6 курс / Кардиология / ТАКТИКА_ВЕДЕНИЯ_КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ_БОЛЬНЫХ_С_ИКУССТВЕННЫМ_ВОДИТЕЛЕМ

Таблица 26.

Величина пороговой мощности физической нагрузки при различных критериях прекращения ВЭМ-пробы и режимах ЭКС (М m)

	Частота	Величина пороговой
Пороговые критерии физической	выявляемости,	мощности нагрузки, Вт
нагрузки	абс. / %	при	при
		AAI-стимуляции	VVI-стимуляции
Отсутствие прироста или падение УИ	73/31,1	79,6 3,2	65,1 2,9*
Плато кривой SaO2	32/13,6	104,7 4,6	92,5 3,9
Субмаксимальная частота	35/14,9	114,7 5,3	95,0 3,4*
предсердного синусового ритма
Стабилизация индекса Q–Z	36/15,3	85,5 3,4	73,4 3,1*
Гипертензивная реакция АД	19/8,1	110,3 5,1	98,4 4,0
Ангинозный приступ	28/11,9	70,8 3,3	63,7 2,8
Желудочковая экстрасистолия	12/5,1	83,2 4,0	70,3 3,2*

Примечание: звездочками обозначена достоверность различий (р) величин пороговой мощности нагрузки при предсердной и желудочковой стимуляции. * – р<0,05.

160

https://t.me/medicina_free

Б. Физическая реабилитация больных с имплантированным кардиостимулятором (подходы и критерии оценки эффективности). Нами у 78 больных изучалась эффективность физической реабилитации, проводимой в виде регулярных велотренировок. Кроме того, у 56 больных с программируемыми кардиостимуляторами эффективность физической реабилитации определялась путем изучения коронарно-миокардиального резерва при стресс-эхокардиографии.

Для определения тренирующей физической нагрузки, необходимой для проведения физической реабилитации больных учитывали следующие показатели:

1)мощность физической нагрузки;

2)характер реакции на нагрузку (пороговая или субмаксимальная);

3)уровень физической нагрузки, при котором выявлены гемодинамические признаки пороговой реакции, описанные выше.

Величина тренирующей нагрузки у больных с лимитирующими гемодинамическими признаками (падение УИ и плато индекса Q - Z) составила 50-70% от уровня пороговой мощности, а у больных без пороговых критериев гемодинамики на пороговой мощности или при субмаксимальной реакции - 70-100% от пороговой или субмаксимальной нагрузки. Велотренировки проводили через 1 мес. после имплантации кардиостимулятора при отсутствии осложнений ЭКС и регулярно 4 дня в неделю в течение 8-12 недель. Продолжительность первых 2-3 тренировок была не более 10 мин, а затем их время увеличивали до 15-25 мин. Для проведения физической реабилитации больных учитывали уровень физической работоспособности и пороговые критерии нагрузки.

Положительные результаты велотренировок связывали с повышением уровня пороговой мощности физической нагрузки, изменением характера порогового критерия и улучшением клинического течения заболевания (снижение функционального класса кардиальной патологии). Установлено, что у больных с исходно низкой толерантностью к нагрузке после проведения велотренировок пороговая мощность физической нагрузки возрастал более заметно, чем у больных с исходно высокой толерантностью к нагрузке (табл. 27).

Кроме того, при AAI-стимуляции величина пороговой мощности нагрузки была достоверно выше, чем при VVI-стимуляции, как в исходном состоянии, так и после велотренировок. Это, возможно, объясняется не только исходным состоянием кардиогемодинамики, но и различным уровнем физической тренированности пациентов до проведения велотренировок. В общей группе на пороговой мощности нагрузки прирост УИ после велотренировок увеличился с 15,1±0,4 до 24,7±0,7 мл/м2 (p<0,01), поскольку на фоне фиксированной ЭКС реакция УИ на нагрузку является основным компенсаторным механизмом.

161

https://t.me/medicina_free

Таблица 27.

Динамика пороговой мощности физической нагрузки после велотренировок в зависимости от исходной толерантности к нагрузке и режима стимуляции (M±m)

	Пороговая мощность нагрузки, Вт
Исходная	До велотренировок		После велотренировок			Достоверность, р
физическая	Режим стимуляции		Режим стимуляции
работоспособ-	AAI	VVI	AAI	VVI
ность	р1	р2	р3	р4	р 1-2		р 1-3	р 2-4		р 3-4
Низкая
толерантность
к нагрузке,	60,7±3,2	47,2±2,9	89,4±3,5	76,7±3,0	0,01		0,001	0,001		0,05
(n = 43)
Высокая
толерантность	96,3±4,4	81,8±3,8	109,2±4,7	101,5±4,9	0,05		0,05	0,01		–
к нагрузке,
( n = 35)

162

https://t.me/medicina_free

Благоприятное влияние велотренировок отразилось также в уменьшении числа случаев порогового критерия "гипертензивная реакция АД" и выраженности гипертензивной реакции АД на пороговой мощности нагрузки. В результате достоверно уменьшилась величина показателя«двойного произведения» в целом по группе с 132,6±5,3 до 115,8±4,1 усл. ед. (p<0,05) и в группе больных с пороговым критерием «гипертензивная реакция АД» – с 154,2±5,7 до 129,3±4,8 усл. ед. (p<0,01). Это свидетельствует о том, что при регулярных физических тренировках повышается коронарный резерв, подтверждением чего является уменьшение число случаев порогового критерия в виде ангинозного приступа и возникновение его на более высокой пороговой мощности нагрузки.

Важно, что в результате правильного отбора больных для проведения велотренировок, ни у одного больного ухудшения самочувствия, декомпенсации течения основного заболевания и каких-либо осложнений не наблюдалось.

Таким образом, уточнение пороговых критериев и оптимального уровня тренирующей физической нагрузки, а также оценка ее эффективности являются необходимыми условиями физической реабилитации больных с имплантированным кардиостимулятором.

В. Экспертиза трудоспособности больных с постоянной ЭКС. Нередко после имплантации кардиостимулятора больным без достаточных оснований присваивается инвалидность II или III группы, и даются рекомендации, резко ограничивающие их физическую активность. Это связано с отсутствием научно обоснованных подходов к оценке физической работоспособности и физической реабилитации больных с ИВР.

По нашим данным, при экспертизе трудоспособности пациентов с имплантированным кардиостимулятором необходимо учитывать уровень их физической работоспособности, «стимуляторозависимость» пациента, род трудовой деятельности (влияние внешних электромагнитных волн, непрерывный контроль технологическими процессами), а также режим ЭКС (биоуправляемая, частотно-адаптивная ЭКС).

А.Н. Тарасов и соавт. (1989) при экспертизе трудоспособности больных с ЭКС, оперированных по поводу СССУ учитывали выраженность ХСН, наличие осложнений ЭКС и появление нарушений ритма сердца при нагрузке. С.Е. Попов и соавт. (1986) для врачебно-трудовой экспертизы больных с постоянной ЭКС рекомендуют исследовать реакцию кардиореспираторной системы на физическую нагрузку.

По мнению П.П. Стирбиса и соавт. (1988) род занятий и интенсивность деятельности человека с имплантированным кардиостимулятором зависят от следующих обстоятельств: 1) возраста пациента; 2) основного заболевания, при-

163

https://t.me/medicina_free

ведшего к нарушению ритма сердца; 3) вида нарушения ритма (асистолия, бради - или тахиаритмия) до ЭКС; 4) вида кардиостимулятора (режима ЭКС); 5) сопутствующих заболеваний; 6) наличия спонтанного ритма сердца вслед за ингибицией кардиостимулятора; 7) желания пациента продолжить или оставить прежнюю работу.

Ю.П. Никитин и соавт. (1994) одним из факторов, определяющих трудоспособность больных с ЭКС, считают проведение реабилитационных мероприятий. Так, в результате физической и медико-социальной реабилитации 78,1% больных возвратились к труду, тогда как в группе больных, у которых реабилитационные мероприятия проводились нерегулярно и не в полном объеме лишь 21,9%.

Таким образом, определение физической работоспособности и трудовая экспертиза больных с искусственным водителем ритма сердца важно не только для оценки эффективности метода ЭКС, но и для решения вопроса о рациональном трудоустройстве их. Это зависит от совокупности многих факторов, связанных с клиническим состоянием больного и режимом функционирования системы ЭКС, а также условием профессиональной деятельности.

Выживаемость, летальность и прогноз у больных с искусственным водителем ритма сердца

Для оценки эффективности метода ЭКС и проводимых реабилитационных мероприятий необходимо изучить выживаемость, летальность и прогноз у больных с имплантированным кардиостимулятором. Актуальность этих вопросов возрастает в связи с расширением возрастного диапазона больных, нуждающихся в имплантации кардиостимулятора и ежегодно увеличивающимся числом их. В существующей литературе описаны лишь отдельные аспекты диспансерного наблюдения больных ЭКС, в частности, определение сроков жизни, т. е. выживаемости (Григоров С.С. и др., 1984; Ольхин В.А. и др., 1996).

Нами у 423 больных с ИВР проводился многофакторный анализ выживаемости и летальности при диспансерном их наблюдении от двух до 14 лет (в сред-

нем 9,4±2,3 года).

Анализ выживаемости больных в зависимости от этиологического фактора нарушений ритма и проводимости сердца показал, что наибольший процент летальности отмечается при ИБС (табл. 28). Второе место занимает артериальная гипертензия, являющаяся нередко причиной острых сердечно-сосудистых и мозговых осложнений. Относительно благоприятный прогноз и низкую летальность имеют больных с постмиокардитическим кардиосклерозом. Значение

164

https://t.me/medicina_free

других заболеваний, в частности, кардиомиопатий, ревматических пороков сердца, эндокринных поражений сердца и т. д. невелико, поскольку они диагностировались нечасто. У больных с идиопатическими нарушениями сердечного ритма за период диспансерного наблюдения лишь в двух случаях отмечен летальный исход, связанный исключительно с осложнениями ЭКС (тромбоэмболия легочной артерии, сепсис).

Таблица 28.

Сравнение летальности в зависимости от этиологического фактора и показаний к электрокардиостимуляции

	Среднего-	Общая		Удельный
Факторы	довая	летальность		вес в струк-
летальности	леталь-			туре общей
	ность	абс.	%	летальности
	%			%
I. Этиологические:
ИБС	15,4	118	37,1	69,4
ГБ	9,1	30	24,8	17,6
ПМКС	0,01	4	8,7	2,4
II. Показания к ЭКС:
СССУ	4,2	49	29,5	28,8
АВ-блокада II-III степени	18,7	121	47,1	71,2

Примечание: ПМКС – постмиокардитический кардиосклероз.

На выживаемость и прогноз больных с ИВР также оказывает влияние

характер нарушений ритма и проводимости сердца. Так, нами установлено,

что у больных, оперированных по поводу СССУ летальность достоверно ниже, чем у больных с АВ-блокадой II-III степени. В структуре общей летальности больные с АВ-блокадой II-III степени составили 71,2%, а больные с СССУ - 28,8% (р<0,001). Это объясняется относительно частым сердечным ритмом при

СССУ, с одной стороны, и более выраженным поражением миокарда при АВблокаде, с другой. Однако при синдроме брадитахикардии по сравнению с АВблокадой летальность существенно не отличается.

С учетом клинических показаний к ЭКС, т. е. застойной сердечной недостаточности и синдрома МАС выявлено некоторое различие выживаемости. За период диспансерного наблюдения общая летальность у больных с декомпен-

165

https://t.me/medicina_free

сированной сердечной недостаточностью составила 83,6%, а у больных с синдромом МАС – 45,6%. Известно, что у большинства больных, имевших застойную сердечную недостаточность до ЭКС, и после имплантации кардиостимулятора наблюдается ХСН, которая оказывает серьезное влияние на выживаемость.

Немаловажным фактором, определяющим уровень летальности при постоянной ЭКС, является возраст больного. Сравнительный анализ показывает, что до 60 лет в различных возрастных группах летальность существенно не отличается и невелика, хотя с возрастом она постепенно растет. Однако в группе больных старше 70 лет она резко возрастает. В этой группе общая летальность за период наблюдения равнялась 82,7%, а больные старше 70 лет составили 73,1% летальности по всей изучаемой популяции.

Кроме того, установлена тесная обратная корреляционная связь между возрастом больных в момент имплантации кардиостимулятора и продолжительностью постоянной ЭКС, т. е. сроком жизни больных. Так, в группе больных, оперированных в возрасте до 40 лет, выживаемость за 10 лет наблюдения составила в среднем 90,3%, а продолжительность ЭКС - 9,2±0,7 года. Наименьший процент выживаемости и самая короткая продолжительность ЭКС были в группе больных, оперированных в возрасте старше 70 лет (38,4% и 4,2±0,8 года соответственно).

Анализировались также темпы и причины летальности после имплантации кардиостимулятора. Выявлено, что в первый год осложнения ЭКС являются причинами летальности в 31,3% случаев, во 2-м году это составляет 14,0%, а в 5-м году - всего 3,2%. После 5-ти лет постоянной ЭКС значительно повышается роль нозологических факторов летальности, что объясняется прогрессированием основного и сопутствующих заболеваний и их осложнениями. Но, в раннем послеоперационном периоде смерть от прогрессирования основного заболевания объясняется неэффективностью ЭКС у тех больных, у которых показания к имплантации кардиостимулятора являлись малооправданными или сомнительными в отношении прогноза.

На выживаемость и прогноз существенное влияние оказывает также режим ЭКС (Дрогайцев А.Д., 1990). Из 423 больных у 107 (25,3%) были различные режимы физиологической ЭКС: у 72 больных предсердная стимуляция (режим AAI); у 21 секвенциальная предсердно-желудочковая стимуляция (режим DDD) и у 14 Р-синхронизированная стимуляция желудочков (режим VAT).

Показано, что при физиологических режимах ЭКС по сравнению с VVIстимуляцией выживаемость выше, а летальность ниже (рис. 40). Кроме того, за период диспансерного наблюдения средняя продолжительность ЭКС в группе больных с физиологическими режимами ЭКС составила 9,4±1,3 года, а в группе

166

https://t.me/medicina_free

больных с VVI-стимуляцией - 7,1±1,6 года (р<0,01). Следует отметить, что различие между сравниваемыми группами больных заключалось не только в продолжительности жизни их, но и в качестве ее. Особенно важна относительно высокая физическая работоспособность больных с физиологическими режимами ЭКС.

Влияние реабилитационных мероприятий на выживаемость и прогноз нами изучено в двух группах больных при постоянной ЭКС. Больные 1-й группы больные находились под диспансерным наблюдением, регулярно проходили врачебные осмотры и в случае необходимости получали корригирующее лечение. Во 2-й группе были больные, неохваченные диспансерным наблюдением, у которых лечебно-диагностические мероприятия проводились нерегулярно и в неполном объеме. При сравнительном анализе выявлено, что в 1-й группе общая летальность меньше, а продолжительность постоянной ЭКС больше (24,7% и 8,6±1,7 года соответственно), чем во 2-й группе (43,2% и 6,0±2,1 года соответственно). Различия этих показателей между группами были статистически достоверными (p<0,01).

Рис. 40. Сравнение выживаемости больных при физиологической и VVIстимуляции за период диспансерного наблюдения.

Также изучали прогностическое значение различных ведущих кардиальных синдромов (сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, арит-

167

https://t.me/medicina_free

мии сердца, стенокардия) при успешной реабилитации больных с имплантированным кардиостимулятором. Из 317 больных, охваченных постоянным диспансерным наблюдением у 92 (29,0%) вышеуказанные синдромы диагностировались в изолированном виде, у 125 (39,4%) сочетались два синдрома и у остальных больных одновременно имелись 3 или 4 синдрома. С учетом кардиальных синдромов и их сочетаний проводили диффе-

ренцированную кардиотоническую, антигипертензивную, антиангинальную и антиаритмическую терапию. Выбор оптимальных лекарственных препаратов и контроль эффективности терапии осуществляли с помощью динамических инструментальных методов исследования.

При ведущем кардиальном синдроме - хронической сердечной недостаточности (ХСН) годовая смертность колебалась от 19,3 до 30,5% (в среднем 22,8%). В случае сочетания ХСН с артериальной гипертензией годичняя смертность составила 18,6-27,9%, со стенокардией, в том числе с постинфарктной стенокардией - 20,2-28,6% и с аритмиями сердца - 18,9-24,7%.

У124 больных (29,3%) была артериальная гипертензия (АГ), в том числе у 93,8% - эссенциальная (гипертоническая болезнь). За период наблюдения в 1-й группе (93 больных) острый инфаркт миокарда (ОИМ) диагностировался в 13,9% случаев и острое нарушение мозгового кровообращения - в 11,8% случаев. Летальность непосредственно от осложнений АГ составила 22,5%. Во 2-й группе (31 больной) за этот же период наблюдения ОИМ выявлен в 32,3% случаев и инсульт мозга – в 25,8%, а общая летальность составила 38,7%.

Стенокардия напряжения выявлена у 129 больных (30,6%), из них у 78 в анамнезе был ОИМ. За период наблюдения в 1-й группе частота ОИМ составила 21,7% и общая летальность - 25,0%. Во 2-й группе у 35,1% больных диагностирован ОИМ и летальность составила 43,2%.

У125 больных (33,1%) на фоне ЭКС диагностировали различные спонтанные аритмии сердца, в том числе у 37 больных - пароксизмальные тахикардии.

В1-й группе летальность непосредственно от аритмий сердца констатировалась в 5,7% случаев, а во 2-й группе – в 23,7%.

Таким образом, диспансеризация и дифференцированно проведенная лечебная реабилитация с учетом основных кардиальных синдромов качественно улучшает результаты постоянной ЭКС и прогноз жизни больных с имплантированным кардиостимулятором. Необходимо отметить, что эффективность ЭКС во многом определяется правильным выбором дальнейшей тактики ведения больных, комплексом лечебных мероприятий, осуществляемых в процессе длительного наблюдения и своевременным выявлением и устранением возникающих осложнений ЭКС. Объем лечебно-профилактических и диагностиче-

168

https://t.me/medicina_free

ских мероприятий зависит от степени компенсации кровообращения, течения основного и сопутствующих заболеваний и факторов, связанных с ЭКС ("стимуляторозависимость" пациента, наличие аритмий сердца на фоне ЭКС, сроки ЭКС и т.д.). У пациентов с угрозой развития синкопе в случае внезапного прекращения ЭКС, то есть у "стимуляторозависимых" прогноз неблагоприятен, чем у "стимуляторонезависимых" пациентов и поэтому контроль работы электростимуляционной системы должен осуществляться чаще (ежеквартально).

Анализ структуры летальности у больных с ИВР выявил, что большой удельный весь имеет кардиальная патология (в 71,3% случаев). Далее причиной смерти оказались различные сопутствующие заболевания, среди которых нередко встречаются онкологические процессы (в 12,9% случаев), что объясняется преимущественно преклонным возрастом больных. По нашим данным, общая летальность непосредственно от осложнений ЭКС за период диспансерного наблюдения составила в среднем 4,7%.

Резюмируя результаты многофакторного анализа летальности и прогноза при длительной ЭКС можем констатировать, что на выживаемость существенное влияние оказывают возраст пациента, этиологический фактор и вид нарушений сердечного ритма, а также проведение реабилитационных мероприятий.

Психоэмоциональная реакция больных на имплантацию кардиостимулятора и их психологическая реабилитация

После имплантации кардиостимулятора больные сталкиваются с широким кругом психологических проблем, у большинства из них психические нарушения являются основным, а нередко и единственным препятствием для успешной адаптации к новым условиям жизни.

Основными целями психологической реабилитации являются профилактика и лечение психических нарушений. Задачи психотерапии, форма и содержание психокоррекционной работы определяются (Крылов В.И. и др., 1989): 1) особенностями психического состояния больных; 2) личностной реакцией на заболевание; 3) преморбидными особенностями личности больных; 4) тяжестью соматического состояния; 5) специфическими особенностями периода болезни. Особое внимание необходимо уделять изучению направленности интересов больных и оценить возможные социально-психологические последствия болезни с учетом личностных ориентаций.

У больных с АВ-блокадами уровень тревожности ниже, чем у больных с

СССУ (Шпак Л.В. и др., 1999). Это связано с большим эмоциогенным значением чередующихся аритмий при СССУ в отличие от постоянного характера сер-

169

https://t.me/medicina_free