Анамнез
Мужчина в возрасте 52 лет обследован после недавней госпитализации, чувствует себя хорошо.
139
Б-18
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 70 в 1 мин
Интервалы: Р—R 0,18 с; Q—R—S 0,08 с; Q—Т 0,40 с
Угол а: -45 градусов
Нарушения
Отклонение оси QRS влево. Зубцы Q в отведениях II, III, aVF. Амплитуда зубцов R больше амплитуды зубцов S, причем волны Т положительные в отведениях VI—V2. ^
Синтез <*
Синусовый ритм. ИМ нижней и задней стенок неопределенной давности. Отклонение оси QRS влево. Блокада переднего левого разветвления пучка Гиса.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 64, 72, 92, 94.
Комментарии. Интерпретация данной ЭКГ не так проста, как может показаться на первый взгляд. Имеются признаки ранее перенесенного нижнего ИМ, а также признаки ИМ задней стенки, судя по широким, высоким зубцам R в отведении VI (и V2) с высокой волной Т в отведении VI. Этот симптом, в сочетании с признаком ИМ нижней стенки, весьма убедителен. Данная ЭКГ иллюстрирует и трудности в определении того, сочетается ли блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса с ИМ нижней стенки Эти состояния могут вызывать отклонение оси QRS влево как порознь, так и вместе Следует, однако, отметить наличие позднего замедления проведения в отведении aVR Оно проявляется после волны R в отведении aVL и указываег на поворот вектора против часовой стрелки во фронтальной плоскости. Это типично для блокады левой ножки пучка Гиса. «Расщепленность» QRS в отведениях II и aVF также свидетельствует в пользу сочетания блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса и ИМ нижней стенки.
ЛИТЕРАТУРА: Fisher. Wamer (Am Heart J).
140
Б-19 Анамнез
Мужчина в возрасте 52 года, страдающий артериальной гипертензией, испытывает давящие боли в грудной клетке в течение 2 часов.
141
Б-19
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовая браликарлия
Частота: 54 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,40 с
Угол а: +60 градусов
Нарушения
Низкая частота ритма сердца. Элевация ST в отведениях II, III, aVF, V2—V6. Двухфазные волны Т в отведениях II, III, aVF, V2. Инверсия волны Т в отведениях V3—V6. Сумма SV2 и RV5 больше 35 мм.
Синтез
Синусовая брадикардия. Изменения ST—T соответствуют острому повреждению миокарда. Амплитудные признаки ГЛЖ.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 3, 78, 100.
Комментарии. По-видимому, данный больной перенес передневерхушечный непроникающий ИМ (без зубца Q). Установлено, что такие изменения ST—T показательны для выраженного стеноза левой передней нисходящей коронарной артерии. В последующем этому пациенту провели коронарографию и ангиопластику по поводу проксимального 95-процентного стеноза левой передней нисходящей коронарной артерии.
ЛИТЕРАТУРА: de Zwaan.
142
Анамнез
Мужчина в возрасте 89 лет чувствует себя хорошо.
143
Б-20
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 82 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,14 с; Q—T 0,38 с
Угол а: +105 градусов
Нарушения
Электрическая ось QRS отклонена вправо. Широкие, расщепленные QRS в форме rSR', инвертированные волны Т в отведении VI.
Синтез
Синусовый ритм. Блокада правой ножки пучка Гиса, с которой связаны изменения ST—Т. Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 65, 70, 73, 104.
Комментарии. Напомним, что у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса начальная часть комплекса QRS может все же интерпретироваться обычным образом. Явное отклонение оси QRS вправо заставляет подумать о блокаде задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Следует отметить также, что при заднем левом полублоке начальная составляющая вектора деполяризации направлена влево и вверх — по левому переднему пучку, что приводит к появлению мелких зубцов Q в нижних отведениях. Зубцы Q в данном случае являются следствием нарушения проведения и не связаны с ИМ нижней стенки. Их ширина менее 0,04 с, а высота не превышает 25 % от высоты комплекса QRS. Изменения ST в нижних отведениях вызывают подозрение в отношении острого повреждения миокарда, впрочем, они отмечаются и при блокаде правой ножки пучка Гиса. Анамнез подтверждает такое предположение.