- •Болезнь Крона . Современные аспекты диагностики и лечения
- •Воспалительные заболевания кишечника
- •Эпидемиология БК
- •Болезнь Крона – (терминальный илеит, гранулематозный энтерит, гранулематозный колит) - Определение
- •Болезнь Крона
- •Диагностика воспалительных заболеваний кишечника (БК)
- •Первичная диагностика БК
- •Уточняющие методы диагностики БК
- •Клиническая картина, обусловленная местным поражением кишечника
- •Клиническая картина, обусловленная местным поражением кишечника
- •Системные проявления БК
- •Маркеры острой фазы воспаления
- •СРБ является маркером исхода ВЗК
- •Гемоглобин, гематокрит
- •Диспротеинемия
- •Маркеры дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона
- •Маркеры дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона
- •Исследование кала
- •Фекальный кальпротектин
- •Интерпретация результатов исследования фекального кальпротектина
- •Язвенный колит vs Болезнь Крона
- •Ремиссия при Болезни Крона
- •Болезнь Крона симптом «чемоданных ручек»
- •Инфильтрат с язвами и сужением илео-цекального отдела кишечника
- •Эндоскопические признаки БК
- •Патоморфология ВЗК
- •ПАТОМОРФОЛОГИЯ Болезни Крона
- •Болезнь Крона с поражением тонкой кишки
- •Радиологическая диагностика БК
- •БК- глубокое изъязвление, пенетрация воспаления на стенки кишок (формирование инфильтрата)
- •Рентгенография. Стеноз илеум (энтероклизис). Просмотр затруднен из-за наложения тонкой кишки
- •Для уточнения характера изменений в тонкой кишке проводится МРТ- энтерография с раствором маннитола
- •Утолщение стенки толстой кишки при БК при УЗИ
- •СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА
- •Классы препаратов для лечения ВЗК
- •ПРОБИОТИКИ
- •ИЗМЕНЕНИЯ СПЕКТРА ПРОСВЕТНОЙ И ПРИСТЕНОЧНОЙ МИКРОБИОТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА ПО
- •Плацебо-контролируемые исследования пробиотиков для поддержания ремиссии при б.Крона
- •САЛИЦИЛАТЫ
- •Салицилаты. Консенсус ECCO 2010
- •Болезнь Крона (поддерживающая терапия после легкой атаки)
- •НАЗНАЧЕНИЕ
- •Топикальный глюкокортикоид - Будесонид
- •Системные глюкокортикостероиды
- •Как долго лечить полной дозой (преднизолон 1 мг/кг)?
- •Могут ли стероиды применяться для поддержания ремиссии?
- •Принципы IBD Ahead
- •Принципы IBD Ahead
- •ИММУНОСУПРЕССОРЫ
- •Отдаленные результаты терапии пероральным преднизолоном (1 год)
- •Клинические предикторы агрессивного течения БК:
- •Поддержание индуцированной стероидами ремиссии азатиоприном
- •Ключевые ВЫВОДЫ для использования стандартной терапии
- •Ключевые выводы для использования стандартной терапии
- •Биологическая терапия
- •Химерные биологические агенты
- •Химерные биологические агенты (рекомбинантные)
- •Биологическая терапия- блокирование различных этапов воспалительной реакции в ткани
- •Одним из наиболее активных цитокинов с провоспалительным действием является ФНО-aльфа
- •История вопроса
- •Препараты биологической терапии ВЗК в России
- •КОГДА И КОМУ ПРОВОДИТЬ БИОЛОГИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ?
- •Показания для проведения
- •классификация
- •классификация
- •Рекомендации при тяжелой атаке БК
- •КАКОВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ?
- •Влияние длительности заболевания на частоту ремиссии БК в основных клинических исследованиях БТ
- •Естественное течение болезни Крона
- •Уменьшение эффективности биологической терапии (БТ) обусловлена:
- •Частота хирургического вмешательства в зависимости от применения терапии ГИБП (2004- 2014гг.)
- •Как оценивать эффективность лечения
- •Терапевтический мониторинг течения болезни Крона
- •Более высокая частота заживления слизистой при
- •ЕСЛИ БТ ЭФФЕКТИВНА, КАК ДОЛГО МОЖНО/НУЖНО ЕЕ ПРОВОДИТЬ ?
- •Биологическая терапия – не терапия спасения, а болезнь-модифицирующее лечение, меняющее отдаленный прогноз естественного
- •Когда прекращать лечение
- •Неэффективность БТ
- •Тактика во время ремиссии БК
- •ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БК
- •КАКИЕ РИСКИ НЕОБХОДИМО МОНИТОРИРОВАТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БТ?
- •Результаты 5-летнего наблюдения
- •Чем позже начинаем лечение
- •Тяжелые инфекции – все глобальные исследования Адалимумаба при БК
- •Кохрейновский обзор: частота
- •Скрининг перед началом терапии – для всех биологических препаратов!
- •Эффективность ТБ скрининга: риск
- •Мониторинг ТБ инфекции во время БТ
- •Спектр мониторируемых оппортунистических инфекций при лечении больных ВЗК иммуносупрессорами и БТ:
- •Оценка факторов риска проведения БТ:
- •Лечение БК – взвешенное решение
- •Резюме I
- •Резюме I I
- •Резюме III
- •СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Влияние длительности заболевания на частоту ремиссии БК в основных клинических исследованиях БТ
80
70 |
SUTD |
REACH |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
CHARM cубанализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
SONIC |
|
|
|
CHARM |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
ACCENT I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
Продолжительность заболевания |
|
|
|
|
D`Haens G et al. Llancet 2008;371:660-67; Hyams JS et al. Gastroenterology 2007;132(3):863-73; Colombel J-F et al. Nengl J Med 2010;362:1383-95; Hanauer S et al. Lancet 2002;359:1541-49; Schreiber S . Et al Gastroenterology 2007;132(Suppl 2):A-147;Colombel JF et al. Gastroenterology 2007;132:52-65; Hyams JS et al Gastroenterology 2012;143:365-74.
Естественное течение болезни Крона |
|
||||||||||
у большей части пациентов прогрессирующее, с развитием |
|||||||||||
осложнений, потенциально требующих хирургического |
|||||||||||
|
100 |
|
|
|
|
вмешательства |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
Пенетрирующая |
|
|
(%) |
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вероятность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Воспалительная |
|
|
|
|
|
|||||
Суммарная |
30 |
|
|
|
Стриктурирующая |
|
|||||
20 |
форма |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
12 |
24 |
36 |
48 |
60 |
72 |
84 |
96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240 |
||
Пациенты с риском: |
|
|
|
|
|
|
Месяцы |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
n = 2002 |
|
|
|
552 |
|
|
229 |
95 |
37 |
Cosnes J et al. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244–250
Уменьшение эффективности биологической терапии (БТ) обусловлена:
•Поздняя диагностика
•Позднее поступление пациентов в специализированный центр
•Длительный период для оформления федеральной и региональной квоты на получение ВТМП
•Неверное ведение пациентов на догоспитальном этапе (неадекватная оценка тяжести заболевания, неверное использование базисной терапии)
Частота хирургического вмешательства в зависимости от применения терапии ГИБП (2004- 2014гг.)
16.0%
14.0%
12.0%
10.0%
8.0%
6.0%
4.0%
2.0%
0.0%
|
|
|
|
14.0% |
P<0 |
||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
7.2% |
|
|
.01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
P< |
6.8% |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
4.4% |
5.1% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
0.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.7% |
|
|
|
0.8% |
|
|||
|
|
1 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемиколэктомия |
|
Резекции толстой... |
|
Местное лечение... |
|
|
...0.0% |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
Тотальная колэк |
до ГИБТ с ГИБП
Эффективность биологической терапии при БК (опыт кафедры ТУВ-2 ВМА) 2004-
2014 гг.
Как оценивать эффективность лечения
•Клинические критерии (достижение клинической ремиссии, клинического ответа, уменьшение лабораторной активности заболевания (СРБ, ФК))
•Эндоскопические критерии (достижение полного заживления слизистой оболочки, уменьшение эндоскопической активности)
•Радиологические критерии (МРТ, КТ, УЗИ)
•Оценка течения сопутствующих заболеваний (исключить оппортунистические инфекции, инфекционные осложнения, последствия оперативного вмешательства, побочные эффекты проводимого лечения)
Терапевтический мониторинг течения болезни Крона
•Недостаточно ориентироваться на купирование клинических симптомов
•Клинические симптомы коррелируют с эндоскопическим заживлением СО в 56% случаев*
*Jones J, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1218-1224
Peyrin-Biroulet L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;pii:S1542-3565(13)01086-0 [Epub ahead of print] Solberg IC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1430-1438;
Thiu KT, et al. Gastroenterology 2010;139:1147-1155
Более высокая частота заживления слизистой при
раннем назначении адалимумаба
(данные из EXTEND)
заживлением |
12-й неделе, % |
Пациенты с |
слизистой к |
Адалимумаб 160/80 мг далее 40 мг раз в 2 нед
50 |
44 |
40 |
|
||
40 |
|
|
|
|
30
21
20
10 |
|
|
|
|
|
0 |
4/9 |
4/10 |
7/39 |
9/43 |
|
<2 лет |
2 и <5 лет |
≥5 лет |
|||
|
Sandborn WJ, et al. J Crohn’s Colitis 2010;4:S36
ЕСЛИ БТ ЭФФЕКТИВНА, КАК ДОЛГО МОЖНО/НУЖНО ЕЕ ПРОВОДИТЬ ?
Биологическая терапия – не терапия спасения, а болезнь-модифицирующее лечение, меняющее отдаленный прогноз естественного течения болезни.
Когда прекращать лечение
Инструкция по применению лекартсвенного препарата Ремикейд® ЛП№12948/01-240713