III стадии, когда отсутствует эффект от повторных кардиодилатаций, или эффект от процедуры длится менее 6 месяцев; при IV стадии из-за невозможности проведения дилататора через узкое место.

Современная хирургия ахалазии кардии базируется на предложении Геллера (1913), который впервые выполнил двухстороннюю кардиомиотомию.

Она состоит из продольного рассечения мышечных слоев дистального отдела пищевода чресплевральным доступом. Выбухающую через разрезы слизистую оболочку прикрывают лоскутом сальника. Иногда бывает

достаточной только передняя кардиомиотомия. Эффективность операции составляет 90 %. Эта операция считается операцией выбора у

34

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

детей и в запущенных стадиях заболевания.

Б. В. Петровский предложил закрытие дефекта, образовавшегося после иссечения мышечной оболочки пищевода, лоскутом на ножке из диафрагмы (рис. 8), А. Н. Беркутов – дном желудка, Т. А. Суворова – передней стенкой желудка либо способом Готтштейна – Шалимова

(рис. 9).

Для уменьшения частоты рефлюкс-эзофагита некоторые авторы используют эзофагокардиомиотомию с последующей эзофагофундопексией (Lortat – Jacob) или фундопликацией по Ниссену (Murray). Гастростома может быть наложена у крайне истощенных и тяжелых больных для улучшения состояния и в последующем выполнения радикальной операции.

Р и с. 9. Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну – Шалимову. Мобилизуют пищевод, рассекается диафрагма кпереди на 5–6 см до уровня расширения пищевода. На всем протяжении суженного участка продольно рассекается мышечная стенка пищевода до слизистой оболочки. Пересекаются круговые мышцы до перехода в желудок. Слизистая отсепаровывается от мышечного слоя на 2/3 полуокружности пищевода. На края мышечной оболочки накладываются 2 поперечных шва, в центре – П-образные швы, а затем швы завязываются поочередно. Линия шва будет располагаться в поперечном направлении. Ушивается разрез в диафрагме (по А. А. Шалимову).

35

Недостаточность кардии и рефлюксэзофагит

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Гипотензия и недостаточность нижнего пищеводного сфинктера

Ретроградное поступление желудочного содержимого в пищевод обозначают термином «желудочно-пищеводный рефлюкс». У здорового человека давление в желудке выше, чем в пищеводе, но его содержимое в пищевод не забрасывается.

Лозунг «ХХ век – век язвенной болезни, ХХI век – век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» очень емко отражает значимость этой патологии для клинической медицины. ГЭРБ встречается у 20 – 40 % всего населения, у 46 % беременных женщин. Частота рефлюксэзофагита составляет 3 – 4 % всего населения. Рефлюкс-эзофагит впер-

вые упоминает Hunter (1786).

Этиология и патогенез. Ведущее место в патогенезе занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (ниже 12 мм водного столба). В норме тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) 15 – 35 мм рт. ст.

Непосредственной причиной рефлюкса может быть увеличение числа спонтанных расслаблений НПС, структурные изменения НПС (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), снижение химического, объемного и эзофагеального клириенса, высокое внутрибрюшное давление, операции на сфинктере, склеродермия, вынужденное положение тела, курение, алкоголь, нарушение опорожнения желудка.

Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижается в связи с воздействием некоторых лекарств (нитраты, нитриты, эуфиллин, антихолинергические, седативные и снотворные средства, β-блокаторы, фентоламин, дофамин, морфин, прогестерон и др.), пищевых продуктов (кофе, шоколад, жиры, цитрусовые, томаты, алкоголь) и др. Снижение тонуса может быть вызвано также непосредственным воздействием простагландинов, освобождающихся при воспалительных процессах любой локализации (холецистит, панкреатит и др.).

Гастроэзофагеальный рефлюкс с недостаточностью нижнего пи-

щеводного сфинктера (недостаточность кардии, халазия) часто со-

36

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

провождают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и является причиной развития эзофагита. Наряду с недостаточностью кардии при выраженном рефлюкс-эзофагите могут сформироваться стриктура пищевода и метаплазия плоского эпителия пищевода с трансформацией в цилиндрические клетки (пищевод Барретта), что соответственно повышает риск аденокарциномы.

Частота пищевода Барретта 7,4 на 1000 пациентов, а с симптомами рефлюкса – 80,1 на 1000 больных. Основное значение в формировании пищевода Барретта придают дуоденальноэзофагеальному рефлюксу.

Клинические симптомы. Наиболее частой жалобой является изжога или ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной или по ходу пищевода. Вслед за изжогой появляется боль. Симптомы усиливаются или возникают после наклона туловища вперед (симптом «шнурования ботинка»). Боль связана со спастическими сокращениями пищевода, может иррадиировать в лопатки, спину, в шею, челюсти, в левую половину грудной клетки. Почти всегда отмечается регургитация. При срыгивании пищи в ночное время возможна аспирация с возникновением сильного кашля. С течением длительного времени возникает дисфагия, связанная с воспалительным отеком слизистой оболочки и рубцовым стенозом пищевода. Рубцовое сужение сопровождается уменьшением изжоги и наличием дисфагии, боли и срыгивания.

Диагностика рефлюкс-эзофагита с недостаточностью кардии и эзофагита основывается на жалобах больного, но некоторые симптомы не являются специфическими и нередко возникают в связи с наличием сопутствующих заболеваний (табл. 3).

К внешнепищеводным симптомам относятся боли, иногда напоминающие стенокардию, упорный кашель, дисфония.

Диагностика. Эндоскопическое исследование остается «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ. Оно показано, если не устраняются симптомы гастроэзофагеального рефлюкса от общих мероприятий. По результатам эндоскопического исследования пищевода выделяют 4 степени выраженности рефлюкс-эзофагита (классификация Савари – Миллера):

–I степень – отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода;

–II степень – сливающиеся, но не захватывающие всю слизистую эро-

37

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

зивные поражения;

–III степень – язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой;

–IV степень – хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Barrett (цилиндрическая метаплазия слизистой). При скрининговых эндоскопических исследованиях необходимо выполнять биопсию слизистой оболочки в сегменте Барретта в четырех квадрантах через каждые 1 – 2 см.

Т а б л и ц а 3

Клинические симптомы при рефлюкс-эзофагите

Симптомы	Механизм развития			Часто-
				та, %
Изжога	Раздражение	чувствительных	нервов	100 %
	слизистой пищевода НСl и другими
	агрессивными веществами
Срыгивание воздуха, пищи	Нарушение функции НПС			100 %
Жжение в горле с неприят-	Раздражение	желудочным	содер-	Часто
ным привкусом и избыточ-	жимым слизистой глотки, избыточная
ным слизеобразованием в	саливация
гортани
Периодическая боль за гру-	Раздражение НСl (обычно) болевых			Часто
диной	рецепторов, приводящее к спазму пи-
	щевода
Пищеводная дисфагия (чувст-	Стриктуры или нарушение моторной			Иногда
во «кома» за грудиной)	функции пищевода
Чувство «кома» в горле	Повышение давления в верхних отде-			Иногда
	лах пищевода
Боли в горле, в челюсти, ир-	Раздражение начального отдела пище-			Иногда
радиирующие	вода или глотки
Кашель, чувство удушья,	Повреждение соляной кислотой ды-			Иногда
трудно поддающиеся терапии	хательных путей с развитием		брон-
	хоспазма при регургитации содержи-
	мого желудка в трахею и бронхи

Для оценки высоты и интенсивности гастроэзофагеального реф-

люкса используется внутрипищеводная рН-метрия. По изменению рН от нейтральной реакции к кислой судят о забрасывании содержимого желудка в пищевод. По наименьшему значению рН оценивается интенсивность рефлюкса. По изменению рН в брюшном, перикардиальном и аортальном сегментах пищевода определяют высоту рефлюкса.

38

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Кислотный клиренс – скорость очищения пищевода от кислоты с использованием рН-зонда с определением давления. Датчик рН-метра устанавливается на 5 см выше зоны высокого давления. Через просвет зонда вливается 15 мл 0,1 М раствора соляной кислоты. Измеряют давление и рН в пищеводе. В течение 30 с делаются глотательные движения с подсчетом количества глотков до повышения рН до 5. В норме для этого необходимо сделать 10 глотательных движений.

Лечение заключается в предотвращении возникновения рефлюкса, улучшении пищеводного клиренса, повышении защитных свойств слизистой пищевода. Для уменьшения выраженности рефлюкса в большинстве случаев бывает достаточным проведение общих меро-

приятий (табл. 4).

Т а б л и ц а 4

Рекомендации бальным рефлюкс-эзофагитом по изменению образа жизни

Рекомендации		Обоснования
Спать с приподнятым головным кон-	Уменьшает продолжительность			закис-
цом кровати не менее чем на 15 см	ления пищевода
Диетические ограничения	Жиры снижают тонус нижнего пище-
	водного сфинктера, а белки его повы-
	шают
Уменьшить содержание жира и объем	Уменьшаются объем желудочного со-
пищи, повысить содержание белка, ре-	держимого и соответственно рефлюкса
гулярный прием пищи малыми пор-
циями
Избегать раздражающих продуктов	Прямой повреждающий эффект и сни-
(соки цитрусовых, томаты, кофе, чай,	жение тонуса нижнего пищеводного
шоколад, алкоголь, мята и др.)	сфинктера
Снизить вес, если имеется ожирение.	Уменьшается частота рефлюкса
Не есть перед сном и не лежать после	Уменьшается объем желудочного со-
еды	держимого в вертикальном положении
Прекратить курение	Курение	существенно снижает		тонус
	нижнего пищеводного сфинктера
Избегать тесной одежды, тугих поясов	Повышает	внутрибрюшное	давление,
	которое	сопровождается	учащением
	рефлюкса
Избегать приема ряда лекарств: холи-	Снижают тонус нижнего пищеводного
ноблокаторов, теофиллина, антагони-	сфинктера или замедляют перистальти-
стов кальция, простагландинов	ку пищевода (пищеводный клиренс)

Лечение больных начинается с «изменения образа жизни» (life

39

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

style modification). Оно включает диетические рекомендации (частое и дробное питание 5 – 6 раз в сутки, отказ от употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус НПС), прекращение курения, приема алкогольных напитков и лекарственных препаратов, воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, нормализация массы тела.

Рекомендуется спать с приподнятым головным концом кровати (на 15 – 20 см) (положение Фовлера), следить за регулярной функцией кишечника. Следует избегать ношение тугой одежды, поясов, приема лекарственных препаратов, раздражающих желудок и пищевод и усиливающих желудочную секрецию.

Медикаментозное лечение. Назначаются антисекреторные препараты, ощелачивающая, обволакивающая, спазмолитическая терапия, антациды, прокинетики (мотилиум, церукал, перинорм, метоклопрамид), седативные препараты, витамины. При стенокардии – антиангинальные препараты (нитроглицерин), при анемии – препараты железа.

Антацидные препараты не являются средствами купирования симптомов эзофагита, а могут лишь использоваться с симптоматической целью. Основными препаратами для лечения рефлюкс-эзофагита являются Н2-блокаторы, блокаторы Н+/К+/АТФ-зы, назначение которых зависит от степени тяжести эзофагита.

Для предупреждения и уменьшения гастроэзофагеального рефлюкса назначается альмагель по 1 ложке 3 – 4 раза в день, маалокс 1 таб. 3 – 4 раза в день, де-нол 1 таб. 3 раза в день. Они увеличивают рН желудочного содержимого, повышают тонус пищевода, уменьшают объем рефлюктата и по быстроте достижения симптоматического эффекта (купирования болей и изжоги) превосходят другие лекарственные препараты. Применение антацидных препаратов в комплексе с общими мероприятиями оказывается достаточным для исчезновения клинических проявлений заболевания лишь у 20 % больных.

При отсутствии эффекта к лечению подключаются лекарственные препараты: Н2-блокаторы, блокаторы протонного насоса, прокинетики. Для устранения дискинезии пищевода, гипертонуса желудка и привратника назначается мотилиум 1 таб. 2 – 3 раза в день (церукал, метоклопрамид), спазмолитики (инъекции атропина, платифиллина или но-шпа 1 таб. 2 – 3 раза в день).

40