6 курс / Кардиология / Неотложная_помощь_при_повышении_артериального_давления_Руксин_В

–ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

–осложнениях АГ, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (острый коронарный синдром, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);

–злокачественной АГ.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

В случаях умеренного повышения артериального давления без увеличения симпатоадреналовой активности эффективно применение нифедипина (коринфар, кордафлекс) по10 мг, при необходимости повторно в той же дозе через 30 мин. По нашим данным, эффективнее и безопаснее назначить 10 мг кордафлекса вместе с 10 мг пропранолола (анаприлин, обзидан). Препараты следует тщательно разжевать и проглотить с небольшим количеством воды. При необходимости препараты в той же дозе можно дать повторно через 30 мин.

При повышении артериального давления и выраженном увеличении симпатоадреналовой активности препаратом выбора является клонидин (клофелин). Клонидин назначают в дозе 0,15 мг (внутрь или под язык). При недостаточном эффекте препарат применяют повторно в дозе 0,075 мг через 30–40 мин.

Примечание. Назначение 0,15 мг клонидина под язык (учетный препарат) может быть заменено однократным сублингвальным назначением 0,4 мг моксонидина (физиотенза).

При существенном повышении артериального давления без увеличения симпатоадреналовой активности показано применение 25 мг каптоприла(капотена). При необходимости препарат в той же дозе назначают повторно через 30 мин.

У пациентов с признаками задержки жидкости дополнительно однократно назначают 25 мг гидрохлортиазида (гипотиазид) внутрь.

Примечание. В случаях, когда нельзя исключить, что реакцией на прием каптоприла будет чрезмерное снижение артериального давления («эффект первой дозы»), его можно заменить однократным сублингвальным назначением 0,4 мг моксонидина (Физиотенз).

21

При изолированной систолической артериальной гипертензии больные плохо переносят антигипертензивную терапию, а снижение артериального давления может вызвать ухудшение мозгового или коронарного кровотока. Наиболее безопасно назначение внутрь клонидина в дозе 0,075 мг, возможно назначение моксонидина в дозе, не превышающей 0,2 мг. Пациентам, постоянно принимающим ингибиторы АПФ, можно назначить каптоприл в дозе 12,5 мг.

При неосложненных гипертонических кризах неотложная помощь должна осуществляться более энергично, чем при аналогичных вариантах ухудшения течения АГ. Однако и в этих случаях артериальное давление необходимо снижать постепенно (в течение нескольких часов).

При нетяжелом гипертоническом кризе с высокой симпатоадреналовой активностью вполне можно обойтись назначением клофелина внутрь или под язык вначале в дозе 0,15 мг, а затем по 0,075 мг через 30–40 мин.

Примечание. Вместо клофелина можно однократно назначить 0,4 мг Физиотенза.

В более тяжелых случаях, следует сразу прибегнуть к внутривенному струйному медленному вливанию 0,1 мг клофелина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При тяжелом гипертоническом кризе с высокой симпатоадреналовой активностью внутривенно капельно или через инфузионный насос назначают эсмолол или натрия нитропруссид, регулируя скорость вливания препаратов в зависимости от артериального давления.

При нетяжелом гипертоническом кризе без повышения симпатоадреналовой активности можно повторно назначить каптоприл в дозе по 25 мг сублингвально, а при наличии признаков задержки жидкости дополнительно дать внутрь 25 мг гипотиазида.

При тяжелом гипертоническом кризе без повышения симпатоадреналовой активности внутривенно капельно или через инфузионный насос назначают урапидил (эбрантил) или натрия нитропруссид. Только при наличии признаков задержки жидкости внутривенно струйно вводят 40–80 мг фуросемида (лазикса).

При гипертоническом кризе, связанном с прекращением приема антигипертензивных средств, необходимо в зависимости от тяжести состояния больного назначить соответствующий антиги-

22

пертензивный препарат внутривенно или сублингвально. При крайне тяжелом течении ГК следует использовать натрия нитропруссид.

При компенсаторной артериальной гипертензии вследствие острой брадикардии иногда может оказаться достаточным внутривенное введение 1 мг атропина. Нередко значительно более эффективно и безопасно в этих ситуациях (особенно у пожилых больных с синдромом слабости синусного узла) назначение эуфиллина в дозе 0,15 г внутрь или 240 мг внутривенно очень медленно (Руксин В. В., 2008). При брадикардии, угрожающей жизни, необходимо экстренное проведение электрокардиостимуляции.

При гипертонической энцефалопатии (судорожная форма ГК) неотложная помощь должна быть направлена на устранение судорожного синдрома, экстренное контролируемое снижение артериального давления и устранение вазогенного отека мозга.

Судорожный синдром подавляют путем дробного внутривенного введения диазепама до достижения эффекта или суммарной дозы 20 мг. Для экстренного снижения артериального давления используют урапидил или натрия нитропруссид. Для борьбы с отеком мозга показано внутривенное струйное введение лазикса.

Неотложную помощь больным с кризом при феохромоцитоме начинают с подъема изголовья кровати на 45°, что способствует снижениюартериальногодавления.Дляэкстреннойантигипертензивной терапии препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно по 5 мг через 5 мин (Кушаковский М. С., 1995). При отсутствии фентоламина можно использовать пратсиол (празозин), который назначают сублингвально по 1 мг повторно. В тяжелых случаях внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса назначают натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат может быть полезен дроперидол (5–10 мг внутривенно). Для подавления тахикардии (только после введения α−адреноблокаторов!) назначают пропранолол под язык в дозе 20–40 мг.

При острой артериальной гипертензии у больных с отеком легких артериальное давление следует снижать быстро. Препаратом выбора для экстренного и контролируемого снижения артериального давления является нитроглицерин. Скорость его внутривенного введения подбирают индивидуально так, чтобы добиться необходимого снижения артериального давления и регресса клинических проявле-

23

ний отека легких. Дополнительно внутривенно струйно вводят фуросемид (лазикс). Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта нитроглицерина назначают натрия нитропруссид.

При выраженной артериальной гипертензии у больных с острым коронарным синдромом назначают нитроглицерин внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, подбирают необходимую скорость инфузии.

Внетяжелых случаях дополнительно сублингвально следует дать 20–40 мг пропранолола (анаприлина, обзидана).

Втяжелых случаях, особенно пациентам с высокой симпатоадреналовой активностью, при сохраняющемся или рецидивирующем ан-

гинозном болевом синдроме, при локализации некроза на передней стенке блокаторы β−адренорецепторов (эсмолол, пропранолол) следует назначить внутривенно.

Эсмолол (бревиблок) вводят внутривенно в течение 1 мин в нагрузочной дозе 0,5 мг/кг (30–50 мг), а затем переходят к инфузии с начальной скоростью 3–4 мг/мин, увеличивая ее до 10 мг/мин по мере необходимости.

Пропранолол (обзидан) вводят внутривенно струйно дробно по 1 мг с интервалом 5 мин до получения эффекта или достижения суммарной дозы 6–7 мг (до 0,1 мг/кг).

При ангинозной боли обязательно внутривенно вводят болеутоляющие средства.

При острой артериальной гипертензии у больных с инсультом

артериальное давление необходимо снижать особенно осторожно, с помощью препаратов, антигипертензивным эффектом которых легко управлять (натрия нитропруссид, урапидил), и до уровня, превышающего «рабочий».

При ишемическом инсульте АНА (1994) рекомендует проводить антигипертензивную терапию, только если диастолическое давление превышает 120–130 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10–15% от исходного уровня за первые 24 ч.

Во всех случаях любое снижение артериального давления, сопровождающееся ухудшением неврологического статуса, следует рассматривать как чрезмерное!

24

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Азаметония бромид (пентамин) – ганглиоблокатор средней продолжительности действия, влияет как на симпатические, так и на парасимпатические ганглии, снижая артериальное давление за счет уменьшения тонуса артерий и вен, подавляет перистальтику кишечника, вызывает атонию желчного и мочевого пузыря, нарушает аккомодацию, слюноотделение.

Показания к назначению в неотложных случаях. Выраженное повышение артериального давления, требующее проведения интенсивной терапии, в случае отсутствия других средств с более предсказуемым и более управляемым антигипертензивным эффектом.

Основные противопоказания. Для оказания неотложной кардиологической помощи применять пентамин не рекомендуют.

Применение в неотложных случаях. В неотложных случаях вводят

синтервалом 10–15 мин по 12,5 мг (0,25 мл 5% раствора) пентамина внутривенно очень медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. М. С. Кушаковский (1995) при ГК, осложненном левожелудочковой недостаточностью, рекомендовал вводить 5% раствор пентамина внутривенно струйно в нарастающих дозах: 0,3–0,5–0,75–1 мл. Антигипертензивное действие пентамина можно усилить, применяя его вместе

с2,5–5 мг дроперидола. После введения пентамина больной не менее 2 ч должен находиться в горизонтальном положении для предотвращения ортостатического коллапса.

При внутривенном введении антигипертензивный эффект начинает развиваться через 5–10 мин, но достигает максимума только через 20–30 мин, поэтому его практически невозможно контролировать.

Бендазол (дибазол) – спазмолитическое средство, в настоящее время в неотложной кардиологической практике не применяется.

Показания к назначению в неотложных случаях. Единственным показанием к назначению дибазола может быть ухудшение состояния больного, связанное с умеренным повышением артериального давления, при условии, что этот препарат был эффективен у данного пациента в аналогичной ситуации раньше.

25

Основные противопоказания. Нельзя назначать бендазол при тяжелой сердечной недостаточности.

Применение в неотложных случаях. Назначают в дозе 30–40 мг (3–4 мл 1% раствора) внутривенно или внутримышечно. При внутривенном введении максимальный антигипертензивный эффект наблюдают через 10–15 мин, при внутримышечном – через 30–40 мин. Продолжительность действия бендазола около 2–3 ч независимо от способа применения.

Каптоприл (капотен) – ингибитор АПФ. Снижает образование ангитензина II, повышает содержание брадикинина. Уменьшает ДЗЛА, повышает сердечный выброс. Снижает ОПСС и артериальное давление.

Показания к назначению в неотложных случаях. Повышение артериального давления.

Основные противопоказания. Отек Квинке, беременность, двухсторонний стеноз почечных артерий, фиксированный сердечный выброс (стеноз аорты и проч.).

Применение в неотложных случаях. При ухудшении течения АГ – сублингвально в дозе 25 мг, при необходимости повторно через 30 мин в той же дозе.

Следует учитывать, что у пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ (особенно у пожилых, при высокой активности ренина в плазме крови, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии), при первом приеме каптоприла возможно чрезмерное снижение артериального давления – «эффект первой дозы».

Клонидин (клофелин) – неселективный агонист центральных α2– адренорецепторов – стимулирует норадренергические нейроны ядер гипоталамуса и продолговатого мозга, тормозя симпатическую импульсацию к резистивным сосудам, сердцу, почкам, оказывает выраженное антигипертензивное, седативное и болеутоляющее действие, замедляет ЧСС.

Показания к назначению в неотложных случаях. Повышение артериального давления, ГК.

Основные противопоказания. Тяжелая брадикардия, СССУ, АВ блокада II–III ст., выраженный атеросклероз мозговых или периферических артерий.

26

Из-за седативного эффекта препарат не следует назначать людям, управляющим транспортными средствами.

Применение в неотложных случаях:

–при ГК – внутривенно медленно в дозе 0,1 мг;

–при ухудшении течения АГ – сублингвально в дозе 0,15 мг, при необходимости повторно по 0,075 мг через 30 мин.

Клонидин – один из самых безопасных антигипертензивных препаратов для неотложного снижения артериального давления.

При внутривенном введении антигипертензивное действие достигает максимума через 20–30 мин и сохраняется до 3 ч. Когда препарат вводят чрезмерно быстро, то вначале возможно дополнительное повышение артериального давления.

При приеме внутрь эффект начинает проявляться через 30–40 мин, достигает максимума через 2–3 ч и сохраняется до 8–10 ч.

Клонидин относится к группе контролируемых (учетных) лекарственных средств, что существенно затрудняет его применение для оказания скорой медицинской помощи и, особенно, самопомощи.

Моксонидин (Физиотенз) – селективный агонист имидазолиновых рецепторов I1. На центральные α2– адренорецепторы влияет слабо. Угнетает сосудодвигательный центр, уменьшает симпатические влияния на сердце и сосуды. Снижает ОПСС и артериальное давление. Вызывает умеренный седативный эффект.

Показания к назначению в неотложных случаях. Повышение артериального давления.

Основные противопоказания. Тяжелая брадикардия, СССУ, АВ блокада II–III ст., нестабильная стенокардия, ангионевротический отек, почечная недостаточность.

Применение в неотложных случаях. При ухудшении течения АГ

– сублингвально в дозе 0,4 мг однократно.

По нашему мнению, моксонидин – один из самых доступных, эффективных и безопасных препаратов для оказания неотложной помощи и самопомощи при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, протекающих без прямой угрозы для жизни.

27

Моксонидин полностью заменяет соответствующую лекарственную форму клонидина.

У пациентов с высокой вероятностью развития «эффекта первой дозы» (у пожилых, при высокой активности ренина в плазме крови, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии) моксонидин может быть использован вместо каптоприла.

Наконец, однократный прием моксонидина (в дозе, не превышающей 0,2 мг) может оказаться достаточно эффективным и безопасным у пациентов с ИСАГ, однако это требует дальнейшего изучения.

Нитроглицерин – периферический вазодилататор короткого действия, преимущественно снижающий тонус периферических вен, на тонус периферических артерий оказывает дозозависимое действие.

Показания к назначению в неотложных случаях. Для управляемой антигипертензивной терапии преимущественно назначают при остром коронарном синдроме, кардиогенном отеке легких.

Основные противопоказания. Фиксированный сердечный выброс.

Применение в неотложных случаях. Для внутривенного введения 10 мг нитроглицерина смешивают со 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость вливания увеличивают до получения клинического эффекта, контролируя артериальное давление.

Нитропруссид натрия (нанипрус, ниприд) – вазодилататор ультракороткого действия, снижающий тонус периферических артерий и вен.

Показания к назначению в неотложных случаях. В неотложной кардиологической практике следует назначать исключительно по жизненным показаниям, в основном при острой АГ, непосредственно угрожающей жизни.

Основные противопоказания. Фиксированный сердечный выброс, острый коронарный синдром.

Применение в неотложных случаях. Для внутривенного введения 30 мг нитропруссида натрия разводят в 300 мл 5% раствора глюкозы. Раствор защищают от действия света. Начальная скорость введения нитропруссида натрия не должна превышать 0,3 мкг/кг в мин.

28

Нитропруссид натрия уменьшает мозговой кровоток и повышает внутричерепное давление, что особенно нежелательно у пациентов

сгипертонической энцефалопатией.

Вкрупном контролируемом исследовании (Veterans Administration cooperative study, 1982) применение нитропруссида натрия в первые часы инфаркта миокарда привело к увеличению летальности почти в 2 раза.

При длительном введении нитропруссида натрия возможно возникновение тяжелых побочных эффектов (артериальная гипотензия, рвота, боли в животе, нарушения функций щитовидной железы, печени, почек; развитие метаболического ацидоза, аритмий), поэтому его назначают только по абсолютным жизненным показаниям. Препарат следует вводить с минимально достаточной скоростью и по возможности недолго.

Нифедипин (коринфар, кордафлекс) – селективный блокатор медленных (L-типа) кальциевых каналов. Производное дигидропиридина. Значительно снижает тонус периферических артерий (ОПСС) и артериальное давление, повышает содержание норадреналина в плазме крови и ЧСС.

Показания к назначению в неотложных случаях. Умеренное (до 200 и/или 100 мм рт. ст.) повышение артериального давления без признаков высокой симпатоадреналовой активности (ЧСС ниже 85 в 1 мин); ангинозный приступ при вазоспастической стенокардии.

Основные противопоказания. Фиксированный сердечный выброс (аортальный стеноз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз), тяжелый стеноз мозговых или коронарных артерий, острый коронарный синдром, инсульт.

Применение в неотложных случаях. При ухудшении течения АГ нифедипин назначают в дозе 10 мг, при необходимости повторно в той же дозе через 30 мин. Нифедипин не всасывается изпод языка, поэтому его следует тщательно разжевать и проглотить с небольшим количеством воды. Максимум действия препарата отмечается между 30й и 60й минутой, продолжительность – до 6–8 ч (Huysmans F. T. [et al.], 1983; Diker E. [et al.], 1992).

Наш опыт показывает, что особенно эффективно и безопасно одновременное назначение 10 мг нифедипина (кордафлекса) с 10 мг пропранолола (анаприлина, обзидана). В этих случаях мы ни разу не

29

наблюдали одного из самых частых нежелательных эффектов, возникающих при применении нифедипина, – тахикардии (Руксин В. В., 2008).

Нельзя не заметить, что история применения нифедипина для оказания неотложной помощи при повышении артериального давления весьма поучительна; и включает в себя как периоды увлечения, так и периоды отрицания. Истина, как всегда, лежит между этими крайностями.

По нашему мнению, у нифедипина есть только один существенный недостаток – препарат не прощает ошибок, допущенных при его назначении.

Пять ошибок применения нифедипина при оказании неотложной помощи

1.Назначение препарата при очень высоких цифрах артериального давления (систолическое давление выше 200 или диастолическое выше 100 мм рт. ст.).

2.Назначение препарата при выраженном повышении симпатоадреналовой активности.

3.Превышение разовой дозы препарата в 10 мг.

4.Назначение препарата при наличии прямых противопоказаний (в частности, при остром коронарном синдроме, инсульте, фиксированном сердечном выбросе).

5.Применение препарата при оказании неотложной помощи пациентам с ИСАГ либо больным старческого возраста с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных и/или мозговых артерий.

Фактически нифедипин плох в тех случаях, когда его назначают для оказания неотложной помощи или в чрезмерной дозе (больше 10 мг на прием), или при отсутствии показаний, или при наличии противопоказаний.

Если тщательно учитывать показания и противопоказания к назначению препарата, то применение нифедипина в рекомендованной дозе (10 мг), особенно вместе с 10 мг пропранолола, может оказаться и достаточно эффективным, и достаточно безопасным (Руксин В.В., 2008).

30