6 курс / Кардиология / ТАКТИКА_ВЕДЕНИЯ_КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ_БОЛЬНЫХ_С_ИКУССТВЕННЫМ_ВОДИТЕЛЕМ

Для проверки этой гипотезы нами использовалась калиевая проба (1 г KCl на 10 кг массы тела, внутрь) с повторной регистрацией ЭКГ в 12-ти отведениях через полтора часа. Выявлено, что после отключения кардиостимулятора и на фоне спонтанного ритма положительный результат калиевой пробы – нормализация конечной части QRS-комплексов усиливает доказательство в пользу синдрома Шатерье.

Изменения конечной части как артифициальных, так и спонтанных желудочковых комплексов могут быть связаны также с их послеоперационной динамикой, особенно при первичной имплантации кардиостимулятора. С.С. Григоровым и соавт. (1990) показано, что в течение двух недель после имплантации кардиостимулятора происходит инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST в спонтанных комплексах, которые к 10-14-му дню стабилизируются. Подобная картина наблюдается в том случае, если на ЭКГ регистрируется преимущественно искусственный ритм.

Среди возможных причин синдрома Шатерье, на наш взгляд, имеет значение нарушение хода деполяризации в желудочках при непосредственной их стимуляции. Это заключается в следующем: во-первых, при стимуляции правого желудочка физиологический асинхронизм между правым и левым желудочками приобретает патологический характер (более 0,05 сек); во-вторых, вследствие эндокардиальной стимуляции из верхушки правого желудочка процесс деполяризации в отличие от нормального состояния распространяется в обратном направлении снизу вверх. Вероятно, и этим фактором объясняется локализация синдрома Шатерье на ЭКГ в зависимости от стимулируемой камеры сердца и точки приложения стимуляции. Поэтому при ЭКС проксимальных структур правого желудочка, в частности межжелудочковой перегородки в области ствола Гиса, а также при предсердной стимуляции, когда сохранена нормальная последовательность распространения волны возбуждения в желудочках, отсутствует деформация артифициальных и спонтанных QRSкомплексов.

При дифференциальной диагностике изменений зубца Т и сегмента ST необходимо учитывать и другие возможные причины их, в частности ИБС, перикардит, миокардит, кардиомиопатии, миокардиодистрофии и т.д.

Наконец, нельзя не учесть характер поражения эндо- и миокарда желудочка стимулирующим электродом с формированием рубцовой ткани в зоне контакта. Также можно предположить повреждающее влияние электрического тока при длительной стимуляции желудочков, поскольку некоторые авторы считают, что выраженность инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST пропорциональна амплитуде (силе) электрического стимула. По-видимому, такое же действие оказывают длительность и частота стимулов.

70

https://t.me/medicina_free

На выраженность изменений конечной части желудочковых комплексов влияет способ ЭКС – моно- и биполярный. Так, установлено, что омическое сопротивление анода биполярного электрода больше, чем металлический корпус кардиостимулятора, служащего индифферентным электродом при монополярной ЭКС. Следовательно, расход электроэнергии при использовании биполярной системы ЭКС больше, что отражается на изменениях сегмента ST и зубца T спонтанных желудочковых комплексов.

Однако P. Della Bella et al. (1987) считают, что инверсия зубца Т в отведениях II, III, aVF, V2-6 и удлинение корригированного интервала Q-T, то есть синдром Шатерье (ред.), необходимо расценивать как признак нарушения реполяризации желудочков – электрическую нестабильность сердца. Также показано, что при наличии изменений сегмента ST и зубца T спонтанных QRSкомплексов у больных с VVI-стимуляцией часто во время велоэргометрии воз-

никают аритмии сердца (Janosek S. et al., 1986).

Таким образом, как диагностика синдрома Шатерье, так и его дифференциация с другими аналогичными изменениями на ЭКГ представляют сложную задачу. По нашим данным, изучение динамики изменений спонтанных QRSкомплексов после ингибиции кардиостимулятора в течение нескольких часов и в сочетании с калиевой пробой позволяет дифференцировать синдром Шатерье от ишемических повреждений миокарда.

Электрокардиографическая диагностика острого инфаркта миокарда на фоне электрокардиостимуляции

Необходимо отметить, что при однокамерной предсердной стимуляции в режиме AAI и без сопутствующих нарушений внутрижелудочкового проведения ЭКГ-диагностика ишемических повреждений миокарда независимо от их характера (мелкоили крупноочаговые, острые или хронические) и локализации обычно не представляет трудности, поскольку желудочковые комплексы имеют нормальную конфигурацию и их конечная часть не изменена.

Особенно сложна ЭКГ-диагностика коронарной недостаточности, в том числе острого инфаркта миокарда (ОИМ) при непосредственной желудочковой стимуляции. Это связано с аберрантностью артифициальных желудочковых комплексов и фиксированностью искусственного ритма.

Известно, что при диагностике коронарной недостаточности у больных со спонтанным ритмом сердца высокой информативностью обладает велоэргометрическая нагрузка с ЭКГ-контролем (Аронов Д.М. и др., 1995). Однако при фиксированной желудочковой стимуляции ценность этого теста резко ограни-

чена (Shefer A. et al., 1987).

71

https://t.me/medicina_free

Возможности ЭКГ-диагностики ОИМ зависит, в первую очередь, от степени поражения сердца. Трудна диагностика мелкоочагового инфаркта миокарда как при фиксированной, так и при интермиттирующей ЭКС. Поскольку, при фиксированной желудочковой стимуляции в связи с отклонением электрической оси сердца влево и уширением артифициальных QRS-комплексов наблюдается дискордантное смещением от изолинии зубца T и сегмента ST. При интермиттирующей ЭКС инфаркт миокарда приходится дифференцировать от функционального синдрома Шатерье. Для этого полезную информацию дает анализ ЭКГ при спонтанном ритме сердца после ингибиции кардиостимулятора.

Исчезновение синдрома Шатерье на фоне спонтанного ритма нами отмечено в 39,5% случаев, и в 60,5% случаев уменьшилось количество отведений ЭКГ с указанными изменениями. Подобная динамика не исключает коронарный генез ЭКГ-изменений (Искендеров Б.Г., Лохина Т.В., 2003).

Кроме того, информативность ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда при желудочковой стимуляции зависит от его локализации. Известные ЭКГ-признаки ОИМ при эндокардиальной стимуляции правого желудочка − признаки Кастельяноса (комплекс St-qR в отведениях I, aVL и V5-V6) и Кабрера (зазубренность комплекса QS в грудных отведениях) отражают поражение передней стенки левого желудочка, и их диагностическая ценность составляют не более 50% (Григоров С.С. и др., 1990). Диагностика инфаркта задней стенки практически невозможна из-за регистрации артифициальных QS-комплексов в отве-

дениях II, III и aVF (Ali M. et al., 1978).

Для ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда рекомендуется анализировать спонтанные QRS-комплексы в случае интермиттирующей ЭКС (рис. 16).

Рис. 16. ЭКГ при инфаркте миокарда переднеперегородочной локализации и на фоне VVI-стимуляции. Регистрируется признак Кастеляноса - St-qR в отведениях I, aVL и V5-V6. В отведении V3 спонтанный комплекс имеет характерные признаки крупноочагового ИМ – qr и подъем сегмента ST.

72

https://t.me/medicina_free

Анализ конфигурации спонтанных QRS-комплексов помогает диагностике ОИМ, уточнению локализации и обширности поражения миокарда (рис. 17). Для этого используют тест электростимуляции грудной клетки или программируемое уменьшение частоты стимулов ниже частоты спонтанного ритма, а также суточное мониторирование ЭКГ.

Рис. 17. ЭКГ больного К. при остром инфаркте миокарда передней локализации с переходом на боковую стенку. А – ЭКГ при эндокардиальной стимуляции правого желудочка соответствует III типу. Регистрируется "монофазная кривая" в отведениях V1-V6, комплекс QRS не изменен. В – ЭКГ при спонтанном ритме сердца. Видны артефакты от наружного кардиостимулятора. В отведениях II, III и aVF выявляются признаки постинфарктного рубца заднедиафрагмальной области. В грудных отведениях на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса отмечаются патологический Q-зубец, комплекс QS в V4 и подъем сегмента ST.

Информативность электрокардиографии в диагностике инфаркта миокарда также зависит от типов ЭКГ, предложенных С.С. Григоровым и соавт. (1983) при эндокардиальной стимуляции правого желудочка. Так, ОИМ передней локализации при I типе (картина полной блокады левой ножки пучка Гиса и левограмма) диагностировали в 55,6% случаев, а при II, III и IV типах – суммарно в 44,4% случаев.

Необходимо отметить, что наряду с известными ЭКГ-признаками ОИМ на фоне ЭКС, нами описаны и верифицированы другие признаки инфаркта миокарда. В частности, регистрация признака St-qR в отведениях V1-2 при III типе

73

https://t.me/medicina_free

ЭКГ отражает инфаркт миокарда передней локализации. Кроме того, при I типе ЭКГ описан признак St-qR в отведениях II, III и aVF (рис. 18), соответствующий поражению заднедиафрагмальной области левого желудочка (Татарченко И.П., Искендеров Б.Г., 1995).

Рис. 18. ЭКГ больного П. при инфаркте миокарда заднебоковой области на фоне эндокардиальной стимуляции правого желудочка. Регистрируются подъем сегмента ST с переходом в отрицательный зубец Т в отведениях II, III и aVF, инверсия зубца Т в V5-6. Реципрокные изменения зубца Т и сегмента ST в отведениях I, aVL и V2 - 4.

Среди 388 больных с имплантированным кардиостимулятором, находившихся под диспансерным наблюдением от двух до 12 лет, учитывая ЭКГ, клиникоанамнестические данные и лабораторные тесты у 87 (22,7%) нами диагностирован ОИМ. Из них у 12 больных была AAI-стимуляция и у 75 – VVIстимуляция. В 18 летальных случаях диагноз верифицирован по данным патологоанатомического вскрытия.

На первом этапе анализировали наличие специфических ЭКГ-признаков ОИМ на фоне артифициального ритма сердца (табл. 10). Необходимо отметить, что у всех больных с предсердной стимуляцией и без сопутствующих нарушений внутрижелудочкового проведения обнаружены характерные ЭКГ-признаки ОИМ. Из них у 8 больных диагностировался крупноочаговый инфаркт миокарда и у 4 больных – мелкоочаговый.

74

https://t.me/medicina_free

Таблица 10.

Распределение больных в зависимости от локализации и электрокардиографических признаков инфаркта миокарда при эндокардиальной желудочковой стимуляции

Локализация	Число		Признаки инфаркта и их локализации
инфаркта миокарда	больных
		Признак St-qR			Признак Кабрера			Признак St-R
		I, aVL, V5-6	II, III, aVF	V1-2	V1-6	II, III, aVF		aVR, V1
Переднеперегородочная	27/36,0%	9	–	1	6	–		–
Заднедиафрагмальная	33/44,0%	–	6	–	–	3		–
Заднебазальная	8/10,7%	–	–	–	–	–		3
Комбинированные	7/9,3%	2/3	1/3	–	1/3	1/3		1/3
переднезадние инфаркты

75

https://t.me/medicina_free

Однако при фиксированной желудочковой стимуляции лишь у 33 (44,0%) были выявлены типичные ЭКГ-признаки ОИМ. Топическая диагностика инфаркта миокарда показала, что передняя локализация его имеет более высокий процент выявляемости, чем задняя (59,3 и 29,3% соответственно). При переднем ОИМ и I типе ЭКГ признак Кастеляноса обнаружен в 60,0% случаев и признак Кабрера – в 75,0%. В трех случаях при III типе ЭКГ регистрировался признак St-R в отведениях aVR и V1, верифицированный при спонтанном ритме сердца как косвенные признаки заднебазального инфаркта миокарда.

Использование дополнительных ЭКГ-исследований повышает процент выявляемости ОИМ на фоне ЭКС. Так, если при артифициальном ритме у больных с желудочковой стимуляцией ОИМ передней локализации был диагностирован в 59,3% случаев и задней локализации – в 29,3% случаев, то с помощью дополнительных методов исследования ЭКГ-диагностика ОИМ составила: 73,8% и 60,9% соответственно.

Резюмируя сказанное выше можно констатировать, что ЭКГ-диагностика ишемических повреждений миокарда при желудочковой стимуляции представляет трудную задачу. Для повышения диагностической ценности метода необходимы анализ ЭКГ при спонтанном ритме после ингибиции биоуправляемого кардиостимулятора, дифференциация с синдромом Шатерье и проведение холтеровского мониторирования ЭКГ.

Значение стресс-эхокардиографии в диагностике и лечении ишемической болезни сердца у больных программируемыми кардиостимуляторами

В последнее время для диагностики ИБС также применяется стрессэхокардиография (ЭхоКГ) с помощью чреспищеводной учащающей электростимуляции левого предсердия и изучением кинетики миокарда левого желу-

дочка (Бащинский С.Е., 1991; Шиллер Н. И др., 1993; Iliceto S. et al., 1990). По-

скольку электрокардиографически определение степени коронарной недостаточности у больных с желудочковой стимуляцией, в том числе и при велоэргометрии (ВЭМ) крайне затруднено актуальное значение приобретает использование стресс-ЭхоКГ.

Постоянная программируемая предсердная стимуляция является альтернативой чреспищеводной электростимуляции левого предсердия и в отличие от желудочковой стимуляции, позволяет проводить ЭКГ-контроль ишемии миокарда. Г.В. Волковым и соавт. (1993) путем постепенного программируемого уча-

щения частоты импульсов показано, что данный способ диагностики острой

76

https://t.me/medicina_free

индуцированной ишемии миокарда на основании изучения нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка позволяет косвенно судить о наличии и степени коронарной недостаточности.

Для определения коронарно-миокардиального резерва у 64 больных в возрасте от 43 до 72 лет (в среднем 61,4±7,3 года) с мультипрограммируемыми кардиостимуляторами проводили стресс-ЭхоКГ. Желудочковая стимуляция (режим VVI) была у 49 больных и предсердная (режим AAI) – у 15 больных. Из них у 51 (79,7%) больного диагностировалась ИБС, в том числе у 36 больных отмечались приступы стенокардии напряжения I-III функционального класса.

Стресс-тест заключался в постепенном учащении частоты электростимулов на 10 имп/мин путем перепрограммирования, начиная с 90 имп/мин до порогового уровня, который при отсутствии НЛС определялся достижением субмаксимальной частоты сердечного ритма по возрасту. Одновременно на каждой ступени частотного диапазона с помощью допплер-ЭхоКГ исследовали НЛС левого желудочка, внутрисердечную и системную гемодинамику. При определении НЛС как маркера коронарной ишемии миокарда использовали 3- балльную систему (гипокинезия - 1, дискинезия - 2, акинезия - 3) и левый желудочек был представлен 16-ю сегментами. Выраженность НЛС оценивали количественно путем вычисления индекса НЛС. На основании анализа данных стресс-ЭхоКГ нами предложены следующие критерии коронарной недостаточности:

1)появление зон НЛС и/или увеличение индекса НЛС;

2)возникновение ангинозного приступа;

3)возникновение частой желудочковой экстрасистолии.

Известно, что между коронарным и миокардиальным резервами существует тесная корреляционная связь. Особенно высокой информативностью обладает величина конечного диастолического давления в левом желудочке − КДДлж (Куимов А.Д. и др., 1995). Поэтому, кроме изучения нарушений локальной сократимости левого желудочка, использовали прогностически информативные гемодинамические показатели: СИ, ФВ, КДДлж, ОПСС и коронарномиокардиальный показатель (КМП). В каждом случае определили частотный порог индуцирования ишемии (ЧПИИ) миокарда.

В исходном состоянии в зависимости от режима ЭКС выявляемость НЛС левого желудочка различалась. Так, при предсердной стимуляции НЛС диагностировано у 33,3% больных, а при желудочковой − у 79,6% больных (рис. 19).

77

https://t.me/medicina_free

	P<0,01
%	P<0,001
90
60
30
0
AAI	VVI
Процент выявления НЛС в исходе;

Частота положительного стресс-теста

Рис. 19. Частота выявляемости НЛС левого желудочка до и после проведения стресс–эхокардиографии в зависимости от режима ЭКС.

Сегментарный анализ НЛС левого желудочка в исходном состоянии показал, что у всех 39 больных с желудочковой стимуляцией НЛС выявлено в одном или нескольких сегментах, охватывающих межжелудочковую перегородку (МЖП): перегородочная, переднеперегородочная и заднеперегородочная локализации. Однако указание в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда с поражением МЖП имели лишь трое больных. На наш взгляд, это обусловлено влиянием эндокардиальной стимуляции правого желудочка на механическую функцию (кинетику) МЖП.

При стресс-эхокардиографии ЧПИИ колебался от 100 до 140 имп/мин, что объясняется различным состоянием коллатериального коронарного кровообращения и характером поражения коронарных артерий. Лишь у 12,5% больных ЧПИИ достиг субмаксимального значения, которое у 5 равнялся 130 имп/мин и у трех − 140 имп/мин (табл. 11). Таким образом, стресс-тест оказался положительным у 87,5% больных: в 53,3% случаев при предсердной стимуляции и в 73,5% случаев - при желудочковой. Также выявлено, что индекс НЛС при желудочковой стимуляции достоверно выше, чем при предсердной (9,5±4,2 и 5,0±3,1 соответственно; р<0,01).

Увеличение индекса НЛС на фоне индуцированной ишемии миокарда было связано не только с появлением новых сегментов, но и с усилением существующих НЛС. Так, у 44 больных (68,9%), имевших исходно НЛС, на фоне проведения стресс-теста появились новые сегменты НЛС и индекс НЛС досто-

78

https://t.me/medicina_free

верно вырос от 4,2±2,3 до 9,1±4,0 (р<0,01). ЧПИИ колебался от 100 до 130 имп/мин и ни у одного больного не достиг субмаксимальной частоты.

У 21,4% больных с положительным стресс-тестом НЛС левого желудочка исходно не выявлялись. Для них было характерным относительно высокий ЧПИИ по сравнению с группой больных, имевших исходно НЛС (в среднем 129±7 и 113±5 имп/мин соответственно; р<0,05).

Также выявлена обратная корреляционная связь между индексом НЛС и ЧПИИ. Так, наибольшая величина индекса НЛС (10,2±3,5 усл. ед.) отмечена при минимальном частотном пороге − 100 имп/мин и наименьшая величина НЛС (2,4±1,6 усл. ед.), наоборот, при максимальном частотном пороге − 140 имп/мин.

Таким образом, низкий ЧПИИ свидетельствует о незначительном коронарном резерве, то есть о преобладании коронарной недостаточности. При частотном пороге 100 имп/мин гемодинамические критерии индуцированной ишемии миокарда по сравнению с высокими частотными порогами имели статистически достоверно худшие показатели. Так, при частотном пороге 100 имп/мин СИ был в среднем на 17,8% ниже (р<0,05), а ОПСС - на 29,3% выше (р<0,01), чем при 140 имп/мин. Изменения ФВ существенно не отличались, что связано со значительной разницей между частотными порогами. При частотном пороге 100 имп/мин, сдвиги СИ и ФВ тесно коррелировали с исходно низкими величинами этих показателей, а также более высокими величинами ОПСС и КДДлж. В частности, исходная величина КДДлж у больных с частотным порогом 100 имп/мин была достоверно выше, чем у больных с частотным порогом 140 имп/мин (в среднем 16,4±0,5 и 10,1±0,4 мм рт.ст. соответственно; р<0,01). Это свидетельствует о том, что при низком ЧПИИ имеется и более выраженное снижение сократительной способности миокарда, что тесно связано со степенью коронарной недостаточности.

Миокардиальный компонент, выражающийся приростом КДДлж при нагрузочном тесте и являющийся высокочувствительным признаком миокардиальной недостаточности, при частотном пороге 140 имп/мин составил в среднем

6,1±0,4 усл. ед., а при 100 имп/мин – 4,0±0,3 усл. ед. (р<0,01).

Оценить преобладание коронарного или миокардиального резерва возможно только при крайних значениях ЧПИИ (90 и 140 имп/ мин), поскольку при среднем частотном диапазоне (110-130 имп/мин) показатели гемодинамики и индекс НЛС достоверно не отличаются. Наибольшая величина КМП отмечена при частотном пороге 120 имп/мин (41,5±2,3 усл.ед.), что свидетельствует о сбалансированном и более высоком коронарно-миокардиальном резерве.

79

https://t.me/medicina_free