5 курс / Госпитальная педиатрия / лихорадящий ребенок

176 Лихорадящий ребенок

ЛЕЧЕНИЕ

Парацетамол, ибупрофен, колхицин при приступе не дают стойких результатов. ГКС в дозе 1-2 мг/кг перо­ рально обрывают приступ, однако не влияют на возникно­ вение следующего эпизода. Данные о профилактическом

действии блокатора Н2-гистаминовых рецепторов цимети­ дина не подтвердились. Есть наблюдения, согласно кото­

рым тонзиллэктомия прекращает рецидивирование в 77 %
		ru
случаев, однако, по другим данным, успех наступает только
в 17 % случаев.	.
	-lib
6.4. КРИОПИРИНАССОЦИИРОВАННЫЕ
ПЕРИОДИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
akusherна длинном плече 1-й пары хромосом и кодирующего белок
В группу криопиринассоциированных		периодических

синдромов (Criopyrin-associate d periodic syndrome, CAPS) входят периодические лихорадки, общим для которых является раннее начало (часто на 1-м году жизни), связь клинических проявлений с охлаждением и мутации в гене CIASI, расположенном на хромосоме lq44, кодирующем белок криопирин. Этот белок является основой образуемого в клетке супрамолекулярного комплекса (инфламмасомы), выполняющего функцию превращения про-IL ip в актив­ ную форму, а также участвующего в выполнении программы апоптоза. Заболевания наследуются по аутосомно-доми­ нантному тину.

Синдром Макла-Уэльса. Это аутосомно-доминантное

заболевание связано с мутацией гена CIAS1. расположенного

PYPAF1/NALP3 (генетическая основа сходна с синдромом CINCA/NOMID).

Провоцируется как экспозицией к холоду, так и высо­ кой температурой, а также стрессом, физической нагрузкой. Лихорадка наблюдается не во всех случаях. Типичными сим­ птомами являются конъюнктивит, суставной синдром, ино­ гда головная боль, отек соска зрительного нерва. В 2/3 случа­

Глава VI. Периодические лихорадки 177

ев у старших детей, подростков развивается нейросенсорная глухота, у 20-40 % больных формируется амилоидоз. В лече­ нии используются большие дозы стероидов, хороший резуль­ тат дает этанерцепт.

Семейный холодовой аутовоспалительный синдром

(Familial Cold Autoinflammatory Syndrome, FCAS), или семейная холодовая крапивница (Familial Cold Urticaria,

ru
FCU) — аутосомно-доминантное заболевание,	свя­
занное с мутацией гена CIAS1 (чаще миссенс-мутации
.	меся­
Т1038С, L353P в экзоне 3). Начинается в первые 6

цев жизни. Симптомы болезни — лихорадка, крапив­

ница, артралгия — провоцируются холодом, возникают через 1-2 ч после воздействия и длятся в течение одних суток. У части больных развиваются также конъюнкти­ вит, потливость, сонливость, головная боль, мучитель­

ная жажда, тошнота. Амилоидоз отмечается крайне ред­

Младенческийakusherнервно-кожно-артикулярный син­ дром — мультисистемное воспалительное заболева­

ко. В лечении используется рекомбинантный рецептор
IL-1RA.	-lib

ние (Chronic Infantile Neurological Cutaneus Articular/ Neonatal On et Multi ystem Inflammatory Disease, CINCA/NOMID) — наиболее тяжелое заболевание из группы CAPS. Начинаясь рано, на первом году жизни,

протекает с лихорадкой, часто с непрерывными лихора­ дочными пиками, персистирующей уртикарной сыпью, а также симметричным поражением коленных, голеностоп­ ных, локтевых и лучезапястных суставов с нарушением их функции и деформациями. Помимо этого, у больных наблюдаются:

•длительная головная боль, хронический асептический

менингит, сопровождающийся рвотой, отеком и атрофи­ ей зрительного нерва;

•нейросенсорная тугоухость, задержка физического и умственного развития;

•спастическая диплегия и эпилептиформный синдром (редко);

178Лихорадящий ребенок

•нарушение психического развития, гидроцефалия;

•передний (50 %) и задний (20 %) увеит;

•амилоидоз (осложнение и причина гибели пациентов).

При этой форме лейкоцитоз, высокая СОЭ, повыше­

ние уровня острофазных белков могут быть постоянными. В спинномозговой жидкости выявляют плеоцитоз, повы­

шение концентрации белка.

Лечение: НПВС и ГКС могут прервать лихорадочный эпизод, но не останавливают течение болезни. Современное лечение, при котором отмечен хороший эффект [106]: анта­ гонист рецепторов IL 1 (анакинра) ежедневно подкожно

в дозе 1 мг/кг.	.
	ru
6.5. СИНДРОМ, АССОЦИИРОВАННЫЙ
	С РЕЦЕПТОРОМ TNF а
Этот синдром (TNF- c ptor associatedlibperiodic syndrome,
	-
TRAPS) наиболее часто встречается у ирландцев и шотланд­

рецептор TNF 1-го типа (55 КДА) на 12-й хромосоме, что приводит к снижению слущивания этого рецептора с клеточ­ ных мембран и, как следствие, к уменьшению его сывороточ­ ного уровня. Это способствует пролонгированию времени передачи сигнала TNF — одного из основных провоспалительных цитокинов — внутрь клетки, чем и объясняется симптоматика [195, 196].

цев,akusherно носители гена описаны и у представителей других наций. Причина — мутация гена TNFRSFIA, кодирующего

Средний возраст дебюта болезни — 3 года (от 2 недель жизни до 53 лет), лихорадочные приступы повторяются с периодичностью в среднем 21 день (с широкими коле­

баниями) и длительностью от 2-3 дней до 5-6 недель. Они сопровождаются резкой миалгией, артралгией, асимметричным моноолигоартритом крупных суста­ вов, болями, связанными с полисерозитом, болезненны­

ми высыпаниями (папулы, бляшки), конъюнктивитом,

периорбитальным отеком, головной болью. Нередки боли

Глава VI. Периодические лихорадки 179

в животе, рвота, запор или диарея. У части больных может быть только лихорадка, иногда со слабыми мышечными болями [108].

Амилоидоз развивается у 25 % больных, возможно раз­ витие почечной и печеночной недостаточности.

Лабораторные данные: лейкоцитоз с нейтрофилезом, тромбоцитоз, анемия, повышение уровней СРБ, гаптогло­ бина, фибриногена, ферритина, в том числе и вне приступа. Уровни IgA могут быть повышены, IgD имеет тенденцию к повышению, но редко превышает 100 ед/л

Диагностика. Отсутствие заболевания в семейном анам­

	незе исключает диагноз. Низкий уровень растворимого
	рецептора TNF I типа ниже 1 пг/мл является диагностиче­
	ским признаком.	.ru
		-lib

Лечение: для купирования приступов используют боль­

шие дозы ГКС, но со временем обычно требуется увеличение дозыakusher(> 20 мг/кг у взрослых). Анти TNF а терапия включает этанерцепт (рецепторы 2-го типа к TNF) — по 25 мг дважды

в неделю [197].

6.6. ГИПЕР-1бО-СИНДРОМ

Этот аутосомно-доминантный синдром (Hyper IgD syndrome, HIDS), впервые описанный у голландцев

(«голландский синдром»), обусловлен мутацией гена (чаще V3771) на длинном плече 12-й пары хромосом, коди­ рующего мевалонаткиназу — фермент, участвующий в син­ тезе холестерина и липидов, в т.ч. ряда сигнальных молекул. Большинство пациентов гетерозиготны по мутантному гену. Наличие мутации приводит к снижению активности фер­

мента на 5-15%. У больных снижен уровень сывороточно­ го холестерина, а во время фебрильных приступов в моче может обнаруживаться мевалоновая кислота (промежу­ точный продукт биосинтеза холестерина). Каким образом дефект мевалонаткиназы приводит к фебрильным эпизодам, неясно, в генезе синдрома основную роль играет увеличение продукции IL 1(3 лейкоцитами, тогда как повышение уров­

180 Лихорадящий ребенок

ня IgD (> 100 МЕ/мл) непостоянно и роли в генезе, видимо, не играет [109].

Болезнь проявляется с первых месяцев жизни при­ ступами лихорадки с ознобами, длительностью 3-6 дней, болями в животе с рвотой и поносом, шейной болезненной лимфаденопатией, пятнисто-папулезными, реже уртикарны­ ми высыпаниями, артралгией, оральными и генитальными

язвами. Рецидивы лихорадки длятся 4-6 дней. Характерна гепатоспленомегалия.

кислоты и неоптерина в моче во время приступа,ruвыявлени­ ем молекулярно-генетических мутацийlib

Диагноз подтверждается увеличением уровня IgD и IgA в сыворотке крови, повышением концентрации.мевалоновой

Лечение: наибольший эффект дают ингибиторы цитоки­ нов анакинра и этанерцепт [ -197 199].

Это редкое аутосомно-доминантное заболевание, обу­ словленное мутацией гена эластазы нейтрофилов; проявля­

ется эпизодами лихорадки длительностью 3-5 дней, возни­ кающими строго регулярно через 21 день. Лихорадка обычно непосредственно предшествует нейтропеническому эпизоду или возникает после него.

akusher6.7. ЦИКЛИЧЕСКАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ

Лихорадочные эпизоды сопровождаются гингивитом, стоматитом с глубокими болезненными язвами слизистой оболочки рта, сохраняющимися около 1 недели. Возникают периодонтит, шейная лимфаденопатия, диарея. Осложнения (целлюлит, бронхит, синусит, средний отит) возникают, как правило, во время нейтропенических кризов.

Диагноз подтверждается выявлением абсолютной ней­ тропении (анализ крови проводят 3-кратно в течение 1 неде­ ли, предшествующей лихорадочному эпизоду), и биопсией костного мозга.

Лечение — рекомбинантный гранулоцитарный колоние­ стимулирующий фактор.

	ru
.
-lib
akusher

	ru
.
-lib
akusher

Глава VII

ГИПЕРТЕРМИЯ

7.1. МЕХАНИЗМЫ ГИПЕРТЕРМИИ.ru

Гипертермия, в отличие от лихорадки,libпредставляет

собой повышение температуры без участия гипоталамуса. Перегревание организма наступает-вследствие неэффектив­ ности или отказа механизма терморегуляции. Это может быть результатомakusherнедостаточной теплоотдачи, например при нару­ шении потоотделения или спазме кожных капилляров. Другая причина — чрезмерное теплообразование при нормальной

теплоотдаче, как это наблюдается при столбняке или злока­ чественной гипертермии. При этом температура тела подни­ мается выше уровня установочной точки гипоталамической терморегуляции, но эндогенные пирогены в этом процессе не участвуют, и жаропонижающие препараты бесполезны.

• Гипертермия, в отличие от лихорадки, развивается без участия пирогенов.

• Применение жаропонижающих средств не влияет на гипертермию.

Поскольку в организме тепло образуется в результате мышечной деятельности (физическая работа, дрожь, судо­

роги), именно эта причина повышения теплопродукции наблюдается чаще всего. Так, у спортсменов при актив­ ной физической нагрузке температура может достигать 38-39°С. Гипертермия наблюдается при эпилептическом статусе. Другой источник тепла — катаболизм углеводов

184Лихорадящий ребенок

ижиров в клетках, главным образом печени, сердца и голов­ ного мозга. Однако в период новорожденное™ теплопродук­ ция зависит не столько от мышечных сокращений, сколько от процессов в бурой жировой ткани.

Величина теплоотдачи через кожу возрастает в нор­ ме с повышением ее температуры вследствие усиления капиллярного кровотока, а также благодаря испарению

пота. С каждым литром испарившегося пота теряется более 500 ккал тепла. Потери тепла зависят отruтемпературы

ивлажности окружающего воздуха. Наличие.неподвиж­ ного слоя воздуха близко к коже (слой Прандтля) снижает

темп теплоотдачи, в. еще большей степени это происходит при наличии одежды. И конвективнаяlibотдача тепла, и, осо­ бенно, темп испарения пота в наибольшей степени зависят от интенсивности движения-воздуха («эффективная тем­ пература»), Небольшое количество тепла теряется также сakusherвыдыхаемым воздухом.

При гипертермии центральные механизмы терморегу­ ляции не включаются или неэффективны, поэтому повы­ шение температуры, в отличие от лихорадки, не ограничи­ вается — она повышается бесконтрольно и может превысить 42°С; однако и при меньшей температуре важно исключить гипертермию, поскольку терапевтические подходы при ней отличаются от таковых при лихорадке. Основное отличие гипертермии — отсутствие дрожи, озноба, ощущение жара, сухая гиперемированная кожа.

Гипертермия может сочетаться с лихорадкой, когда выработка тепла превышает возможности центрально­ го регулирования теплоотдачи. Наиболее частая причина гипертермии — дегидратация, развившаяся на высоте лихо­ радки, связанной с инфекцией: она сопровождается суже­

нием сосудов кожи и уменьшением объема выделяемого пота. К повышению теплопродукции выше регуляторных возможностей гипоталамуса могут привести судороги при инфекции. Классический пример — столбняк новорожден­ ных, когда температура тела у ребенка превышает 42°С, и для охлаждения его приходится обкладывать льдом.

Глава VII. Гипертермия 185

7.2. ОПАСНОСТЬ ГИПЕРТЕРМИИ

Как физиологическая реакция на интенсивную физическую деятельность гипертермия опасности не представляет. Но при очень высоком уровне (> 42°С) температура может привести к повреждению клеток, особенно мозговых, наряду с другими угрожающими клиническими проявлениями, развитие кото­ рых часто обусловлено вызвавшей гипертермию ruпатологией.

Эффекты, вызываемые собственно гипертермией, также могут быть жизнеугрожающими. Это сердечная.недостаточ­ ность при повреждении миокарда с артериальной гипотензией, гипоксия или апноэ, острый канальцевыйlibнекроз с азотемией и гиперкалиемией, гемоконцентрация, ДВС-синдром, мета­ болический ацидоз, спутанность-сознания, судороги, отек головного мозга, рабдомиолиз, поражение печени, панкреатит.

Длительная физическая нагрузка у детей старшего воз­ растаakusher(обычно спортивная) в условиях высокой температуры и влажности окружающего воздуха может сопровождаться гипертермией (тепловой удар физического напряжения). Дети производят больше тепла на единицу массы тела, чем взрослые, у них ниже и продукция пота. И хотя более высокое отноше­ ние площади поверхности к массе тела у детей обеспечивает им некоторое преимущество по сравнению со взрослыми, более быстрое наступление дегидратации может снизить теплоотдачу.

При температуре воздуха > 30°С и высокой влажности (более 90 %) длительность физической активности

следует ограничить 30 мин, использовать легкую одежду, каждые 30 мин пить не менее 150 мл жидкости

7.3. ТЕПЛОВОЙ УДАР

Тепловой удар обусловлен нарушением терморегуляции при высокой температуре окружающей среды. Перегрев про­ исходит в связи с нарушениями механизмов терморегуляции