6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов

201

dT

BСС

ПСС

W

НДС

h/2

ЗА

МДС=h1

МСС=h

0

КДС=h2

ОА

Рис. 3.26. Основные элементы допплерограммы общей сонной артерии [54]. Пояснение в тексте.

ро склерозом, тромбозом и эмболиями, неспецифическим аортоарте риитом, врожденными сосудистыми аномалиями. Считается, что с по мощью УЗИ можно установить локализацию и протяженность пораже ния примерно с той же точностью, как и при артериографии [61,93].

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с от кинутой назад головой, для чего под лопатки может быть подложен ва лик.

Датчик устанавливают в области яремной вырезки и отклоняют кза ди. Линия сканирования проходит во фронтальной плоскости. При этом на экране УЗ монитора видна дуга аорты с отходящими от нее основ ными ветвями: левой общей сонной и подключичными артериями. Для исследования сосудов шеи УЗ датчик располагают поочередно на обе их боковых поверхностях в области грудинно ключично сосцевидных мышц. Линия сканирования примерно совпадает с сагиттальной плос костью. Здесь обычно видны общие сонные артерии и их бифуркации.

На экране эхолокатора общая сонная артерия (ОСА) прослеживает ся на всем протяжении со светлыми, ровными, хорошо различимыми стенками. Отчетливо видна синхронная с сердечными сокращениями пульсация. Кроме основного ствола ОСА, хорошо дифференцируются

202

ГЛАВА 3

наружная и внутренняя сонные артерии (ВСА), в которых при Д УЗИ регистрируются характерные спектры артериального кровотока (рис. 3.25).

Особенность кровотока по брахиоцефальным артериям у здоровых людей состоит в том, что ни в одной из фаз сердечного цикла он не до стигает нуля, поэтому на допплерограмме ОСА различают следующие элементы (рис. 3.26):

–МСС – максимальная систолическая скорость (h);

–ВСС – возрастание систолической скорости;

–МДС – максимальная диастолическая скорость (h1);

–КДС – конечная диастолическая скорость (h2);

–НДС – наклон диастолической скорости;

–ПСС – прирост систолической скорости;

–ЗА – закрытие аорты;

–ОА – открытие аорты;

–dT – время от открытия аорты до максимума ПСС;

–СУ – систолическое ускорение (СУ = ПСС : dT);

–ИЦС – индекс циркулярного сопротивления (ВСС / МСС);

–W– ширина кривой на уровне половины МСС.

Свозрастом, даже у здоровых людей, меняется диаметр сонных ар терий и, соответственно, показатели кровотока. По мере нарастания сте нозирования ВСА больше 60% ее просвета отмечается увеличение ли нейной скорости кровотока в области стеноза. На спектрограмме это отражается повышением пиковой систолической частоты ультразвуко вого сигнала до 2000 2300 Гц и выше, регистрируется турбулентный по ток с расширением спектра как в фазе систолы, так и в фазе диастолы, исчезает “окно” под систолическим пиком.

В спектральном анализе допплерограммы для определения стенози рования сонных артерий выделяют три основных признака: изменение пиковой систолической частоты, величина спектрального расширения допплеровского сигнала, форма огибающей спектрограммы.

Свнедрением методов В сканирования и дуплексного исследования появилась возможность документально подтверждать эволюцию атеро

S1		Степень стеноза, % =
		=		S2		х100
			S1	+ S
S	2				2

Рис . 3 . 27 . Схема определения степени стенозирования артерии по данным ультразвукового В7сканирования. Пояснение в тексте.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов

203

А

Б

В

а) 1 тип

б) 2 тип

в) 3 тип

Рис. 3.28. Эхоморфоструктурные типы ате7

росклеротически х				бляше к		в	сонных
а	р	т	е	р	и	я	х	.

А – продольно е В7сканирование ; Б – поперечно е В7сканирование ; В – гистограмм а эхо7сигнала . Остальные пояснения в тексте.

склеротической бляшки от мо мента ее появления до развития стеноза или окклюзии артерии.

Водном из наших исследо ваний [62] в скринирующем режиме было выполнено 2300 ультразвуковых ангиографий сонных артерий у пациентов с различными сердечно сосуди стыми заболеваниями, но при отсутствии отчетливых клини ческих проявлений хроничес кой цереброваскулярной недо статочности (ХЦВН). Среди всех обследованных наиболее частой (84%) патологией была ИБС.

Отдельную группу состави ли 54 больных с атеросклероти ческим поражением брахиоце фальных артерий и клиничес кими признаками ХЦВН II IV степени. Пациентам этой груп пы, кроме УЗИ сонных арте рий, были выполнены восходя щая церебральная ангиография

иоперация каротидной эндар терэктомии с последующим макро и микроскопическим анализом биопсийного опера ционного материала (профессор И.В.Суходоло).

Вработе использовали эхо камеры SSD 280 (фирма “Aloka”, Япония), “Ultramark 9 HDI” (фирма ATL, США) и вы сокочастотный (7,5 МГц) ли нейный зонд. Двумерное ска нирование сонных артерий вы полняли в продольной и попе речной проекциях с переднебо ковой поверхности шеи при максимальном отведении голо

204

ГЛАВА 3

вы. Для количественной оценки амплитуды, частоты и интенсивности отраженного сигнала от стробируемого объекта применяли встроенную

вприбор программу гистометрического анализа.

Убольных ИБС атеросклеротическое поражение сонных артерий вы явлено в каждом четвертом случае. Чаще всего (83,3%) бляшки локали зовались в верхней трети и бифуркации ОСА. Асимметричное пораже ние наблюдалось в четыре раза реже, чем двустороннее и “многоэтаж ное”. Причем последний вид поражения у больных ХЦВН установлен в 85,2%. У 8 больных ИБС обнаружено бессимптомное одностороннее сте нозирование ВСА более 75% просвета сосуда. Здесь же надо заметить, что и у больных с синдромом ХЦВН не удалось проследить параллелиз ма между степенью стенозирования каротидных артерий и тяжестью не врологического дефицита. Это подтверждает литературные данные о том, что в 15 20 % случаев даже полная односторонняя окклюзия ВСА может протекать бессимптомно [63].

При сопоставлении частоты выявления каротидных стенозов с по мощью УЗИ и рентгеноконтрастной ангиографии корреляционный ана лиз показал высокое совпадение (r=0,789; р<0,01) результатов обоих ме

тодов. Однако, по нашему мнению, применение двухосевого УЗИ позволяет более точно определять степень стенозиро вания артерий. Это связано с тем, что при измерении диаметра сосуда в одной продольной проекции истинная величина стеноза искажается, в особенности при эксцентрических бляшках, тогда как поперечное УЗ

сканирование дает возможность определять площадь сечения артерии и степень ее сте ноза (рис. 3.27).

В ходе исследования каротидных стено зов наше внимание привлекла неоднород ность интенсивности отражения сигнала, что могло отражать особенности морфоло гической структуры атероматозных наложе ний. Первоначально среди всех УЗ находок были выделены две разновидности бляшек

– плотные (“твердые”) и неплотные (“мяг кие”).

Интенсивность эхо сигнала от неплот ных бляшек не превышала 19 Дб и по уров ню приближалась к таковой от близраспо ложенной щитовидной железы, что, соб ственно, и позволило классифицировать эти бляшки как “мягкие”, или рыхлые.

Вторая категория бляшек отличалась зна

ВСА

94%

– 1 тип

83%

– 2 тип

– 3 тип

90%

ОСА

Рис. 3.29. Наиболее частая л о 7 к а л и з а ц и я атеросклеротических бляшек разных структурных типов в общей (ОСА) и внутрен7ней сонной (ВСА) артериях.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов

205

чительной (30 40 Дб) интенсивностью отраженного сигнала, гистомет рический анализ которого превышал уровень интенсивности сигнала от сосудистой стенки. Эти бляшки были отнесены к плотным, или гомо генным.

Гистометрическое разложение отраженной УЗ волны позволяет оце нивать консистенцию бляшки по максимальной амплитуде интенсив ности эхо сигнала, а ее структуру (однородность, неоднородность) – по частоте встречаемости максимального уровня во всем спектре сигнала (рис. 3.28).

Сопоставление гистометрического анализа В сканирования атеро склеротических бляшек и результатов гистоморфологического исследо вания операционного материала, полученного после каротидной эндар терэктомии (54 больных), позволило выделить вполне определенные эхоморфоструктурные критерии классификации атеросклероза. По мас сивности включения в бляшку грубых кальцинозных и фиброзных кон гломератов, наличию казеозного некроза и набухания, которые нашли свое отражение в данных УЗИ, все бляшки были разделены на 3 типа:

–1 й тип – “мягкие”, рыхлые бляшки с низкой акустической плот ностью и амплитудой эхо сигнала в диапазоне от 8 до 18 Дб (рис. 3.28.а);

–2 й тип – гетерогенные бляшки с широким диапазоном амплитуд ных характеристик интенсивности эхо сигнала (рис. 3.28.б);

–3 й тип – плотные, гомогенные бляшки с высокой частотой амп литуд гистограммы в полосе интенсивности эхо сигнала от 19 до 35 40 Дб рис. 3.28.в);

Дискриминантный анализ результатов В сканирования и морфоло гического исследования показал достоверность ультразвуковой иденти фикации рыхлых липидных наложений в 95,8 %, гетерогенных фиброз ных бляшек в 77,5% и плотных кальцинированных и изъязвленных бля шек в 80% случаев.

Не лишены любопытства наши наблюдения локализации атероск леротических бляшек разных типов в каротидном бассейне (рис. 3.29). Так, бляшки 1 го типа в 90% случаев располагались в нижней и средней третях ОСА, в ряде наблюдений циркулярно суживая просвет сосуда на протяжении до 2 см. Бляшки гетерогенной структуры (2 го типа) встре чались чаще (83 %) в верхней трети и в области бифуркации ОСА. Ате роматозные наложения 3 го (гомогенного) структурного типа в 94% на блюдений локализовались в области бифуркации и в устьях ВСА; такие бляшки в 34% случаев имели концентрическую форму с выступающи ми в просвет сосуда фрагментами, в 8% – неправильную раковинооб разную форму, наиболее вероятно, вследствие изъязвления поверхнос ти бляшки. Среди всех больных с выявленным атеросклерозом сонных артерий у 12% выявлено сочетание бляшек разных структурных типов в одном сосуде и “многоэтажное” поражение ОСА и ВСА.

206

ГЛАВА 3

Важно отметить, что, не найдя прямой зависимости между степенью стенозирова ния сонных артерий и тяжестью клинических проявлений ХЦВН, мы обнаружили связь между структурными типами атеросклеротического пораже ния сосудов и особенностями клинической симптоматики. Так, у 173 больных со стеноза ми ВСА менее 75% при 3 м (плотном, гомогенном) струк турном типе бляшек невроло гический дефицит наблюдался лишь в 5% случаев, тогда как наличие рыхлых и гетероген ных бляшек у 64% больных со провождалось неврологически ми нарушениями различной тя жести (канд.мед.наук М.П.Плотников).

С учетом изложенного, при оценке атеросклеротического поражения сонных артерий с помощью В ангиосканирова ния, нам представляется целе сообразным определять не только степень стенозирования сосудов, но и интенсивность эхо сигнала, которая характе ризует структурные особенно сти атероматозных наложений, что, в свою очередь, подтверж дено почти полным совпадени ем результатов УЗИ с данными гистоморфологического иссле дования.

Как было указано выше, в настоящее время дуплексное сканирование сонных артерий (см. рис. 3.22) является глав ным методом диагностики ка

Р и с . 3 . 3 0 . Дуплексно е сканирование стено7зированно й сонно й артерии . Стрелкой указано направление кровотока. Метка установлена в участках определения скорости кровотока: А – до бляшки; Б – в области стеноза; В – в пост7стенотическом участке артерии. Остальные пояснения в тексте.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов

207

ротидных стенозов. Стандартизованное дуплексное УЗИ лежит в осно ве многоцентровых международных исследований, таких, как “Asympto matic Carotid Stenosis and Risk of Stroke” (ACSRS) и “Asymptomatic Carotid Surgery Trial” (ACST), в которых мы принимали участие. По мнению не которых исследователей [93], по своей диагностической значимости дуплексное УЗИ превосходит ангиографию даже при предоперацион ном обследовании больных с каротидным атеросклерозом. Вот, что пи шет профессор П.Р.Ф.Белл из Великобритании: “ В нашей практике ан гиография не выполняется, если только к этому нет специальных пока заний, мы полагаемся исключительно на характер поражения по дан ным дуплексного сканирования. Ангиография назначается, если при дуплексном сканировании имеется проксимальный или дистальный обрыв изображения, и она не производится всем больным. У нас не было проблем при соблюдении данного правила более чем в 300 наблюдени ях каротидных эндартерэктомий” [64].

Дуплексное сканирование позволяет хорошо визуализировать ате ро склеротическую бляшку и определять характерные изменения кро вотока в области стеноза (рис. 3.30).

При стенозе ВСА на допплерограммах выявляют следующие наибо лее важные изменения:

–участок артерии с повышенной скоростью кровотока в области су жения просвета сосуда атеросклеротической бляшкой (рис. 3.30.б);

–участок артерии с турбулент ным током крови, выражающимся в типичном наложении допплеровских высокочастотных сигналов (свя занных с повышением скорости потока) и низкочастотных сигналов (обусловленных вибрацией стенок сосуда) (рис. 3.30.в);

–снижение скорости кровотока в ВСА на 30% и больше по сравне нию с контрлатеральной артерией;

–уменьшение диастолической составляющей скорости кровотока в ОСА по сравнению с контрлатеральной артерией.

Используемый в литературе термин “гемодинамически значимый стеноз” до настоящего времени не получил достаточно четкого опреде ления. Под ним обычно подразумевают такую стадию стенозирующего процесса, при которой возникает снижение мозгового кровотока. Кли нически было установлено, что ишемические нарушения мозгового кро вообращения с наибольшей частотой возникают при сужении просвета ВСА на 75 90% [65]. Однако в ряде случаев даже полная окклюзия ВСА может не проявляться клинически и, наоборот – ишемические мозго вые катастрофы могут развиваться при небольших стенозах. Это обус ловлено тем, что опасность развития церебральной артерио артериаль ной эмболии зависит не от степени стенозирования, а от структуры ате росклеротической бляшки, изъязвлений и кровоизлияний, интраму ральных и пристеночных тромбов [66].

208

ГЛАВА 3

I

II

III

IV

V

AБ

Рис. 3.31. Ультразвуковая классификация атеросклеротических бляшек в сонных артериях . А – схематическо е изображени е эхоморфоструктур ы бляшек ; Б – ультразвуковое изображение бляшек (указаны стрелками). Остальные пояснения в тексте.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов

209

В современной зарубежной литературе для объединения подобных атеросклеротических поражений сонных артерий определено такое по нятие, как “эмбологенный потенциал бляшки с нестабильной морфо логической структурой” [66,67].

Современные УЗ приборы 4 5 го поколения оснащены специальны ми программами компьютерной обработки изображения, позволяющи ми с высокой точностью измерять акустические параметры эхо сигна ла, что в свою очередь, дает возможность детально анализировать струк турные характеристики изучаемого объекта, в частности – морфологи ческие особенности атеросклеротических бляшек [95].

На основании результатов УЗИ предложены различные классифи кации каротидных атеросклеротических бляшек. Например, их делят на гомогенные и гетерогенные [68], выделяют также мягкие, плотные и кальцинированные бляшки. Более прогрессивной представляется клас сификация, описанная в 1993 г. [69] и нашедшая свое применение в меж дународном многоцентровом исследовании по протоколу ACSRS. В этой

Правая рука	Левая рука
140	140
110 (0,78)	160 (1,14)
95 (0,68)	155 (1,10)
90 (0,64)	100 (0,71)
90 (0,64)	80 (0,57)

Рис. 3.32. Схема ультразвукового определени я регионарного систоличес7ког о давлени я у больного со стенозом подвздошной артери и (справа ) и бед7ренно7 подколенного сегмента (слева). В скобках указаны значения индекса регионарног о систолического давления.

классификации выделено 5 эхо типов атеросклеротических бляшек каро тидной локализации (рис. 3.31).

Тип I: однородные эхонегативные (мягкие) бляшки с наличием (или без) эхопозитивной (плотной) покрышки;

Тип II: преимущественно эхонегатив ные бляшки с более чем 50% ными эхопозитивными ком понентами;

Тип III: преимущественно эхопози тивные бляшки с более чем 50% ными эхонегативными включениями;

Тип IV: однородные эхопозитивные (плотные) бляшки;

Тип V: бляшки, которые невозможно классифицировать в связи с тем, что обширная кальцифи кация создает интенсивную акустическую тень.

При клиническом сопоставлении выявлено, что эхопозитивные, плот ные фиброзированные бляшки с тол стой фиброзной покрышкой чаще

210

ГЛАВА 3

Таблица 3.1.

Соотношение лодыжечно7брахиального индекса (ЛБИ) с тяжестью клинических проявлений артериальной недостаточности нижних конечностей [24].

Величина ЛБИ, усл.ед.	Клинический признак
1,2±0,1	норма
0,6±0,2	перемежающаяся хромота
0,3±0,1	ишемическая боль в покое
0,1±0,1	угрожающий некроз тканей

встречаются у асимптомных больных и рассматриваются как бляшки со стабильной морфоструктурой. Бляш ки эхонегативные, мягкие, с богатым отложением липидов или с кровоиз лияниями, много чаще обнаружива лись у больных с симптомами ХЦВН, были связаны с высокой частотой мозговых инсультов [69,95].

Эта классификация признана бо лее надежной в динамическом наблю дении за больными с каротидными стенозами по сравнению с объектив ным неврологическим исследовани ем, так как предложенные градации атеросклеротических бляшек позво ляют лучше идентифицировать каро тидные поражения с высоким риском ишемического инсульта [70].

В заключение остается коротко упомянуть о том, что на сегодняшний день единственным реальным сред ством устранения стеноза и профи лактики инсульта остается операция каротидной эндартерэктомии, одним из аспектов которой является пробле ма рестенозов. При этом показано, что в течение двух лет после операции рестеноз обычно связан с гиперпла зией эндотелия и гладкомышечных клеток интимы, а в более поздние сроки – с новообразующейся атерос клеротической бляшкой [96]. В свя

1

5

2

4

6

А3

Б

В

Рис. 3.33. Пример ультразвуковой спектрограмм ы бедренно й (А), подко7ленно й (Б ) и задней б о л ь ш е б е р ц о в о й (В ) артери й здоровог о человека . 1 – систолически й пик ; волны спектро7грамм ы прямог о (2), обратног о (3 ) и отраженног о (4) кровотока ; 5 – полос а частот огибающе й спектрограммы; 6 – систолическое “окно”.