- •Хроническое легочное сердце.
- •Хроническое
- •Легочное сердце - патологическое
- •Впервые этот термин предложен в 1935 г. (МДжинн и Уайт).
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
- •Согласно классификации, предложенной Б.Е.Вотчалом в 1964 г., выделяют три основные формы ХЛС:
- •Васкулярная форма легочного сердца
- •БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ФОРМА
- •ТОРАКОДИАФРАГМАЛЬНАЯ ФОРМА
- •ХЛС по уровню легочной недостаточности, насыщению артериальной крови кислородом, гипертрофии правого желудочка и
- •II стадия - легочная недостаточность 2-й степени. ЖЕЛ/ДЖЕЛ до 40%, насыщаемость кислородом до
- •III стадия - легочная недостаточность 3-й степени. ЖЕЛ/ДЖЕЛ менее 40%, насыщаемость артериальной крови
- •IVстадия — легочная недостаточность 3-й степени. Насыщение крови кислородом менее 50%, гипертрофия правого
- •Степени легочной гипертензии (давление в легочном стволе):
- •ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (ХЛС) ПО ФАЗЕ ТЕЧЕНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ:
- •КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
- •ХЛС В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСПОЗНАЕТСЯ ПО:
- •В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ПОЯВЛЯЕТСЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
- •При формировании ХЛС наблюдается развитие сердечных аритмий, у 89-92% больных. Имеют место практически
- •ВЫРАЖЕННОСТЬ СИМПТОМОВ ХЛС ЗАВИСИТ ОТ СТАДИИ.
- •На II стадии одышка переходит в приступы удушья с затрудненным вдохом, цианоз становится
- •На III стадии присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности - увеличение правой границы сердечной тупости
- •.На IV стадии возникает одышка в покое, вынужденное положение, часто присоединяются расстройства ритма
- •ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
- •Три основных фактора лежат в основе патогенеза легочной гипертензии и легочного сердца:
- •ДИАГНОСТИКА
- •БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ СПИРОГРАФИЯ
- •ЭКГ-ПРИЗНАКИ ХЛС
- •РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
- •ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА:
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
- •При этом учитывают следующие основные различия:
- •3.опущение края печени на 2-5 см ниже края ребер за счет эмфиземы легких
- •ДИАГНОСТИКА ТОРАКОДИАФРАГМАЛЬНОГО СЕРДЦА ЧАСТО СЛОЖНА.
- •ХЛС при первичной легочной гипертензии называется болезнью Аерза (описан в 1901).
- •2.Диагноз первичной легочной гипертензии устанавливается методом исключения. Наиболее часто этот диагноз патологоанатомический. У
- •ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО
- •ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ЛГ) И ХЛС ДОЛЖНО БЫТЬ ЭТИОТРОПНЫМ
- •6.Саркоидоз: глюкокортикоиды.
- •ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ
- •МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЛГ
- •АНТАГОНИСТЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
- •ПРАВИЛО ПЕРВОЕ: дозу препаратов следует «титровать», начиная с небольших дозировок и, постепенно увеличивая
- •ПРАВИЛО ВТОРОЕ: необходимо подобрать дозу препарата с учетом уровня давления в ЛА: при
- ••ПРАВИЛО ТРЕТЬЕ: нужно дифференцированно подходить к возникающим побочным эффектам при назначении АК. В
- •• ПРАВИЛО ЧЕТВЕРТОЕ:
- •ПРОСТАГЛАНДИНЫ
- •4.Простагландин Е-1 (альпростадил, вазапростан) назначают в начальной дозе - 5- 10 нг/кг/мин, в
- •АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ЭНДОТЕЛИНА
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа
- •ОКСИД АЗОТА
- •НИТРАТЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ
- •3.Для предупреждения развития толерантности к нитратам в течение суток необходимо делать перерывы в
- •Вбольшинстве случаев хронической ЛГ развивается легочное сердце, прогрессирование которого
- •Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
- •Мочегонные средства
- •Антикоагулянтная терапия
- •ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЛГ
1.Направлена на снижение тонуса резистивных сосудов и включает применение сосудорасширяющих средств различных групп .
2.Самая большая трудность при подборе препаратов заключается в том, что необходимы средства, преимущественно воздействующие на сосуды малого круга и минимально снижающие при этом системное артериальное давление.
3.Этому требованию отвечают:
антагонисты кальция
препараты из группы простагландинов
оксид азота.
41
АНТАГОНИСТЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Тактика назначения антагонистов кальция (АК) у пациентов с ХЛС несколько отличается от таковой при терапии других заболеваний и заключается в соблюдении основных четырех правил:
42
ПРАВИЛО ПЕРВОЕ: дозу препаратов следует «титровать», начиная с небольших дозировок и, постепенно увеличивая их, доводить до
максимально переносимой.
Для нифедипина начальные дозы составляют 20- 40 мг/сут; каждые 3-5 дней дозу увеличивают на 20 мг/сут.
Начальные дозировки исрадипина - 2,5-5 мг/сут, каждые 3-5 дней дозу повышают на 2,5-5 мг/сут.
Дилтиазем: начальная доза 30-60 мг/сут, каждые 3-5 дней дозу увеличивают на 30 мг/сут.
43
ПРАВИЛО ВТОРОЕ: необходимо подобрать дозу препарата с учетом уровня давления в ЛА: при систолическом давлении в легочной артерии (СДЛА), определенном при (катетеризации правых отделов сердца или) ЭхоКГ-иследовании
менее 50 мм рт. ст.: нифедипин - 40-60 мг/сут, исрадипин - 7,5-10 мг/сут, амлодипин - 3-5 мг/сут, дилтиазем - 120-180 мг/сут, леркамен 10 мг/сут;
при СДЛА от 50 до 100 мм рт. ст.: нифедипин - 80-120 мг/сут, исрадипин - 10-12,5 мг/сут, дилтиазем - 180- 240 мг/сут;
при СДЛА более 100 мм рт. ст.: нифедипин - 120-180
мг/сут, исрадипин - 12,5-15 мг/сут, дилтиазем - 240-
360 мг/сут. |
44 |
|
•ПРАВИЛО ТРЕТЬЕ: нужно дифференцированно подходить к возникающим побочным эффектам при назначении АК. В то время как системную гипотонию и выраженную тахикардию можно отнести к серьезным побочным реакциям, требующим коррекции дозы или даже отмены препаратов, такие побочные эффекты, как покраснение конечностей, лица, чувство жара, отеки лодыжек не должны вызывать паники у лечащих врачей.
45
• ПРАВИЛО ЧЕТВЕРТОЕ:
не стоит ожидать немедленного эффекта от АК, поскольку лишь в четверти случаев можно наблюдать быстрое, развивающееся через несколько дней от начала терапии улучшение, в остальных случаях заметное клиническое улучшение наблюдается, как правило, лишь через 3-4 нед .
46
ПРОСТАГЛАНДИНЫ
1.Обладают сильным сосудорасширяющим действием, являются эндогенными ингибиторами агрегации тромбоцитов .
2.Достоинство применения этих препаратов при ЛГ заключается в их относительно селективном воздействии на легочные сосуды, а также в антитромбоцитарном действии.
3.К недостаткам простагландинов можно отнести необходимость длительного внутривенного введения, поскольку период их полураспада очень короткий.
47
4.Простагландин Е-1 (альпростадил, вазапростан) назначают в начальной дозе - 5- 10 нг/кг/мин, в дальнейшем постепенно увеличивается до 30 нг/кг/мин; эпопростенол - начальная доза 4 мг/кг/мин, при длительном применении 1-2 мг/кг/мин; трепростинил - начальная доза 1,25 нг/кг/мин с постепенным повышением, но не более 40 нг/кг/мин, простациклин - 2-24 нг/кг/мин.
5.Побочные реакции - системная гипотония, сердечные, головные боли, боли в животе, покраснение лица и конечностей, тошнота .
48
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ЭНДОТЕЛИНА
(Это относительно новое направление в лечении ЛГ )
1.Бозентан (траклер) - антагонист рецепторов эндотелина в клетках сосудов.
2.Ситаксентан - селективный пероральный блокатор рецепторов эндотелина.
3.Амбризентан - селективный антагонист рецепторов эндотелина. Относится к препаратам пропаноидной кислоты.
4.Побочное действие препаратов данной группы - увеличение печеночных ферментов. Данный
эффект полностью обратим после снижения
дозы или отмены препарата. |
49 |
|
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа
Сильденафил - эффективен за счет увеличения цГМФ в клетке. Рекомендуемая доза - 20-80 мг 3 раза в день с постепенной титрацией дозы до максимальной.
Тадалафил - 5-40 мг 1 раз в день.
50