4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_02

Специальные исследования	Special studies
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2020, Т. 19, № 2, с. 181-186	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 2, pp. 181-186
https://doi.org/10.17116/klinderma202019021181	https://doi.org/10.17116/klinderma202019021181

Ассоциация инфекций, передаваемых половым путем, и различных нарушений вагинальной микробиоты среди женщин репродуктивного возраста

© Т.И. МАХОВА1, Т.А. РУМЯНЦЕВА1,2, А.Е. ГУЩИН3, В.Г. АКИМКИН1

1ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора», Москва, Россия;

2Клиника Фомина, Москва, Россия;

3ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента

здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

РЕЗЮМЕ Актуальность. Одним из важных факторов, влияющих на развитие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), при контакте с

источником инфекции, является состояние вагинальной среды. В зарубежных исследованиях неоднократно поднимался вопрос о способности различных нарушений нормальной микробиоты влагалища (ННМВ) увеличивать риск инфицирования патогенными и услов- но-патогенными микроорганизмами за счет снижения активности защитных механизмов лактобактерий. В российских исследованиях данный вопрос изучен недостаточно и требует дальнейшего рассмотрения.

Цель исследования — изучить взаимосвязь ИППП при различных ННМВ среди женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы. В исследование включены 51 295 женщин, прошедших лабораторное обследование на наличие основных марке-

ров бактериального вагиноза, аэробного вагинита, выявление грибов рода Candida и ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium). Образцы из заднебоковых сводов влагалища протестированы методом ПЦР в реальном времени.

Результаты. ИППП выявлены у 2168 (4,2%) женщин. Бактериаьный вагиноз (БВ) установлен у 20,8% пациенток, среди них в 8,7% слу-

чаев отмечены сопутствующие ИППП, преобладание аэробной микрофлоры (аэробный вагинит) выявлено у 4,5% женщин, в том числе у 2,9% пациенток с ИППП, промежуточное состояние микрофлоры — соответственно у 5,7% и 5,3%. Возбудители ИППП встречались в 2,7 раза достоверно чаще в группе пациенток с нарушением баланса вагинальной микробиоты.

Заключение. По результаты исследования выявлено, что среди женщин с ННМВ распространенность ИППП достоверно выше

(p<0,001). ННМВ повышают вероятность инфицирования различными ИППП. Для профилактики ИППП важно своевременное вы-

явление и лечение различных ННМВ.

Ключевые слова: нарушения баланса микрофлоры влагалища, бактериальный вагиноз, аэробный вагинит (АВ), ИППП, Candida spp., скрининг, полимеразная цепная реакция.

Махова Т.И. — https://orcid.org/0000-0001-7502-6473 Румянцева Т.А. — https://orcid.org/0000-0001-8258-4772 Гущин А.Е. — https://orcid.org/0000-0002-0399-1167 Акимкин В.Г. — https://orcid.org/0000-0003-4228-9044

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Махова Т.И., Румянцева Т.А., Гущин А.Е., Акимкин В.Г. Ассоциация инфекций, передаваемых половым путем, и различных нарушений вагинальной микробиоты среди женщин репродуктивного возраста. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(2):181-186. https://doi.org/10.17116/klinderma202019021181

Association of sexually transmitted infections and various disorders of the vaginal microbiota among women of reproductive age

© T.I. MAKHOVA1, T.A. RUMYANTSEVA1,2, A.E. GUSHСHIN3, V.G. AKIMKIN1

1Central Research Institute of Epidemiology, Moscow, Russia;

2Fomin Clinic, Moscow, Russia;

3Moscow Research and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia

ABSTRACT

Relevance. One of the important factors affecting the development of sexually transmitted infections (STIs) when contact with a source of infection is the condition of the vaginal environment. In foreign studies, the question has repeatedly been raised about the ability of various disorders of the normal microbiota of the vagina (DNMV) to increase the risk of infection by pathogenic and conditionally pathogenic microorganisms by reducing the activity of the protective mechanisms of lactobacilli. In Russian studies, this issue has not been studied enough and requires further consideration.

Purpose of the study was to investigate the relationship of STIs with various DNMV among women of reproductive age.

Автор, ответственный за переписку: Махова Т.И. — e-mail: [e-mail]

Corresponding author: Makhova T.I. — e-mail: [e-mail]

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

181

Специальные исследования

Special studies

Material and methods. The study included 51,295 women who underwent a laboratory examination for the presence of the main markers of bacterial vaginosis (BV), aerobic vaginitis, the detection of fungi of the genus Candida and STIs (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium). Samples from the posterolateral vaults of the vagina were tested by real-time PCR.

Results. STIs were detected in 2,168 (4.2%) women. Bacterial vaginosis (BV) was detected in 20.8% of patients, among them in 8.7% of cases concomitant STIs were noted, the prevalence of aerobic microflora (aerobic vaginitis) was detected in 4.5% of women, including 2.9% of patients with STIs, an intermediate state microflora — in 5.7% and 5.3%, respectively. The causative agents of STIs were found 2.7 times more often in the group of patients with imbalance of the vaginal microbiota, the differences were significant.

Conclusion. According to the results of the study, it was found that among women with DNMV, the prevalence of STIs is significantly higher (p<0.001). DNMV increase the likelihood of contracting various STIs. For the prevention of STIs, timely detection and treatment of various

DNMV is important.

Keywords: imbalance of the vaginal microflora, bacterial vaginosis, aerobic vaginitis (AV), STIs, Candida spp., screening, polymerase chain reaction.

Makhova T.I. — https://orcid.org/0000-0001-7502-6473

Rumyantseva T.A. — https://orcid.org/0000-0001-8258-4772

Gushсhin A.E. — https://orcid.org/0000-0002-0399-1167

Akimkin V.G. — https://orcid.org/0000-0003-4228-9044

TO CITE THIS ARTICLE:

Makhova TI, Rumyantseva TA, Gushсhin AE, Akimkin VG. Association of sexually transmitted infections and various disorders of the vaginal microbiota among women of reproductive age. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya.

2020;19(2):181-186. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/klinderma202019021181

Введение	кробиоты влагалища (ННМВ), могут увеличивать
	риск инфицирования патогенными и активизации
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП),	условно-патогенных микроорганизмов [5]. В связи с
являются глобальной социальной проблемой во всем	этим к одной из мер профилактики ИППП относят
мире и становятся у женщин причиной различных	своевременное восстановление микробиоты влага-
воспалительных заболеваний органов малого таза,	лища [2, 7—9].
бесплодия, осложнений беременности и родов, инва-	В настоящее время к преобладающим причинам
лидизации и смерти новорожденных [1—4]. Для сни-	нарушения микробиоты влагалища относят бакте-
жения распространенности ИППП особое внимание	риальный вагиноз (БВ) и аэробный вагинит (АВ).
уделяют профилактическим мероприятиям, включа-	Оба состояния характеризуются снижением концен-
ющим раннее выявление возбудителей инфекций в	трации лактобактерий, однако в первом случае пре-
рамках клинико-диагностических процедур, а также	обладают анаэробные бактерии, преимущественно
при скрининге. Наличие высокоэффективных пре-	G.vaginalis и A.vaginae, а в случае АВ — стафилокок-
паратов позволяет в большинстве случаев добить-	ки, стрептококки и энтеробактерии.
ся санации инфекции и предотвратить осложнения.	По зарубежным данным, БВ выделяют как один
Важной задачей являются поиск, изучение и про-	из факторов риска инфицирования ИППП: виру-
филактика условий, способствующих инфицирова-	сом иммунодефицита человека, Neisseria gonorrhoeae
нию и течению инфекционного процесса.	(NG), Chlamydia trachomatis (CT), Trichomonas vagi-
Согласно ранее проведенным исследованиям, к	nalis (TV), Mycoplasma genitalium (MG), вирусом па-
основным факторам риска инфицирования ИППП	пилломы человека и вирусом простого герпеса [2, 8,
можно отнести раннее начало половой жизни, ри-	10—16].
скованное сексуальное поведение, отсутствие зна-	С учетом значительной распространенности БВ
ний, возможности или желания использовать про-	и АВ, частоты бессимптомных случаев (10—50%),
филактические средства защиты, что относится	а также рецидивирующего характера заболеваний
к социальным факторам, которые учитывают при	(для БВ до 58%) проведение регулярного профилак-
разработке программ первичной профилактики	тического осмотра женщин для выявления этих па-
инфекций [5].	тологий позволит снизить возможный риск инфици-
Фактором, влияющим на вероятность развития	рования ИППП [2].
инфекции при контакте с источником инфицирова-	Цель исследования — изучение взаимосвязи
ния, является состояние вагинальной среды, обес-	ИППП (NG, CT, TV, MG) при различных ННМВ
печивающей первичную колонизационную защиту.	среди женщин репродуктивного возраста.
В этом отношении ведущую роль отводят лактобак-
териям, продуцирующим различные классы веществ	Материал и методы
и метаболитов, частично подавляющих размноже-
ние патогенных микроорганизмов [2, 6, 7]. Состо-	В исследование включены 51 295 женщин в возрас-
яния, приводящие к нарушению нормальной ми-	те 15—45 лет (средний возраст 30±6,4 года), проходив-

182	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

Специальные исследования Special studies

ших лабораторное обследование в ФБУН «ЦНИИЭ	много обеспечения MedCalc (https://www.medcalc.
Роспотребнадзора» на наличие основных маркеров	org/calc/odds_ratio.php). OR позволяет определить
БВ, АВ, выявление грибов рода Candida и ИППП	статистическую значимость связи между фактором
(NG, CT, TV, MG) с января 2016 г. по декабрь 2017 г.	риска и исходом, а также оценить ее количественно.
В качестве биологического материала исполь-	При p<0,05 различие считали достоверным.
зовали образцы из заднебоковых сводов влагали-
ща. Тестирование выполняли с применением на-	Результаты и обсуждение
боров реагентов «ДНК-Сорб-АМ», «АмплиСенс	Обследованы женщины, обратившиеся за кон-
N.gonorrhoeae/C.trachomatis/M.genitalium/T.vaginalis-
МУЛЬТИПРАЙМ-FL», «АмплиСенс Флороценоз/Бак-	сультативной медицинской помощью к гинекологу в
териальный вагиноз-FL», «АмплиПрайм Флороценоз/	различные медицинские центры Москвы. Среди них
Аэробы-FL», «АмплиСенс ФлороЦеноз/Кандиды-FL»	CT выявлена у 2,4% женщин, NG — у 0,2%, MG — у
(производства ЦНИИ эпидемиологии, Москва).	1% и TV — у 0,7%, что соответствует нижней грани-
Экстракцию ДНК из биологического материала и	це коридора значений, установленных в работах за-
амплификацию с применением ПЦР в реальном вре-	рубежных авторов в разных регионах мира и в разных
мени с количественной оценкой возбудителя прово-	группах пациентов.
дили в соответствии с инструкцией производителя.	К числу основных и наиболее распространен-
Полученные результаты ПЦР-исследования на	ных ИППП относят NG, CT, TV, MG. По миру в раз-
основе перечисленных методик интерпретировали	ных группах населения показатель распространенно-
следующим образом.	сти колеблется для NG от 0,4 до 0,9%, для СТ от 0,6
1. Норма (N) — при отсутствии ДНК патогенных	до 10,7%, для TV от 1,3 до 13,3%, для MG от 0,8 до
микроорганизмов (NG, CT, TV, MG) и при концен-	16,8% [18—21].
трациях ДНК лактобактерий, превышающих кон-	Оценивать ННМВ как одну из возможных при-
центрацию ДНК G.vaginalis и/или A.vaginae, ДНК	чин, повышающих риск инфицирования ИППП,
энтеробактерий (семейства Enterobacteriaceae), ста-	стали относительно недавно. В настоящее время ос-
филококков (Staphylococcus spp.) и стрептококков	новное внимание уделяют БВ и АВ. В исследова-
(Streptococcus spp.) более чем в 10 раз.	нии C. Bautista показано, что каждый следующий
2. ИППП — при выявлении ДНК C.trachomatis,	рецидив БВ повышает риск инфицирования СТ и
N.gonorrhoeae, M.genitalium, T.vaginalis и/или инфек-	NG на 13% и 36% соответственно [9]. Считается, что
ции, вызванной M.genitalium.	у женщин с АВ слизистая оболочка влагалища бо-
3. БВ — при выявлении высокой (равной кон-	лее тонкая и это служит причиной риска заражения
центрации лактобактерий или выше) концентрации	ИППП [22].
ДНК G.vaginalis и/или A.vaginae.	По другим данным [23—26], распространен-
4. Преобладание аэробной микрофлоры (ПАМ) —	ность БВ может составлять от 4 до 80% в зависимо-
при снижении количества ДНК лактобактерий и пре-	сти от популяции, а АВ — от 5 до 25%. В нашем ис-
вышении ДНК аэробных микроорганизмов (энте-	следовании распространенность БВ составила 20,8%,
робактерий, стрептококков, стафилококков). Ранее	ПАМ (АВ) выявлено у 4,5% женщин, ПСМ — у 5,7%.
было показано, что у пациенток при превышении	В табл. 1 показано, что в группе с БВ распростра-
аэробных микроорганизмов над лактобактериями,	ненность всех рассматриваемых ИППП достовер-
по данным ПЦР-исследования в реальном времени	но выше (р<0,05) по сравнению с группой «Норма».
с количественной оценкой результатов, можно соот-	В то же время выявлены достоверные результаты при
нести заключение ПАМ с диагнозом АВ [17].	ПСМ для CT, MG и TV, а при ПАМ — для TV. В ря-
5. Промежуточное состояние микрофлоры	де работ также показано, что ИППП чаще наблюда-
(ПСМ) — при концентрации ДНК лактобактерий,	ли у пациентов с ННМВ [7—9].
превышающей ДНК анаэробных и аэробных ми-	Для того чтобы оценить повышение шанса инфи-
кроорганизмов не менее чем в 5 раз, но не более чем	цирования ИППП при ННМВ, рассчитали OR. В за-
в 10 раз.	рубежных исследованиях ранее было показано, что
Достоверность различий между группами относи-	БВ может повышать шансы развития вируса иммуно-
тельно частоты выявления ИППП определяли с помо-	дефицита человека (OR 1,6—2), NG (OR 0,8—3,75),
щью программного обеспечения GraphPad QuickCalcs	СТ (OR 0,7—5,4), TV (aRR 9), MG (OR 0,5—3,49), ви-
(http://graphpad.com/quickcalcs/contingency1.cfm),	руса папилломы человека (RR 1,2), вируса простого
относительно концентраций ИППП — с помощью	герпеса (RR 2,1) [7—16, 27].
программного обеспечения GraphPad Prisme 7.0.	Из данных, представленных в табл. 2, следует,
При p<0,05 различие считали достоверным.	что при оценке увеличения шанса выявления ИППП
Для оценки повышения вероятности инфици-	в группе с БВ присутствует шанс для каждой инфек-
рования ИППП при ННМВ рассчитывали отноше-	ции. Показано также, что в группе ПСМ повышена
ние шансов (odds ratio — OR) с помощью програм-	восприимчивость к CT, MG и TV.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

183

	Специальные исследования						Special studies
	Таблица 1. Распространенность ИППП и ННМВ
	Table 1. Prevalence of STIs and DNMV
	Инфекция	Показатель	БВ	ПСМ	ПАМ (АВ)	N	Итого
	Infection	Values	BV	IF	AV		All
		Всего (all)	10 667	2904	2315	35 409	51 295
	NG	абс.	42	9	0	42	93
		%	0,4	0,3	0	0,1	0,2
		р vs N	0,0001	0,0140	—	—	—
	CT	абс.	505	79	28	590	1202
		%	4,7	2,7	1,2	1,7	2,4
		р vs N	0,0001	0,0001	0,1112	—	—
	MG	абс.	218	41	13	262	534
		%	2,0	1,4	0,6	0,7	1
		р vs N	0,0001	0,0001	0,3946	—	—
	TV	абс.	173	25	27	114	339
		%	1,6	0,9	1,2	0,3	0,7
		р vs N	0,0001	0,0001	0,0001	—	—

Примечание. Здесь и в табл. 2: NG — Neisseria gonorrhoeae, CT — Chlamydia trachomatis, TV — Trichomonas vaginalis, MG — Mycoplasma genitalium, БВ (BV) — бактериальный вагиноз (bacterial vaginosis), ПСМ (IF) — промежуточное состояние микрофлоры (intermediate flora), ПАМ (АВ) (AV) — преобладание аэробной микрофлоры (аэробный вагинит) (aerobic vaginitis).

Таблица 2. Отношение шансов при различных ИППП и ННМВ

Table 2. Odds ratio for various STIs and DNMV

Инфекция	Показатели	БВ	ПСМ	ПАМ (АВ)	ННМВ
Infection	Values	BV	IF	AV	VMD
NG	OR	3,3287	2,6178	—	—
	95% CI	2,1691—5,1081	1,2730—5,3832	—	—
	р	<0,0001	0,0089	—	—
CT	OR	2,9328	1,6503	0,7225	—
	95% CI	2,5989—3,3095	1,3009—2,0936	0,4934—1,0581	—
	р	<0,0001	<0,0001	0,0949	—
MG	OR	2,7988	1,9211	0,7576	—
	95% CI	2,3354—3,3541	1,3792—2,6759	0,4334—1,3243	—
	р	<0,0001	0,0001	0,3299	—
TV	OR	5,1040	2,6885	3,6536	—
	95% CI	4,0253—6,4719	1,7410—4,1516	2,3967—5,5696	—
	р	<0,0001	<0,0001	<0,0001	—
ИППП	OR	—	—	—	2,6883
	95% CI	—	—	—	2,4654—2,9315
	р	—	—	—	<0,0001

Вгруппе ПАМ (АВ) повышен шанс только для TV

ине выявлено ни одного случая NG. Эти данные в совокупности с невысокими показателями распространенности одновременных случаев ПАМ и ИППП дают основания предполагать разное влияние на защитные механизмы организма по сравнению с БВ. Такие результаты могут быть также связаны с тем, что TV в большей степени поражают плоский эпителий влагалища [2].

Следует отметить, что при любом нарушении ННМВ значительно повышается шанс инфицирования TV.

В целом возбудители ИППП встречались в 2,7 раза достоверно чаще в группе пациентов с нарушением баланса вагинальной микробиоты. Распространенность ИППП в группе с ННМВ составила 7,3%, а в группе «Норма» — 2,8%.

184	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

Специальные исследования	Special studies

Рис. Сравнение концентраций возбудителей ИППП с различными ННМВ и без ННМВ.

Fig. Comparison of concentrations of STI pathogens with different DNMV and without DNMV.

В исследовании оценено возможное влияние ННМВ на течение патологического процесса при ИППП. Для этого мы сравнили концентрации возбудителей ИППП с ННМВ и без нарушений (см. рисунок). Медиана концентраций MG и TV достоверно выше в группе с БВ. Медиана концентраций TV достоверно выше в группе с ПАМ. Важно, что для TV выявлены высокие показатели OR — 2,7—5,1 и что медиана концентраций достоверно выше при наличии любых ННМВ. Для пациенток с ПСМ не установлено влияния ННМВ на течение патологического процесса при ИППП.

Полученные данные в совокупности показывают, что наличие ННМВ повышает возможность инфицирования различными ИППП и может усугубить течение заболевания при некоторых состояниях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.И. Махова, Т.А. Румянцева, А.Е. Гущин Сбор и обработка материала — Т.И. Махова

Статистическая обработка — Т.И. Махова, Т.А. Румянцева Написание текста — Т.И. Махова, Т.А. Румянцева

Редактирование — Т.А. Румянцева, А.Е. Гущин, В.Г. Акимкин

Заключение

Результаты исследования показывают, что у женщин с ННМВ распространенность ИППП достоверно выше (p<0,001). Среди всех нарушений БВ встречается наиболее часто и повышает возможность инфицирования всеми рассматриваемыми ИППП. В целом ННМВ повышают вероятность инфицирования ИППП в 2,7 раза. Однако при преобладании аэробной микрофлоры (АВ) выявлена связь только с TV.

Медиана концентраций MG и TV достоверно выше в группе женщин с БВ, TV — в группе женщин с ПАМ, чем в группе женщин без ННМВ.

Таким образом, для профилактики ИППП важны не только просветительская работа и профилактические осмотры, но и своевременное выявление и лечение различных ННМВ, особого внимания требует БВ.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — T.I. Makhova, T.A. Rumyantseva, A.E. Gushсhin

Collecting and interpreting the data — T.I. Makhova Statistical analysis — T.I. Makhova, T.A. Rumyantseva Drafting the manuscript — T.I. Makhova, T.A. Rumyantseva

Revising the manuscript — T.A. Rumyantseva, A.E. Gushсhin, V.G. Akimkin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

185

Специальные исследования

Special studies

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1.Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, Stary A, Radcliffe K, Unemo M. 2015 16. Lokken EM, Balkus JE, Kiarie J, Hughes JP, Jaoko W, Totten PA, McClel-

European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS. 2016;27(5):333-348. https://doi.org/10.1177/0956462415618837

2.Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen J. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. https://doi.org/10.1177/0956462418785451

3.Jensen J, Cusini M, Gomberg M, Moi H. 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(10): 1650-1656.

https://doi.org/10.1111/jdv.13849

4.Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive tract disease: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2015; 61(3):418-426.

https://doi.org/10.1093/cid/civ312

5.Workowski KA, Bolan GA. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137.

6.Petrova M, Lievens E, Malik S, Imholz N, Lebeer S. Lactobacillus species as biomarkers and agents that can promote various aspects of vaginal health.

Front Physiol. 2015;6:81. https://doi.org/10.3389/fphys.2015.00081

7.Allsworth J, Peipert J. Severity of bacterial vaginosis and the risk of sexually transmitted infection. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(2):113.e1-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.02.060

8.Bautista CT, Wurapa E, Sateren WB, Morris S, Hollingsworth B, Sanchez JL. Bacterial vaginosis: a synthesis of the literature on etiology, prevalence, risk factors, and relationship with chlamydia and gonorrhea infections.

Mil Med Res. 2016;3:4. https://doi.org/10.1186/s40779-016-0074-5

9.Bautista CT, Wurapa EK, Sateren WB, Morris SM, Hollingsworth BP, Sanchez JL. Association of Bacterial Vaginosis With Chlamydia and Gonorrhea Among Women in the U.S. Army. Am J Prev Med. 2017;52(5):632-639. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2016.09.016

10.Atashili J, Poole C, Ndumbe PM, Adimora AA, Smith JS. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS. 2008; 22(12):1493-1501.

https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e3283021a37

11.Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, Landers DV, Sweet RL. Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection. Clin Infect Dis. 2003;36(5):663-668.

12.Brotman RM, Klebanoff MA, Nansel TR, Yu KF, Andrews WW, Zhang J, Schwebke JR. Bacterial vaginosis assessed by Gram stain and diminished colonization resistance to incident gonococcal, chlamydial, and trichomonal genital infection. J Infect Dis. 2010;202(12):1907-1915. https://doi.org/10.1086/657320

13.Rathod SD, Krupp K, Klausner JD, Arun A, Reingold AL, Madhivanan P. Bacterial vaginosis and risk for Trichomonas vaginalis infection: a longitudinal analysis. Sex Transm Dis. 2011;38(9):882-886. https://doi.org/10.1097/OLQ.0b013e31821f91a1

14.Allsworth JE, Lewis VA., Peipert J.F. Viral sexually transmitted infections and bacterial vaginosis: 2001—2004 National Health and Nutrition Examination Survey data. Sex Transm Dis. 2008;35(9):791-796. https://doi.org/10.1097/OLQ.0b013e3181788301

15.Cherpes TL, Meyn LA, Krohn MA, Lurie JG, Hillier SL. Association between acquisition of herpes simplex virus type 2 in women and bacterial vaginosis. Clin Infect Dis. 2003;37(3):319-325.

land RS, Manhart LE. Association of Recent Bacterial Vaginosis With Acquisition of Mycoplasma genitalium. Am J Epidemiol. 2017;186(2):194-201. https://doi.org/10.1093/aje/kwx043

17.Rumyantseva TA, Bellen G, Savochkina YA, Guschin AE, Donders G. Diagnosis of aerobic vaginitis by quantitative real-time PCR. Arch Gynecol Obstet. 2016;294(1):109-114.

https://doi.org/10.1007/s00404-015-4007-4

18.Meites E, Gaydos CA, Hobbs MM, Kissinger P, Nyirjesy P, Schwebke JR, Secor WE, Sobel JD, Workowski KA. A Review of Evidence-Based Care of Symptomatic Trichomoniasis and Asymptomatic Trichomonas vaginalis Infections. Clin Infect Dis. 2015;61(8):837-848. https://doi.org/10.1093/cid/civ738

19.Newman L, Rowley J, Vander Hoorn S, Wijesooriya NS, Unemo M, Low N, Stevens G, Gottlieb S, Kiarie J, Temmerman M. Global Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2012 Based on Systematic Review and Global Reporting. PLoS One. 2015;10(12):e0143304.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0143304

20.Redmond SM, Alexander-Kisslig K, Woodhall SC, van den Broek IV, van Bergen J, Ward H, Uusküla A, Herrmann B, Andersen B, Götz HM, Sfetcu O, Low N. Genital chlamydia prevalence in Europe and non-Euro- pean high income countries: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(1):e0115753.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0115753

21.Weinstein SA, Stiles BG. A review of the epidemiology, diagnosis and evidence-based management of Mycoplasma genitalium. Sex Health.

2011;8(2):143-158. https://doi.org/10.1071/SH10065

22.Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol. 2017;168(9-10): 845-858.

https://doi.org/10.1016/j.resmic.2017.04.004

23.Потекаев Н.Н., Кисина В.И., Гущин А.Е., Гомберг М.А., Забиров К.И., Колиева Г.Л. Методические рекомендации (№8). Синдром патологических влагалищных выделений (трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит). М. 2015.

Potekaev NN, Kisina VI, Gushchin AE, Gomberg MA, Zabirov KI, Kolieva GL. Metodicheskie rekomendatsii (№8). Sindrom patologicheskikh vlagalishchnyh vydelenij (trikhomoniaz, bakterial’nyj vaginoz, kandidoznyj vul’vovaginit). M. 2015. (In Russ.)

24.Donders G, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG. 2002;109(1):34-43.

25.Mendling W. Vaginal Microbiota. Adv Exp Med Biol. 2016;902:83-93. https://doi.org/10.1007/978-3-319-31248-4_6

26.Kenyon C, Colebunders R, Crucitti T. The global epidemiology of bacterial vaginosis: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(6):505-523. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.05.006

27.Tamarelle J, Thiébaut ACM, de Barbeyrac B, Bébéar C, Ravel J, Delar- ocque-Astagneau E. The vaginal microbiota and its association with human papillomavirus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and

Mycoplasma genitalium infections: a systematic review and meta-analysis.

Clin Microbiol Infect. 2019;25(1):35-47. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2018.04.019

Поступила в редакцию 14.02.20

Received 14.02.20

Принята к печати 04.03.20

Accepted 04.03.20

186	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

Специальные исследования	Special studies
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2020, Т. 19, № 2, с. 187-191	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 2, pp. 187-191
https://doi.org/10.17116/klinderma202019021187	https://doi.org/10.17116/klinderma202019021187

Место современных антигистаминных препаратов в терапии атопического дерматита

© Ю.Н. ПЕРЛАМУТРОВ, К.Б. ОЛЬХОВСКАЯ, А.О. ЛЯПОН

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России,

Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Современные исследования показывают мультифакториальность генеза зуда у больных атопическим дерматитом, что поставило под

сомнение использование на современном этапе антагонистов Н1-рецепторов.

Цель исследования — определение эффективности и переносимости биластина в комплексной терапии атопического дерматита. Материл и методы. В исследование включено 60 больных атопическим дерматитом. Всем больным проведено обследование (анализ

данных анамнеза, определение тяжести течения атопического дерматита, оценка выраженности зуда и регистрация нежелательных

явлений). Сформированы 2 терапевтические группы. В 1-й группе (n=30) проводили традиционную терапию с использованием базо-

вых средств для ухода за кожей, на кожу туловища и конечностей наносили топические глюкокортикостероиды высокой потенции,

на кожу лица — препарат из группы топических ингибиторов кальциневрина (такролимус). Во 2-й группе (n=30) в комплексе с вышеописанной традиционной терапией назначен современный антигистаминный препарат биластин. Общий курс терапии составил 30

дней.

Результаты. В сравнительном исследовании показана высокая эффективность и безопасность биластина при лечении атопического

дерматита в комплексе с рациональным применением средств наружного лечения и базового ухода.

Ключевые слова: атопический дерматит, зуд, антигистаминные препараты, биластин, высокая эффективность, безопасность.

Перламутров Ю.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4837-8489 Ольховская К.Б. — https://orcid.org/0000-0003-4920-5288 Ляпон А.О. — https://orcid.org/0000-0002-7762-6410

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б., Ляпон А.О. Место современных антигистаминных препаратов в терапии атопического дерматита. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(2):187-191. https://doi.org/10.17116/klinderma202019021187

The place of modern antihistamines in the treatment of atopic dermatitis

© YU.N. PERLAMUTROV, K.B. OLKHOVSKAYA, A.O. LYAPON

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

ABSTRACT

Modern studies demonstrate the multifactorial genesis of pruritus in patients with atopic dermatitis, which cast doubt on the use of antagonists of H1-receptors at the present stage.

Study purpose — determination of the efficacy and tolerability of bilastine in the complex therapy of atopic dermatitis.

Material and methods. The study included 60 patients with atopic dermatitis. All patients underwent examination (analysis of anamnesis data, determining the severity of atopic dermatitis, assessing the itching severity and recording adverse events). Formed 2 therapeutic groups. In the 1st group (n=30), traditional therapy was performed using basic skin care products, topical glucocorticosteroids of high potency were applied to the skin of the trunk and limbs, and a drug from the group of topical calcineurin inhibitors (tacrolimus) was applied to the skin of the face. In the 2nd group (n=30), in combination with the traditional therapy described above, the modern antihistamine drug bilastine was administered. The general course of therapy was 30 days.

Results. The comparative study demonstrates the high efficacy and safety of bilastine in the treatment of atopic dermatitis in combination with the rational use of external treatment and basic care.

Keywords: atopic dermatitis, itching, antihistamine drug, bilastin, high efficacy, safety.

Perlamutrov Yu.N. — https://orcid.org/0000-0002-4837-8489

Olkhovskaya K.B. — https://orcid.org/0000-0003-4920-5288

Lyapon A.O. — https://orcid.org/0000-0002-7762-6410

TO CITE THIS ARTICLE:

Perlamutrov YuN, Olkhovskaya KB, Lyapon AO. The place of modern antihistamines in the treatment of atopic dermatitis. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(2):187-191. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/ klinderma202019021187

Автор, ответственный за переписку: Ольховская К.Б. — e-mail: [e-mail]

Corresponding author: Olkhovskaya K.B. — e-mail: [e-mail]

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

187

Специальные исследования Special studies

Введение	Однако независимо от особенностей течения
	АД или преобладания того или иного звена пато-
Атопический дерматит (АД) — распространен-	генеза неотъемлемым симптомом заболевания яв-
ное хроническое заболевание кожи, характеризуе-	ляется зуд, интенсивность которого прямо корре-
мое генетической предрасположенностью, наличи-	лирует со степенью тяжести течения дерматоза.
ем интенсивного зуда и возрастными особенностя-	Несмотря на то что расчесывание кожи на время
ми морфологии высыпаний. Согласно современным	снижает интенсивность зуда у больных, именно
эпидемиологическим данным по заболеваемости АД,	постоянная травматизация кожи в большей мере,
развитие дерматоза наблюдают у 9–20% детей и у 5%	чем все остальные экзогенные факторы, нарушает
взрослых. Формирование заболевания обусловлено	целостность эпидермального барьера, увеличивает
генетической недостаточностью функциональной	трансэпидермальную потерю воды, активизирует
активности эпидермального барьера из-за дефицита	деятельность грибково-бактериальной микробио-
синтеза белка филаггрина и наследственной анома-	ты, способствует повышению выработки провос-
лией адаптивного иммунитета с преобладанием вос-	палительных цитокинов, усугубляя выраженность
палительных реакций по Th2-зависимому типу [1, 2].	воспалительного процесса. Таким образом, фор-
Реализации генетической составляющей АД спо-	мируется порочный круг патологически взаимос-
собствуют экологические факторы. В условиях ан-	вязанных процессов, обусловливающих хрониче-
тропогенного загрязнения окружающей среды из-за	ское течение АД [9, 10].
повышения концентрации тяжелых металлов и их	Механизм развития зуда при АД изучен недо-
воздействия на макроорганизм при несостоятельно-	статочно, так же как и при других воспалитель-
сти эпидермального барьера наблюдают рост показа-	ных заболеваниях кожи. Предполагается ведущая
телей средней заболеваемости по данной патологии	роль в раздражении рецепторов кожи ферментами
и удельного веса осложненных форм и тяжелого те-	(протеазами), нейроактивными пептидами, а так-
чения дерматоза [3].	же IL-31, который вырабатывают Т-клетки и гра-
Ключевое значение в развитии АД имеет наруше-	нулоциты. Различные наблюдения показывают,
ние микробиома кожи пациентов. Более чем у 80%	что IL-31 индуцирует рост ганглиев дорсального
больных АД отмечают высокую контаминацию кожи	корешка малого диаметра, что приводит к увели-
Staphylococcus aureus, дрожжеподобными грибами ро-	чению количества нервных волокон в коже боль-
да Malassezia и Candida. Антигенное воздействие па-	ных АД, соответственно повышается чувствитель-
тогенной и резидентной микробиоты не только ак-	ность к минимальному воздействию экзогенных и
тивизирует иммунные реакции, но и, в свою очередь,	эндогенных стимулов, как следствие, зуд становит-
оказывает прямое повреждающее действие на эпи-	ся постоянным [11, 12].
дермальный барьер, что приводит к развитию стой-	Многолетний клинический опыт и гистохими-
кой воспалительной реакции в коже, резистентно-	ческие исследования доказывают роль гистамина в
сти к проводимой терапии и тяжелому течению за-	развитии зуда при АД. Так, установлено повышение
болевания [4, 5].	количества рецепторов Н1 и Н4 в пораженных участ-
Появляется все больше свидетельств о наличии	ках кожи у пациентов при ингибировании актив-
подтипов АД. Эти наблюдения могут способствовать	ности Н3-рецепторов [13], а также тесная связь так
объективизации методов терапии заболевания с ак-	называемых негистаминовых механизмов актива-
центом на персонализацию проводимого лечения [6].	ции рецепторов, участвующих в развитии зуда при
Выделяют этнические особенности течения АД: ло-	АД, с действием гистамина. Например, гистамин,
кализованные участки поражения кожи у пациентов	высвобождаясь из тучных клеток, воздействует на
азиатского происхождения, преимущественно лихе-	С-миелиновые окончания нервных волокон и вы-
ноидные высыпания у негроидов и склонность к рас-	зывает аксон-рефлекс, т.е. стимулирует высвобож-
пространенным процессам у представителей белой	дение нейропептидов и, в частности, субстанции Р
расы [7]. Отмечают выраженные различия локали-	[14]. Выявлено, что стимуляция H1-рецепторов при-
зации, морфологии высыпаний и преимуществен-	водит к повышению уровня Ca2+, цГМФ, NFκB, ки-
ной сенсибилизации к различным группам антиге-	наз и протеаз, роль которых в патофизиологии вос-
нов у детей в возрасте до 3 лет и у пациентов более	палительной реакции при данном дерматозе пока-
старшего возраста. Зарегистрированы принципиаль-	зана в исследованиях. Кроме того, в коже больных
но различные характеристики течения, клинических	АД обнаруживают повышенные количество тучных
проявлений АД и выраженности иммунологических	клеток, концентрацию гистамина в плазме и уро-
отклонений при повышенном уровне IgE и при его	вень спонтанного высвобождения гистамина из ба-
нормальном значении [8]. Таким образом, перспек-	зофилов [15].
тивы изучения фенотипов АД крайне актуальны и	Цель исследования — определение эффектив-
во многом могут изменить терапевтические концеп-	ности современного антигистаминного препарата в
ции в будущем.	комплексной терапии АД.

188	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2

Специальные исследования

Special studies

Материал и методы

Под динамическим клиническим наблюдением находились 60 больных АД в возрасте от 12 до 60 лет, из них 36 (60%) мужчин и 24 (40%) женщины. Средний возраст пациентов составил 22,25±3,56 года.

В рамках исследования проведен анализ данных анамнеза с целью определения триггеров возникновения АД и наличия сопутствующей патологии. Тяжесть течения заболевания оценивали путем определения площади поражения кожи — с помощью индексов BSA и SCORAD. В исследование включены пациенты с BSA менее 10% и SCORAD до 60 баллов. Критерием невключения в исследование являлись предшествующее проведение системной терапии с использованием глюкокортикостероидов, цитостатиков, моноклональных антител и применение фототерапии. Наиболее важным критерием оценки эффективности проводимой терапии было определение динамики индекса выраженности зуда (ИВЗ) по 10-балльной шкале. Всем больным предлагали оценить уровень своего здоровья по специализированной шкале с максимальным значением 100% — высокий уровень здоровья. Безопасность лечения оценивали с учетом нежелательных явлений на основании жалоб и объективного физикального обследования, а также динамики клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови до и через 30 дней лечения.

Результаты исследования оценивали методами вариационной статистики с помощью пакета статистических программ MS Exel 7, Statsoft Statistica 17.0. При обработке полученных данных применяли методы непараметрической статистики с использованием среднеарифметических значений и их ошибки по таблице Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

На основании оценки степени тяжести АД при помощи дерматологических индексов легкое течение заболевания констатировано у 23 (38,33%) больных, среднетяжелое — у 37 (61,67%). При исследовании анамнеза заболевания установлен спектр коморбидной патологии у пациентов, вошедших наблюдательное исследование (рис. 1).

Спектр соматической заболеваемости у больных АД был разнообразен. Наиболее часто регистрировали заболевания желудочно-кишечного тракта, представленные преимущественно дискинезией желчевыводящих путей, хроническим гастродуоденитом, синдромом раздраженного кишечника. Несколько реже отмечали заболевания нервной системы: невриты, полинейропатии, вегетососудистую дистонию, бессонницу. Патология лор-органов представлена хроническим тонзиллитом или синуситом.

Рис. 1. Коморбидная патология у пациентов с атопическим дерматитом.

ГБ — гипертоническая болезнь, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, БА — бронхиальная астма, АР — аллергический ринит, патология лор-органов — оториноларингологические заболевания.

Fig. 1. Comorbid pathology in patients with atopic dermatitis.

HD — hypertensive disease, GIT — gastrointestinal tract, BA — bronchial asthma, AR — allergic rhinitis, pathology of ENT organs — otorhinolaryngological diseases.

Рис. 2. Биоритм зуда у больных атопическим дерматитом.

Fig. 2. Biorhythm of itching in patients with atopic dermatitis.

У 18 (30%) пациентов в анамнезе зарегистрирована бронхиальная астма, у 32 (53,33%) — аллергический ринит.

Основной жалобой пациентов был зуд различной интенсивности. ИВЗ в среднем составил 8,23±1,16 балла. Биоритм зуда у больных АД представлен на

рис. 2.

Тестирование пациентов выявило, что у большинства больных зуд усиливался преимущественно к вечеру, наблюдался в течение всей ночи с ослаблением в утренние часы. У 8 (13,33%) больных активность зуда была максимальной в дневные часы и практически не влияла на сон. У 12 (20,00%) больных зуд был постоянным, различий в его интенсивности в течение суток не наблюдали.

Наличие зуда определяло формирование сопутствующих жалоб: нарушение сна отметили 58 (96,67%) пациентов, повышенную утомляемость — 48 (80,00%), общую слабость — 30 (50,00%), повышенную возбудимость — 26 (43,33%), повышенную потливость — 18 (30,00%). Общее состояние больных существенным образом сказывалось на качестве жиз-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 2

189

Специальные исследования				Special studies
Динамика средних значений индекса SCORAD в результате терапии
The dynamics of the average values of the SCORAD index as a result of therapy
Группа	M (95% СI)		Пределы колебания	Медиана
1-я
до лечения1	37,12 (35,15–46,02)		29,21–58,25	42,37
через 2 нед2	16,28 (13,45–19,82)		10,48–25,26	17,23
после лечения3	10,15	(4,16–15,34)	4,39–20,25	12,08
2-я
до лечения4	39,71 (32,13–46,14)		22,53–55,36	36,25
через 2 нед5	12,13	(9,33–15,28)	8,02–20,15	12,18
после лечени6	4,12	(2,05–5,45)	1,82–5,59	4,49

Примечание. p1–3=0,03, p4–6=0,00004, p3–6=0,0001.

ни, в среднем они оценивали свой уровень здоровья на 45,25±2,11%.

Всех пациентов случайным образом разделили на 2 клинические группы в зависимости от проводимой терапии. В 1-й группе (n=30) проводили традиционную терапию с использованием на кожу туловища и конечностей базовых средств, предназначенных для ухода за «атопичной» кожей, содержащих церамиды, топические глюкокортикостероиды высокой потенции, а на кожу лица — препарат из группы топических ингибиторов кальциневрина (такролимус). Больным 2-й группы (n=30) в комплексе с описанной терапией назначили современный антигистаминный препарат Никсар (биластин) по 20 мг/сут. Общий курс терапии 30 дней.

Никсар относится к лидерам среди антигистаминных препаратов новой генерации, что обусловлено его высокой селективностью к Н1-рецепторам, отсутствием метаболизации (активный метаболит), доказанной эффективностью при симптоматической терапии крапивницы и аллергического ринита (включая интермиттирующий и персистирующий аллергический риноконъюнктивит), а также высоким профилем безопасности [15]. Никсар снижает проницаемость капилляров, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций немедленного типа, предупреждает индуцированный гистамином спазм гладкой мускулатуры сосудов и внутренних органов. Препарат не оказывает клинически значимого действия на рецепторы серотонина, брадикинина, лейкотриена-D4, адрено- и мускариновые рецепторы. Биластин также может тормозить высвобождение гистамина, ИЛ-4 и фактора некроза опухоли из тучных клеток и гранулоцитов, что обеспечивает противовоспалительную активность препарата [16].

В результате терапии (см. таблицу) установлены достоверные различия в динамике индекса тяжести течения АД, которые характеризовались более выраженной депрессией средних значений SCORAD в группе, где пациенты принимали препарат Никсар в комплексе с топической терапией, уже через 2 нед от начала терапии и после окончания лечения.

Рис. 3. Динамика средних значений индекса выраженности зуда.

Fig. 3. The dynamics of the average values of the index of severity of itching.

При оценке динамики ИВЗ отмечена аналогичная тенденция (рис. 3).

Анализ интенсивности зуда на различных этапах лечения больных АД выявил, что включение в терапию современного антигистаминного препарата способствовало быстрому снижению интенсивности зуда, и по завершении терапии у пациентов, которые не применяли Никсар, средний ИВЗ был в 3 раза выше, чем во 2-й группе.

Нежелательных явлений в результате приема препарата Никсар в исследовании не зарегистрировано, переносимость лечения была высокой — отсутствовали седация и нарушения повседневной активности.

Заключение

Современные исследования позволяют констатировать мультифакториальность генеза зуда при АД. Роль гистамина в активации воспалительных процессов и в формировании зуда при АД очевидна и определена экспериментально, что обусловливает патогенетическую обоснованность использования современных антигистаминных средств в

190	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 2