4 курс / Дерматовенерология / Химия косметики

ферменты), взаимодействие между активным веществом и тканью и размер частиц, если активное вещество находится в суспендированном состоянии в составе.58

Существует ряд методов, позволяющих увеличить проникновение ингредиентов через кожу. Примеры включают составление пересыщенного раствора основного ингредиента в носителе с использованием особых растворителей, понижение температуры плавления основного ингредиента, изменение растворимости основного ингредиента с использованием ингредиента, который может улучшить проникновение основного ингредиента (так называемый усилители проникновения) и многие другие.

3 Большинство составов против старения являются эмульсиями (как лосьонами, так и кремами), поскольку они предлагают косметически интересные составы с возможностью одновременного вклю-

чения растворимых в масле и воде компонентов. Когда влага испаряется из эмульсий типа масло-в-воде, на коже остается тонкая пленка, которая способствует ощущению шелковистости кожи. В случае эмульсий типа вода-в-масле оставленная пленка намного маслянистее, обеспечивая более высокую степень увлажнения и/ или окклюзионный эффект.

Однако их эстетические свойства не так привлекательны для пациентов.

В дополнение к простым макроэмульсиям были также разработаны другие системы доставки ингредиентов на поверхность кожи, включая гели, пены, маски, салфетки и сыворотки, а также более совершенные системы доставки, такие как липосомы, ниосомы, твердые липидные наночастицы (ТЛН) и наноструктурированные липидные носители (НЛС), среди прочих. Последние системы также могут быть сформулированы как лосьоны, кремы и гели. Основное преимущество данных систем состоит в том, что они могут повысить стабильность чувствительных, нестабильных ингредиентов, уменьшить потенциал возможного появления раздражения ингредиентов, которые могут вызвать данное раздражение, а также повысить эстетику (то есть ощущение кожи) составов. Краткое описание основных характеристик некоторых современных систем доставки приведено далее.

А ЗНАЛИ ЛИ ВЫ?

Вазелин (петролатум) – это очень эффективный ингредиент для заживления кожи; однако пациентам не нравится наноситьвазелиннакожу,таккакондаётощущениелипкостиижирностииегонелегкосмытьскожи.Привключении в состав в современные системы доставки, такие как липосомы, система может позволять небольшому количеству вазелина распространяться на поверхность кожи, избегая эстетических недостатков.59

■Липосомы представляют собой микроскопические сферические везикулы, которые имеют структуру липидного бислоя, напоминающую естественную структуру биомембран. В случае однослойных липосом, ядро (внутреннее пространство) является гидрофильным, в то время как внутренняя часть фосфолипидныхслоевявляетсялипофильной(см.Рис.3.19a).Основываясьнаданнойособенности,какгидрофильные, так и липофильные активные ингредиенты могут быть включены в липосомы для повышения проникновения через кожу и, следовательно, повышения эффективности.

А ЗНАЛИ ЛИ ВЫ?

Липосомымогутвыглядетькакмицеллы;Однакоэтонепохожиеобъекты(см.Рис.3.19а,б).Онисостоятизлипидного бислояиимеютодинилинесколькогидрофильныхкомпартментов(взависимостиотколичествалипидныхбислоев)и липофильныекомпартменты.Мицеллыпредставляютсобоймонослойныеструктурыипредставляютсобойскопления частиц поверхностно-активных веществ. Они обычно имеют липофильное ядро и гидрофильную поверхность или гидрофильное ядро и липофильную поверхность (в случае инвертных мицелл).

Кроме того, фосфолипиды, используемые в качестве компонентов мембраны, могут выполнять функцию увлажнителей кожи.59 Несмотря на данные положительные особенности, серьезной проблемой является ограниченная физическая стабильность липосом в эмульсиях. Липосомы имеют тенденцию сливаться друг с дру-

201

гом и с поверхностно-активным слоем капель масла, сокращая срок годности таких составов.60 Кроме того, исследования показывают, что они жесткие и не могут глубоко проникать в кожу.61

■Ниосомы также являются сферическими везикулами, похожими на липосомы; однако вместо фосфолипидов они сделаны из неионогенных поверхностно-активных веществ класса алкил и диалкил полиглицериновых эфиров и холестерина.62 Ниосомы имеют структуру, состоящую из гидрофильных, амфифильных и липофильных фрагментов вместе, и, следовательно, они могут содержать активные ингредиенты с широким диапазоном растворимости (аналогично липосомам).63 Ниосомы не содержат фосфолипидов; следовательно, они не обеспечивают поверхности кожи увлажняющий эффект. Однако они имеют тенденцию иметь лучшую окислительную устойчивость по сравнению с липосомами.

■ТЛН и НЛС являются особыми системами доставки, относящимися к наноматериалам. Обе системы содержат твердые частицы (то есть твердые липиды) как при комнатной температуре, так и при температуре тела, в которую могут быть инкапсулированы жирорастворимые активные ингредиенты. Было обнаружено, что НЛС более полезны, поскольку они способны включать больше активных веществ по сравнениюсТЛНиобеспечиваютлучшуюдолговременнуюустойчивость.Вклиническихисследованиях также было продемонстрировано, что НЛС образуют тонкий защитный слой на поверхности кожи и снижают испарение влаги, таким образом, оказывают увлажняющее действие. Данный эффект похож на

эффект, обеспечиваемый окклюзионными веществами; тем не менее, составы с НЛС эстетически более привлекательны по сравнению со средствами, содержащими окклюзионные вещества.64 В дополнение к увлажняющему действию, окклюзия также усиливает проникновение активных веществ в кожу.65 Изза их ультратонкого размера было обнаружено, что НЛС могут обеспечивать лучшее увлажнение кожи и окклюзию по сравнению с традиционными системами доставки (например, макроэмульсиями). Степень

окклюзии можно изменить, изменив размер частиц. Как правило, чем меньше размер частиц, тем меньше влаги испаряется с кожи.66,67

(a)	(б)
(a)	(b)

Рисунок 3.19 (a) Липосома и (б) мицелла.

Хорошо известно, что носитель играет важную роль в проникновении активных веществ и эффективности составов. Кроме того, использование подходящего носителя может также уменьшить потенциал возникновения раздражения, например, ретиноидов, и может повысить стабильность нестабильных ингредиентов, таких как витамин С (который обладает чувствительностью к кислороду).68 Таким образом, выбор подходящего носителя необходим для достижения оптимальных результатов..

Проблемы приготовления составов для общих антивозрастных ингредиентов

При разработке средств против старения, усиление проникновения ингредиентов в более глубокие живые слои кожи (при необходимости) является лишь частью проблем. Многие ингредиенты очень чувствительны к свету, кислороду и водной среде, по этой причине при составлении рецептуры средства следует принимать дополнительные меры предосторожности. Некоторые примеры данных недостатков обсуждаются далее.

■При работе с ретиноидами необходимо учитывать безопасность, эффективность и переносимость составов одновременно. Хотя некоторые ретиноиды, как доказано, являются более эффективными, чем другие, их переносимость хуже, что приводит к прекращению терапии на ранней стадии.69 Следовательно, выбор активного ингредиента и оптимизация состава для снижения потенциала возмножности раздражения даже при включении противовоспалительных ингредиентов, являются существенными.

■Ретиноиды нестабильны, особенно в присутствии кислорода и света. Для повышения их стабильности

202

можно использовать особые системы доставки, а также приготовление состава и упаковка должны производиться в среде с минимальным воздействием кислорода и света.70

■Витамин С и его производные очень чувствительны к кислороду, что приводит к деградацииразложению активного соединения. Несмотря на различные стратегии стабилизации, такие как исключение кислорода, во время приготовления состава и упаковки, использование современных систем доставки, изменение рН состава и использование антиоксидантов, устойчивость аскорбата все еще остается проблемой.70 Ещеоднапроблема,связаннаясвитаминомС,заключаетсявегоплохойпроникающейспособности в кожу. Это водорастворимое соединение, и из-за своей полярности оно не будет легко проникать в РС. Подобно повышению его стабильности, были предприняты различные подходы для улучшения

проникновения через кожу, включая снижение pH и использование производных. При pH 3,5 ионный заряд на молекуле удаляется, и он хорошо переносится через РС.71

■АГК имеют низкий рН. Было обнаружено, что чем ниже рН, тем выше эффективность и, к сожалению, также раздражение.72 Что касается состава, этот низкий рН может быть проблематичным с точки зрения загущения, поскольку некоторые обычные загустители, такие как карбомеры, не являются эффективными при таком низком pH.

■Поступление пептидов и белков может быть очень сложным из-за их растворимости, заряда и размера. Былообнаружено,чтодобавлениелипофильнойцепикмолекулесильноувеличиваетпроникновение.73 Кроме того, использование современных систем доставки, таких как липосомы, также может помочь в проникновении. Дополнительные проблемы включают их ограниченную устойчивость в водных средах,74 а также их высокую стоимость.

Как видно из данного краткого резюме, существует множество проблем, которые разработчики должны преодолеть, чтобы получить стабильный, эстетически привлекательный, безопасный, эффективный и хорошо переносимый состав.

Вопросы безопасности при использовании неинвазивных антивозрастных ингредиентов для местного применения

Антивозрастные ингредиенты, как было показано ранее, могут поглощать и значительно изменять структуру и физиологическую функцию кожи. Поскольку большинство средсв используется в течение длительного периода времени, а ингредиенты могут иметь слабые, умеренные или серьезные побочные эффекты, 5 воз-

никли опасения относительно безопасного использования некоторых антивозрастных ингредиентов, включая АГК, топические ретиноиды, а также пептиды и белки. Основныепроблемыобсуждаютсядалее.

Альфа-гидроксикислота (АГК) Одной из основных проблем, связанных с использованием АГК, является то, что они могут повысить чувствительность кожи к УФ. Тип и степень дополнительных побочных эффектов терапии АГК зависят от типа и концентрации используемых ингредиентов, но, как правило, они могут включать жжение, сыпь, изменения пигмента, шелушение и зуд. Более серьезные побочные реакции чаще всего возникают со средствами, которые вызывают наибольшую степень шелушения, такими как химический пилинг. FDAи CIR исследовали безопасностьAHA. FDAпришло к выводу, что чувствительность обратима и длится недолго после прекращения использования крема c АГК. В их исследовании, через неделю после прекращения лечения, не было обнаружено значительных различий в чувствительности к УФ излучению между различными участками кожи. Дополнительные исследования пришли к выводу, что гликолевая кислота не влияет на фотокарциногенез (т.е. развитие раковых клеток, связанных с воздействием света) у мышей, и что салициловая кислота обладает фотозащитным действием (защита от воздействия света) у мышей.75 В настоящее времяFDAимеет следующую рекомендацию по маркировке для косметических средств местного применения, содержащих АГК: «Предупреждение солнечного ожога: данное средство содержит альфа-гидроксикислоту (АГК), которая может повысить чувствительность вашей кожи к солнцу и, в частности, повысить риск возможности получения солнечного ожога. Используйте солнцезащитный крем, носите защитную одежду и ограничивайте пребывание на солнце во время использования данного средства и в течение недели после использования».76 Целью FDA является информирование потребителей о потенциальных проблемах, связанных с безопасностью. Группа экспертов CIR также провела оценку безопасности АГК. Чтобы снизить риск возникновения раздражения, они рекомендовали, чтобы концентрация АГК не превышала 10%, а pH не превышал 3,5. Кроме того, Группа CIR рекомендовала, чтобы средства, содержащие АГК, были приготовлены таким образом, во избежание повышения чувствительности к солнцу, и чтобы потребителям рекомендовалось ежедневно пользоваться средствами защиты от солнца.

203

Топические ретиноиды Проблемы безопасности при использовании топических ретиноидов обсуждались ранее (в Разделе под ингредиентами). Основные проблемы включают ретиноидный дерматит, который уменьшается в течение нескольких недель использования, и чувствительность к солнцу, которая также исчезает посленесколькихмесяцевтерапии.Запоследниедесятилетияисследованийумолодыхлюдейненаблюдалось системных побочных эффектов при длительном лечении топическими ретиноидами. Это связано с незначительной системной абсорбцией применяемых доз ретиноидов.77

Тем не менее, беременным женщинам обычно рекомендуется прекратить местное лечение топическими ретиноидами во время беременности.

Пептиды и белки Косметические средства, включая составы против старения, содержат протеины и белки для их благоприятного воздействия. Определенные ингредиенты могут быть найдены в природе, включая пшеницу и белки зерна овса (в растениях), а также коллаген и эластин (у животных). В прошлом веке существовалисерьезныеопасенияпоповодуиспользованиявкосметическихсредствахкоровьегобелкаиэкстраты гормонов из органов и желез крупного рогатого скота из-за их способности вызывать коровье бешенство (медицинский термин – губкообразная энцефалопатия крупного рогатого скота, ГЭ КРС). Заболевание коровьего бешенства – это фатальное заболевание крупного рогатого скота, относящееся к группе прогрессирующих дегенеративных неврологических заболеваний, известных как трансмиссивная губкообразная энцефалопатия (ТГЭ). «Крупный рогаты скот» означает, что заболевание поражает коров, «губкообразная» относится к тому, что мозг больной коровы выглядит губчатым под микроскопом, а «энцефалопатия» указывает на то, что это заболевание головного мозга. В настоящее время наиболее принятой теорией является то, что агент, вызывающий ГЭ КРС, является модифицированной формой нормального клеточного белка, известного как прион. Считается, что ГЭ КРС распространялся через мясо-костную кормовую муку, которую скармливали скоту. Подавляющее большинство случаев ГЭ КРС (более 90%) было зарегистрировано в Соединенном Королевстве (Великобритании), а в других случаях это были некоторые европейские страны. В США на сегодняшний день зарегистрировано только четыре случая.78 Существуют ТГЭ, поражающие человека, и среди них, классическая болезнь Крейцфельда-Якоба (CJD) и вариантная болезнь Крейцфельда-Якоба (vCJD). Классическая CJD является чрезвычайно редкой болезнью, в то время как в последние два десятилетия количество случаев vCJD было зарегистрировано в большем количестве, в основном из Великобритании.79,80 Неизвестно, приведет ли использование косметических средств для местного применения, содержащей агенты ГЭ КРС, на неповрежденной, поврежденной или стёртой коже к нейродегенеративным заболеваниям у человека; однако это не может быть исключено. Для предотвращения каких-либо инфекций определенные вещества, произведенные из материалов крупного рогатого скота, находятся в списке запрещенных ингредиентов в США и не могут использоваться для производства косметических средств. К ним относятся ингредиенты, полученные из органов особого риска, таких как мозг, глаза, спинной мозг и другие. Важно подчеркнуть, что молоко и молочные продукты, среди прочего, не включены в данный список.81

Часть 2: Средства против акне Введение 6 Обыкновенные угри являеются распространенным дерматологическим заболеванием

пилосебацейного комплекса, которое имеет сложную патофизиологию и может быть вызвано рядом факторов. Данное заболевание, прежде всего, затрагивает подростков; однако может также затронуть взрослых. По подсчётам, от акне страдают 40-50 миллионов человек в США, причем 85% распространены среди людей в возрасте от 12 до 24 лет,82 что делает данное заболевание наиболее распространенным заболеванием кожи, которое лечат дерматологи.83,84 Что касается половой принадлежности, то акне значительно выше среди женщин, чем среди мужчин во всех возрастных группах.85 Акне в основном поражают кожу; однако заболевание может вызвать дистресс и, у некоторых людей, способствует снижению самооценки.

Развитие акне Патогенез обыкновенных угрей можно объяснить множеством факторов. Основными факторами являются следующие (также см. Рис. 3.20):

■Увеличение выработки кожного сала с помощью пилосебацейного комплекса

■Увеличение андрогенной активности

■Аномально повышение производства и десквамации кератиноцитов с последующим закупоркой фолликулов

■Микробная колонизация пилосебационного комплекса комменсальной бактерией Propionibacterium

204

acnes (P.Acnes, пропионовая бактерия акне) ■ Воспаление и иммуные реакции.86–88

Акне возникают, когда волосяные фолликулы забиваются маслом и отмершими клетками кожи. Патогенез акнедосихпорнесовсемпонятен,ипроцессразвитияможнорезюмироватьследующимобразом.Понепонятнымпричинаморганизмпроизводитбольшеэпидермальныхклеток(этотпроцессназывается«гиперкератоз») и избыток кожного сала. В отличие от обычного случая, когда клетки, которые выделяются внутри фолликула, вымываются из фолликула на поверхность кожи вместе с секретируемым кожным жиром, в акне – избыточное количество кожного сала и клеток, выделяющихся в фолликул, не может попасть на поверхность кожи, и они накапливаются в волосяных фолликулах. Они образуют пробку, что создает среду, богатую кожным жиром и бедную кислородом, которая идеально подходит для размножения P. acnes. В то же время дренажный канал расширяется, а сальная железа увеличивается и расширяется из-за скопления материала. Данные бактерии производят ферменты, которые гидролизуют триглицериды в кожном жире, и это приводит к дальнейшему гиперкератозу и воспалению.

Кожное сало

Sebum

Воспаление,

Inflammation,

иммунные AndrogensАндроген immune

реакции reactions

АКНЕACNE

Пропиони-		Hyper
бактерииP. acnes
		Гиперкератоз
акне		keratinization

e

Рисукнок 3.20 Основные факторы, способствующие развитию обыкновенных угрей.

Данная ранняя стадия акне называется микрокомедоны. Микрокомедоны встречаются под кожей и настолько малы, что человеческий глаз их не видит. Тем не менее, они требуют особого внимания в отношении разработки терапевтических стратегий, поскольку они представляют собой первичные предшествующие поражения, которые будут развиваться в невоспалительные или воспалительные поражения.89

Причины акне и потенциальные обостряющие факторы

Точная причина акне и фолликулярной закупорки неизвестна. Есть много факторов, которые, как полагают, способствуют развитию акне. Далее представлено краткое изложение наиболее важных факторов. Их актуальность и научные доказательства, стоящие за ними, также рассматриваются.

■Гормоны: Андрогены обычно называют мужскими гормонами, которые также можно найти в крови женщин, но в меньшем количестве. Их уровень увеличивается у мальчиков и девочек в период полового

созреванияивызываетувеличениесальныхжелезиувеличениевыработкикожногосала.Считается,что андрогены играют решающую роль в развитии акне.90 Гормональные изменения, связанные с беременностью, и использование противозачаточных средств также могут влиять на выработку кожного сала.

Кроме того, многие другие гормоны, в том числе гормон роста и инсулиноподобный фактор роста, были определены в качестве потенциальных причинных факторов для развития акне.91

■P.acnes: P.acnes – это анаэробные бактерии, присутствующие в очагах акне. Значимость участия P.acnes в патогенезе акне остается спорным. В то время как несколько исследований показали, что количество P. acnes выше у пациентов с акне, чем у здоровых людей, другие исследования не обнаружили различий между количеством P. acnes у пораженных и не пораженных фолликулов. Тем не менее, аномальная колонизацияP.acnesбылавовлеченаввозникновениеакне,вызываявоспаление.Этоможетспособство-

205

вать воспалению с помощью различных механизмов. P. acnes стимулирует воспаление, продуцируя провоспалительные медиаторы, которые диффундируют через стенку фолликула.92 Гиперчувствительность к P. acnes может также объяснить, почему у некоторых людей развивается воспаление обыкновенных угрей, в то время как у других нет.93

■Диета: Влияние диеты на индукцию и обострение акне было предметом интенсивных дебатов в течение последних нескольких лет. Эпидемиологические, эмпирические и экспериментальные данные свидетельствуют о связи между диетой и акне. Основные диетические факторы включают молочные продукты, в основном молоко, а также продукты с гликемической нагрузкой, такие как хлеб, бублики и спагетти.94 Данное доказательство на сегодняшний день не демонстрирует, что диета вызывает акне, но может усугубить или способствовать их развитию.95-97

■Солнечный свет: Влияние солнечного света на акне и светотерапия при лечении акне также были изучены; однако неясно, ухудшает, улучшает или никак не влияет на акне УФ излучение или видимый свет. Некоторые исследования предполагают, что солнечный свет оказывает положительное влияние на акне,98 в то время как другие исследования не продемонстрировали каких-либо существенных эффектов.99

Это может быть результатом того, что такие исследования, изначально, сложно проводить. Светотерапия все чаще используется в лечении акне, и некоторые исследования показали, что солнечный свет полезен для пациентов с акне. Тем не менее, риск развития рака кожи должен быть принят во внимание, и, следовательно, следует соблюдать осторожность при назначении воздействия солнца в качестве терапии.100 Кроме того, светочувствительность является проблемой с обычно используемыми, эффективными медицинскими методами лечения акне, включая тетрациклины и изотретиноин.101

■Гигиена лица и очищение лица: Распространенное мнение состоит в том, что низкий уровень гигиены приводит к развитию или обострению акне.102 Из-за такого восприятия пациенты склонны к тщательному очищению, в дополнение к использованию средств местного применения, большинство из которых сушат и изначально раздражают кожу. Агрессивное очищение, однако, может привести к разрушению кожного барьера, увеличению ТЭПВ, грубой и раздраженной коже, усилению бактериальной колонизации, усилению образования комедонов, жжению и покалыванию. Данные негативные эффекты

могут сделать пациентов неспособными переносить лекарства для местного наружного применения и привести к плохой ответственности пациента.103,104 Многочисленные исследования были проведены, чтобы проверить, помогает ли очищение в лечении акне или ухудшает состояние. У большинства исследований были серьезные ограничения, и, следовательно, доказательства слабые. В целом, исследования

показывают, что очищение с помощью очищающих средств для лица, содержащих полезные ингредиенты против акне, помогает при его лечении.105 Наиболее важными факторами, которые следует учитывать при выборе средств для умывания у пациентов с акне, являются следующие. Как обсуждалось в Разделе2даннойГлавы,обычныемыламогутсерьезноповредитьдаженормальную кожу.Следовательно, они могут быть очень вредными для склонной к акне кожи, и их следует избегать. Очищающие средства против акне должны иметь рН, аналогичный кожному. Скрабы для лица, содержащие абразивные частицы, могут также травмировать кожу и усугубить симптомы, и по этой причине дерматологи часто рекомендуют их не применять для пациентов с акне. Средства, содержащие красители и ароматизаторы, следует избегать для пациентов с акне, поскольку они могут усугубить распространение акне и раздражатькожу.Жидкиеочищающиесредствасвысокимпенообразованиемполезныдляпациентовсжирной кожей,втовремякакдлясухой,поврежденнойсолнцемичувствительнойкожитребуютсяболеемягкие очищающие средства, которые также могут добавить увлажняющие свойства. Тоники следует использо-

вать только на жирных участках кожи, таких как лоб, нос и подбородок. При использовании на других частях, они могут высушить кожу из-за содержания в них спирта и вызвать образование жира.105

■Использование макияжа: В течение многих лет считалось, что косметические средства для лица, в том числе основы для лица и маскирующие средства, вызывают и/или ухудшают состояние, связанное с появление акне. по этой причине дерматологи их рекомендовали избегать. Тем не менее, в новых исследованияхбылопоказано,чтопациентысакнемогутизвлечьвыгодуизиспользованияцветныхкосметическихсредств,дажееслионинесодержатникакихактивныхингредиентов,посколькуданныесредства

могут покрывать(маскировать) пятна, покраснения и даже шрамы и могут значительно улучшить самовосприятие, самооценку и качество жизни пациентов.106 Найти более подробную информацию по этой теме можно в Главе 4.

206

■Дополнительные факторы: В дополнение к факторам, перечисленным ранее, стресс, генетические факторы 107 и некоторые лекарственные средства, включая кортикостероиды,108 также связаны с развитием и/или обострением акне. Роль курения в возникновении акне до сих пор противоречива.

Симптомы и виды обыкновенных угрей

7 Клиническое проявление акне может варьировать от легкой комедональной (то есть невоспалительной) формы до тяжелой воспалительной кистозной формой акне. Прежде всего затрагивает области

кожи с самой плотной популяцией сальных желез; данные области включают лицо, верхнюю часть груди и спину.110

■Невоспалительные формы акне (см. Рис. 3.21) состоят из открытых и закрытых комедонов, которые не

воспалены и красные, потому что стенки фолликула целы. В отличие от микрокомедонов, данные поражения достаточно велики и их можно увидеть невооруженным глазом.111

•Чёрные угри,также известныекакоткрытыекомедоны, представляютсобой фолликулы с болееширокимотверстием,заполненнымкожнымсаломимертвымиклетками.Ихназываютчёрнымиугрями из-за появления пробок в фолликулах. Темный цвет вызван воздействием кислорода на верхнюю часть комедона. Открытые комедоны редко превращаются в воспалительные поражения.

•Белыеугри,такжеизвестныекакзакрытыекомедоны,возникают,когдаотверстиефолликулаостается закрытым. Их сложнее увидеть; они обычно имеют нормальный цвет кожи. Закрытый комедон не является воспалительным поражением; тем не менее, гораздо более вероятно, что белые угри могут прогрессировать в воспалительное поражение, в отличии от открытых комедонов.

ПробкаPlug

Эпидермис

EPIDERMIS

SebaceousСальная

glandжелеза

HairВолос

ДЕРМА

DERMIS

(аa))

(бb))

((c)в)

Рисунок 3.21 Невоспалительные формы акне. (а) нормальный, неповрежденный волосяной фолликул, (б) черные угри и (в) белые угри.

■Воспалительные формы акне (см. Рис. 3.22) характеризуются наличием папул, пустул, узелков и кист. Данные повреждения являются красными и воспаленными из-за крови, проникающей в фолликул после разрыва фолликула. Данная классификация важна, поскольку эти два типа рассматриваются по-разному. Закрытый комедон становится больше в размере и больше закупоривается из-за дебриса и воспаления из-за P. acnes.

P.acnesпроизводятферменты,которыеослабляютстенкуфолликулаивконечномитогеразрываютее.Вэтотмоментлейко-

цитывместесэритроцитамимигрируютвместоразрыва,чтобыборотьсяPс.acnesисдерживаютразрыв.Этокогдапоражение

111

становитсякрасным.Вэтотмоментзакрытыйкомедонпревращаетсявпапулу.

•Папулы – маленькие, приподнятые, обычно красные, и ощутимые шишки под кожей. Это первичные воспалительные поражения.

•Пустулы – это красные, ощутимые шишки с белым гноем на кончиках. Во время борьбы с инфекцией лейкоциты умирают и создают гной. Когда гной достигает поверхности кожи, образуется пустула, также называемая прыщ.

•Узелок – это глубокое поражение, похожее на папулу, но гораздо глубже в дерме. Узелки часто возникают, когда разрыв стенки фолликула происходит глубоко в нижней части стенки. Узелки трудно нащу- пать,ониболееболезненны,чемдругиетипыпоражений,иимеюттемно-красныйилифиолетовыйцвет. Узелки могут даже включать более одного фолликула, образуя большой очаг инфекции.

•Киста – это большое гнойное поражение, которое является результатом тяжелой воспалительной реакции. Поскольку она затрагивает более глубокие слои кожи, кистозные формы акне часто вызывают рубцы.

207

Акне могут также вызывать другие симптомы, включая низкую самооценку, депрессию, темные пятна на коже и шрамы.112 Другие поры в вашей коже, которые являются отверстиями потовых желез, обычно не связаны с акне.

7 Обыкновенные угри также часто классифицируют по степени тяжести, включая количество комедонов, воспалительные поражения, общее количество поражений и кисты.113 Акне подразделяются на легкие, средние и тяжелые формы. Данная классификация важна, поскольку она используется в качестве основы для выбора лечения.114

■Легкие формы акне, как правило, ограничены расположением на лице и характеризуются наличием невоспалительных закрытых и открытых комедонов с небольшим количеством воспалительных поражений.

■Умеренные формы акне характеризуются повышенным количеством воспалительных папул и пустул на лице, а также часто поражают другие части тела.

■Наконец, акне относятся к тяжелой форме, когда присутствуют узелки и кисты. В этих случаях поражения

лица часто сопровождаются распространенным заболеванием других частей тела, включая шею, грудь и спину.115

Лечение обыкновенных угрей

Полиэтиология обыкновенных угрей усложняет лечение. Тщательная оценка морфологии и тяжести акне являетсяважнымпервымшагомвлечении,посколькуморфологияпоражениявзначительнойстепенидиктует оптимальный подход к лечению.116 На сегодняшний день существует множество эффективных методов лечения акне.Темнеменее,этонеозначает,чтокаждоелечениеакнеработаетдлявсех,укогоестьугри.Лечениедолжнобыть направлено на предшествующее поражение (микрокомедоны) и активные воспалительные поражения.

(а)

(б)

(в)

Рисунок 3.22 Воспалительные формы акне. (а) папула, (б) пустула, и (в) узелок и киста.

8 Более легкие случаи лучше всего лечить с помощью схем местного наружного лечения безрецеп-

турными средствами или средствами, отпускаемыми по рецепту, тогда как системные лекарственные средства, отпускаемые только по рецепту, показаны в более тяжелых случаях. Современные методы ле-

чения включают топические ретиноиды, бензоилпероксид, местные и системные антибиотики, азелаиновую кислоту,системныйизотретиноиникомбинированныеоральныеконтрацептивыдляженщин..117,118 Адъюнктивные и/или новые подходы включают химический пилинг, лечение с использованием оптических приборов, а также дополнительные и альтернативные лекарства.

Несмотря на заявления, лечение акне не работает быстро. При большинстве процедур можно увидеть первые признаки улучшения через 4-8 недель, и состояние кожи может часто ухудшаться, прежде чем она становится лучше из-за побочных эффектов обычно используемых лекарств. Лечение акне может быть сложным, часто требующим агрессивной комбинированной терапии и долгосрочной терапевтической стратегии.114 Поддерживающая терапия, как правило, необходима для многих пациентов с угрями, так как было обнаружено, что угри возвращаются после прекращения успешного лечения.

Варианты местного лечения При местной терапии обычно используются безрецептурные активные вещества, такие как бензоил пероксид и салициловая кислота, а также антибиотики, отпускаемые только по рецепту, и ретиноиды. Безрецептурные активные ингредиенты можно найти в соответствующей части монографии безрецептурного средства, в которой перечислены ингредиенты, которые в целом признаны безопасными и эффективными (GRASE) для лечения акне. К ним относятся следующие ингредиенты:

■ Бензоил пероксид (БПО): Это неантибиотический противомикробный ингредиент, который может

208

убивать бактерии, производя активные формы кислорода в закупоренной поре. Увеличивает скорость обновления клеточной популяции, очищает поры, отшелушивает кожу, а также обладает противовоспалительными свойствами. БПО может привести к быстрому улучшению воспалительных поражений.119 Это основа лечения акне легкой и средней степени тяжести, часто в сочетании с антибиотиками и/или ретиноидами. БПО выпускается в виде безрецептурного средства для местного применения в концентрации 2,5-10% в различных формах, в том числе средства, не требующие смывания, такие как кремы, гели и лосьоны, а также средства, смываемые после нанесения, такие как средства для умывания лица. Его основные побочные эффекты включают шелушение, сухость, жжение и покраснение кожи. Раздражение обычно проходит при продолжительном использования в течение первого месяца лечения. Пациентов также следует предупредить, что БПО может отбелить одежду, постельное белье и волосы.120

■Салициловая кислоста (СК): использовалось в течение многих лет для лечения акне. СК обладает

десквамирующими и комедонолитическими свойствами. Исследования показывают, что она менее эффективна, чем топические ретиноиды, но лучше переносится пациентами.119 СК является опцией для пациентов, которые не могут переносить топический ретиноид из-за раздражения кожи.121 Она выпускается в виде безрецептурных средств в концентрациях 0,5-2% в различных формах, включая средства, не требующие смывания, такие как лосьоны, кремы и пены, а также очищающие средства, такие как гели для умывания для лица, тоники и очищающие салфетки. Кроме того, на рынке имеется несколько безрецептурныхлекарственныхикосметическихкомбинированныхсредств,содержащихСК,втомчисле основы и маскирующие средства. Данные средства имеют дополнительное преимущество по сравнению с «простыми» безрецептурными средствами, поскольку они помогают скрыть недостатки кожи. Временные типичные побочные эффекты местного лечения СК включают сухость кожи, покраснение, шелушение, зуд и жжение. Они обычно проходят через несколько недель использования.

А ЗНАЛИ ЛИ ВЫ?

Термин «комедонолитический» означает лизис (то есть распад) комедона посредством лизиса закупоренных корнеоцитов, тогда как кератолитический определяется как лизис поверхностных корнеоцитов, ногтей и волос посредством лизиса кератина.122

■Резорцин и сера такжеиспользовалисьвтерапиивтечениедлительноговремени;однакоонинесчитаются

терапией первой линии для акне. Данные активные ингредиенты обычно доступны в виде кремов, масок, мазей и мыла.118

Ингредиенты для местного применения, доступные только для лекарственных средств, отпускаемых только по рецепту, включают следующие:

■Топические ретиноиды: Они являются производными витамина А, которые нормализуют патологический признак десквамации в сальных фолликулах, уменьшают когерентность фолликулярных керати-

ноцитов и предотвращают образование новых микрокомедонов. Некоторые ретиноиды также обладают противовоспалительными свойствами.123 Топические ретиноиды являются эффективными ингредиентами и, следовательно, часто рекомендуются для всех случаев акне, за исключением случаев, когда используются ретиноиды для перорального применения. Легкие не воспалительные комедональные акне можно лечить монотерапией ретиноидами. При наличии воспалительных поражений ретиноиды сочетают с проти-

вомикробнойтерапиейилиБПО.Посколькуретиноидыпредотвращаютразвитиемикрокомедонов,ихтакже можноиспользоватьдляподдерживающейтерапии.88Доступные в настоящеевремяFDA-одобренныето-

пические ретиноиды включают третиноин, адапалан и тазаротен; все они доступны только для отпускаемых по рецепту лекарственных средств в США.89 Данные ингредиенты доступны в виде крема, геля, жидкости и микросферы, каждая в многократных концентрациях. Использование ретиноидов ограничено их побочными эффектами, включая временное раздражение кожи, ощущение жжения, покраснение, зуд и шелушение. Данные негативные эффекты могут быть предотвращены путем выбора более низкой концентрации активных ингредиентов или модификации носителя активного вещества (например, при-

209

готовление состава в виде крема или пену вместо геля).

Улучшение симптомов акне обычно происходит в течение нескольких недель, и максимальную пользу обычно можно ожидать через 3-4 месяца лечения.124

■Антибиотики местного применения: Они используются для лечения акне от легкой до умеренной степени, когда присутствуют воспалительные поражения.125 Обычно используемые антибиотики для акне включают клиндамицин и эритромицин.125 Антибиотики обладают бактериостатическими и противовоспалительными свойствами.126 Они доступны в виде гелей, кремов, лосьонов, пен, тоников и салфеток. Возникающая проблема в отношении использования антибиотиков – это устойчивость к антибиотикам, которая со временем может снизить устойчивость к антибиотикам. По этой причине не рекомендуется монотерапия и поддерживающая терапия антибиотиками, а также комбинация местных

исистемныхантибиотиков.Текущиерекомендациирекомендуюткомбинироватьантибиотикисретиноидамии/илиБПО.117БПОможетминимизироватьбактериальнуюустойчивость,втовремякакретиноиды могут обеспечивать синергетические комедонолитические и противовоспалительные свойства.127

■Дополнительные ингредиенты для местного применения включают азелаиновую кислоту. Это альтер-

натива ретиноидам, обладающая комедолитическими, антимикробными и противовоспалительными свойствами.117 Однако она не одобрена FDAСША.

Как обсуждалось ранее, для достижения оптимальных результатов безрецептурные лекарственные средства для местного применения часто сочетаются с антибиотиками и ретиноидами для местного применения. Преимущества такой комбинированной терапии могут заключаться в дополнительном механизме действия, снижении риска устойчивости к антибиотикам и улучшении результатов лечения. Сегодня на рынке появляется все больше актуальных комбинированных средств.128,129

Системная терапия Лекарственные препараты системного действия обычно рекомендуются для пациентов с акне средней и тяжелой степени. Данные методы лечения также полезны пациентам с пораженными более крупными поверхностями, включая шею, грудь и спину. В данном случае местное лечение будет затруднено. Лекарственные препараты системного действия включают антибиотики, гормоны и ретиноид для перорального применения, изотретиноин.

■Антибиотики для перорального применения: В течение многих лет антибиотики широко использовались при лечении умеренных и тяжелых форм акне.88 Подобно местным антибиотикам, лекарствен-

ные препараты системного действия обладают противомикробным и противовоспалительным действием.120 Чаще всего используются доксициклин, миноциклин, тетрациклин и эритромицин. Как правило, выбор антибиотиков обусловлен их профилями побочных эффектов и паттернами устойчивости к P. acnes. Основной проблемой, влияющей на антибиотикотерапию акне, была бактериальная резистентность, процент которой рос. Как и в случае с антибиотиками для местного применения, антибиотики для перорального применения следует сочетать с другими средствами, чтобы минимизировать развитие

бактериальнойустройчивостииповыситьэффективностьлечения.Антибиотикидляпероральногоприменения должны использоваться с топическими ретиноидами или БПО.130 По этой причине дерматологи обычно рекомендуют постепенно сокращать данные лекарственные средства (то есть постоянно

уменьшать их дозу), как только симптомы начинают улучшаться или как только становится ясно, что лекарственные средства не помогают.130 Антибиотики могут вызывать побочные эффекты, такие как расстройство желудка, головокружение или изменение цвета кожи.

Доксициклин может увеличить чувствительность к солнцу; тетрациклины могут вызвать изменение цвета зубов, в то время как моноцилин может привести к гиперпигментации кожи.

■Гормональная терапия: Гормональная терапия является полезной вспомогательной терапией у жен-

щин с акне умереной и тяжелой степени. Она особенно полезна для тех, кто хочет принимать оральные контрацептивы или у кого традиционная терапия потерпела неудачу.131 Хотя гормональная терапия может помочь уменьшить и/или предотвратить вспышки, она не эффективна для существующих пораже-

ний; следовательно, она используется в качестве дополнения, а не в качестве самостоятельной терапии.132 Гормональные препараты, обычно используемые для лечения акне, доступны в двух основных формах: комбинированные оральные контрацептивы (т.е. контрацептивы, содержащие как эстроген, так и прогестин), которые подавляют выработку андрогена яичниками, и блокаторы андрогенных рецепто-

210