5 курс / Госпитальная педиатрия / лихорадящий ребенок

122 Лихорадящий ребенок

щего антибактериального лечения, либо больничными штам­ мами. Среди них в педиатрических стационарах чаще других выступают кишечная палочка, К. pneumoniae, Proteus spp., Cytrobacter spp., эпидермальный или золотистый стафило­ кокк, в т. ч. метициллинорезистентный. Нередко инфициро­ вание (Р. aeruginosa, Serratia spp., анаэробы) происходит при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез).

Пневмония, развившаяся в первые 72 ч ИВЛ, которая была начата вскоре после поступления больного, обычноruобусловле­ на аутофлорой — пневмококком, Н. influenzae, М. pne moniae. Начиная с 4 суток ИВЛ происходит смена.возбудителя на Р. aeruginosa, Acinetobacter spp., К. pneumoniae, Se atia spp., S. aureus. Если ИВЛ начата с 3-5-го libдня пребывания больного в стационаре, более вероятна больничная микрофлора.

Пневмонии у больных с -иммунодефицитом (ИД) обу­ словлены либо пневмококками, стафилококками, энтеробак­ териями (при гуморальном ИД), либо P.jirovecii, Candida,

редко — цитомегаловирусом (ЦМВ) — при клеточном ИД, у ВИЧ-инфицированных, при длительной терапии ГКС.

3.1.ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

КАНТИБИОТИКАМ

akusherВ России среди населения в начале века циркулировали чувствительные (на к пенициллину, к азитроми

цину и на 96% к джозамицину) штаммы пневмококков, хотя в ДДУ, и особенно в интернатах, процент устойчивых штам­ мов был намного выше. Однако в последние годы в Москве среди клинических штаммов устойчивость к пеницилли­ ну достигла 28%, к 90%14- и 15-членным макролидамна 92% — 26%,­ к 16-членным — 20% [139]. Такая же картина характерна и для Санкт-Петербурга, что заставляет рекомендовать повы­ шенные дозы аминопеницциллинов и отказаться от макро­

лидов при типичных пневмониях. Штаммы пневмококка со сниженной чувствительностью к пенициллину обычно устойчивы к другим антибиотикам. К оральным цефалоспо­

Глава III. Пневмония 123

ринам III поколения (цефтибутен и др.) устойчиво доста­ точно много штаммов, так что применять эти препараты при пневмонии не следует.

Пневмококки приобрели высокую резистентность

кко-тримоксазолу и тетрациклину, в 100% — к аминоглико­ зидам (природно), их использование при ОРИ недопустимо.

Пневмококки сохраняют высокую чувствительность

камоксициллину и амоксициллину/клавуланату,ruчто делает их препаратами выбора. Столь же высока чувствительность

кцефтриаксону. Редкие резистентные к амоксициллину. и цеф­ триаксону штаммы чувствительны к имипенему, ванкомицину.

ВРоссии около 95 % изолятов Н. influenzaelibчувствитель­

ны к амоксициллину и 100 % — к амоксициллину/клавулана­ ту и цефалоспоринам III—IV поколения.-Из числа макроли­ дов в отношении Н. influenzae in vitro активен азитромицин, возможно,akusherтакже кларитромицин. Возбудитель чувствите­ лен к аминогликозидам, хлорамфениколу, тетрациклинам

ирифампицину, но его устойчивость к ко-тримоксазолу

достигает 30 % и более.

Большинство внебольничных стафилококков продуци­ руют р-лактамазу, но сохраняют чувствительность к мети­ циллину (Methicillinen itive Staphylococcus aureus, MSSA), оксациллину, амоксициллину/клавуланату, линкомицину, цефалоспоринам (в большей степени I.поколения), амино­

гликозидам и рифампицину. При внутрибольничных пнев­ мониях значительная часть стафилококков резистентна

кметициллину (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA), но не к ванкомицину.

Микоплазмы и хламидии высокочувствительны к макро­ лидам и тетрациклинам, а также к фторхинолонам.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмония — острое лихорадочное заболевание с температу­ рой выше 38,0°С, обычно сопровождающееся кашлем. Протекает часто как «немая» — без классических физикальных симпто­ мов: укорочения перкуторного звука, ослабленного или брон­

124 Лихорадящий ребенок

хиального дыхания, крепитации или мелкопузырчатых хри­ пов над участком легких. Одышка встречается лишь у 50-70 % детей, однако ее отсутствие не исключает пневмонии. Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсут­ ствие лихорадки исключает ее (у ребенка старше 6 мес).

С учетом этих особенностей и используя подходы ВОЗ, был разработан алгоритм (см. Алгоритм клинической диаг­ ностики пневмоний), в соответствии с которым подозрение на пневмонию должно возникать при наличииruу ребенка температуры > 38,0°С в течение 3 суток и более и/или одыш­ ки (ЧД > 60 в мин у детей до 2 мес; > 50 .в мин — в возрасте от 2 мес до 1 года; ЧД > 40 в мин — у детей от 1 года до 5 лет), и/или втяжения уступчивых мест libгрудной клетки в отсут­ ствии обструктивных явлений [136]. Представленный алго­ ритм имеет чувствительность-и специфичность выше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания — wheezing)akusherс высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении [137].

Для типичных пневмоний в любом возрасте характерны скудные физикальные признаки, они очень часто протекают как «немые», так что именно высокая температура и прежде всего токсикоз, а также отказ от еды должны быть показа­ ниями для рентгенологического исследования или, если оно недоступно, — для назначения антибиотика (рис. 3.1, 3.2).

Для наиболее изученной атипичной микоплазменной

пневмонии (частота которой увеличивается с возраста 5 лет) также характерна стойкая высокая температура, но без выра­ женного токсикоза, не вызывающая большой тревоги у роди­ телей. Обилие разнокалиберных, в т.ч. мелкопузырчатых, хрипов с двух сторон более типично для бронхита, однако выявление асимметрии хрипов, согласно алгоритму, застав­ ляет подумать о пневмонии. Рентгенологическое исследо­

вание выявляет обычно негомогенную неплотную тень без четких границ (рис. 3.3, 3.4). Для пневмонии, вызванной

С. pneumoniae, характерны постепенное начало с фаринги­

том, а также осиплость голоса и синусит.

Глава III. Пневмония 125

Алгоритм клинической диагностики пневмоний

.ru

пневмонию у ребенка первых месяцев-libжизни, вызванную

Этот алгоритм позволяет диагностировать и атипичную

С. trachomatis.akusherНесмотря на отсутствие при ней фебрильной

температуры, он «улавливает» одышку, сопровождающу­

юся кашлем, часто имеющим характер стакатто (рис. 3.5). Одышка при невысокой температуре является ведущим симптомом также пневмоцистной пневмонии.

При атипичной пневмонии (табл. 3.3) очень редко выяв­

ляется лейкоцитоз > 15х109/л, для типичной пневмонии этот маркер имеет ППР 96% при низкой ПОР (65%). Повышение уровня ПКТ > 2 нг/мл при типичной пнев­ монии имеет ППР 100% и ПОР 95%. Повышение уровня СРБ > 30 мг/л наблюдается более чем у 1/4 больных ати­ пичной пневмонией, так что ППР для типичной пневмонии составляет только 81 %, тогда как ПОР — 100%.

Таблица 3.3. Уровень маркеров воспаления (в %) при типичной и атипичной пневмониях

Тип	Лейкоцитоз, х109				СРБ, мг/л			ПКТ, нг/мл
пневмонии	<10	10-15	>15 <16 15-30 >30 <0,5					0,5-2	>2
Атипичная	50	46	4	48	29	23	89	11	О
Типичная	12	29	59	0	0	100	0	4	96

126 Лихорадящий ребенок

• В диагностике пневмонии констатация стойкости

температуры и учащения дыхания не менее важна, чем физикальная симптоматика.

• Ведущие симптомы микоплазменной пневмонии — фебрильная температура, конъюнктивит, обилие хрипов и их асимметрия.

• В дифференциальной диагностике типичной

	ru
и атипичной пневмонии помогает оценка
лейкоцитоза, и особенно СРВ и ПКТ.
-lib

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Это исследование позволяет уточнить форму пневмонии; хотя по виду пневмонической тени не всегда можно судить о ее этиологии. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ

[138],akusherтипичной бактериальной пневмонии больше всего соответствует уплотнение легочной ткани (consolidation -

консолидация), представляющее собой альвеолярный инфильтрат. На фоне такой гомогенной тени неразличим

бронхососудистый рисунок, слабо контурируются приле­ жащие к инфильтрату край сердца или диафрагмы, часто видна «воздушная бронхограмма»; границы по междоле­ вым щелям (а часто и по межсегментарным) обычно четкие. Инфильтраты, и особенно консолидация, редко занимают объем менее 1 сегмента (см. рис. 3.2, 3.3).

Напротив, негомогенные, без четких границ, часто неин­ тенсивные затемнения более характерны для вызванных мико­ плазмой пневомний (см. рис. 3.4, 3.5). Диссеминированные изменения у грудных детей говорят в пользу хламидиоза

(мелкоочаговые тени) или пневмоцистоза (мягкие облако­

видные тени). Очагово-сливные, лобарные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные в объеме гомогенные сегментар­ ные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента с тенденцией к затяжному течению. Небольшие негомогенные прикорневые затемнения

Глава III. Пневмония 127

часто наблюдаются при ОРВИ, многими исследователями они рассматриваются как вирусные пневмонии.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Определить этиологию пневмони сложно, обнаружение бактериального возбудителя в материале из верхних дыхатель­ ных путей не обязательно говорит о его роли какruвозбудите­ ля пневмонии. При посевах крови получают положительный результат менее чем в 10 % случаев, наиболее.часто (до 40 %) — у детей с пневмонией, осложненной плевритом [139] Методом ПЦР пневмококк в крови обнаруживаетсяlibчаще, чем мето­

дом посева: соответственно, в 15,4 и 3,8% случаев [140]. Достоверными являются также-высев возбудителя, обнару­ жение его антигена в других внутренних средах (плевраль­ ныйakusherэкссудат, пунктат легкого). Посевы ларинготрахеального аспирата полуколичественным методом имеют выраженную корреляцию с высевом из стерильных сред для пневмококков, но не для гемофильной палочки и стафилококка [128].

Выделение вируса или атипичных патогенов из дыха­ тельных путей свидетельствует о наличии соответствующей инфекции или носительстве, но не обязательно — об их роли в развитии пневмонии. Антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й неделе болезни и сохраня­ ются длительно, так что их ценность для ранней диагностики невелика. Эти методы следует принимать во внимание при наличии клинических признаков соответствующей инфекции.

В повседневной практике рекомендуется использовать мето­ ды этиологической диагностики только в рефрактерных к лече­ нию случаях, прежде всего при внутрибольничной инфекции.

3.2.ОСЛОЖНЕННЫЕ ПНЕВМОНИИ

Косложненным относятся лобарные и очагово-слив­ ные формы, в большинстве случаев сопровождаю­

щиеся гнойным (pH 7,0-7,3, полинуклеарный цитоз

128 Лихорадящий ребенок

> 5000 в 1 мкл) или фибринозно-гнойным (pH > 7,3, цитоз 3000-5000 в 1 мкл) синпневмоническим плевритом. При внебольничном заболевании они чаще всего обусловлены

пневмококком, реже Н. influenzae тип Ь, при внутриболь­ ничном — кишечной флорой, стафилококком, псевдомо­

надами, реже — анаэробами. При этих формах обильные клетками инфильтраты развиваются в первые дни болез­ ни, так что позднее назначение антибиотиков не в состо­ янии изменить ход событий. Нагноение инфильтратов формирует абсцессы, которые опорожняются через бронх

(сопровождаясь усилением кашля), либо в полость плевры

с развитием пиопневмоторакса, оставляя после себя бул­
	-lib
лы в легочной ткани. Нагноения сопровождаются стойкой
лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом.ruдо момента
опорожнения гнойника.
Метапневмонический плеврит (при пневмококковой,
akusherное повышение СОЭ [128].

реже — при гемофилюсной инфекции) с серозно-фибри­ нозным экссудатом (цитоз < 1000 в 1 мкл) появляется на фоне эффективной терапии после 1-2 дней нормальной или субфебрильной температуры (рис. 3.6). Это иммуно­

патологический процесс — образование иммунных ком­

плексов при избытке антигена за счет распада микробных клеток в полости плевры, являющейся шоковым органом [50]. У больного с синпневмоническим плевритом нарас­ тает объем экссудата с утратой им гнойного характера. Для

метапневмонического плеврита характерны «безмикробная лихорадка» (39,5-40°С) длительностью 5-10 дней (несмотря на антибактериальную терапию), нарушение общего состоя­ ния, отказ от еды. Снижение лейкоцитоза происходит после опорожнения гнойных очагов в легких, характерно выражен­

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Антибактериальную терапию при установленном диа­ гнозе пневмонии или при тяжелом состоянии больного с подозрением на пневмонию начинают незамедлительно.

Глава III. Пневмония 129

Показаниями к замене препарата являются отсутствие кли­ нического эффекта, а также развитие нежелательных побоч­ ных проявлений.

	Критерии эффективности лечения
•	Полный эффект: снижение температуры тела
	до уровня < 38°С через 24-48 ч при неосложненной
	и через 72 ч при осложненной пневмонии на фоне
	улучшения состояния и аппетита, уменьшения
	одышки.
•	Частичный эффект: сохранение температуры тела
		.
	> 38°С после указанных выше сроков при		ru
			снижении
	степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита
	в отсутствии отрицательной рентгенологической
	динамики. Наблюдается обычно при деструктивных
		-lib
	пневмониях и/или метапневмоническом плеврите.
	Смены антибиотика не требуется.
•	Отсутствие эффекта: сохранение температуры
	тела > 38°С при ухудшении состояния и/или
	нарастании рентгенологических изменений. При
	хламидиозе и пневмоцистозе — нарастание одышки
	и гипоксемии. Требуется смена антибиотика.

akusher табл. I

в Приложении). При внутриутробных пневмониях препа­ рат выбора — ампициллин (или защищенный пенициллин) в сочетании с аминогликозидами [41]. Цефалоспорины III поколения активны в отношении грамотрицательной флоры (но не листерий), поэтому их используют при энте­

робактериальной пневмонии (вместе с аминогликозидами).

При внутрибольничных пневмониях, особенно поздних, ассо­ циированных с ИВЛ, используют ванкомицин + аминогли­ козиды при стафилококковой инфекции, цефтазидим или

цефоперазон + тобрамицин.

	ru
.
-lib
akusher

	ru
.
-lib
akusher