Радикальное лечение
Причина шока |
Лечение
|
Примечания
|
Язвенная болезнь
|
В 85% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ останавливается самостоятельно. При непрекращающемся кровотечении:
• экстренная эндоскопия с проведением склеротерапии, электро- или лазерной коагуляции. Эти вмешательства показаны также, если при эндоскопии на дне некровоточащей язвы видны сосуды; • артериография с эмболизацией кровоточащей артерии или селективной внутриартериальной инфузией вазопрессина; • при рефрактерном шоке или повторном кровотечении — хирургическое лечение. Другие показания: неэффективность эндоскопического лечения; шок, сохраняющийся после переливания 6 доз эритроцитарной массы; повторное снижение АД, несмотря на переливание эритроцитарной массы (2 дозы каждые 8 ч); кровотечение, продолжающееся более 2— 3 сут; повторное кровотечение на фоне медикаментозного лечения; возраст старше 60 лет |
Наиболее частая причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Служит причиной 50% умеренных и 25% тяжелых желудочно-кишечных кровотечений. Общая летальность — 10—15%.
Н2-блокаторы уменьшают риск повторного кровотечения, но не влияют на имеющееся кровотечение
|
Варикозное расширение вен пищевода и желудка
|
Кровотечение из вен пищевода и малой кривизны желудка удается остановить путем эндоскопической склеротерапии или электрокоагуляции более чем в 90% случаев При непрекращающемся кровотечении: • вазопрессин в/в (40 ед/ч до остановки кровотечения, затем 20 ед/ч в течение 24 ч). Для уменьшения риска ишемии миокарда, вызываемой вазопрессином, показано одновременное в/в введение нитроглицерина (10— 100 мкг/кг, скорость введения подбирают по АДс, которое необходимо поддерживать на уровне 100 мм рт. ст.). Вазопрессин противопоказан при ИБС; • баллонная тампонада (в течение 48 ч с помощью зонда Сенгстейкена—Блейкмора) позволяет остановить кровотечение более чем в 80% случаев, однако у 25—50% оно повторяется. При повторном кровотечении в ожидании хирургического вмешательства вновь проводят баллонную тампонаду; • если функция печени сохранена, а склеротерапия неэффективна или имеется высокий риск летального исхода от повторного кровотече ния, то показано портально- системное шунтирование. Эта операция также применяется при варикозном расширении вен дна желудка (эндоскопические вмешательства в этих случаях малоэффективны); • трансюгулярное внутрипеченочное портально- системное шунтирование приводит к снижению давления в воротной вене и риска повторного кровотечения; • если кровотечение из варикозных вен обусловлено тромбозом селезеночной или воротной вены, то показана спленэктомия. Признаком такого тромбоза служит |
Варикозное расширение вен пищевода и желудка развивается в результате портальной гипертензии; оно служит причиной 30% всех тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ В 30—50% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ у больных с варикозно расширенными венами вызвано другими причинами. В связи с этим для локализации источника кровотечения необходима ЭНДОСКОПИЯ. В 50% случаев кровотечение повторяется, поэтому варикозное расширение вен пищевода и желудка требует радикального лечения. Эндоскопические вмешательства высоко эффективны при остром кровотечении. Однако в связи с отсутствием проспективных исследований их влияние на долгосрочный прогноз неизвестно. Осложнения различных методов лечения: • эндоскопические вмешательства — развитие язв и стриктур; • вазопрессин — ишемия миокарда; • баллонная тампонада — перфорация пищевода и аспирация содержимого желудка. Для уменьшения риска аспирации проксимальнее пищеводного баллона устанавливают назогастральный зонд; может потребоваться интубация трахеи. • хирургическое лечение — летальность составляет 50%. Высокий риск энцефалопатии и прогрессирующей печеночной недостаточности после операции
|
|
обширное варикозное расширение вен желудка, но не пищевода. Окончательный диагноз ставят при целиакографии; • в терминальной стадии печеночной недостаточности показана трансплантация печени; • эффективность - адреноблока-торов в качестве средства предупреждения повторного кровотечения не доказана |
|
|
Острый эрозивный гастрит |
см. с. 297
|
|
|
Синдром Мэллори— Вейсса
|
Кровотечение обычно останавливается самостоятельно. При непрекращающемся кровотечении: • эндоскопическая электрокоагуляция или склеротерапия; • эндоваскулярная эмболизация; • оперативное ушивание разрыва |
Причина 20% тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кровотечение возникает из-за разрывов слизистой, обычно дистальнее перехода пищевода в желудок. Возможны также разрывы слизистой пищевода. В 75% случаев разрывы вызваны рвотой или позывами на рвоту |
|
Дивертикулёз
|
Кровотечение обычно останавливается самостоятельно. При непрекращающемся кровотечении: • ангиография с селективным внутриартериальным введением вазопрессина; • хирургическое лечение при упорном или повторном кровотечении |
Наиболее частая причина (25%) острых тяжелых кровотечений из нижних отделов ЖКТ
|
|
Ангиодисплазия
|
Если при эндоскопии удается выявить источник кровотечения, то проводят электрокоагуляцию; резервный метод — колонэктомия. Аортальный стеноз с выраженной кальцификацией клапана: повторное кровотечение можно предотвратить протезированием аортального клапана |
Диагностические методы: ангиография, колоноскопия
|
|
Меккелев дивертикул
|
Кровотечение обычно останавливается самостоятельно. Резекцию выполняют в случае тяжелого или повторного кровотения
|
Меккелев дивертикул — это остаток эмбрионального желточного протока длиной около 5 см, отходящий на расстоянии менее 100 см от илеоцекальной заслонки. Внутренняя поверхность дивертикула бывает выстлана эпителием желудочного типа, секрети рующим соляную кислоту, что служит причиной кишечных |
|
|
|
язв и кровотечений. Эктопическое расположение эпителия желудочного типа можно выявить при сцинтиграфии с 99mТс Следует заподозрить при кровотечении из нижних отделов ЖКТ у лиц молодого возраста; может напоминать острый аппендицит |
|
Гемоторакс
|
Экстренное дренирование плевральной полости. Если из плевральной полости удаляют более 1 л крови, показана аутогемотрансфузия. Если из плевральной полости удаляют более 1,5 л крови одномоментно либо более 200 мл/ч на протяжении 4 ч, показана диагностическая торакотомия |
Проникающее ранение сердца: пальцевое прижатие и ушивание. Массивное легочное кровотечение: наложение зажима на корень легкого. Подозрение на массивное кровотечение в брюшную полость: наложение зажима на брюшную аорту, затем операция |
|
Разрыв селезенки |
Неотложная лапаротомия. В 50% случаев — спленэктомия, в 50% — ушивание разрыва |
Частое повреждение при тупой травме живота |
|
Разрыв аневризмы брюшной аорты |
Без экстренного хирургического вмешательства летальность составляет почти 100% |
Возникает обычно спонтанно. Может происходить прорыв в забрюшинное пространство, нижнюю полую вену или прилежащие полые органы. Следует заподозрить при гиповолеми-ческом шоке с неустановленным источником кровотечения и при желудочно-кишечном кровотечении у больных с протезированной брюшной аортой |
|
Забрюшинное кровотечение |
Гемостатические средства |
Может возникать спонтанно или после манипуляций на сосудах ног. КТ — основной метод диагностики |
|
Диабетический кетоацидоз
инсулин
инфузионная терапия
бикарбонат натрия
калий
фосфор
глюкоза
мониторинг |
Исключить острое заболевание (например инфекцию, ИМ) и беременность |
||
Простой инсулин в/в струйно, 5—20 ед, далее инфузия, 5—10 ед/ч, до нормализации анионного интервала и устранения метаболического ацидоза. Если уровень глюкозы плазмы не снижается более чем на 50 мг% за 1 ч, скорость инфузии увеличивают вдвое |
|||
Коррекция гиповолемии: 0,9% NaCl. Может понадобиться введение со скоростью более 1 л/ч, пока не исчезнет ортостатическая гипотония и не снизится ЧСС. После восстановления ОЦК переходят к устранению гиперосмолярности (дефицита свободной воды) путем инфузии 0.45% NaCl (1 л содержит 500 мл свободной воды). Половину дефицита свободной воды необходимо восполнить в первые 24 ч, вторую половину — в течение последующих 24—36 ч. Более быстрая коррекция гиперосмолярности может привести к отеку головного мозга: Дефицит свободной воды (л) = ([Na+]c х ОВО)/140) - ОВО; ОВО (л) = 0,6 х вес (кг); [Na+]c = [Na+] + (ГП — 100) х 0,016, где ГП — уровень глюкозы плазмы (мг%), ОВО — общая вода организма (л), [Na+]c— корригированный уровень натрия сыворотки (мэкв/л), [Na+] — уровень натрия сыворотки (мэкв/л) |
|||
При [НСОз- ] < 5—6 мэкв/л и/или рН крови < 7,0—7,1 вводят бикарбонат натрия в/в в течение 30—60 мин, пока [НСОз-] не повысится до 10 мэкв/л. Доза бикарбоната (в пересчете на [НСОз-]. мэкв/л) = вес (кг) х (0,4) х (10 — [НСОз-] сыворотки) |
|||
[К+] плазмы > 5 мэкв/л: в первый литр инфузионного раствора калий не добавлять. [К+] плазмы — от 3,5 до 5,0 мэкв/л: добавлять 20—40 мэкв калия на литр вводимой жидкости. [К+] плазмы < 3 мэкв/л: активное возмещение дефицита калия за 30—60 мин до начала инсулинотерапии |
|||
Гипофосфатемия может развиться до или во время лечения. Однако клинически она проявляется редко, и активного в/в введения фосфатов обычно не требуется |
|||
После снижения уровня глюкозы плазмы до 250 мг% начинают переливать растворы на 5% глюкозе до устранения кетоза и ацидоза |
|||
Основные физиологические показатели — каждые 30 мин; глюкоза плазмы каждый час; [К+] и [НСОз-] плазмы каждые 1—2 ч; время от времени — ЭКГ |
|||
Панкреатит |
Ничего не принимать внутрь до прекращения боли и тошноты. При боли — петидин, 50— 150 мг п/к или в/м каждые 2— 4 ч; не применять одновременно с ингибиторами МАО; при почечной недостаточности петидин назначают с осторожностью. При сильной тошноте и рвоте — назогастральный зонд. Быстрое возмещение потерь жидкости с помощью 0,9% NaCl. Следить за уровнем кальция, магния и глюкозы крови |
Наиболее частые причины: алкоголизм, желчнокаменная болезнь, травмы и ишемия. Типичные симптомы: непрекращающаяся (до нескольких суток) боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, умеренная лихорадка, лейкоцитоз, повышение активности сывороточной амилазы. При тяжелом геморрагическом панкреатите могут появиться участки ограниченного цианоза на коже боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена) |
|
В тяжелых случаях — полное парентеральное питание. При лихорадке и сепсисе — антибиотики широкого спектра действия. Целесообразность профилактического применения антибиотиков не доказана. При острой почечной недостаточности — гемодиализ. При обструкции жёлчевыводящих путей — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с папиллос финктеротомией и удалением камня, оперативная или эндоскопическая декомпрессия. При тяжелом геморрагическом или некротическом панкреатите — оперативное лечение |
Артериальная гипотония развивается в результате кровоизлияния в поджелудочную железу, выхода плазмы в забрюшинное пространство и падения ОПСС вследствие выделения вазоактивных пептидов. Осложнения: псевдокисты, инфекции, гипокальциемия, РДСВ
|
Кардиогенный шок
Определение
Кардиогенный шок — это острая СН, вызванная нарушением сократимости миокарда, клапанной обструкцией или недостаточностью, артериовенозной фистулой или аритмиями. Проявляется синдромом гипоперфузии (холодный пот, нарушения сознания, олигурия, лактацидоз) с возможным отеком легких. Общие противошоковые мероприятия — см. с.
а Ишемия миокарда может быть осложнением шока, а не его причиной (например: желудочно-кишечное кровотечение артериальная гипотония ишемия миокарда).