108	Алгоритмы ведения пациентов	Учебное пособие
	с нарушениями ритма сердца	Издание второе

Подкожный кардиовертер-дефибриллятор

Сложности применения эндокардиальных электродов у некоторых групп пациентов, привели к появлению подкожного имплантируемого дефибриллятора с одним или двумя электродами, которые располагаются подкожно, вне грудной полости. Подкожный карди- овертер-дефибриллятор является эффективным и безопасным средством профилактики ВСС.

Преимущества данной системы:

1.Простая процедура имплантации/деимплантации устройства без риска повреждения внутренних органов;

2.Отсутствие риска инфекционных осложнений, связанных с трансвенозными электродами;

3.Возможность имплантации у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;

4.Полная МРТ-совместимость.

Имплантация подкожного дефибриллятора является альтернативой ИКД с эндокардиальными электродами у пациентов с показаниями к электротерапии в тех случаях, когда не требуется антибрадикардитическая стимуляция, сердечная ресинхронизирующая терапия и антитахикардитическая стимуляция. Имплантацию подкожного кардиовертера-дефибриллятора следует рассмотреть при осложненном сосудистом доступе, при инфекционных осложнениях, связанных с предыдущим имплантированным устройством. Во всех случаях, когда применение эндокардиальных электродов невоз - можно, нецелесообразно или потенциально опасно, подкожный ИКД может быть безопасной и эффективной альтернативой трансвенозным ИКД с целью профилактики ВСС.

Алгоритмы ведения пациентов	Учебное пособие	109
с нарушениями ритма сердца	Издание второе

11. Схема ведения пациента с тахиаритмией

Тахиаритмия

да

Есть показания к коррекции?

нет

нет

Какая первая линия лечения

Наблюдение

в соответствии

с рекомендациями?

Медикаментозная терапия

Аблация

Лечение клинически

да

нет

эффективно?

нет

Аблация

Медикаментозная терапия

или повторная аблация

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

110	Алгоритмы ведения пациентов	Учебное пособие
	с нарушениями ритма сердца	Издание второе

Аритмии при врожденных пороках сердца

В развитых странах более 90% детей с врожденными пороками сердца (ВПС) достигают взрослого возраста; в мире число взрос - лых с ВПС за последнее десятилетие увеличилось на 60%, значи - тельно превышая количество детей с ВПС. Причинами аритмий при ВПС являются: аномалии развития проводящей системы сердца, нарушения гемодинамики, наличие рубцов и участков фиброза миокарда после операций, генетические факторы, нейрогормо - нальные нарушения, приобретенная патология сердца и другие факторы.

При появлении новых аритмий у пациентов с ВПС необходимо провести комплексное обследование для выявления провоцирующих факторов, таких как обструкции, регургитации, внутрисердечные шунты и дисфункция желудочков.

Желудочковые аритмии являются основной причиной смерти у взрослых с ВПС наряду с ХСН. Наибольший риск ВСС при ВПС: тетрада Фалло после коррекции (кТФ), системный ПЖ (сПЖ), обструктивные поражения ЛЖ, синдром Эйзенменгера, единственный желудочек с гемодинамической коррекцией по Fontan.

Факторы риска ВСС при ВПС

ΝДлительность комплекса QRS>180 мс,

Νдилатация ПЖ (вследствие недостаточности клапанов легочной артерии и/или трикуспидального),

Νспонтанная или индуцируемая при программируемой стимуляции желудочков устойчивая ЖТ;

Νхирургическая коррекция ВПС в старшем возрасте,

Νпаллиативные операции в анамнезе,

Νприступы сердцебиения и обмороки,

Νтрансаннулярная заплата в выходном отделе ПЖ,

Νналичие пароксизмов НЖТ,

Νдисфункция ЛЖ

Алгоритмы ведения пациентов	Учебное пособие	111
с нарушениями ритма сердца	Издание второе

В некоторых категориях пациентов с ВПС НЖТ могут быть жизне - угрожающими и требуют повышенного внимания и скорейшего направления в специализированные центры для выполнения катетерной аблации:

ΝУ пациентов с одножелудочковой коррекцией по Fontаn вранней модификации предсердные тахикардии возникают в 50% случаев в течение 20 лет после операции; после внедрении современных модификаций операции количество ПТ снизилось до 10-15%. Учитывая «хрупкость» гемодинамики у пациентов с физиологией Fontan, при развитии устойчивых предсердных тахикардий необходимо срочно исключить гемодинамические причины и тром - бозы, и в ближайшие сроки направлять на катетерную аблацию.

ΝУ пациентов с синдромом Эйзенменгера самый высокий риск ВСС среди всей популяции ВПС: на фоне высокой ЧСС при таких аритмиях развивается системная гипотония и усиление шунти - рования крови справа-налево, что приводит к резкому падению насыщения кислородом. НЖТ вызывают выраженную гемодинамическую нестабильность, поэтому пациенты нуждаются в лечении в условиях специализированных центров.

ΝУ пациентов с аномалией Эбштейна распространенность НЖТ составляет 26—65%, а у 10—45% из них имеются правосторонние дополнительные пути предсердно-желудочкового проведения, иногда их два и более. Причиной развития предсердных тахикардий является хроническая гемодинамическая перегрузка в сочетании с наличием послеоперационных рубцов. Наиболее распространенными типами аритмий являются типичное трепетание предсердий и атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием дополнительных путей проведения. Риск развития ФП повышается с возрастом. НЖТ с быстрым проведением на желудочки является потенциально жизнеугрожающей тахиаритмией, вследствие риска трансформации в ФЖ, поэтому необходимо решение вопроса о катетерной аблации в наиболее короткие сроки.

com/.https://meduniver - МедУнивер сайтом изучению и покупке к Рекомендовано

коррекция Первичная терапии медикаментозной	ЭКГ мониторирования	суточного Проведение	,ритма нарушений причин -лаборатор( обследование дополнительное )ЭХОКГ ,данные ные	обратимых Исключение	Тахиаритмия Брадиаритмия	ритм на	ЭКГ и отведениях 12 в ЭКГ	неотложногоНаличие состоянияклинического	маршрутизацииСхема .12 нарушениямиспациентов сердцаритма	пособиеУчебное пациентов ведения Алгоритмы112 второеИздание сердца ритма нарушениями с
кардиологаКонсультация			Направление/Перевод специализированныйв стационараритмологический		:стационарМногопрофильный пациентастабилизация		СМПВызов	да
								нет

13. Перечень видов медицинской						сердцаритманарушениями с	пациентовведенияАлгоритмы
1. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (хирургической), включенных в базовую
помощи пациентам с нарушениями
ритма и проводимости сердца
в рамках ОМС иВМП
программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществля -
ется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
№
группы	Наименование	Коды по	Модель	Метод	Страницы
ВМП	вида ВМП	МКБ-10	пациента	лечения	пособия
43	Эндоваскулярная,	I44.1,​I44.2,​I45.2,​	пароксизмальные нарушения ритма	имплантация	стр.
44	хирургическая коррек-	I45.3​, I45.6,​I46.0,​	и проводимости различного генеза,	частотно-	74–84,
	ция нарушений ритма	I47.0,​I47.1,​I47.2,​	сопровождающиеся сердечной	адаптирован-	111–112
	сердца без имплантации	I47.9​, I48​, I49.0,​	недостаточностью, гемодинамиче-	ного однока-
	кардиовертерадефи-	I49.5​, Q22.5,​Q24.6	скими расстройствами и отсут-	мерного кар-		Издание	Учебное
	бриллятора у взрослых		ствием эффекта от медикаментоз-	диостимуля-
			ной терапии	тора
						второе	пособие
45	Эндоваскулярная,	I44.1,​I44.2,​I45.2,​	пароксизмальные нарушения ритма	имплантация	стр.
	хирургическая коррек-	I45.3,​I45.6,​I46.0,​	и проводимости различного генеза,	частотно-	74–84,
	ция нарушений ритма	I47.0,​I47.1,​I47.2,​	сопровождающиеся сердечной	адаптирован-	111–112
	сердца без имплантации	I47.9,I48,​ I49.0,​	недостаточностью, гемодинамиче-	ного двухка-
	кардиовертера-дефи-	I49.5​, Q22.5​, Q24.6	скими расстройствами и отсут-	мерного кар-		113
	бриллятора		ствием эффекта от лечения лекар-	диостимуля-
			ственными препаратами	тора

2. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (хирургической), не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральным государственным учреждениям и медицинским организациям частной системы здравоохранения, бюд - жетных ассигнований федерального бюджета в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации

№	Наименование	Коды по		Модель	Метод	Страницы
группы
ВМП	вида ВМП	МКБ-10		пациента	лечения	пособия
45	Эндоваскулярная​	I44.1,​I44.2,​		пароксизмальные нарушения ритма	Ν эндоваскулярная деструкция	стр.
	хирургическая	I45.2,​	I45.3,​	и проводимости различного генеза​	дополнительных проводящих	15,
	коррекция нару-	I45.6,​	I46.0,​	сопровождающиеся сердечной недоста-	путей и аритмогенных	30–32,
	шений ритма	I47.0,​I47.1,​		точностью​гемодинамическими рас-	зон сердца	53,
	сердца без	I47.2,​I47.9,​		стройствами и отсутствием эффекта от	Ν имплантация частотно-	58–67,
	имплантации кар-	I48,​I49.0,​		лечения лекарственными препаратами	адаптированного трехкамер-	90–97,
	диовертера-де-	I49.5,​			ного кардиостимулятора	111–112
	фибриллятора	Q22.5,​			Ν торакоскопическая деструк-
		Q24.6			ция аритмогенных зон сердца
					Ν хирургическая и (или) криоде-
					струкция дополнительных про-
					водящих путей и аритмогенных
					зон сердца
49	Хирургическое	I42.1,​I23.3,​		хроническая сердечная недостаточ-	Ν ресинхронизирующая элек-	стр.
	лечение хрониче-	I23.5,​I23.4,​		ность различного генеза (ишемическая	трокардиостимуляция	90–97
	ской сердечной	I50.0		болезнь сердца​гипертрофическая кар-	Ν имплантация однокамерного
	недостаточности			диомиопатия с обструкцией путей	кардиовертера-дефибриллятора
				оттока​дилятационная кардиомиопатия	Ν имплантация двухкамерного
				и другие) 2Б – 3 стадии (классификация	кардиовертера-дефибриллятора
				Стражеско-Василенко)​III–IV функцио-	Ν имплантация трехкамерного
				нального класса (NYHA)​фракция	кардиовертера-дефибриллятора
				выброса­ левого желудочка менее 40 %

пациентов ведения Алгоритмы 114 сердца ритма нарушениями с

пособие Учебное второе Издание

50	Эндоваскулярная​	I44.1,​I44.2,​		пароксизмальные нарушения ритма и	Ν имплантация однокамерного	стр.
	хирургическая	I45.2,​	I45.3,​	проводимости различного генеза​	кардиовертера-дефибриллятора	98–108,
	коррекция нару-	I45.6,​	I46.0,​	сопровождающиеся гемодинамиче-	Ν имплантация двухкамерного	111–112
	шений ритма	I47.0,​I47.1,​		скими расстройствами и отсутствием	кардиовертера-дефибриллятора
	сердца с имплан-	I47.2,​I47.9,​		эффекта от лечения лекарственными	Ν имплантация трехкамерного
	тацией кардио-	I48,​I49.0,​		препаратами	кардиовертера-дефибриллятора
	вертерадефи-	I49.5​Q22.5​
	бриллятора	Q24.6
55	Модуляция сер-	I50.0​,	I42​,	пациент с ХНС с ФК III по NYHA​с ФВ	имплантация устройства для	стр. 97
	дечной сократи-	I42.0​, I25.5		25–45%​с симптомами СН несмотря на	модуляции сердечной сократи-
	мости			оптимальную медикаментозную тера-	мости
				пию с узким комплексом QRS (меньше/
				равно 130 мс)​либо с противопоказани-
				ями к кардиоресинхронизирующей
				терапии
56	Эндоваскулярная	I48.0,​I48.1,​		пациент с неклапанной фибрилляцией	имплантация окклюдера ушка	стр.
	окклюзия ушка	I48.2,​I48.9		предсердий при наличии противопока-	левого предсердия	38–43
	левого предсер-			заний​непереносимости или иных
	дия			рисков​связанных с антикоагулянтной
				терапией
57	Трансвенозная	Т82.1​, Т82.7,		осложнения со стороны имплантируемой	трансвенозная экстракция	стр.
	экстракция эндо-	Т82.8,​Т82.9,​		антиаритмической системы​связанныес	эндокардиальных электродов	85–89
	кардиальных	I51.3​,	I39.2​,	местным или распространенным инфек-	с применением механических и/
	электродов	I39.4​, I97.8		ционным процессом​наличием хрониче-	или лазерных систем
	у пациентов			ского болевого синдрома​тромбозом или	экстракции
	с имплантируе-			стенозом магистральных вен​дисфунк-
	мыми устрой-			цией системы и иными клиническими
	ствами			состояниями​требующими ее удаления

пациентов ведения Алгоритмы сердца ритма нарушениями с

115 пособие Учебное второе Издание

116	Алгоритмы ведения пациентов	Учебное пособие
	с нарушениями ритма сердца	Издание второе

Алгоритмы ведения пациентов с нарушениями ритма сердца: учебное пособие. Издание второе

© Издательство Российского кардиологического общества

Редакторы:

Лебедев Дмитрий Сергеевич Михайлов Евгений Николаевич

Составители:

Вандер Марианна Александровна (Кардиостимуляция для лечения хронической сердечной недостаточности)

Гасымова Нигар Закария кызы (Наджелудочковые тахикардии)

Гарькина Светлана Витальевна (Фибрилляция предсердий и Трепетание предсердий) Гуреев Сергей Викторович (Экстракция эндокардиальных электродов имплантируемых устройств)

Кондори Леандро Эбер Иван (Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий)

Любимцева Тамара Алексеевна (Профилактика внезапной сердечной смерти)

Симонова Ксения Александровна (Желудочковые тахикардии) Стовпюк Оксана Федоровна (Брадиаритмии)

Рецензенты:

Попов Сергей Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор НИИ кардиологии Томского НИМЦ, руководитель отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии Томского НИМЦ

Голицын Сергей Павлович, доктор медицинских наук,

профессор, руководитель отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/