6 курс / Кардиология / Тромбоэмболия легочной артерии
.pdfПродолжение табл. 4.14
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
PENTA- |
1049 |
Большое |
2,5 мг |
30 мг |
55,3 |
MAKS |
|
оператив |
1 р/сут |
1 р/сут |
|
|
|
ное вме |
|
|
|
|
|
шатель |
|
|
|
|
|
ство на |
|
|
|
|
|
коленном |
|
|
|
|
|
суставе |
|
|
|
EPHESUS |
2309 |
Эндопро |
2,5 мг |
40 мг |
56 |
PENTA |
2275 |
тезирова |
1 р/сут |
1 р/сут |
26,3 |
THLON |
|
ние тазо |
|
30 мг |
|
2000 |
|
бедренно |
|
2 р/сут |
|
|
|
го сустава |
|
|
|
Результаты мета-анализа демонстрируют значительное и достоверное преимущество применения пентасахарида А Р И К С ТРА в сравнении с НМ Г (эноксапарином), что выражается в снижении риска развития всех венозных тромбоэмболий на 55,2%, р = 10'17 независимо от характеристик пациентов и особенностей операции (продолжительность, тип анесте зии, использование цемента). Кроме того, Арикстра показа ла большую эффективность, чем эноксапарин, в предотвра щении проксимальных ТГВ, более предрасположенных к эмболизации, со снижением риска на 57,4% (95% , ДИ: 35,6% -72,3% ).
Способ применения и доза. Рекомендованная доза АРИКСТРЫ составляет 2,5 мг /0,5 мл один раз в сутки после опера ции, в виде подкожной инъекции. Начальную дозу вводят через 6 часов после завершения операции, при условии восстановлен ного гемостаза. Курс лечения должен длиться 5-9 суток.
В ортопедо-травматологической клинике Днепропетровской го сударственной медицинской академии развитие медикаментоз ной профилактики ТГВ можно условно разделить на два этапа. Первый этап — до середины 90-х гг. X X века, — связан с преимущественным применением нефракционированного гепа рина в общепринятых дозировках. При этом, использование НФГ у ортопедических больных и у больных с тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата позволило на 25-27% снизить риск развития ТГВ и ТЭЛА. Однако, нередки были и случаи послеоперационных кровотечений, повышенная кровоточивость из мест инъекций, в анализах — явления тромбоцитопении.
С середины 90-х годов X X века мы начали применять в своей клинической практике низкомолекулярные гепарины. Это позволило в 2 раза уменьшить риск возникновения тром
191
боэмболических осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялась операция эндопротезирова ния тазобедренного или коленного суставов, а также у постра давших с политравмой и переломами бедренной кости, кото рым выполнялись операции остеосинтеза.
Физические методы профилактики применяемые в комп лексной системе предотвращения тромбоэмболических ослож нений, не менее действенны. Мы считаем обязательным приме нение эластической компрессии нижних конечностей при по мощи эластических чулок или, в крайнем случае, эластических бинтов. Их накладывают на здоровую ногу до начала операции, а на оперируемую конечность в ходе подготовки операционного поля. Эластическая компрессия должна быть постоянной мини мум в течение 4 недель послеоперационного периода.
Весьма популярен метод внешней механической ком п рессии. Приспособления для наружной механической комп рессии бедра, голени и стопы устраняют тот патологический компонент «триады Вирхова», который отвечает за веноз ный стаз и оказывают благоприятное влияние на каскад ре акций свертывающей системы крови. Использование уст ройств для наружной пневматической компрессии улучшает венозный кровоток. Проводимые различными авторами ис следования показали, что при этом снижается риск тромбо образования в венах нижних конечностей. Работами Coutts R.D. (1986) доказано, что к методам, улучшающим веноз ный кровоток, относятся внешняя переменная пневмокомп рессия, активные и пассивные упражнения и продолжитель ные пассивные движения. Неплохие результаты показало применение пневмат ической компрессии голеней, которая выполняется специальным прибором (рис.6, a-в). На обе го лени одевают специальные пневмоманжеты и в заданном режиме аппарат производит компрессию конечностей. Мето дику применяют с первых послеоперационных часов до ак тивизации больного.
Не менее важно для профилактики тромбоэмболических осложнений применение комплекса лечебной физкультуры.
Комплекс упражнений, как минимум, включает изотони ческие и изометрические напряжения мышц голени и бедра, тазового и плечевого пояса.
Упражнение 1. Пациент двигает стопы обеих ног на себя в крайнее положение тыльной флексии, удерживает их в этой по зиции 2 -3 секунды. Пациенту объясняют, что напряжение стоп следует выполнять «в полсилы» и не допускать появления боле вых ощущений. Рекомендуют выполнять в течение,, всего срока постельного режима пациента. Серия 10 упражнений (рис. 4.6).
192
Рисунок 4.6 Упражнение 1
Упражнение 2. Пациент двигает стопы обеих ног от себя в крайнее положение подошвенной флексии, удерживает их в этой позиции 2 -3 секунды. Пациенту объясняют, что напряжение стоп следует выполнять «в пол силы» и не до пускать появления болевых ощущений. Рекомендуют выпол нять в течение всего срока постельного режима пациента. Серия 10 упражнений (рис. 4.7).
Рисунок 4.7 Упражнение 2
Упражнение 3. Пациент напрягает четырехглавые мыш цы обеих бедер, придавливая колено к постели, «в пол силы» на 2 -3 секунды без болевых ощущений. Рекомендуют выпол нять в течение всего срока постельного режима пациента. Серия 10 упражнений (рис. 4.8).
Рисунок 4.8 Упражнение 3
193
Упражнение 4. Пациент двигает бедром кзади, упираясь в постель, голень и коленный сустав при этом расслаблены. Движение также должно быть «в пол силы» без появления боли. Рекомендуют выполнять в течение всего срока постель ного режима пациента. Серия 10 упражнений (рис. 4.9).
Рисунок 4.9 Упражнение 4
Упражнение 5. Пациент сжимает ягодицы вместе на 5 секунд. Серия 10 упражнений.
Упражнение 6. Подтягивание на руках на раме кровати. Серия 3-5 упражнений (рис. 4.10).
Рисунок 4.10 Упражнение 6
Упражнение 7. Круговые вращение рук, приведенных к плечам. Серия 10 упражнений.
Упражнение 8. Поднятие здоровой ноги. Серия 10 упраж нений ( рис. 4.11).
194
I
Надежная защита от атеротромбоза - стандарт XXI века
* |
ш ш |
Сделайте ПЛАВИКС основной |
|
m S? . |
|
составляющей стандартной |
|
|
їщ |
||
|
терапии |
|
|
й ДВУ» В1 (ЯЛКШгИХСИ W.V |
'Г.УЙ Г и С Л В Р Н |
||
докп tana « « |
Пнавие. умен -.мает чгслсту ра и:.лали |
||
ишемических о п о ж к е н и й 1'1 |
|||
Новые показания - ОКС* |
П ?ПВОНа-ы;.л,гьН! !»«?* < ’■' '.« « Я |
Н естаб ил ьная
И н ф а р кт м и о ка р д а
сте н о ка р д ия
без зубца Q
* Основано на результатах исследования CURE Плавике (насыпающая доза 300 мг. поддерживающая доза 75 мг f ре ї в сутки) применяли в дополнение к общепринятой тер апт, которая во всея случая» включала аспирин (75 - 325 мг/сут)’
'Основано на результатах исследования
CAPRIE5.
ИМ с элееацией сегмента ST или без такоеой.
Со времени внедрения Плавике а егп получали свыше 11 миллионов пациентов во всем мире'1
Доказанная безопасность и хорошая переносимость125
Сделайте Плавике основной составляющей стандартной
терапии
Ознакомьтесь, пожалуйста, со списком литературы на с. Ю и с полной сопроводительной информацией по применению
ОДИН РАЗ В СУТКИ
П л а в и к е .
клопидогрель
тандарт XXI века
я sinofl'Synttielabo
196
Рисунок 4.11. Упражнение 8
Ранняя активизация больного является логическим за вершением комплекса лечебных мероприятий, которые направ лены на предотвращение тромбоэмболических осложнений. Чем короче период постельного режима, тем лучше. С другой сто роны, срок активизации ограничен восстановлением функции, в первую очередь, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также стадией репаративного процесса послеоперационной раны. На наш взгляд активизация больного должна быть на столько ранней, насколько состояние больного позволяет ее произвести. Сроки и порядок активизации обусловлены харак тером травмы, Оперативного вмешательства, возрастом и об щим статусом пациента.
197
ГЛ А В А V.
Лечение и профилактика ТГВ/ТЭЛА
Лечебные мероприятия при ТЭЛА, направленные на удале ние тромба (антикоагуляция, тромболизис, хирургические тромбэктомия), являются основными. Поэтому, в острейшей фазе тяжелой ТЭЛА очень важное значение имеют мероприятия, направленные на поддержание жизни (гемодинамики и газо обмена):
•Поддержание жизни в первые минуты при массивной ТЭЛА (массаж сердца, ИВЛ, ингаляции кислорода). Непрямой мас саж сердца обеспечивает кровоснабжение в жизненноважных органах и позволяет фрагментировать тромб или «протолкнуть» его по ходу легочного ствола и уменьшить степень обструкции легочного сосудистого русла (Пермяков Н. К., 1985).
•Борьба со страхом и болью — проведение нейролептанальгезии (устранение страха, боли, катехоламинемии, уменьше ние потребности в кислороде), наркотические анальгетики (мор фин, омнопон, промедол и др.), мощные ненаркотические аналь гетики со спазмолитиками и антигистаминными препаратами.
•Устранение вазо-вазального внутрилегочного рефлекса — миотропные спазмолитики, (3-2-адреномиметики, антихолинергические средства; средства уменьшающие приток крови к правому предсердию — нитроглицерин, изокет, 5-нитро и др.
•Антитромботическое лечение.
•Тромболитическая терапия.
•Инфузионная терапия — управляемое, медленное введе ние жидкости (коллоидные растворы) под контролем ЦВД (по вышение ЦВД более 15 см водн. ст. — инфузия прекращает ся). Проведение инфузионной терапии улучшает состояние ге модинамики и оксигенацию тканей.
•Инотропная поддержка. Добутамин в дозе 5-10 мкг/кг/ мин обеспечивает адекватную преднагрузку, увеличивает сер дечный индекс, устраняет гипотензию, снижает частоту сер дечных сокращений, уменьшает сопротивление легочных со судов. Аналогичными эффектами обладает допамин в дозе 5-17 мкг/кг/мин., однако при его введении может возростать дав ление в легочной артерии, а у ряда больных развивается тахи кардия. Норадреналин эффективно обеспечивает инотропную функцию сердца, повышает мозговое и венечное перфузионное давление.
•Мезатон применяется для восстановления сосудистого тону са и быстрого повышения артериального давления при коллапсе.
•Поддерживающая антитромботическая терапия: гепарин
198
300-450 ЕД/кг + реополиглюкин 400 мл + трентал 5 мг/кг + никотиновая кислота по 2 мг на 1 кг в сутки в течение 5-7 дней.
•Антибиотики
•Хирургическое лечение показано при перфузионном де фиците более 60%, ангиографическом индексе свыше 27 бал лов по Миллеру, систолическом и конечно-диастолическом дав лении в правом желудочке выше соответственно 60 и. 15 мм рт. ст., среднем давлении в легочном стволе, превышающем 35 мм рт. ст. Задача хирургических вмешательств при ТЭЛА — уда ление тромбоэмболов для восстановления кровотока по легоч ным артериям. При эмболии ствола и главных ее ветвей, про текающей с выраженными расстройствами гемодинамики, при меняется экстренная эмболэктомия из легочной артерии (опе рация Фоссшульте или эмболэктомия в условиях искусствен ного кровообращения). Используется также непрямая эмболэк томия — аспирация тромбоэмболов по катетеру, введенному в
легочную артерию.
АЛГО РИ ТМ ЛЕЧЕБНО ДИАГНОСТИЧЕСКИХ М ЕРОПРИЯТИЙ П РИ Т Э Л А
Высокая частота ТЭЛА при различных заболеваниях, труд ности диагностики этого опасного осложнения и тяжесть про гноза требуют четкой организации диагностических и лечеб ных мероприятий. Лечебно-диагностический процесс при ТЭЛА можно условно разделить на три этапа.
Основная задача 1 этапа — установить предположитель ный диагноз ТЭЛА. Большое значение имеют оценка факторов риска возникновения ТЭЛА (признаки венозного тромбоза, за стойная сердечная недостаточность, аритмия, течение послеоперацинного периода, травмы ног, вынужденная гиподина мия и др.), целенаправленно и тщательно собранный анамнез. Особое внимание обращают на внезапность появления таких симптомов, как одышка в покое, сердцебиение, головокруже ние, потеря сознания, боли в груди, кровохарканье. Если при осмотре больного выявляют цианоз или бледность кожи, набу хание шейных вен, акцент II тона над легочной артерией, ар териальную гипотензию, шум трения плевры, то диагноз ТЭЛА становится достаточно обоснованным уже на этом этапе.
Задача II этапа — установление вероятностного диагноза ТЭЛА и дифференциальная диагностика с синдромосходными заболеваниями с помощью рутинных методов исследования. Срочно выполненные электрокардиография и рентгенография органов грудной клетки нередко подтверждают предположе ние о наличии ТЭЛА. При исследовании газов крови выявля ют гипоксемию и гипокапнию. Для того, чтобы дифференци
199
ровать массивную ТЭЛА от инфаркта миокарда и расслаиваю щей аневризмы грудного отдела аорты, необходимо эхокарди ографическое исследование. У больных с эмболией мелких вет вей, проявляющейся главным образом болями в груди при дыхании, кровохарканьем, умеренной одышкой, дифференци альную диагностику проводят с острой пневмонией и плеври том. Рентгенологическое исследование позволяет с увереннос тью исключить спонтанный пневмоторакс, массивный ателек таз, плевральный выпот, экссудативный перикардит.
При установлении вероятностного диагноза ТЭЛА в зависи мости от наличия нарушений гемодинамики и дыхательной недостаточности следует решить вопрос о том, в каком отделе нии в дальнейшем должны проводиться обследование и лече ние больного. При нарушении системной гемодинамики и ды хательной недостаточности, рецидивирующем течении ТЭЛА больных переводят в отделение интенсивной терапии и реани мации. Остальных пациентов направляют в кардиологическое или пульмонологическое отделение (в зависимости от характе ра основного заболевания) либо в дальнейшем проводят лече ние в том же отделении (неврологическое, хирургическое или общетерапевтическое), где была диагностирована ТЭЛА.
III этап диагностического алгоритма заключается в при менении методов, позволяющих верифицировать ТЭЛА, уточ нить локализацию тромбоэмбола, объем поражения сосудисто го русла легких, степень нарушения гемодинамики и опреде лить источник эмболизации (ПСЛ, ангиопульмонография, идеокаваграфия, ультразвуковая допплерография вен). Отрицатель ный результат сцинтиграфии легких полностью исключает диагноз ТЭЛА. Сомнительные данные, полученные при этом исследовании, а также предположение о наличии массивной ТЭЛА или рецидивирующем ее течении делают абсолютно по казанным проведение ангиографии.
Последовательность применения диагностических методов исследования зависит от тяжести клинических симптомов. В связи с высокой информативностью и малой травматичностью сцинтиграфия легких должна рассматриваться как метод скри нинга при обследовании больных, у которых заподозрена ле гочная эмболия. Крайняя тяжесть состояния больного, нали чие выраженных циркуляторных и респираторных нарушений диктуют необходимость первоочередного проведения ангиопульмонографии.
Установление локализации и объема эмболического пора жения легочного сосудистого русла позволяет выбрать опти мальную тактику лечения. При выраженных нарушениях пер фузии легких показана тромболитическая терапия или удале
200