- •6.10. Синдром хронической абдоминальной ишемии
- •6.11. Повторные операции на аортобедренном сегменте
- •6.11.1. Техника повторных операций на аортобедренном сегменте. Тромбэктомия с реконструкцией дистального анастомоза
- •6.11.2. Резекция ложной аневризмы
- •6.11.3. Повторное аортобедренное протезирование
- •6.11.4. Ближайшие и отдаленные результаты повторных реконструкций
- •6.12. Парапротезная инфекция в сосудистой хирургии
- •6.12.1. Патогенез парапротезной инфекции
- •6.12.2. Диагностика парапротезной инфекции
- •6.12.3. Тактика лечения парапротезной инфекции
- •6.12.4. Профилактика инфекции трансплантатов
- •Глава 7
- •7.1. Облитерирующий атеросклероз
- •7.2. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера — Бюргера)
- •7.3. Окклюзионные поражения артерий стопы
6.12.4. Профилактика инфекции трансплантатов
С учетом основных путей инфицирования и патогенеза параэндопротез-ной инфекции профилактика развития инфекции должна состоять из следующих звеньев.
Предоперационная подготовка — санация очагов хронической инфекции, особенно с учетом возможного
лимфогенного пути инфицирования. При наличии трофических язв или гангренозных изменений дистальных отделов конечности на первом этапе целесообразно купирование явлений острого воспаления с помощью местной и общей антибактериальной терапии. В ряде случаев при наличии флегмоны стопы на фоне критической ишемии мы выполняли на первом этапе хирургическую обработку, а после демаркации зоны некроза и купирования перифокального воспаления — реконструктивное ангиохи-рургическое вмешательство.
Строжайшее соблюдение правил асептики на всех этапах лечения является краеугольным камнем профилактики инфекции.
181
Хирургические аспекты профилактики инфекции:
щадящее обращение с тканями и непродолжительность операции, так как имеется прямая зависимость между длительностью операции и частотой гнойных осложнений;
профилактика повреждения лимфатических сосудов. В частности, при операциях на бедренной артерии целесообразно использовать латеральный доступ к бедренным сосудам. Для профилактики лимфоген-ной инфекции некоторыми авторами предлагается выполнять лимфаден-эктомию при наличии хронических очагов инфекции в дистальных отделах конечности, что позволяет значительно снизить частоту гнойных осложнений, однако клиническое применение этого метода ограничено в связи с опасностью лимфедемы [Folsom D.L., 1992];
гемостаз;
дренирование парапротезного пространства с активной аспирацией экссудата в течение первых суток после операции позволяет избежать скопления крови и серозной жидкости и, таким образом, ликвидировать возможную среду для развития микроорганизмов.
Выбор вида протеза для имплантации с учетом резистентности к инфекции. Как упоминалось выше, в настоящее время ведутся интенсивные работы по созданию протезов с антибактериальными свойствами. Клиническое применение этих импланта-тов пока ограничено, однако имеются данные об эффективности использования протезов с антибактериальными свойствами для профилактики гнойных осложнений. По данным некоторых авторов, использование протезов, импрегнированных рифампи-цином, уменьшает частоту поверхностной инфекции с 3,5 до 2,3 % и глубокой инфекции — с 0,9 до 0,6%.
В то же время исследование, проведенное M.D'Addato и соавт. в 1991—1994 гг. у 904 пациентов, не показало статистически достоверных
различий, касающихся профилактики инфекций протезов. Через год частота инфекции у больных с протезами, пропитанными рифампици-ном, составила 1,7 %, в то время как в контрольной группе — 2 %. Через 5 лет частота инфекции в обеих группах составила 2,3 %. По всей видимости, окончательно судить о возможности использования этих протезов для снижения частоты развития инфекций трансплантатов — дело будущего.
Антибактериальная терапия традиционно применяется для профилактики гнойных осложнений. Считаем необходимым остановиться на ряде чрезвычайно важных положений. C.Santini и соавт. показали, что троекратное введение антибиотиков в течение 24 ч не повышает частоту развития инфекции, однако это положение можно использовать с тремя оговорками:
необходимо обязательное инт-раоперационное введение антибиотиков;
использование комбинации це-фалоспоринов последнего поколения с аминогликозидами;
при имеющейся инфекции хирургические процедуры должны быть дополнены длительной антибактериальной терапией.
Нами установлено следующее:
выполнение превентивных мер снижает частоту развития инфекции трансплантатов;
повторные операции, особенно в ранние сроки, повышают риск возникновения инфекции трансплантата;
наиболее информативными являются методы диагностики лейкоцитами, меченными радиоактивным индием или технецием, в сочетании с компьютерной томографией;
при тромбированном протезе и компенсации кровообращения целесообразно удаление протеза с отсроченным репротезированием;
182
попытку сохранения инфицированного протеза можно предпринимать при отсутствии распространения процесса на анастомозы;
метод выбора при проходимом трансплантате — удаление протеза с одним из вариантов экстраанатомического шунтирования;
повторное вмешательство необходимо производить до возникновения эрозивного кровотечения;
при выполнении протезирования синтетическим протезом in situ риск реинфекции выше, чем при экстраанатомическом шунтировании.
Литература
Покровский А. В., Светухин А.М., Чупин А.В., Цветков В.О. Профилактика в лечении гнойных осложнений после реконструктивных операций в аортобедренной позиции с использованием сосудистых трансплантатов // Ангиол.-сосуд, хир.—1996.—№ 1.— С.72-80.
Balas P. An Overview of Aortofemoral Graft Infection // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.— 1997.-Vol.14.-P.3-5.
Becquemin J.P., Qvarfordt P., Kron G et al. Aortofemoral Graft Infection is there a Place for Patial Graft Removal? // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.-1997.-Vol. 14.-P.53-59.
Daddato M., Curti Т., Freyrie A. The Rifam-picin-bonded Gelseal Graft // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.-1997.-Vol.-P.15-18.
Hicks R.C.J., Greenhalgh R.M. The pathogenesis of Vascular Graft Infection // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol. 14. - P.5-10.
Nevelsteen A., Lacroix #., Suy R. Infrarenal Aortic Graft Infection in situ Aortoiliofemoral Reconstruction with the Lower Extremity Depp // Europ. J. Surg. Endovasc. Surg.— 1997. - Vol. 14. - P.88-93.
Santini C, Baiocchi P., Sena P. Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Vascular Surgery // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol.14. -P.13-15.
Torsello G., Sandmann W. Use antibiotic-bonded Grafts in Vascular Graft Infection // Europ. J. Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol. 14. - P.84-88.
Zeltsman D., Tzarnas CD., Kerstein M.D. Management of vascular prosthetic infections: results of long-term follow-up // Amer. J. Surg. — 1999. - Vol. 65, N 4. - P.331-333.