6 курс / Кардиология / Наикратчайший путь в анализе ЭКГ

Элевация ST	Реципрокная	Инфаркт-			Локализация ОИМ
	депрессия ST	ассоциированная
		артерия
V1-V2	III, aVF\нет	Передняя нисходящая			Перегородочная
		артерия
V1-V4	III, aVF\нет	Передняя-нисходящая			Передне-
		артерия			перегородочная
V3-V4	III, aVF\нет	Передняя-нисходящая			Передняя стенка ЛЖ
		артерия
I, aVL, V1-V6	III, aVF\нет	Передняя-нисходящая			Передне-боковой
V3-V6, I, aVL	III, aVF\нет	Огибающая		артерия	Боковая стенка ЛЖ
		или	диагональная
		ветвь		передней
		нисходящей артерии
I, aVL, V6	III, aVF, иногда V1.	Огибающая		артерия	Боковая стенка ЛЖ
		или	диагональная
		ветвь		передней
		нисходящей артерии
I, aVL	III, aVF	Огибающая		артерия	Верхне-боковой
		или	диагональная
		ветвь		передней
		нисходящей артерии
II, III, aVF, V4-V6,	I, aVL, но их может и	Огибающая артерия			Нижне-боковой
иногда вовлекается	не быть
отведение I
II, III, aVF	I, aVL	Правая	коронарная		Нижняя стенка
		артерия		или
		огибающая артерия
V7-V9	V1-V3(4)	Правай	коронарная		Задний ИМ
		артерия		или
		огибающая артерия
VR3-VR6	I, aVL, иногда в V6	Правая	коронарная		ОИМ	правого
		артерия			желудочка

Рисунок 20. Определение инфаркт-ассоциированной артерии. ПКА – правая коронарная артерия. ЛПНА – левая передне-нисходящая артерия, ЛОА – левая огибающая артерия

4. Динамические изменения ST-T

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 18

Важно помнить, что принцип динамичности самый важный для подтверждения инфаркта миокарда по ЭКГ, если изменения стабильные во времени (какие были год назад, такие и сейчас), то это с большей вероятностью исключает инфаркт миокарда. Изображение ниже показывает принцип динамичности во время коронарной окклюзии.

Рисунок 22. Динамические изменения ST-T во время острой окклюзии в короткий период времени [10]

Рисунок 23. Динамические изменения ST-T во время острой окклюзии в большой промежуток времени [10]

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 19

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ВЫЯВЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ДЛЯ ПРОДВИНУТЫХ

Обратите внимание: следующие находки на ЭКГ, выявляемые в связи с новыми кардиальными симптомами, четко согласуются с острым ОИМ несмотря на несоответствие миллиметровым критериям ИМпST:

•Острейший зубец Т (непропорционально высокий, с более широкими верхушкой и основанием, нежели должны быть с учетом амплитуд, предшествующих R и S). Чем больше отведений определенной области демонстрируют острейшие изменения, тем более они соответствуют острому ОИМ.

•Терминальная дисторсия QRS (т.е. отсутствие как зубца J, так и зубца S либо в отведении V2 или в V3).

•Подозрительно выглядящий сегмент ST, не соответствующий критериям ИМпST, особенно если имеются реципрокная депрессия ST/инверсия T и/или ненормальная форма ST в других отведениях. В чем большем количестве отведений имеются нарушения, тем больше ЭКГ-картина соответствует ОИМ.

•Любая элевация ST в нижних отведениях сопровождающаяся зеркальной реципрокной депрессией ST в противоположном отведении aVL.

•Депрессия ST, максимальная в отведениях V2-V4.

•Выявление динамических изменений ST-T при серийной регистрации ЭКГ сопровождаемых динамикой боли в грудной клетке.

Рисунок 24. Терминальная дисторсия. (1) ST на изолинии, есть зубец S. (2) ST чуть выше изолинии, НО присутствует J-волна. (3) в точке J присутствует «отклонение». (4) элевация ST V2-3 с «подтягиванием» зубца S выше изолинии, отсутствуют достоверные J-волны

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 20

Прежде чем анализировать сегмент ST, оцените комплекс QRS, потому что, если он шире 120мс., сегмент ST изменен вторично по отношению к изменившийся деполяризации.

Рисунок 25. Алгоритм последовательного анализа элевации ST для продвинутых [11]

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 21

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рисунок 26. Алгоритм последовательного анализа депрессии ST для продвинутых [11]

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 22

ОТВЕДЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ В QRST ПОДСКАЖЕТ ПРИЧИНУ [9]

(ДЛЯ ПРОДВИНУТЫХ)

Рисунок 27. Причины элевации ST в прекардиальных отведениях

При элевации сегмента ST очень полезно:

1)пристально посмотреть на V1

2)оценить динамику прекардиальных отведений, в которых есть элевация сегмента ST. Если QRS в отведении V1 широкий и преобладающе отрицательный, может

присутствовать БЛНПГ, при этом сочетание с элевацией сегмента ST очень распространено. Фактически ЭКГ – идентификация инфаркта миокарда в присутствии БЛНПГ может быть чрезвычайно проблематичной. Намного более редкое открытие - присутствие синдрома Бругада, который характеризуется конечным положительным отклонением (зубец r') и элевацией сегмента ST в V1. В ситуациях, когда элевация сегмента ST присутствует только в передних отведениях (V1 - V4), дифференциальная диагностика довольно ограничена. Изолированная элевация сегмента ST в V1 - V3 может быть вариантом нормы, особенно у молодых мужчин, но обычно она меньше 2 мм. Элевация сегмента ST, связанная с передним ИМ, может быть чрезвычайно выражена, иногда > 5 мм, и часто описывался как наличие «горбатой» формы и может поглотить даже большие зубцы T. Наличие зубцов Q в любом из передних отведений V1 - V4 является патологическим и свидетельствует об инфаркте миокарда. Элевация сегмента ST в боковых прекардиальных отведениях V5 и V6 связана с некоторыми дополнительными возможностями. Специфические изменения, названные ранней реполяризацией сочетаются с боковым элевацией сегмента ST и увеличением зубцов T. Данные изменения особенно распространены у афроамериканцев мужского пола. Кроме того, перикардит – одно из состояний, когда острое воспаление перикардиальной сумки может также вызвать элевацию сегмента ST.

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 23

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА И ИСТОЧНИКИ

Для изучения основ:

1.Grauer K. «ECG Pocket Brain (Expanded)» 6e, 2014. В данной книге показана оригинальная методика экспресс анализа ЭКГ, которая поможет Вам освоить это мастерство в кратчайшие сроки, автор сам вдохновлялся данной книгой во время учёбы в Alma Mater. Также у доктора Кена Грауера есть свой блог, где публикуются очень интересные случаи для тренировки своего мастерства, ссылка на блог – https://ecginterpretation.blogspot.com

2.https://litfl.com/ecg-library/ – ресурс австралийских реаниматологов, где есть материалы по ЭКГ, где изложены всевозможные патологические изменения в весьма удобном для поиска формате.

3.Straus DG, Schocken DD. «Marriott’s Practical Electrocardiography» 13e, 2021 – книга для тех, кто хочет глубоко разобраться в теме анализа ЭКГ, книга очень фундаментальная наполнена хорошей графикой.

4.Khan M. Gabriel. «Rapid ECG Interpretation», 2008. Книгу отличает пошаговая методика интерпретации ЭКГ, которая была создана доктором M. Gabriel Khan

5.«ECG from Basics to Essentials Step by Step». Очень фундаментальный учебник, который можно назвать «написано все без воды».

6.«Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography» (William J. Brady, Jonathon D. Truwit) – после того, как вы освоили основы ЭКГ, возьмите этот учебник, и изучите его от начала до конца, он поможет вам понимать ЭКГ в ургентной

медицине.

Для практики:

1.Mattu A, Brady W. «ECGs for the Emergency Physician 1», 2003

2.Mattu A, Brady W. «ECGs for the Emergency Physician 2», 2008.

3.Dr Smith’s ECG Blog – https://hqmeded-ecg.blogspot.com. Блог доктора, который работает в Emergency medicine. Здесь тебя погружаю в саму клиническую ситуацию с подробнейшими рассуждениями + консультациями с коллегами. На этом доктор не остановился. Есть разделы лекций, подкастов, обучающих материалов.

4.«ECG Rounds Thomas Metkus», 2014. Руководство, которое содержи массу клинических примеров для отработки своих навыков анализа ЭКГ.

5.«Podrids Real-World ECGs» – 8-ми томный учебник с кратким материалом в начале и массой примеров.

6.Critical Cases in Electrocardiography: An Annotated Atlas of Don't-Miss ECGs for Emergency Medicine and Critical Care (Lowenstein) 1 ed (2018). Атлас, который содержит массу клинических примеров в удобной систематизации, этот атлас поможет вам отработать навыки анализа ЭКГ

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 24

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ

1.Modified from Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in right ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J. 1949;38(2):273–294, with pervission.

2.Modified from Casale PN, Devereux RB, Alonso DR, et al. Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms:

validation with autopsy findings.Circulation. 1987;75(3):565–572, with pervission.

3. Modified from Butler PM, Leggett SI, Howe CM, et al. Identification of electrocardiographic criteria for diagnosis of right ventricular hypertrophy due to mitral stenosis. Am J Cardiol. 1986;57(8):639–643, with pervission.

4. Modified from Romhilt DW, Bove KE, Norris RJ, et al. A critical appraisal of the electrocardiographic criteria for the diagnosis of left ventricular hypertrophy. Circulation. 1969;40(2):185–195, with permission.

5.UpToDate

6.https://litfl.com/ecg-library/

7.Grauer K. «ECG Pocket Brain» (Expanded) 6e, 2014

8.Straus DG, Schocken DD. «Marriott’s Practical Electrocardiography» 13e, 2021

9.«ECG Interpretation for Everyone» Fred Kusumoto, Pam Bernath, 2012

10.«Подход к анализу Т зубца, Т зубец в норме и патологии» Александр Юнг, 2021

11.«Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab» Emre K. Aslanger, M.D. , H. Pendell Meyers, M.D. , Stephen W. Smith, M.D.

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 25

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

+

чек-лист по анализу экг

Помните, что при интерпретации любой ЭКГ мы должны выполнить 2 основных этапа: Этап 1 = Описательный Анализ; и Этап 2 = Клиническое Впечатление. На 1-м Этапе мы просто оцениваем запись по 6 Параметрам (представлено ниже). И только после этого на 2-м Этапе мы соотносим наши находки с соответствующей клинической ситуацией (напр. болью в груди).

Этап 1:

1. Оцените кардиореспираторный статус пациента (алгоритм C.A.B.).

2. Оцените жалобы, анамнез и объективные данные, если это возможно.

3. Оцените вольтаж и скорость записи плёнки ЭКГ, от этого будет зависеть анализ некоторых параметров.

З. Оцените морфологию сегмента ST

Этап 2:

1.Описательный анализ.

Ритм и Частота

Анализ интервалов (PR-QRS-QT-QTc)

ЭОС

Гипертрофия

Инфаркт миокарда (изменение QRST)

2.Клиническая интерпретация.

Согласование с текущим клиническим сценарием

+

чек-лист по анализу экг

1) Частота и 2) Ритм - вначале посмотрите на полосу ритма

или на регистрацию II отведения:

Имеются ли зубцы Р? Если ДА, положителен ли зубец Р во II отведении?

Комплекс QRS широкий или узкий?

Ищите зубцы Р, а также оцените Частоту, Регулярным и связаны ли Р с соответствующим QRS?

3) Интервалы - чтобы оценить верхние нормальные значения интервалов PR/QRS / QT

запомните всего две цифры «1» и «2»

(для скорости 50 мм/с):

Интервал PR не должен быть больше 2 больших клеточки. Комплекс QRS не должен быть больше 1 большой клеточки Интервал QT не должен быть больше 1/2 интервала RR.

(для скорости 25 мм/с):

Интервал PR не должен быть больше 1 большой клеточки Комплекс QRS не должен быть больше 1/2 большой клеточки Интервал QT не должен быть больше 1/2 интервала RR.

З. Оцените морфологию сегмента ST

Диффдиагноз ширококомплексных ритмов

4) Ось - простейший способ классификации оси - Метод Квадрантов

Нормальная Ось = между 0 и +90 градусами (+ в I; + в aVF)

Отклонена Влево (Левограмма) = между 0 и -90 градусов (+ в I; - в аVF) Отклонена Вправо (Правограмма) = между +90 и +180 градусов (- в I; + в aVF) Неопределяемая Ось = направлена на «северо-запад» (- в I и - в aVF)

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/