6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и

Б. многорядный мерцательный

клетки имеют разную форму и высоту, ядра располагаются на разном уровне, образуя несколько рядов, различают вставочные клетки, реснитчатые и бокаловидные клетки, выделяющие слизь; этот вид эпителия выстилает воздухоносные пути.

2. Покровный многослойный

А. полиморфный ороговевающий

имеет 5 слоев:

-базальный;

-шиповатый;

-зернистый (уплощенные клетки, содержащие кератогиалин)

-блестящий (клетки плоской формы, содержащие элеидин);

-роговой (представлен роговыми плоскими чешуйками) покрывает поверхность кожи, некоторые сосочки языка Б. полиморфный неороговевающий

имеет 3 слоя:

-базальный (клетки цилиндрической формы);

-шиповатый (клетки неправильной многоугольной формы);

-плоский;

встречается в роговице глаза, частично – в полости рта, пищеводе, эктоцервиксе (влагалищная часть шейки матки) и влагалище.

В. переходный

имеет 2 слоя:

-базальный (состоит из мелких темных клеток и крупных светлых клеток грушевидной формы между ними);

-покровный (представлен крупными уплощенными клетками);

выстилает полости органов мочевыводящей системы: лоханки, мочеточника, мочевого пузыря.

3. Железистый – клетки обладают возможностью секретировать секрет.

Соединительная ткань выполняет опорную функцию, благодаря которой ткани организма сохраняют свою целостность. Она образует каркас для кровеносных сосудов, обеспечивающих питание клеток и тканей. Разновидностями соединительной ткани являются хрящ, кость, связки, фасции, сухожилия, кровь.

Связь между разными структурами организма обеспечивает

~11~

нервная ткань, которая с помощью нервных клеток выполняет высокоспециализированные функции раздражимости и проводимости.

Мышечная ткань обладает особым свойством сократимости. Клетки (эпителиального и неэпителиального генеза) в цитологических препаратах могут иметь самую разнообразную внешнюю форму, обусловленную специализаций их функций:

-шаровидную (лейкоциты);

-многогранную (клетки железистого эпителия);

-звездчатую (нервные);

-разветвленно-отросчатую (нервные и костные клетки);

-веретеновидную (гладкие мышечные клетки, фибробласты);

-призматическую (кишечный эпителиоцит);

-уплощенную (эндотелиоцит, мезотелиоцит).

Несмотря на то, что потомки родоначальной клетки зародыша должны обладать одинаковыми генетическими потенциями, полного и точного копирования генетического материала не происходит, и, по мере развития зародыша, его клетки все больше и больше отличаются друг от друга как по свойствам, так и по строению. Это связано с тем, что в разных клетках организма одинаковая генетическая информация реализуется не полностью.

Индивидуальное развитие от одной клетки до многоклеточного зрелого организма – результат последовательного, избирательного включения работы разных генов в различных клетках. Это приводит к появлению клеток со специфическими для них структурами и особыми функциями, к процессу, называемому дифференцировкой. Дифференцировка – развитие клеток, проявляющееся в их изменениях из индифферентных клеток в специализированные. Дифференцировка обусловлена активностью разных генов в разных клетках, проявляемой по мере развития многоклеточного организма. Процесс, обратный дифференцировке, носит название анаплазия – изменение свойств клетки, связанное со снижением уровня дифференцировки, и утрата ее специализации (отсутствие признаков принадлежности к определенному виду тканей).

Судя по составу белков, в дифференцированных клетках активна (способна к транскрипции) лишь небольшая часть

~12~

(порядка 10%) генов, свойственных клеткам данного вида организмов. Среди них лишь немногие ответственны за специальную функцию клеток, остальные же обеспечивают общеклеточные функции. Так, в мышечных клетках активны гены, кодирующие структуру сократимых белков, в эритроидных клетках – гены, кодирующие биосинтез гемоглобина, и т.д. Однако в каждой клетке должны быть активны гены, определяющие биосинтез веществ и структур, необходимых для всех клеток, например ферментов, участвующих в энергетических превращениях веществ. В процессе специализации клетки отдельные общеклеточные функции их могут развиваться особо сильно. Так, в железистых клетках более всего выражена синтетическая активность, мышечные клетки наиболее сократимы, нервные – наиболее возбудимы. Иногда специализация сопровождается утратой некоторых свойств (например, нервные клетки утрачивают способность к размножению). Выполнение важных для организма функций включает иногда гибель клеток. Так, клетки эпидермиса кожи постепенно ороговевают и гибнут, но остаются некоторое время в пласте, предохраняя подлежащие ткани от повреждения и инфекции, в сальных железах клетки постепенно превращаются в капли жира, который используется организмом или выделяется. Для выполнения некоторых тканевых функций клетки образуют неклеточные структуры. Основные пути их образования – секреция или превращения компонентов цитоплазмы. Так, значительная по объёму часть подкожной клетчатки, хряща и кости составляет межуточное вещество – производное клетки соединительной ткани. Клетки крови обитают в жидкой среде (плазме крови), содержащей белки, сахара и др. вещества, вырабатываемые разными клетками организма. Клетки эпителия, образующие пласт, окружены тонкой прослойкой диффузно распределённых веществ, главным образом гликопротеидов (так называемый цемент, или надмембранный компонент). Взаимодействие специализированных клеток – необходимое условие жизни организма и нередко самих этих клеток. Лишённые связей друг с другом, например в культуре, клетки быстро утрачивают особенности присущих им специальных функций.

~13~

Обычно в клетках находится одно ядро, реже – несколько. Размеры ядра в основном зависят от размера клетки, при увеличении объема цитоплазмы растет объем ядра. В основном объем ядра занимает 10–50% объема клетки. Ядерно-

цитоплазматическое отношение (ЯЦО) – отношение между площадями цитоплазмы и ядра живой клетки, важная морфологическая характеристика, позволяющая оценить уровень метаболизма, выявить проявление компенсаторных реакций. Формула определения ЯЦО – Sя/Sц, где:

Sя – площадь ядра клетки;

Sц – площадь цитоплазмы.

По соотношению ядра и цитоплазмы клетки подразделяются:

1)на клетки ядерного типа (объем ядра преобладает над объемом цитоплазмы);

2)на клетки цитоплазматического типа (цитоплазма преобладает над ядром).

Изменения размеров ядер и ядерно-цитоплазматического отношения могут служить индикатором воспалительных процессов, некоторых форм онкологических заболеваний.

Реакция клеток на внешние воздействия

Организм и его клетки постоянно подвергаются воздействию самых разнообразных химических, физических или биогенных факторов. Эти факторы могут вызывать первичное нарушение одной или нескольких клеточных структур, что, в свою очередь, приводит к функциональным нарушениям. В зависимости от интенсивности поражения, его длительности и характера, судьба клетки может быть различна. Измененные в результате повреждения клетки могут приспособиться к воздействующему фактору (адаптироваться), восстанавливаться, реактироваться после снятия повреждающего воздействия или измениться необратимо и погибнуть. На различные факторы при обратимом повреждении клетки отвечают рядом изменений. Одним из проявлений общеклеточной реакции на повреждение является изменение способности клетки связывать различные красители. Так, нормальные клетки, поглощая из внеклеточной среды растворенные в ней красители, откладывают их в виде

~14~

гранул. Такое гранулообразование происходит в цитоплазме, ядро при этом остается бесцветным. При повреждении клеток многими физическими и химическими факторами гранулообразование прекращается, цитоплазма и ядро диффузно окрашиваются проникшим в клетку красителем. Если действие фактора обратимо, и при устранении его клетка возвращается к норме, то снова восстанавливается ее способность к гранулообразованию. Совокупность неспецифических обратимых изменений цитоплазмы, возникающих под воздействием различных агентов, была обозначена термином «паранекроз».

При разного рода воздействиях на клетку наиболее частым изменением структуры является конденсация хроматина, что может отражать падение ядерных синтетических процессов. При гибели клетки происходит агрегация хроматина, собирание его в грубые сгустки внутри ядра (пикноз), что часто завершается распадом на части (кариорексис) или растворением ядра

(кариолизис).

К наиболее часто встречающимся изменениям ядерной оболочки относятся расширение (отечность) перинуклеарного пространства, извитость контура ядерной оболочки, что нередко сочетается с пикнозом ядра. На ранних этапах повреждения клетки часто приобретают шаровидную форму и теряют многочисленные клеточные выросты и микроворсинки. В дальнейшем, наоборот, изменения плазмолеммы сводятся к появлению на поверхности клеток различных выростов или мелких пузырей. Мембраны лизосом разрываются, и лизосомные гидролазы начинают разрушать сами клетки – происходит лизис клеток.

Если изменения в клетке не зашли слишком далеко, происходит репарация клеточных повреждений, возврат клетки к нормальному функциональному уровню. Процессы восстановления внутриклеточных структур называют

внутриклеточной регенерацией.

Повреждение клеток внешними и внутриорганизменными факторами может привести к нарушениям регуляции их метаболизма. При этом происходит интенсивное отложение или же, наоборот, резорбция ряда клеточных включений. Кроме того, наблюдается нарушение регуляции проницаемости клеточных

~15~

мембран, что приводит к вакуолизации мембранных органелл. В патологической анатомии такие изменения в структуре клеток называют дистрофиями. Так, например, при жировой дистрофии в клетках накапливаются жировые включения. Часто в цитоплазме измененных клеток обнаруживаются скопления липопротеидных комплексов, имеющих вид многослойных мембранных пластов. Нарушение регуляторных процессов метаболизма сахаров и белков приводит к патологическому отложению и накоплению гликогена (углеводная дистрофия) и

белковых гранул (белковая дистрофия).

При необратимом повреждении клетки гибнут. Дать определение момента клеточной смерти очень трудно (так же, как и при смерти целого организма), так как умирание – это не одномоментное явление, а процесс.

Различают 2 формы гибели клеток – некроз и апоптоз. Некроз развивается при сильном повреждении клетки:

повреждается плазмолемма, клетка набухает, ферменты поврежденных лизосом переваривают содержимое клетки, ядро подвергается кариолизису. Плазмолемма окончательно разрывается, что, в конечном итоге, приводит к растворению клетки – лизису.

Апоптоз может происходить без первичного нарушения клеточного метаболизма. При этом в результате воздействия различных стимулов происходит активация в ядре некоторых генов, ответственных за самоуничтожение клетки. С помощью апоптоза разрушаются стареющие клетки после выполнения определенной функции (например, клетки фолликулов яичника, клетки молочной железы при ее инволюции). К активации генов самоуничтожения может приводить прекращение регулирующего сигнала. Например, после удаления семенников полностью погибают клетки предстательной железы. Такая гибель как бы без причины часто встречается при нормальном эмбриональном развитии организма.

При апоптозе ядра начинают фрагментироваться, распадаться на «микроядра», каждое из которых покрыто ядерной оболочкой. Затем или одновременно с этим цитоплазма начинает фрагментироваться. От клетки начинают отшнуровываться крупные фрагменты, содержащие «микроядра».

~16~

Это так называемые апоптотические тельца. При этом клетка как бы рассыпается. Апоптотические тельца в норме поглощаются фагоцитами или же претерпевают вторичные некротические изменения, и в конце концов лизируются.

ОРГАНИЗАЦИЯРАБОТЫЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ

ЛАБОРАТОРИИ

В РБ цитологические лаборатории организованы при некоторых центральных районных больницах, при областных больницах, при онкологических диспансерах, а также при РНПЦ «Онкологии и медицинской радиологии» имени Александрова. Они либо являются самостоятельными лабораториями, либо входят в состав клинико-диагностических или патоморфологических лабораторий.

Поскольку клиническая цитология носит описательный характер, то и контроль качества отличается от такового в клинико-диагностических лабораториях. В цитологических лабораториях проводится внутри- и внелабораторный контроль качества.

Внутрилабораторный контроль качества проводится по нескольким направлениям:

-контроль адекватности взятия материала: в лаборатории проводится анализ качества взятия мазков в зоне обслуживания с сообщением руководителям учреждений (допускается 9% неинформативных мазков);

-контроль качества обработки и окрашивания препаратов;

-контроль путем выборочного пересмотра просмотренных лаборантом препаратов (до 10%), которые первоначально были расценены как норма (проводит врач или старший лаборант с оформлением соответствующей документации);

-путем разъяснения неясных или диагностически сложных случаев (проводит врач);

-путем проведения цито-гистологических сопоставлений: эталоном («золотым стандартом») правильности цитологического диагноза остается патогистологическое исследование, поэтому

~17~

принципиально важно для каждого врача цитологической лаборатории сопоставление цитологического диагноза с результатами патогистологического исследования;

- внутрилабораторное обсуждение всех допущенных ошибок: при несовпадении результатов целесообразно провести вначале повторный анализ всех аспектов данного наблюдения, затем – консилиум врачей совместно с заведующим лабораторией, наконец, обсуждение результатов исследования с патологоанатомом и лечащим врачом. Убежденность врача в диагнозе диктует необходимость обращения за консультацией в институт онкологии.

Внутрилабораторный контроль качества позволяет снизить процент ложноотрицательных заключений (в препарате есть изменения, а лаборант их не видит).

Внелабораторный контроль качества: ежегодно проводится тестирование всего персонала цитологической лаборатории, дается для контроля 10 мазков. Сотрудник допускается к работе, если ошибка допущена не более чем в одном из десяти препаратов. Если работник допустил ошибки в двух и более мазках, он направляется на переобучение.

В обязанности врачей цитологической лаборатории входит:

1)участие в разделке биологического материала, доставленного на исследование;

2)иммерсионная микроскопия всего диагностического материала, присланного в лабораторию;

3)проведение консультативной микроскопии препаратов и внутрилабораторный контроль качества;

4)участие в консилиумах диагностически сложных и спорных

случаев.

Лаборанты цитологической лаборатории занимаются:

1)разделкой биологического материала;

2)приготовлением препаратов;

3)фиксацией;

4)окраской;

5)иммерсионной микроскопией препаратов, взятых при массовых (скрининговых) гинекологических осмотрах женского населения;

~18~

6)регистрацией цитологического материала;

7)организуют и поддерживают архив препаратов с предопухолевой и опухолевой патологией.

Этапы цитологического исследования

Цитологическое исследование состоит из нескольких этапов:

А. Доставка, регистрация и маркировка материала

Материал для цитологического исследования должен быть доставлен в лабораторию в кратчайшие сроки после получения (жидкость, моча, содержимое кист, промывные воды, экссудаты, мокрота). Мазки, высушенные на воздухе, могут храниться.

Флаконы с материалом и стекла-препараты должны быть маркированы, маркировка должна быть четкой, разборчивой и не смываться в процессе работы.

В сопровождающем материал направлении должно быть указано:

1.Фамилия, имя и отчество, пол и возраст больного, личный номер паспорта.

2.Каким образом и откуда получен материал.

3.Дата забора материала, направляемого на цитологическое исследование.

4.В каком виде направляется (жидкость, стеклапрепараты), количество.

5.Краткий анамнез с обязательным указанием на наличие и характер вредных воздействий, предшествующего лечения (в особенности гормонального, лучевого, химиотерапии).

6.Данные других методов исследования (рентген, эндоскопия и др.), при подозрении на системное заболевание (гемобластозы) – анализ крови.

7.Описание status localis.

8.Клинический диагноз.

Б. Подготовка стёкол

Стекла для препаратов должны быть чистые, обезжиренные

исухие.

1.Стекла тщательно промывают щеткой в теплой мыльной (или с моющим средством) воде.

2.Основательно промывают в проточной теплой воде.

~19~

3.Затем кипятят 1–2 часа в воде с добавлением соды (2– 3%) или моющего средства.

4.После хорошо ополаскивают в чистой горячей воде и промывают в проточной воде.

Обработанные и промытые в воде стекла протирают мягкой тряпкой, держат стекла за края и хранят в смеси Никифорова (равные части 96° спирта и эфира). По мере надобности пинцетом извлекают стекла из смеси Никифорова и протирают сухой тряпкой. Обработанные таким образом стекла могут быть использованы для приготовления цитологических препаратов.

Для проведения цитохимических исследований очень хорошие результаты дает обработка предметных стекол и других стеклянных предметов в хромовой смеси.

На хорошо обезжиренном предметном стекле вода должна растекаться тонким слоем, а не собираться в капли.

Для обеспечения надежной маркировки стекол используют механический и химический способы «матирования» края поверхности стекла.

В. Приготовление препаратов

Материал наносят на предметное стекло и аккуратно распределяют по поверхности, т.к. клетки очень ранимые, а наличие большого количества разрушенных клеток мешает правильной диагностике.

Из жидких пунктатов мазки готовят подобно мазкам крови. Если полученная масса плотная или комковатая, то, помимо мазков, можно приготовить и отпечатки на стекле. Метод отпечатков имеет определенные преимущества. Во-первых, клетки подвергаются гораздо меньшему травматизму, во-вторых, есть возможность расположения клеток пластами, что помогает при описании цитологического препарата характеризовать соотношение клеток между собой, в-третьих, если материал богат кровью, его необходимо нанести на стекло и тогда выбирать крупинки и ими делать мазки.

При использовании цитологического метода во время оперативного вмешательства проводят получение отпечатков с удаленных или обнаженных органов с помощью прикосновения стекла к исследуемой ткани.

Жидкости, полученные при пункции, тут же

~20~