Особенности сбора анамнеза при синдроме «Кардиомегалия»
•Уточнить ОРЛ в детстве:
–Все случаи артралгий
–Проводилась ли бициллинопрофилактика
–Состоял ли на учете у ревматолога
–Был ли призван в армию
То есть исключается возможность порока сердца
•Все случаи длительной лихорадки – исключить бактериальный эндокардит
•Указания на изменения ЭКГ – формирование отрицательного Т. Исключить перенесенный инфаркт миокарда.
•Регулярный или рекомендованный прием гипотензивных препаратов – исключить артериальную гипертонию
Особенности сбора анамнеза при синдроме «Кардиомегалия»
•Наблюдение или рекомендованная консультация эндокринолога – исключить тиреотоксическое сердце
•Употребление алкоголя более 20 мл в сутки в пересчете на чистый этанол – алкогольная кардиопатия
•Лучевая терапия – пострадиационная кардиомиопатия
•Употребление анаболических гормонов и
•Длительная терапия глюкокортикостероидами – исключить стероидную кардиомиопатию.
•Бодибилдинг и занятия тяжелой атлетикой – «сердце спортсмена»
•Приступы аритмий, обмороки – исключить развитие гипертрофичекой кардиомиопатии.
Особенности осмотра пациента
Зона осмотра |
Что можно обнаружить |
Трактовка |
Голова - шея |
Цианоз губ |
Повышение давления в |
|
Набухшие шейные вены |
верхней полой вене, то есть |
|
|
в правом предсердии |
Грудь |
Патологический верхушечный толчок |
Изменение объема камер |
|
Сердечный толчок |
сердца |
|
Патологическая пульсация |
Аневризма |
|
кифосколиоз |
|
|
|
Кифосколиотическое |
|
|
сердце |
Брюшная стенка |
Эпигастральная пульсация |
Увеличение ПЖ |
|
«Голова медузы» |
Застой по БКК, портальная |
|
Асцит |
гипертензия |
Нижние конечности |
Синие плотные симметричные отеки |
Застой по БКК |
Кожные покровы |
Синие |
Синие пороки |
|
Белые |
Белые пороки |
Жировая ткань |
Ожирение |
При ИМТ более 35 – |
|
|
синдром Пиквика |
Клиническая трактовка аускультации сердца
•Учитывая, что перкуссия и пальпация сердца носят ограниченное значение, особая роль отводится аускультации сердца.
Аускультация сердца
Точка |
I тон |
Сист. шум |
Диаст. шум |
Трактовка |
I |
|
Проводящийся |
Нет |
Митральная недостаточность. |
|
|
в аксиллярную |
|
Характер – относительная или |
|
|
область |
|
истинная уточняется на ЭхоКГ |
I |
Хлоп |
Нет |
Да, + ТОМК |
Митральный стеноз (вероятнее |
|
|
|
|
всего ревматический) |
I |
|
Да |
Да |
Митральный порок. О |
|
|
|
|
преобладании стеноза или |
|
|
|
|
недостаточности судить по I |
|
|
|
|
тону |
II |
|
С проведением |
Нет |
Аортальный стеноз. Этиология – |
|
|
на сосуды шеи |
|
ЭхоКГ |
II |
|
Нет |
С проведением |
Аортальная недостаточность |
|
|
|
в V точку |
(рематизм или бак. Эндокардит) |
II |
|
Да |
Да |
Аортальный порок. Ревматизм |
|
|
|
|
или бак. Эндокардит |
Систолический шум в IV точка аускультации свидетельствует чаще всего о бактериальном эндокардите трикуспидального клапана («Бактериальный эндокардит наркомана»
Аускультация сердца
•II точка аускультации применяется для оценки акцента II тона, что помогает в трактовке понятия «Есть или нет легочная гипертензия?»
Обязательные исследования при синдроме «Кардиомегалия»
•Эхокардиография.
–Определение ФВ ЛЖ, размеров и объемов полостей сердца
•ЭКГ.
–Определение индексов гипертрофии ЛЖ
•Рентгенография грудной клетки
–Застой в МКК
–Кардио-торакальный индекс
–Объемный процесс в средостении
•УЗИ органов брюшной полости
–Размеры печени и селезенки
Самой частой причиной развития кардиомегалии у взрослых является ИБС
|
Систолическая |
Инвалидность |
|
|
дисфункция |
||
|
|
||
Коронарная |
Инфаркт |
ХСН |
|
патология |
миокарда |
||
|
|||
|
Диастолическая |
Смерть |
|
|
дисфункция |
При ЭхоКГ-обследовании видны зоны асинергии (гипокинезии, акинезии, дискинезии, гиперкинезии)
Если эти зоны не видны, показано проведение стресс-ЭхоКГ
Ремоделирование кардиомиоцитов
Крупноочаговый после |
|
Спящие кардиомиоциты |
|||||
ОИМ |
|
Живы |
|
||||
Диффузный при ДКМП |
|
|
|||||
|
Активно не сокращаются |
||||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Потребляют минимум О |
||
Некроз |
Тканевые |
||||||
25 |
|
||||||
30 |
30 |
||||||
|
|
|
|
гормоны |
|
|
|
70 |
|
|
|
Норадреналин |
45 |
|
|
|
|
|
|
Ангиотензин II |
Некроз |
||
|
|
|
|
Альдостерон |
Живые кардиомиоциты |
||
Живые |
|||||||
|
гипертрофированы |
|
|||||
кардиомиоциты |
|
|
|||||
сократимости |
|
гиперконтрактильны |
|
||||
|
электрически нестабильны |
||||||
потребление О2 |
|
||||||
|
плохо отвечают на |
|
|||||
переполнение Са |
|
|
|||||
массы (гипертрофия) |
|
стимуляцию |
|
||||
Кардиопатия перегрузки |
|
||||||
расслабления |
|
||||||
Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, 2000
Ремоделирование кардиомиоцитов
Спящие |
|
|
|
|
кардиомиоциты |
НЕКРОЗ |
Спящие |
|
|
|
кардиомиоциты |
|
||
|
|
10 |
||
25 |
30 |
25 |
||
|
25
Живые 45 |
|
40 |
Живые |
|
|
кардиомиоциты |
|||
кардиомиоциты |
ГЛИКОЗИДЫ |
|||
НЕКРОЗ |
||||
|
||||
|
|
|
НЕМЕДЛЕННЫЙ ОТВЕТ |
ОТДАЛЕННЫЙ ОТВЕТ |
|
сократимости |
||
|
потребления О2расслабленияСВ (умеренно)
гибели КМЦ (апоптоз)
спящих КМЦ
сократимости
сердечного выброса
Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, 2000