6 курс / Кардиология / Неотложная_помощь_при_повышении_артериального_давления_Руксин_В

Празозин (минипресс, пратсиол) – селективный постсинаптический α-адреноблокатор.

Показания к назначению в неотложных случаях. Показан при кризах при феохромоцитоме, возможно применение при ГК.

Основные противопоказания. Противопоказано назначение празозина при пороках сердца с фиксированным сердечным выбросом, конструктивном перикардите, тампонаде сердца, сердечной недостаточности.

Применение в неотложных случаях. Для оказания экстренной медицинской помощи может быть эффективно сублингвальное назначение 1 мг празозина. При необходимости препарат назначают в той же дозе повторно через 30 мин.

Возможно чрезмерное снижение артериального давления при первом приеме – «эффект первой дозы», поэтому при применении празозина в ургентных ситуациях следует проявлять особую осторожность.

Проксодолол (альбетор) – отечественный комбинированный блокатор β− и α-адренорецепторов с отрицательным хроно, дромо и инотропным действием. Антигипертензивное действие проксодолола развивается за счет уменьшения сердечного выброса в сочетании со снижением ОПСС.

Показания к назначению в неотложных случаях. Лекарственная форма проксодолола в виде 1% раствора в ампулах по 5 мл (50 мг) для внутривенного введения зарегистрирована для оказания неотложной медицинской помощи при ГК.

Основные противопоказания. Противопоказано применение проксодолола при фиксированном сердечном выбросе, бронхоспазме, тяжелой сердечной недостаточности, остром коронарном синдроме.

Применение в неотложных случаях. Назначают внутривенно медленно в дозе 10–20 мг. По данным М. В. Леоновой (2002), после внутривенного введения проксодолола в дозе 10–30 мг максимальное снижение систолического давления составило 25,1%, диастолического – 20,9%. Максимальное антигипертензивное действие наблюдалось в среднем через 42,1 ± 7 мин, а его продолжительность у большинства больных достигала 4–6 ч.

31

Наш опыт свидетельствует, что при тяжелых ГК с высокой симпатоадреналовой активностью внутривенное введение 20 мг проксодолола приводит к выраженному снижению артериального давления. В редких случаях при монотерапии проксодололом продолжительность антигипертензивного эффекта может оказаться недостаточной, что чревато повторным возникновением ГК, поэтому после применения проксодолола необходимо обеспечить контроль артериального давления на протяжении ближайших 3–4 ч.

Пропранолол (анаприлин, обзидан) – неселективный блокатор

β-адренорецепторов.

Показания к назначению в неотложных случаях. Острый коронарный синдром, нарушения сердечного ритма, особенно связанные с высокой симпатической активностью или ишемией (для восстановления ритма или снижения частоты сокращений желудочков), повышение артериального давления, особенно у пациентов с расслаивающей аневризмой аорты.

Основные противопоказания. Противопоказано назначение блокаторов β-адренорецепторов при склонности к бронхоспазму, выраженной синусовой брадикардии, при СА или АВблокадах,

СССУ, в большинстве случаев острой застойной сердечной недостаточности, при правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, тяжелых нарушениях функции печени, почек, поджелудочной железы. Нельзя назначать блокаторы β− адренорецепторов на фоне лечения верапамилом и непосредственно после него.

Применение в неотложных случаях. Под язык или внутрь назначают в измельченном виде в дозе 20–40 мг.

Внутривенно пропранолол вводят капельно или с помощью инфузионного насоса в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в дозе до 0,1 мг/кг. Можно вводить пропранолол медленно струйно дробно по 1 мг через 2–3 мин до достижения клинического эффекта или суммарной дозы 6 мг.

Урапидил (эбрантил) – преимущественно блокирует периферические постсинаптические α1 адренорецепторы, снижая ОПСС. Препарат оказывает влияние и на центральные механизмы поддержания сосудистого тонуса уменьшая активность сосудодвигательного

32

действия. В результате снижаются систолическое и диастолическое артериальное давление, а сердечный выброс увеличивается. Урапидил увеличивает почечный кровоток и выраженно снижает давление в сосудах легких. По сравнению с большинством препаратов, применяемых для проведения интенсивной антигипертензивной терапии, даже при внутривенном струйном введении урапидила не развивается ортостатических реакций, не повышается внутричерепное давление и, главное, не развивается рефлекторной тахикардии. При остром инсульте урапидил, в отличие от нифедипина или натрия нитропруссида, лишь незначительно изменял перифокальный церебральный кровоток. Поэтому урапидил является единственным α-адреноблокатором, рекомендуемым Европейской инициативной группой для лечения инсульта (2003). Считают, что препарат эффективен и безопасен в случаях острого повышения артериального давления у больных с гипертонической энцефалопатией, инсультом, острой сердечной недостаточностью, стенокардией, при расслаивающей аневризме аорты (Hirschl M.M. et all., 1997).

Показания к применению в неотложных случаях. Гипертонический криз, тяжелая артериальная гипертензия при заболеваниях (состояниях), угрожающих жизни. Управляемая артериальная гипотензия во время и/или после хирургических вмешательств.

Основные противопоказания. Аортальный стеноз, открытый Боталлов проток, беременность и период лактации, возраст до 18 лет.

Применение в неотложных случаях. Внутривенно струйно вводят 25 мг урапидила, при недостаточном эффекте– через 5 минут повторяют инъекцию препарата в той же дозе, при недостаточном эффекте– через 5 минут повторяют инъекцию урапидила в дозе 50 мг.

Можно вводить урапидил внутривенно струйно по 12,5 мг каждые 15 мин до эффекта или достижения общей дозы 75 мг (Hirschl M.M. et all., 1997).

Для продолжительной управляемой антигипертензивной терапии после внутривенного струйного введения 10–50 мг урапидила переходят на капельное (или с помощью инфузионного насоса) вливание препарата в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы со скоростью 4–8 мг/ч.

33

Фентоламин – «тотальный» пре и постсинаптический блокатор α−адренорецепторов – снижает общее периферическое сопротивление и артериальное давление.

Показания к назначению в неотложных случаях. Основное показание – криз при феохромоцитоме.

Основные противопоказания. Тяжелый атеросклероз коронарных или мозговых артерий, фиксированный сердечный выброс.

Применение в неотложных случаях. При резком повышении артериального давления у больных с феохромоцитомой фентоламин вводят внутривенно повторно по 5 мг в изотоническом растворе натрия хлорида через 5 мин. Если после двух инъекций фентоламина артериальное давление не снижается, то наличие феохромоцитомы очень сомнительно (Кушаковский М. С., 1983; 1995).

Фуросемид (лазикс) – быстродействующий диуретик, ингибирует реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли нефрона, чем обеспечивает выраженный диурез и натрийурез, в меньшей степени – выделение калия. При внутривенном введении в первые 30 мин вызывает расширение периферических вен (снижает преднагрузку), увеличивает почечный кровоток.

Показания к назначению в неотложных случаях. ГК с признаками задержки жидкости или отеком мозга, сердечная астма, кардиогенный отек легких.

Основные противопоказания. Тяжелая почечная недостаточность.

Применение в неотложных случаях. В неотложных ситуациях 40– 80 мг фуросемида вводят внутривенно струйно медленно. Эффект проявляется через 10– 15 мин и продолжается до 2–3 ч.

При ГК фуросемид следует применять строго при наличии показаний. Следует учитывать, что у многих больных с ГК имеется дефицит ОЦК, кроме того, интенсивное назначение фуросемида приводит к активации системы ренин –ангиотензин – альдостерон.

Эналаприлат (энап Р) – активный метаболит ингибитора АПФ эналаприла.

Показания к назначению в неотложных случаях. Применение энала-

34

прилата рекомендуют при острой АГ у больных с сердечной недостаточностью.

Основные противопоказания. Противопоказано назначение эналаприлата беременным и детям, при двухстороннем стенозе почечных артерий, при фиксированном сердечном выбросе (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия и т.п.), при повышенной чувствительности к ингибиторам АПФ, тяжелой почечной недостаточности.

Применение в неотложных случаях. Назначают внутривенно струйно медленно в дозе 0,625–1,25 мг (0,5–1 мл) в изотоническом растворе натрия хлорида.

Антигипертензивный эффект начинает развиваться через 15 мин после окончания вливания, достигает максимума через 30–60 мин и сохраняется до 6 ч.

При высокой активности ренина в плазме крови, сердечной недостаточности, применении салуретиков и у пожилых существует опасность чрезмерного и продолжительного снижения артериального давления.

Эсмолол (бревиблок) – селективный β-адреноблокатор с ультракоротким действием для внутривенного введения. Изза хорошей управляемости действия некоторые авторы считают его «идеалом β-адреноблокаторов для использования в критических ситуациях» (Varon J., Marik P. E., 2000).

Показания к применению в неотложных случаях. Показан для проведения управляемой интенсивной антигипертензивной терапии при неотложных состояниях, связанных с повышением артериального давления, прямо угрожающих жизни (в основном в послеоперационном периоде и при остром коронарном синдроме).

Применение в неотложных случаях. Эсмолол (бревиблок) вводят внутривенно в течение 1 мин в нагрузочной дозе 0,5 мг/кг (30–50 мг), а затем переходят к инфузии с начальной скоростью 34 мг/ мин, увеличивая ее до 10 мг/мин по мере необходимости.

При внутривенном введении эсмолол начинает действовать через 60 с, продолжительность эффекта не превышает 20 мин.

В заключение суммируем рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи при повышении артериального давления.

35

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Диагностика

Основной симптом – повышение артериального давления по сравнению с привычными для больного значениями.

Главное – разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни (неотложные, urgencies) и состояния, прямо угрожающие жизни (критические, emergencies).

Так как в нашей стране принято использовать термин «гипертонический криз» (ГК), то к состояниям без угрозы для жизни (неотложные, urgencies) следует относить неосложненные ГК, а к состояниям, непосредственно угрожающим жизни (критические, emergencies),

– осложненные ГК.

Важно иметь в виду, что не все случаи ухудшения самочувствия, связанные с повышением артериального давления, доходят до степени ГК, и что острый коронарный синдром, инсульт, отек легких и другие заболевания и состояния могут быть не только осложнениями, но и фоном или причиной острого (компенсаторного) повышения артериального давления.

Для выбора основного антигипертензивного препарата следует определять наличие таких признаков высокой симпатоадреналовой активности, как возбуждение, гиперемия лица, преимущественное повышение систолического артериального давления, большая пульсовая разница, ЧСС больше 85 в 1 мин.

Необходимо различать неотложные состояния при ИСАГ и при злокачественной АГ.

Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления, по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли. У части пациентов наблюдаются признаки высокой симпатоадреналовой активности (беспокойство, гиперемия кожного покрова, повышение ЧСС, увеличение пульсового давления).

Изолированную систолическую артериальную гипертензию

36

распознают по изолированному повышению систолического артериального давления.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании больших (выше 180 и 120 мм рт. ст.) цифр систолического и диастолического артериального давления, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Гипертонический криз диагностируют при остро возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление обычно выше 200 мм рт. ст., диастолическое – выше 100 мм рт. ст.), сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органовмишеней.

Гипертонический криз с высокой симпатоадреналовой активностью (нейровегетативный, адреналовый, гиперкинетический, I типа) проявляется внезапным началом, преимущественным повышением систолического давления с увеличением пульсового, возбуждением, гиперемией и влажностью кожи, головной болью, тошнотой, легкими расстройствами зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардией, полиурией.

Гипертонический криз без повышения симпатоадреналовой активности (отечный, норадреналовый, гипокинетический, II типа) проявляется менее острым началом, преимущественным повышением диастолического давления с уменьшением пульсового, сонливостью, заторможенностью, бледностью кожи, отечностью, головной болью, тошнотой, рвотой, парестезиями, кратковременными расстройствами речи, слабостью в конечностях, диплопией.

Острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тоникоклоническими судорогами.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систолического давления с уве-

37

личением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Основные направления дифференциальной диагностики

В первую очередь необходимо различать состояния без непосредственной угрозы для жизни и прямо угрожающие жизни.

Состояния, не угрожающие жизни (неотложные, urgencies):

1.АГ ухудшение.

2.ГК неосложненные.

Состояния, прямо угрожающие жизни (критические, emergencies):

1.ГК осложненные (острая гипертоническая энцефалопатия, криз при феохромоцитоме, эклампсия).

2.Острое повышение артериального давления при заболеваниях или состояниях, угрожающих жизни: отек легких, острый коронарный синдром, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, расслаивающая аневризма аорты, внутреннее кровотечение.

Неотложная помощь

1. Артериальная гипертензия, ухудшение:

1.1. При умеренном повышении артериального давления без высокой симпатоадреналовой активности:

– нифедипин (коринфар, кордафлекс) 10 мг вместе с 10 мг пропранолола (обзидан, анаприлин). Препараты следует тщательно разжевать и проглотить. При недостаточном эффекте дать повторно в той же дозе через 30 мин.

1.2. При умеренном повышении артериального давления и высокой симпатоадреналовой активности:

– клонидин (клофелин) 0,15 мг внутрь или сублингвально, при не-

38

достаточном эффекте повторно через 30 мин по 0,075 мг, вместо клонидина можно однократно назначить моксонидин (физиотенз и др.) 0,4 мг внутрь или сублингвально.

1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:

– клонидин (клофелин) 0,075 мг внутрь или сублингвально, однократно.

2. Гипертонический криз с высокой симпатоадреналовой активностью (нейровегетативный, адреналовый, гиперкинетический, I типа).

2.1. При нетяжелом течении:

– клонидин (клофелин) 0,15 мг под язык, при недостаточном эффекте повторно через 30 мин по 0,075 мг, вместо клонидина можно однократно назначить моксонидин (Физиотенз и др.) 0,4 мг внутрь или сублингвально.

2.2. При тяжелом течении:

– клонидин 0,1 мг внутривенно медленно.

3. Гипертонический криз без признаков повышения симпатоадреналовой активности (отечный, норадреналовый, гипокинетический, II типа).

3.1. При нетяжелом течении:

– каптоприл (капотен) 25 мг внутрь, при недостаточном эффекте повторно в той же дозе через 30 мин.

3.2. При тяжелом течении:

–нитропруссид натрия (нанипрусс, ниприд) 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого артериального давления;

–вместо нитропруссида натрия можно использовать урапидил (эбрантил) внутривенно струйно в дозе 25 мг, при недостаточном эффекте– через 5 минут повторяют инъекцию препарата в той же дозе, при недостаточном эффекте– через 5 минут вводят еще 50 мг урапидила.

Только при признаках задержки жидкости дополнительно:

– фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.

4. Кризы, связанные с внезапной отменой антигипертензивных средств:

39

– соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно, сублингвально или внутрь.

При крайне тяжелой артериальной гипертензии:

– нитропруссид натрия (п. 3.2).

5. Острая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма ГК):

5.1. Для контролируемого снижения артериального давления:

–урапидил 10–50 мг внутривенно струйно с переходом на капельное (или с помощью инфузионного насоса) вливание препарата со скоростью 4–8 мг/ч с изотоническим раствором натрия хлорида или с 5 % раствором глюкозы;

–вместо урапидила можно использовать нитропруссид натрия (п. 3.2).

5.2. Для устранения судорожного синдрома:

– диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до устранения судорог или достижения дозы в 20 мг;

5.3. Для уменьшения отека мозга:

– фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.

6. Гипертонический криз с отеком легких:

–нитроглицерин (аэрозоль) 0,4 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления. В случаях неэффективности внутривенного введения нитроглицерина – нитропруссид натрия (п. 3.2);

–фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно;

–оксигенотерапия.

7. Гипертонический криз с острым коронарным синдромом:

–нитроглицерин (аэрозоль) 0,4 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта;

–если антигипертензивный эффект нитроглицерина недостаточен, то показано внутривенное назначение блокаторов β-адрено- рецепторов (эсмолола или пропранолола);

–эсмолол (бревиблок) вводят внутривенно в течение 1 мин. в нагрузочной дозе 0,5 мг/кг (30–50 мг), а затем переходят к инфузии с начальной скоростью 3–4 мг/мин, увеличивая ее до 10 мг/мин по мере необходимости;

–вместо эсмолола можно использовать пропранолол (обзидан

40