2.8. Магнитно-резонансная томография
МР-ангиография успешно исполь- зуется в клинике для диагностики и планирования оперативных вмеша- тельств, а также контроля результа- тов каротидной эндартерэктомии (рис. 2.132—2.136). У оперирован- ных больных с помощью МРТ-ме- тодов можно оценить результат операции с точки зрения коррек- ции пораженного сосуда (восста- новления кровотока) и определить наличие либо отсутствие таких осложнений, как деформация арте- рии, перегиб, сужение, отслойка интимы, наличие гематомы, а так-
же одновременно оценить состоя- ние ткани головного мозга, поско- льку МРТ относится к методу прак- тически 100 % диагностики ишеми- ческих и геморрагических инсуль- тов головного мозга даже неболь- ших размеров; кроме того, имеется ряд работ, посвященных выявле- нию зон гипоксии ткани мозга с помощью МРТ.
МР-ангиографические програм- мы с успехом применяют для обна- ружения патологических перегибов и петлеобразования сонных арте- рий, контроля их хирургического
282
лечения, диагностики аневризм ин- тракраниальных артерий (рис. 2.137) с определением их локализа- ции и связи с определенными сосу- дистыми структурами, для выявле- ния артериовенозных мальформа- ций и оценки артерального и ве- нозного их компонента с помо- щью МР-артерио- либо веногра- фии.
По данным ряда авторов, инт- ракраниальная МР-венография до- статочно информативна также в выявлении тромбозов вен и веноз- ных синусов головного мозга. До- стоверным MP-признаком тромбо- за является отсутствие сигнала от кровотока при МР-венографии и визуализация тромба в месте пред- полагаемой окклюзии сосуда на SE-изображениях [Mattle H. et al., 1991].
Таким образом, на современном уровне развития МРТ и МРА явля- ются приоритетными методами в оценке поражений головного мозга, экстра- и интракраниальных арте- рий, резко сокращая при этом ко-
Рис. 2.133. Артерии нижних конечно- стей. МРА. 2D time-of-flight.
а — подвздошный сегмент; б — бедренный сегмент.
Рис. 2.134. Окклюзия левой подклю- чичной артерии при болезни Такаясу. МРА.
личество инвазивных диагностиче- ских вмешательств.
В работах отечественных и зару- бежных авторов продемонстрирова- на 100 % чувствительность и специ- фичность метода в выявлении анев- ризм грудной и брюшной аорты [Amparo Е.С. et al., 1985; Flak В. et al., 1985]. Уже на Т1-взвешенных изображениях можно определить точную локализацию аневризмы, ее
Рис. 2.135. Состояние после эндартер- эктомии по поводу критического сте- ноза устья левой внутренней сонной артерии. МРА.
протяженность и диаметр, толщину ее стенок, наличие тромботических масс внутри аневризматического расширения и, что особенно важно, идентифицировать отслоившуюся интиму при расслаивающих анев- ризмах. С помощью МРА-програм- мы, помимо визуализации отслоив- шейся интимы, можно определить поток в истинном и ложном про- свете аорты, оценить степень во- влеченности в процесс брахиоце- фальных либо подвздошных, почеч- ных сосудов и установить взаимо- отношение отслоившейся интимы с устьями этих магистральных арте- рий. Применяя методику кино- МРТ при аневризмах восходящей аорты, можно дополнить исследо- вание определением степени аорта- льной недостаточности и оценкой состояния левого желудочка серд- ца, что важно при планировании оперативного лечения.
Рис. 2.136. Мешотчатая аневризма основной артерии мозга (стрелка). МРА.
Метод МРТ оказался особенно полезным для обследования паци- ентов в раннем и отдаленном по- слеоперационных периодах, позво- ляя оценивать состояние кондуита, развитие гематом в парапротезном
284
пространстве, ложных аневризм и других осложнений.
При коарктациях аорты с помо- щью МРТ можно определить уро- вень и степень сужения аорты, гра- диент давления в месте сужения, применяя методики для изменения скорости кровотока (например, двухмерные РС-методики).
В последнее время появились отдельные сообщения о том, что ценность MP-ангиографии в оцен- ке стенозов почечных артерий воз- растает при использовании пара- магнитных контрастных препара- тов на основе гадолиния [John- son D.B. et al., 1997]. Кроме того, продолжается активный поиск оп- тимальных МР-ангиографических методик и их комбинаций. В част- ности, C.Fellner и соавт. заключи- ли, что наиболее перспективным для визуализации почечных арте- рий является комбинация 3D-MRA (TONE-tilted non-saturating exitati- оп) и 2D FLASH. Хорошие резуль- таты дает применение кино-MP с синхронизацией с сердечным цик- лом.
МР-ангиографические критерии, позволяющие выявить стеноз по- чечной артерии, зависят от степени выраженности стеноза. При полной окклюзии и тромбозе почечная ар- терия не визуализируется, для сте- нозов более 80 % характерны отсут- ствие сигнала дистальнее места сте- нозирования и в некоторых случаях наличие постстенотического рас- ширения. На изображениях сосудов со стенозами 50—80 % регистриру- ются концентрический или эксцен- трический дефект наполнения, не- однородный сигнал от кровотока (рис. 2.138). При стенозах менее 50 % определяется неровность кон- туров артерии с неоднородным кро- вотоком. Для фибромышечной дис- плазии характерна картина «бисе- ра» — чередование участков дилата- ции и стенозов, для неспецифиче- ского аортоартериита — сужение артерии на значительном протяже-
Рис. 2.137. Артериовенозная мальфор- мация головного мозга. МРА.
нии, часто сочетающееся с пораже- нием аорты.
МРА находит применение для оценки послеоперационных резуль- татов, проходимости шунтов, со-
Рис. 2.138. Почечные артерии. МРА.
а — норма; б — стеноз левой почечной арте- рии.
285
Рис. 2.139. Трансплантированная поч- ка. МРТ. Tl-взвешенное изображение.
стояния трансплантированной поч- ки (рис. 2.139). Большим преиму- ществом MP-ангиографии являет- ся возможность ее применения у больных с почечной недостаточно- стью.
MP-ангиография стала гораздо чаще использоваться в клинике для выявления стенотических (окклю- зирующих) процессов перифериче- ских сосудов. Достаточно высокую чувствительность и специфичность показала МРА в определении сте- нозов подвздошно-бедренного сег- мента (100 и 97 % соответственно), аортоподвздошного (94 и 93 %), бедренных артерий (86 и 90 %) и артерий голени. Неинвазивная диагностика поражений перифери- ческих артерий особенно важна у больных с мультифокальным атеро- склерозом перед проведением ко- ронарографии для выбора правиль- ного ангиографического доступа, у пациентов с извитыми подвздош- ными артериями, при наличии по- чечной недостаточности [Owen R.S. et al., 1992; Ваши R., 1995].
При МРА возможна визуализа- ция лишь устьев коронарных арте- рий и весьма ограниченной части их проксимальных отделов [Сини-
286
цын В.Е. и др., 1995; Duerinckx A., Urman M., 1994]. Исходя из изло- женного выше, можно заключить, что в настоящее время МРА коро- нарных артерий не может служить надежным методом в диагностике коронарных стенозов; исследова- ния в этом направлении продолжа- ются.
Отдельные работы в области МРТ посвящены возможностям метода в визуализации и оценке
Рис. 2.140. Субтотальный стеноз пра- вой легочной артерии.
а — Т1-взвешенное изображение, аксиаль- ная плоскость; б — кино-МПТ.
состояния легочных артерий (рис. 2.140).
Методики SE позволяют оценить анатомические размеры (диаметр) легочного ствола, магистральных легочных артерий (1—2 порядка), определить толщину их стенок, ха- рактер внутрисосудистого кровото- ка. Дополняя исследование про- граммами кино-МРТ и МР-ангио- графии, можно получить достовер- ную информацию о выносящем тракте правого желудочка, наличии потоков в систолу или диастолу в проекции клапанов легочного ствола, а в ряде случаев обнару- жить тромботические массы в магистральных легочных артериях. Кроме того, методика кино-МРТ дает важную информацию о состо- янии правых отделов сердца: ко- нечном систолическом и диастоли- ческом размерах правого желудоч- ка, толщине миокарда правого же- лудочка, размерах правого пред- сердия, состоянии перегородок сердца. МРТ является методом вы- бора в исследовании правых отде- лов сердца неинвазивным спосо- бом.
Полученная информация крайне важна у больных с пороками разви- тия сердца и крупных сосудов, в ча- стности легочного ствола, у боль- ных с первичной и вторичной ле- гочной гипертензией, а в ряде слу- чаев может представлять интерес у больных с хронической тромбоэм- болией легочной артерии.
В качестве иллюстрации мы при- водим MP-томограммы пациентки со стенозом правой легочной арте- рии вследствие неспецифического аортоартериита (см. рис. 2.140). Субтотальный стеноз легочной ар- терии подтвержден методом элект- ронно-лучевой томографии с при- менением рентгеноконтрастного вещества.
Говоря о тромбоэмболиях легоч- ной артерии, необходимо отметить высокую информативность МРТ- метода в оценке состояния нижней
полой вены. С помощью SE-после- довательностей и МР-ангиографи- ческих методик можно достоверно оценить диаметр нижней полой вены на всем ее протяжении, опре- делить ее проходимость, выявить зоны сдавления, инвазии опухоле- выми массами, наличие тромботи- ческих масс. Эти исследования от- носятся сейчас к разряду рутинных, так как ежедневно применяются в клинической практике. С помощью методик МР-венографии (в услови- ях подавления артериального кро- вотока) в ряде случаев удается выя- вить источник тромбоэмболии ле- гочной артерии — дефекты крове- наполнения (венозные тромбы) подвздошных вен.
Таким образом, МРТ и МР-ан- гиография хорошо зарекомендова- ли себя при исследовании крупных артериальных и венозных стволов, экстраинтракраниальных артерий и венозных синусов, почечных арте- рий, периферических артерий ниж- них конечностей. Недостатки, при- сущие МРА-технике, не позволяют использовать эти методы в диагнос- тике поражений сосудов мелкого калибра, коронарных артерий.
Литература
Беличенко О.И., Абрамова Н.Н., Терновой С.К. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике поражений экстра- и инт- ракраниальных артерий у больных с цереброваскулярными заболеваниями// Мед. радиол, и радиационная безопас- ность. - 1996. - Т. 41, № 6. - С. 5-11.
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Про- нин И.Н. Магнитно-резонансная томо- графия в нейрохирургии. — М.: Видар, 1997. - 470 с.
Синицын В.Е., Терновой С.К, Самко А.Н. и др. Магнитно-резонансная ангиография коронарных артерий//Визуализация в клинике. - 1995. - № 7. - С. 22-25.
Amparo E.G., Higgins СВ., Gricak И. et al. Aortic dissection: Magnetic Resonance Ima- ging//Radiology. - 1985. - Vol. 155. - P. 339-406.
287
Atlas S.W. MR Angiography in Neurologic Disease//Radiology. - 1994. - Vol. 193, N 1. -P. 1-16.
Baum R. MRA surpasses angio in peripheral vessels/VDiagnostic Imaging. — 1995. — N 2. - P. 45-47.
Creasey J.L., Price R.R. et at. Gadolinium- enhanced MR angiography//Radiology. — 1990. - Vol. 175. - P. 280-283.
Domoulin C.L., Hart H.R. Magnetic Reso- nance Angiography//Radiology. — 1986. — Vol. 161. - P. 717-720.
Duerinckx A., Urman M. Two-dimensional coronary MR angiography: analysis of initial clinical results/VRadiology. — 1994. — Vol. 193. - P. 731-738.
Edelman R.R., Mattle H.P., Atkinson D.J. et at. MR-angiography//A.J.R. — 1990. — Vol. 154. - P. 937-946.
Fellner C, Strotzer M., Geissler A. et at. Re- nal arteries: evaluationurth optimized 2D and 3D time-of-flight MR-angiography//Radio- logy.— 1995.- Vol. 196(3).- P. 681-687.
Flak В., Li D., Ho B. et al. Magnetic Reso- nance Imaging
Aneurisms Abdominal Aorta//A.J.R. — 1985. - Vol. 144. - P. 991-996.
Johnson D.B., Lerner C.A., Prince M.R. et al. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography of renal transplants/VMagn. Re- son. Imaging. — 1997. — Vol. 15(1). - P. 13-r20.
Korogi Y., Takahashi M., Mabuchi N. et al. Intracranial Vascular Stenosis and Occlusi- on/Radiology. - 1994. - Vol. 193, N 1. - P. 187-193.
Mattle H., Wentz K., Edelman R. et al. Ce- rebral venography with MR//Radiology. —
1991. - Vol. 178. - P. 453-458.
Owen R.S., Carpenter J.P., Baum R.A. et al. Magnetic resonanse imaging of angiography- cally occult runoff vessels in peripheral oc- clusive arterial disease//New Engl. J. Med.—
1992. - Vol. 326. - P. 1577.
Smith H.J. Radiology/Ed. H.Pettersson//Ni- cer. - 1995. - Vol. 1. - P. 72-84.