При независимом отношении Р—QRS предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Это состояние известно под наименованием атриовентрикулярной диссоциации. При ней существует по меньшей мере два центра образования импульсов — один для предсердий, а другой для желудочков. Импульсы для предсердий не могут пройти через атриовентрикулярный узел и вызвать возбуждение желудочков и, наоборот. Расстояния P—R или R—Р неравные и между ними существуют значительные различия. Наоборот, интервалы между волнами ^ равны друг другу, как и интервалы между желудочковыми комплексами. Частота сокращений предсердий и желудочков различна и между ними нет определенного числового соотношения, т. е. они не кратны одна другой. Независимый предсердно-желудочковый ритм (атриовентрикулярная диссоциация) наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде и желудочковой тахикардии. Сравнительно реже имеет место сочетание замедленного синусового ритма, контролирующего предсердия и узловых импульсов (узловой ритм, узловая непароксизмальная или пароксизмальная тахикардия), под контролем которых находятся желудочки. Атриовентрикулярная диссоциация может быть полной или неполной. При неполной атриовентрикулярной диссоциации отдельные импульсы могут пройти через атриовентрикулярный барьер и вызвать координированное предсердно-желудочковое сокращение, которое называют ассоциированным сокращением («capture beat»).

Желудочковые комплексы следует анализировать в отношении их частоты, ритма, формы и проис-

хождения. Зубцы желудочкового комплекса отмечают строчными буквами латинского алфавита (q,r или s), когда амплитуда их меньше 5 мм, и заглавными буквами (Q,R,S), когда амплитуда равна 5 мм или больше. Составные части желудочкового комплекса имеют следующую номенклатуру: зубец Q — первое, направленное книзу (отрицательное) колебание; зубец R — первое, направленное кверху (положительное) колебание; зубец S

— направленное книзу (отрицательное) колебание, следующее за зубцом R; зубец R' — направленное кверху (положительное) колебание, следующее за зубцом S; и зубец S' — направленное книзу (отрицательное) колебание, следующее за зубцом R'.

Когда сокращения желудочков эктопические и налицо независимый предсердно-желудочковый ритм, следует определить происхождение комплекса QRS. При этом положении существует несколько возможностей: активное создание импульса в атриовентрикулярном узле (узловая тахикардия), пассивное образование импульса в атриовентрикулярном узле (замещающий узловой ритм), активное создание импульса в желудочках (желудочковая тахикардия), пассивное образование импульса в желудочках (замещающий ритм желудочков, идиовентрикулярный ритм).

Изучение зарегистрированных в прошлом электрокардиограмм позволяет выявить предшествующие нарушения ритма и проводимости, постоянную блокаду левой ножки пучка Гиса, правой ножки пучка Гиса, блокаду обеих ножек пучка Гиса, синдром WPW, старый инфаркт миокарда и др. Сравнение новых и предыдущих записей электрокардиограмм значительно облегчает проведение дифференциального диагноза между наджелудочковой и желудочковой тахикардиями.

НОРМАЛЬНЫЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ

Синусовый ритм — это нормальный ритм сердца, при котором электрические сердечные импульсы создаются в синусовом узле, распространяются через предсердия, атрио-вентрикулярный узел и желудочки, вызывая сокращения сердца.

Электрокардиографические критерии нормального синусового ритма

1. Волна Р синусового происхождения, т.е. нормальной формы и с нормальной электрической осью

(АР)

2.Постоянный и нормальный интервал Р—R 0,12—0,22 секунды

3.Постоянная форма волны Р в каждом отведении

4.Частота 60—100 в минуту

5.Правильный ритм — равные друг другу (постоянные) Р—Р, соотв. R—R интервалы

Синусовая волна Р всегда положительна во II и отрицательна в aVR отведении. Ее электрическая ось во фронтальной плоскости, определенная треугольником Эйнтховена или шестиосевой системой, находится в нормальных границах — для взрослых от 0 до +90°. В других отведениях синусовая волна Р может быть положительной, двухфазной, изоэлектрической и иногда отрицательной. Это зависит от электрической позиции сердца. При вертикальной электрической позиции синусовая волна Р очень низкая, изоэлектрическая или двухфазная в I, отрицательная в AVL и aVR и положительная во II, III и aVF отведениях, с электрической предсерд-