ГЛАВА 1 0

ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ

АБАКТЕРИАЛЬНОЙ

СРЕДЕ

На протяжении многовековой истории хирургии существуют два основных, принципиально отличных способа местного лечения гнойных ран: закрытый — под лечебными повязками и открытый — бесповязочный.

Наиболее распространенный закрытый метод лечения, несмотря на многочисленные усовершенствования, в частности применение современных антисептиков, химиопрепаратов, антибиотиков, протеолитических ферментов, синтетических и полусинтетических покрытий, имеет ряд существенных недостатков.

Как было подчеркнуто в главе 8, повязка почти с любым препаратом быстро высыхает, в ране редко создается концентрация лечебного вещества, достаточная для подавления микрофлоры. Дренирующий эффект марлевой повязки невелик и вследствие пропитывания ее гноем сохраняется всего несколько часов. При этом под повязкой обычно создается благоприятная среда для развития инфекции (повышенная влажность и температура, т. е. термостатные условия).

Повязка, пропитанная гнойным экссудатом, плохо предохраняет рану от повторного инфицирования и становится опасным источником внутригоспитальной инфекции.

Скопление агрессивного экссудата — одна из основных причин развития вторичных некрозов, которые удлиняют I фазу раневого процесса и

10.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА

сроки биологического очищения раны. Кроме того, марлевая повязка, закрывая рану, затрудняет наблюдение за местными изменениями в тканях.

Перечисленные недостатки особенно отчетливо выявляются при лечении обширных гнойных ран. Закрытый метод лечения имеет, по-видимому, только два преимущества: он прост и доступен практически в любых условиях.

Неудовлетворительные результаты лечения ран под повязками неоднократно побуждали хирургов поднимать вопрос о целесообразности от- к р ы т о г о метода лечения ран.

Первые попытки научного подхода к такому лечению принадлежат, по-ви- димому, С. И, Костыреву (1877), который предложил так называемый аэрационныи метод открытого лечения ран. Суть его сводится к лечению раны без повязки под ограждающими каркасами и обеспечению беспрепятственного доступа воздуха к ране. Аэрационныи метод подробно обсуждался в Московском хирургическом обществе (1877) специальной комиссией по вопросам лечения ран, получил ее одобрение и был рекомендован к применению в хирургических учреждениях.

В дальнейшем открытое лечение ран различной этиологии, особенно ожогов, пропагандировали Г. Тильманс (1910), В. В. Гориневская (1938), В. В. Рахманов (1943), Kyle M. J., Wallace А. В. (1951), Winter J.,

Scales J. (1963), Burke J. F. (1965),

для лечения больных с пониженной

Sorenson В., Hall K. V. (1973), Low-

устойчивостью к инфекции: после он-

burry

E.

J.

(1978), Potter

J.

(1977)

кологических

операций, сопровожда-

и др.

ющихся

массивной

химиотерапией

Однако при открытом лечении на

или лучевым лечением, при транс-

поверхности раны образовывался бо-

плантации органов и тканей (лечение

лее или менее плотный струп, что не

цитостатиками),

некоторых

заболева-

позволяло полностью избежать прин-

ниях крови (острый и хронический

ципиальных

недостатков,

присущих

лейкозы,

гипоплазия костного мозга),

повязке. Под плотным струпом созда-

врожденных

иммунодефицитных сос-

вались те же термостатные условия,

тояниях и для лечения обширных

способствующие

развитию

микрофло-

ожогов [Подопригора Г. И., 1976; Иса-

ры, что и под повязкой. Кроме того,

ков Ю. Ф. и др., 1982; Didrich M.,

применявшиеся

методы

«ограждения»

Fliender Т., 1973; Drake Ch., 1977;

раны (каркасы, простыни) не позво-

Lowburry E. J., 1978]. При таком спо-

ляли надежно предупредить внутри-

собе

изоляции

больные

полностью

госпитальную инфекцию. В большин-

отделены от окружающей среды, об-

стве

случаев результаты

открытого

щение с ними происходит через спе-

лечения мало отличались от таковых

циальные

шлюзы,

через

изолятор

при закрытом, и метод не получил

постоянно

продувается

стерильный

широкого распространения.

воздух,

удаляющий

из

помещения

В настоящее время в связи с раз-

микроорганизмы.

Персонал

одет в

работкой и практическим применени-

стерильное белье и обувь. Для умень-

ем в различных областях техники

шения опасности эндогенного инфици-

(электроника,

часовая

промышлен-

рования питание таких больных сте-

ность,

космонавтика)

и

медицины

рильное. В изоляторе создаются оп-

(клиническая

гнотобиология)

уст-

тимальные

условия

микроклимата

ройств и помещений с чистым и

(температура

окружающего

воздуха,

сверхчистым

воздухом

открылись

относительная

влажность,

определен-

принципиально

новые

возможности

ный режим вентиляции и др.). Необ-

для профилактики и лечения хирур-

ходимость строгого соблюдения опти-

гической инфекции, борьбы с внутри-

мальных

физиологических

парамет-

госпитальной инфекцией и устранения

ров, особенно при лечении обширных

недостатков лечения ран под повяз-

ожогов, подчеркивают все исследова-

кой путем помещения больного или

тели,

занимающиеся

этой

проблемой

только пораженной части тела в спе-

[Сологуб В. К. и др., 1979; Исаков

циальный изолятор с УАС.

Ю. Ф. и др., 1982; Anspach W., 1973;

Всякая установка для лечения в

Whitaker L. et al., 1976; Sorenson В.,

абактериальной среде в принципе со-

Hall K. V., 1973; Kellerman J., 1976].

стоит из компрессора или вентилятора

Колебания

температуры

воздуха,

для продувания воздуха, бактериаль-

влажности

и

других

параметров

ного фильтра и камеры со стериль-

весьма нежелательны, так как сопря-

ной средой, куда помещают больного

жены с большой затратой энергии

(рис. 10.1). Существуют два основных

для поддержания гомеостаза у обна-

типа

абактериальных

изоляторов:

женного больного. Необходимым усло-

1) общие изоляторы-палаты или опе-

вием успеха лечения при общей изо-

рационные

с

ламинарным потоком

ляции больных в палатах с ламинар-

стерильного

воздуха,

применяемые

ным

потоком

является

тщательное

для общей изоляции больных; 2) мест-

соблюдение принципов асептики об-

ные изоляторы для создания абакте-

служивающим персоналом

[Levitan A.

риальных

условий вокруг

отдельных

1986; Weber D., 1976].

участков

тела

или

операционной

Существуют изоляторы общего ти-

раны.

па, где изоляция осуществляется пу-

Общая

и з о л я ц и я

применяется

тем создания вокруг больного воздуш-

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

ной завесы потоком стерильного воздуха [Whitaker L. A., Graham W., 1973; Potter J., 1977]. При этом больной оказывается более доступен для медицинского персонала. Разработаны также пластиковые изоляторы, которые вместе с больным можно транспортировать на каталке [Burke J., 1973, и др.].

Изоляторы общего типа — сложные технические устройства, для эксплуатации которых требуется специально обученный персонал. Их существенным недостатком является трудность выполнения медицинских назначений и процедур, тем более операций без нарушения стерильной среды вокруг больного. Основные преимущества такого изолятора — надежное предупреждение внутригоспитальной инфекции, уменьшение числа послеоперационных гнойных осложнений и создание оптимальных условий среды для лечения [Исаков Ю. Ф., и др., 1982; Laufman H., 1973].

По принципу изоляторов общего типа с ламинарным потоком воздуха разработаны специальные «безмикробные» операционные, обеспечивающие высокую степень защиты операционного поля от воздушного инфицирования [Пальмер Р., 1981; Исаков Ю. Ф. и др., 1982; Landy J., 1966]. В нашей стране принципы «безмикробной» хирургии разрабатываются и широко пропагандируются в клинике, руководимой академиком АМН СССР Ю. Ф. Исаковым.

Изоляторы местного типа

Рис. 10.1. Принципиальная схема установки для лечения ран в управляемой абактериальной среде.

1 — входной фильтр; 2 — компрессор;

3 — бактериальный фильтр; 4 — воздуховод; 5 — изолятор; 6 — замок изолятора.

используют для создания стерильной среды вокруг раны (в ходе операции) или для изоляции отдельных участков тела, преимущественно конечностей, при их изолированном поражении (раны, ожоги, трофические язвы и т. д.). Местный изолятор-операцион- ная представляет собой пластиковый мешок с вмонтированными в его стенки рукавами с перчатками. Изолятор приклеивают к области предполагаемого разреза и тем самым отграничивают его от окружающей среды. Хирург и ассистенты, вводя руки в перчатки, производят все манипуляции в операционном поле. Инструменты и материалы вкладывают в изолятор заранее или через специальные шлюзы. Имеются сообщения об успешном применении местных изоля- торов-операционных при операциях на органах брюшной полости, груди, черепе, конечностях [Исаков Ю. Ф. и др., 1982; Landy J., 1966; Cook R., Boyd A., 1969; Albert S. et al., 1973].

Послеоперационный период и заживление операционной раны, по данным названных авторов, протекают при этом гладко, без применения антибиотиков. При помощи местных изоляторов-операционных операцию можно выполнить в неприспособленных условиях с соблюдением полной стерильности. По мнению Р. Пальмер (1981) и Ю. Ф. Исакова и соавт. (1982), их можно использовать в во- енно-полевой обстановке.

Местная изоляция технически значительно проще специальных опера-

ционных с ламинарным воздушным потоком, так как изолируется не весь больной, а только область операции; доступ к больному и наблюдение за ним облегчаются. Однако хирургу приходится оперировать в непривычных условиях, через специальные ру- кава-перчатки, в определенной мере стесняющие его действия. Затрудняется также подача инструментов и всего необходимого внутрь изолятора. В этом, по-видимому, основной недостаток местных изоляторов-операцион- ных.

В последние годы местные абактериальные изоляторы начали применять для лечения поражений конечностей, главным образом ран различного происхождения («чистые» операционные раны после ампутации, ожоги, трофические язвы, гнойные раны) [Исаков Ю. Ф. и др., 1976; Кузин М. И., 1979; Кузин М. И., Костюченок Б. М. и др., 1983; Kegel В., 1976]. При этом оказалось, что в абактериальных условиях рана заживает быстрее и лучше, чем при обычном лечении под повязкой. Однако сообщений по этому поводу (особенно о лечении гнойных ран и открытых переломов) еще мало.

Предложено три варианта метода лечения ран в абактериальных условиях: метод СЕТ, БИОЛИЗ и лечение в У АС.

Метод СЕТ (Controlled Environment Treatment), т. е. лечение в контролируемой среде, разработан в 1973— 1974 гг. в Англии и США для послеоперационного лечения зашитых ран культей после ампутаций по поводу диабетических ишемических гангрен [ Burgess E., 1976; Kegel В., 1976, и др.]. Основной целью создателей метода являлось устранение отрицательных последствий, которые возникают при наложении повязки на культю конечности, особенно у больных с нарушением кровообращения: предотвращение «турникетного» и «тепличного» эффектов и внутригоспитального инфицирования. Для создания контролируемой среды совместными усилиями врачей и инженеров был создан

аппарат «Sterichield» (фирма «Саре Engeneering Company and LTD», Англия), сконструированный по принципам установки для создания абактериальной среды (компрессор, бактериальный фильтр, воздуховод, пластиковый изолятор). «Sterichield» обеспечивает бактериально чистую среду внутри изолятора и позволяет в определенных пределах регулировать в нем давление и температуру воздуха. После ампутации и зашивания раны культю конечности без повязки помещают в местный пластиковый изолятор на 10—15 дней до полного заживления раны и исчезновения отека. Оригинальная конструкция изолятора и особенно его замка дает возможность в любой момент извлекать конечность из мешка и обеспечивать хорошее наблюдение во время лечения.

По мнению авторов, разработавших этот метод, он позволяет получить культю, пригодную для протезирования в значительно более короткие сроки, чем при обычном лечении. Метод применяют для предотвращения посттравматического отека и инфицирования после других вмешательств на конечностях и при наложении гипса. Случаев лечения гнойных ран по методу СЕТ авторами не описано.

БИОЛИЗ (биологическая локальная изоляция), или «метод местной гнотобиологической изоляции», разработан для лечения инфицированных ран группой исследователей под руководством академика АМН СССР

Ю. Ф. Исакова [Исаков Ю. В. и др., 1976; Гинодман Г. А., 1978; Белокрысенко С. С. и др., 1978].

Лечение по методу БИОЛИЗ проводят в специальном устройстве для местной гнотобиологической изоляции (рис. 10.2) [Подопригора Г. И., 1974; Гинодман Г. А., 1977]. Устройство состоит из компрессора, системы стерильного воздухообмена и пластиковой камеры с абактериальной средой, в которую помещают пораженную конечность. Камера имеет специальные рукава с резиновыми перчатками для манипуляций в ране и шлюз для введения инструментов и материалов.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Конечность без предварительной хирургической обработки раны помещают в изолятор и полностью изолируют от окружающей среды на все время лечения (10—20 дней). Через изолятор постоянно продувают стерильный воз-

Специальных устройств для управляемого, целенаправленного изменения и контроля параметров абактериальной среды вокруг раны нет. Повязку на рану не накладывают, местное применение антибиотиков не исключается. Главная цель лечения — подавление микрофлоры в ране (создание «асепсиса») и подготовка ее к кожной пластике, а также предупреждение внутригоспитальной инфекции. Изменение, резкое уменьшение, а часто и полное исчезновение патогенной микрофлоры в ране, по мнению авторов, происходят в основном за счет подсушивающего эффекта продуваемого воздуха [Гинодман Г. А., 1977; Белокрысенко С. С. и др., 1978].

Описанный метод, несомненно, является значительным шагом вперед в лечении гнойных ран, дающим новые возможности воздействия на микрофлору (бесиовязочное лечение, создание «асепсиса» в ране, предупреждение внутригоспитальной инфекции). Однако он не лишен недостатков. Авторы, предложившие «местную гнотобиологическую изоляцию», настаивают на принципе строгой изоляции пораженной конечности на все время лечения, поэтому хирургическое вме-

Рис. 10.2. Местный гнотобиологи-

ческий изолятор | Исаков Ю. Ф. и др., 1976].

1 — камера из прозрачной поливинилхлоридной пленки; 2 — система стерильного воздухообмена; 3 — система крепления изолятора к телу больного; 4 — перчатки для манипуляций.

шательство (кожную пластику) они вынуждены выполнять через манипуляционные рукава. В острой стадии раневой инфекции хирургические вмешательства (хирургическая обработка раны, этапная некрэктомия, вскрытие гнойников и затеков, дренирование) необходимы постоянно и часто повторно. Без извлечения конечности из изолятора сделать это трудно. Это суживает возможности метода, в большинстве случаев ограничивая их подготовкой к кожной пластике поверхностных, небольших по площади ран.

С учетом достоинств и недостатков обоих разобранных методов, а также опыта активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний, в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского разработан третий вариант бесповязочного лечения ран в абактериальной среде. Метод основан на следующих принципиальных положениях:

1) активном хирургическом лечении раны, т. е. хирургической ее обработке по типу иссечения, проточном дренировании и раннем закрытии кожной пластикой или швами;

2)изоляции раны после операции без повязки в абактериальной среде;

3)создании оптимальных условий для заживления раны путем целенаправленного изменения микроклимата в изоляторе (температура, влажность, давление и скорость продуваемого воздуха);

4) обязательном извлечении конечности из изолятора для хирургических вмешательств в условиях операционной или перевязочной.

Мы не ставим главной целью добиться полного «асепсиса» в ране и полагаем, что при лечении гнойных

ран	гнотобиологические условия		в
большинстве случаев		недостижимы,	и,
наверное, не нужны.
Метод назван нами л е ч е н и е м			в
у п р а в л я е м о й		а б а к т е р и а л ь -
ной	с р е д е (УАС)	и применяется	с

1976 г. За этот период таким методом проведено лечение 747 больных с обширными ранами (посттравматические, послеоперационные и первичные гнойные раны, локальные ожоги), открытыми инфицированными переломами с обширным повреждением мягких тканей, трофическими язвами, ампу-

тационными культями,			слоновостью и
рожистым	воспалением			(табл. 10.1).
				Таблица 10.1
Характеристика больных, леченных в УАС
Диагноз				Число больных
Обширные гнойные раны
(посттравматические,		после-
операционные и первичные				245
гнойные)
Локальные ожоги				212
Открытые инфицированные пе-
реломы с обширным повреж-				126
дением мягких тканей
Трофические	язвы и длительно
но заживающие раны				83
Ампутационные культи				48
Хронический	лимфостаз	(сло-
новость) III—IV стадии				25
Некротическая форма рожи				13
	В с е г о			747
Для лечения вначале				использовали

аппарат «Sterichield», а затем разработанную совместно с научно-произ- водственным объединением «Энергия» стационарную установку (приоритетная справка 271-87-19-13) для лечения в управляемой абактериальной среде, которая одновременно может обслужить 5 больных.

Установка состоит из мощного вентилятора, создающего поток воздуха в

системе, бактериальных фильтров, обеспечивающих очистку от механических примесей на 99,998% (т. е. воздух практически стерилен), разводок к каждому больному и местных пластиковых изоляторов (рис. 10.3). Общий вид палаты для лечения в управляемой абактериальной среде представлен на рис. 10.4. В дальнейшем была разработана портативная установка, позволяющая одновременно лечить 2 больных (рис. 10.5).

На основе этих аппаратов Одесский завод «Одесхолодмаш» выпускает две установки для лечения ран в управляемой среде: АТУ-3 (стационарная, на 5 больных) и АТУ-5 (передвижная, на одного больного) (рис. 10.6, 10.7).

Местные пластиковые изоляторы сделаны из полихлорвиниловой пленки марки ПЛМ-1/72. Прозрачность пленки обеспечивает наблюдение за конечностью и раной во время лечения. Мешок крепят на конечности при помощи широкой ленты липкого пластыря на полимерной основе, которая одновременно обеспечивает уплотнение.

На противоположном от входа конце мешка имеется специальный золотник для стравливания лишнего воздуха и регулирования давления внутри изолятора (см. рис. 10.3). В другом варианте уплотнение осуществляется оригинальной надувной манжеткой, расположенной при входе в изолятор (рис. 10.8) (авторское свидетельство № 825091). Положительное давление внутри мешка (5 мм рт. ст. и выше) обеспечивает его неспадение.

Во всех аппаратах предусмотрена регулировка величины давления, скорости потока воздуха и температуры. Относительную влажность воздуха регулируют изменением температуры продуваемого воздуха либо скорости потока воздуха под контролем гигрометра, например типа «Волна 1-М».

Стерильность воздуха целесообразно контролировать при помощи аппарата АЗ-5, так как содержание пылевых частиц в воздухе наиболее точно и оперативно отражает эффективность работы фильтра тонкой очистки воздуха.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

3

4

Рис. 10.3. Установка для лечения ран в управляемой абактериальной среде на 5 пациентов (схема).

1 — компрессор; 2 — входной фильтр; 3 — бактериальный фильтр; 4 — индивидуальные пульты управления; 5 — воздуховоды к изоляторам; 6 — изоляторы; 7 — дросселирующие вентили.

Р и с . 10.4. Общий вид установки в палате для лечения ран в управляемой абактериальной среде на 5 больных.

Рис. 10.5. Портативная установка для лечения 1—2 больных в УАС. 1 — входные фильтры; 2 — наноромер; 3 — реверсивные регуляторы температуры; 4 — термометр; 5 — расходометр; 6 — регулятор оборотов двигателя; 7 — воздуховоды.

ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АВАКТЕРИАЛЬ НОЙ СРЕДЕ

5

6 7

Рис. 10.6. Установка АТУ-3.

1 — напоромер;

2 — термометр.

Рис. 10.7. Установка АТУ-5.

1— напоромер,

2— гигрометр.