5.2.3.2. Ингибиторы апф

Краткие клинико‑фармакологические сведения. Ингибиторы АПФ широко применяются в практике для лечения всех стадий, степеней и форм артериальной гипертонии (гипертонической болезни и многих симптоматических гипертоний). При пероральном приеме они действуют постепенно по нарастающей, пригодны для длительного лечения, лишены многих отрицательных свойств антигипертензивных препаратов из других групп.

В системе β ‑глобулин + ренин = ангиотензин I + ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) = ангиотензин II последний является мощным вазопрессорным веществом. Снижение его концентрации ведет через дилатацию резистивных сосудов микроциркуляторного русла к гипотензивному эффекту. Ингибиторы АПФ действуют именно таким образом, блокируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Тем самым непосредственный гипотензивный гемодинамический механизм в данном случае – это снижение общего периферического сосудистого сопротивления (добавочный гемодинамический механизм – снижение объема циркулирующей крови).

Встречающимися побочными эффектами со стороны ЦНС, которые могут быть существенны в смысле снижения профессиональных качеств водителя, являются: головокружения, головная боль, сонливость, легкие дезориентация и снижение памяти, депрессия и утомляемость. (Другие побочные эффекты – см. в табл. 5.16.)

Влияние ингибиторов АПФ на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Фактические материалы и мнения по этой группе лекарственных средств в отношении их влияния на данные качества водителей резко расходятся. Эналаприл при курсовом лечении в дозе 20 мг/сутки, по данным Г.Л. Стронгина с соавт. (1997), не приводил у авиапилотов к снижению их когнитивных профессионально значимых функций (по всей батарее тестов программы «Когскрин») [45] . Среди антигипертензивных препаратов, рекомендуемых официально для лечения пилотов, значится и ингибитор АПФ – рамиприл в дозах 2,5– 10 мг/сутки (оптимально 2,5–5 мг/сутки) (Анитов Ю.М., 2003). Действие периндоприла на некоторые психофизиологические показатели у машинистов изучалось в динамике путем определения среднего времени зрительно‑моторной реакции с предупреждением (СВРсп) и без предупреждения (СВРбп). Из табл. 5.2 следует, что периндоприл не менял или даже улучшал показатели СВР.

Таблица 5.2 Динамика среднегрупповых показателей зрительно‑моторной реакции (СВР в с) у машинистов локомотивов при лечении периндоприлом в дозе 4 мг/сутки (М+т; п‑64)

Действие энапа в дозе 5–10 мг в сут. изучалось путем определения времени ГЭД, простой и сложной двигательных реакций (ПДР и СДР). Выявлено, что средние по группе показатели ГЭД на 14 день лечения, были аналогичны показателям до лечения, мало они различались и на 7‑й день лечения. Не наблюдалось отрицательной динамики и при выполнении ПДР и СДР (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) простой и сложной зрительно‑моторной (двигательной) реакций (ПДР и СДР в мс) у машинистов локомотивов при лечении энапом. Доза: 5‑10 мг/сут. (п – 11; р>0,05 при всех сопоставлениях в каждой из групп)

При изучении динамики индивидуальных качественных показателей ГЭД при лечении энапом, также не наблюдалось различий с исследованием, проведенным до лечения. По Ю.Н. Чернову и Г.А. Батищевой (2003), при лечении также машинистов локомотивов лизиноприлом (диротоном) у них укорачивается время простой и сложной зрительно‑моторных реакций и улучшаются показатели теппинг‑теста, то есть влияние на психофизиологические профессиональные качества машинистов положительно.

Противоположные данные относительно влияния ингибиторов АПФ на психофизиологические профессионально значимые качества водителей получены у шоферов в работах И.Х. Альмовой (2000), А.А. Эльгарова и P.M. Арамисовой (2001). В первой из них установлено, что при курсовом приеме рамиприла в дозе 2,5–10 мг/ сутки время простой зрительно‑моторной реакции значимо увеличивалось: с 0,179+0,013 до 0,239±0,02 с (п=46, р<0,05). Сонливость устанавливалась чаще, чем при приеме (β‑адреноблокатора атенолола.

Во втором исследовании изучался трандолаприл (курсовое лечение с дозой 1–4 мг/сутки, п = 28). В процессе приема препарата увеличивалось время латентной (с 0,154 ±0,04 до 0,386 ±0,04 с, р<0,05) и моторной (с 0,946±0,02 до 1,214±0,03 с, р<0,05) частей зрительно‑моторной реакции; уменьшалась точность слежения; возрастало количество ошибок. Небольшая сонливость и заторможенность клинически выявлялась у 3 из 28 человек. Авторы обеих работ приходят к выводу об опасности применения ингибиторов АПФ у водителей автотранспорта.

Таким образом, вопрос о влиянии ингибиторов АПФ на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств является спорным. Но если препараты этой группы и снижают данные функции, то, конечно, не в такой степени, как препараты из групп центрального действия типа резерпина, клонидина и метилдопы (см. ниже). В целом вопрос требует дальнейших уточнений.

5.2.3.3. Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Краткие клинико‑фармакологические сведения . По конечному эффекту антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина II соответствуют таковому ингибиторов АПФ. Однако они имеют здесь определенные преимущества.

Основной гемодинамический механизм снижения артериального давления – снижение общего периферического сосудистого сопротивления.

Препараты из группы блокаторов рецепторов ангиотензина II в сравнении с ингибиторами АПФ имеют меньше нежелательных побочных эффектов (см. табл. 5.16). Все же иногда со стороны ЦНС могут быть головокружения, еще реже – проблемы со сном, в том числе сонливость, снижение критики, депрессия, нервозность, мигрень, тремор, слабость.

Существуют обобщения, состоящие в том, что по побочным эффектам блокаторы рецепторов ангиотензина II сопоставимы с плацебо. Несколько иная точка зрения: по спектру этих эффектов они сопоставимы с ингибиторами АПФ, однако встречаются данные эффекты много реже (см. также табл. 5.16).

Влияние антагонистов рецепторов ангиотензина II на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Действие козаара на эти функции машинистов локомотивов представлено на рис. 5.3 и табл. 5.3, из которых следует, что данный препарат не оказывает здесь отрицательного действия. Однако результаты более тщательного сопоставления индивидуальной динамики ГЭД в рассматриваемом случае несколько осложняют категоричность сделанного вывода. При анализе каждой из групп, выделенных по исходной величине ГЭД, выявлено, что не все лица, показавшие хорошую ГЭД до лечения, сохранили ее и после лечения (из 46 человек ГЭД осталась на хорошем уровне и после лечения у 33, у 5 ГЭД снизилась до среднего уровня, а у 8 дошла до плохого).

Рис. 5.3. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД с мс) у машинистов локомотивов при лечении козааром. Доза: 50 мг/сут. (n – 74; р>0,05)

Таблица 5.3 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении козааром

В группе из 16 человек с исходно средним уровнем ГЭД после лечения 5 человек осталось на том же уровне, снизились результаты у 2 человек, улучшились до уровня хорошей ГЭД у 9 человек. Из 12 пациентов с плохой до лечения ГЭД она в основном улучшилась до средней и хорошей. Тем самым в данном анализе чаще имелось улучшение ГЭД при лечении козааром. Однако в ряде случаев было существенное снижение ГЭД – с уровня хорошей и средней до плохой. Дело здесь либо в индивидуальной реакции на козаар, либо в спонтанных колебаниях ГЭД. (Последнее хотя и возможно, но вряд ли в такой степени, как это произошло в группе, принимавших козаар. Такое соображение вытекает, в частности, из нижеследующих данных по теветену.) Козаар не менял, судя по средним показателям теста Спилбергера, личностную тревожность, но снижал реактивную тревожность (с 23 до 19 баллов, р<0,05), что косвенно может говорить о некотором седативном действии препарата.

Судя по средним величинам теста САН, самочувствие после лечения козааром оставалось на прежнем уровне, а в активности и настроении имеется некоторая тенденция к улучшению.

Данные по теветену в средних показателях представлены на рис. 5.4 и по индивидуальным показателям в табл. 5.4, из которых следует, что данный препарат не оказывает отрицательного действия на психофизиологические качества водителей (судя по ГЭД, ПДР и СДР).

Рис. 5.4. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД мс), простой и сложной зрительно‑моторной (двигательной) реакций (ПДР и СДР в мс) у машинистов локомотивов при лечении теветеном. Доза: 600 мг/сут. (n – 50; р>0,1 при всех сопоставлениях в каждой из групп)

Таблица 5.4 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении теветеном (600 мг/сут)

При анализе индивидуальных качественных изменений готовности к экстренному действию отмечено в основном их улучшение. При исходно хороших показателях в процессе лечения теветеном плохой ГЭД не стала ни у одного из наблюдаемых (при исходно средней ГЭД она стала плохой лишь у двоих). Сравнение теветена с козааром показывает здесь явную предпочтительность первого. Существенно, что все это происходило не только в случае тестирования через неделю, но и при дальнейших тестированиях госпитальных больных, принимавших препарат в течение трех недель.

В целом можно считать, что блокаторы рецепторов ангиотензина II практически не оказывают или оказывают небольшое индивидуальное отрицательное действие на психофизиологические профессионально значимые функции водителей. Из двух изученных препаратов – козаара и теветена – предпочтительнее последний.