6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и

бактерии. Обнаружение этих бактерий в цитологических препаратах из шейки матки указывает на фузоспирохетоз.

Возбудители микоплазмоза в цитологических препаратах не идентифицируются.

При лактобациллезе отмечается обильная лактобациллярная флора, клинически – зуд, жжение во влагалище, выделения из половых путей.

Неспецифический вагинит вызывается смешанной бактериальной флорой, которая может сочетаться с трихомонадами, лептотриксом.

Лептотрикс – сборный термин для микроорганизмов разнообразных видов, располагающихся в виде цепочек разных размеров. Это могут быть бактерии, симулирующие нити мицелия, нити могут быть толстыми или тонкими, сегментированными.

Вирусные инфекции

Поражение вирусом простого герпеса проявляется мелкими пузырьками со светлым содержимым на слизистой оболочке влагалища, вульвы и\или шейки матки. Пузырьки быстро разрушаются и возникает истинная эрозия. На ранних стадиях отмечается увеличение ядер плоского эпителия со своеобразной гомогенизацией хроматина. Затем появляются крупные многоядерные клетки (рис. 9). Структура хроматина представляется размытой. Отмечается нагромождение ядер, они как бы приспосабливаются друг к другу.

Рис. 9. Плоский эпителий с признаками поражения вирусом простого герпеса

~71~

Как правило, обнаруживаются признаки паракератоза (наличие клеток округлой, полигональной формы с пикнотичными, округлыми или палочковидными ядрами, зрелой блестящей цитоплазмой), гиперкератоза (патологического ороговения с удалением ядер поверхностных клеток многослойного плоского неороговевающего эпителия).

Рис. 10. Плоский эпителий с признаками поражения ВПЧ

В настоящее время доказана и уже не подвергается сомнению роль вируса папилломы человека (ВПЧ) как основного этиологического фактора в возникновении и развитии рака шейки матки. В ряде случаев при развитии дисплазии и рака вирус элиминируется из клеток и встраивается в геном, становится недоступным для молекулярных методов диагностики.

Существуют цитологические признаки ВПЧ-инфекции:

	Четкие признаки:
1)	койлоцитарная атипия;
2)	двухъядерные клетки;
3)	амфофилия цитоплазмы – способность цитоплазмы
	окрашиваться в разные цвета;
4)	многоядерные клетки.
	Косвенные признаки:

1)паракератоз;

2)дискератоз (наличие эпителиальных клеток небольших размеров вытянутой или полигональной формы с увеличенными гиперхромными ядрами, плотной блестящей цитоплазмой).

~72~

Койлоциты – клетки плоского эпителия, обычно больших размеров, чем клетки соответствующего им слоя. Ядра увеличены в разной степени, гиперхромные, хроматин часто смазанный. Цитоплазма часто обильная, характерно наличие обширной околоядерной зоны просветления. Могут встречаться клетки с эксцентрически расположенным ядром, напоминающие юбку со складками и воланами или воланчик для игры в бадминтон. Появление околоядерной зоны связано с дегенеративными изменениями, некрозом цитоплазмы, который начинается с ядра и постепенно распространяется на периферию.

Цитологическая диагностика предраковых состояний и рака шейки матки

К предраковым поражениям шейки матки относят

эндоцервикоз, полип, лейкоплакию и дисплазию (внутриэпителиальную неоплазию).

Эндоцервикоз

Развитие призматического эпителия на влагалищной части шейки матки обозначается разными терминами: псевдоэрозия, эндоцервикоз, эктопия. В связи с тем, что визуально при этом процессе на шейке матки имеются участки красного цвета, иногда это состояние называют эрозией. Этот термин не совсем правомочен, так как эрозия (или истинная эрозия) представляет собой дефект слизистой оболочки (лат. erosion – разъедание). Источником призматического эпителия на влагалищной порции шейки матки считают эпителий эндоцервикса и полипотентные «резервные клетки», обладающие способностью развиваться как в сторону плоского (при плоскоклеточной метаплазии), так и железистого эпителия. Эти же клетки составляют основу так называемой микрогландулярной гиперплазии. В связи с тем, что они являются клетками герминативного типа, разные причины могут привести к неправильной дифференцировке этих клеток, а также к их атипической пролиферации. Задача цитологического исследования при направительном диагнозе гинеколога «эрозия» («эндоцервикоз», «псевдоэрозия») не столько констатировать наличие железистого эпителия в мазках из влагалищной порции шейки матки, сколько внимательно изучить препараты с целью не пропустить патологические изменения (атипию) в железистом,

~73~

метаплазированном или плоском эпителии. Пролиферирующие и заживающие псевдоэрозии являются наиболее опасными с точки зрения опухолевой трансформации. Провести точно дифференциальный цитологический диагноз между пролиферирующей (прогрессирующей) псевдоэрозией и эктопией (или поверхностной псевдоэрозией) физиологической, связанной с воспалением, гормональным дисбалансом, не всегда возможно. Для эктопии более характерны «спокойные» клетки призматического эпителия нормальных размеров и формы, расположенные в виде пчелиных сот или одно-, двухрядных полосок.

В участках эктопии на влагалищной порции шейки матки железистый эпителий замещается многослойным плоским – плоскоклеточная метаплазия (физиологический процесс). Однако плоскоклеточную метаплазию рассматривают как опухолеподобный (патологический) процесс, если она развивается в эндоцервиксе, характеризуется замещением призматического эпителия на плоский.

Клетки незрелого метаплазированного эпителия напоминают парабазальные, располагаются преимущественно разрозненно, реже в неплотных скоплениях. По мере созревания клеток появляются клетки с отростками цитоплазмы – «клеткипаучки» (созревающая плоскоклеточная метаплазия), характеризующиеся:

полигональной формы, с отростками цитоплазмы;

ядро занимает большую часть клетки;

ядро гиперхромное;

структура хроматина сглажена.

Эпителий может проявлять черты атипии на ранних стадиях развития (атипическая плоскоклеточная метаплазия). Атипическая плоскоклеточная метаплазия может стать источником дисплазии.

Полип – экзофитное образование с четкими границами, исходящее из слизистой оболочки цервикального канала, на ножке или широком основании. Полип является частым доброкачественным образованием, нередко пролабирует через наружный маточный зев во влагалище. Реже полип возникает из слизистой оболочки влагалищной порции шейки матки.

~74~

Поверхностные и железистые структуры полипа выстланы цилиндрическим слизеобразующим эпителием, который довольно часто подвергается плоскоклеточной метаплазии. Цитограммы материала из поверхности полипа сходны с клеточным составом при эндоцервикозе. Клетки цилиндрического эпителия вытянутые, нередко обнаруживают метаплазированные клетки, элементы воспаления.

Визуально явления патологического ороговения могут проявляться лейкоплакией. Термин обозначает плотные белые бляшки. При лейкоплакии в гистологических препаратах обнаруживается картина гипер- и паракератоза, незначительная гиперплазия эпителия базального слоя. В цитологических препаратах выявляются клетки сквамозного эпителия поверхностного типа с признаками ороговения, небольшое количество нейтрофильных гранулоцитов. В соскобе из более глубоких участков лейкоплакии в случае начинающейся малигнизации обнаруживается эпителий с признаками дисплазии.

Внутриэпителиальная неоплазия (дисплазия) шейки матки.

Согласно определению ВОЗ, дисплазия – это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с разной степенью атипии и нарушается способность клеток к дифференцировке.

Диспластические изменения возникают как в многослойном плоском эпителии влагалищной порции шейки матки, так и на участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки в зоне трансформации и в цервикальном канале. Как правило, диспластические изменения начинаются в зоне трансформации и затем распространяются на влагалищную часть и/или в цервикальный канал. Дисплазия может развиваться одновременно в нескольких участках шейки матки, при этом изменения бывают более выражены в цервикальном канале, чем на влагалищной порции.

Основными цитологическими признаками, позволяющими провести дифференциальную диагностику реактивных изменений эпителия, дисплазии и рака, являются изменения в ядрах.

В цитологические препараты попадают клетки лишь с поверхности эпителиального пласта, базальная мембрана не видна, поэтому оценить толщину слоя, занятого базальными

~75~

клетками с атипией, и состояние базальной мембраны можно только по косвенным признакам. Эти признаки позволяют судить о степени выраженности дисплазии на основании изучения клеточного состава мазков.

В зависимости от степени выраженности патологических изменений выделяют слабо выраженную (легкую), умеренную, тяжелую (выраженную) дисплазию и внутриэпителиальный рак

(c-r in citu – рак на месте).

Чем более выражена дисплазия, чем больший участок эпителия поражен, тем больше клеток с атипией попадает в цитологический мазок и тем менее зрелые эти клетки.

При легкой дисплазии встречаются клетки, ядра которых имеют небольшую атипию размера. Базальные клетки с атипией при легкой дисплазии занимают менее трети эпителиального пласта, способность их к дифференцировке нарушена незначительно.

При умеренной дисплазии размер клеток с дискариозом более вариабелен: кроме патологически измененных поверхностных могут быть клетки с атипией размера промежуточного и парабазального слоев. Базальные клетки с атипией занимают от одной до двух третей пласта, способность их к дифференцировке нарушена в большей степени.

Рис. 11. Умеренная дисплазия

При тяжелой (выраженной) дисплазии способность клеток к дифференцировке нарушена значительно, только небольшое количество клеток способно созревать до клеток промежуточного

~76~

типа. Размеры ядер могут быть меньше, чем при дисплазии I–II, но ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону ядра.

Чем выше степень дисплазии, тем чаще встречаются скопления измененных клеток не только в виде пластов, но и синцитиоподобных структур. Провести дифференциальный диагноз между тяжелой дисплазией и внутриэпителиальным раком в цитологических препаратах не всегда возможно.

Злокачественные опухоли шейки матки

Для злокачественных опухолей шейки матки характерны следующие основные группы цитологических признаков:

Клеточный и ядерный полиморфизм (различие размеров и формы клеток и ядер, агрегация хроматина с просветлениями между гранулами, неравномерное распределение хроматина, неровные контуры ядерной мембраны). Нередко при злокачественных опухолях в ядрах клеток встречаются ядрышки, множественные мелкие или крупные неправильной формы.

Образуются комплексы из клеток (клетки ориентированы в разных направлениях, имеют разные размеры и форму, значительны различия размеров промежутков между клетками).

Косвенным признаком инвазивного роста может быть так называемый опухолевый диатез. Опухолевый диатез – индивидуальная реакция организма на деструктивный процесс. Элементы опухолевого диатеза – нежнозернистый фон, представленный экссудатом или транссудатом, элементы некроза клеток, свежие или

лизированные эритроциты, фибрин.

Цитологическое исследование способно играть важную роль в выявлении скрытых (оккультных) опухолей, которые длительно развиваются без клинических и кольпоскопических симптомов, а также при неудачах биопсии опухолей, определяемых клинически.

Злокачественные опухоли шейки матки могут развиваться из разных источников.

•Плоскоклеточный рак, самая частая форма злокачественного

~77~

поражения шейки матки, развивается из плоского или метаплазированного эпителия.

•Рак из мелких клеток – из полипотентных резервных клеток.

•Аденокарцинома и светлоклеточный рак – из призматического эпителия эндоцервикса.

•Железисто-плоскоклеточный рак – из плоского и железистого эпителия.

•Аденокистозный рак – из железистых и резервных клеток.

•Мезонефральный – из остатков мезонефрального протока.

•Карциноид и меланома – из клеток APUD-системы

(апудоцитов, меланоцитов).

Внутриэпителиальный рак (c-r in citu – рак на месте) –

эпителиальные изменения, при которых во всей толще эпителиального слоя отсутствуют признаки дифференцировки, отмечается клеточный и ядерный полиморфизм, но целостность базальной мембраны не нарушена (без инвазии). Это определение более всего соответствует неороговевающему внутриэпителиальному раку из мелких клеток, который встречается нечасто. Цитограммы внутриэпителиального рака, так же как и цитограммы дисплазии I–III степени, представлены клетками небольших размеров, расположенными преимущественно в виде синцитиоподобных скоплений. Размер клеток варьирует от очень мелких до размеров парабазальных. Клетки выглядят мономорфными, однако обычно достаточно выражены изменения ядер. Ядра крупные, часто грубозернистые и гиперхромные, встречаются ядрышки. Ввиду малых размеров клеток этот тип c-r in situ может пройти незамеченным при скрининге. Самая распространенная форма внутриэпителиального рака – неороговевающий из крупных клеток. Клетки разных размеров, от очень мелких до гигантских. Форма клеток значительно варьирует: округлая, овальная, иногда причудливая. Располагаются преимущественно в виде синцитиоподобных структур или разрозненно. Ядра неровные, часто грубозернистые и гиперхромные. Ядрышки встречаются редко. Могут встречаться отдельные клетки с признаками ороговения.

Внутриэпителиальный рак с ороговением развивается из дисплазии с ороговением. Цитограммы представлены клетками с

~78~

разной степенью ороговения и характерными для всех форм c-r in situ синцитиоподобными структурами. В отличие от патологического ороговения без дисплазии при внутриэпителиальном раке встречаются клетки в форме головастика, клюшки, веретенообразные. Выражено различие размеров и формы, могут встречаться структуры типа жемчужин.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак без ороговения из крупных клеток – самая частая форма рака, составляет более половины всех злокачественных опухолей шейки матки. Чаще располагается в проксимальном или эндоцервикальном участке зоны стыка, обычно растет эндофитно, могут быть участки изъязвления.

Цитограммы представлены сравнительно крупными клетками овальной или округлой формы, расположенными изолированно или в синтициоподобных скоплениях (рис.12). Встречаются разрозненные, «голые» ядра разрушенных клеток. Форма ядер округлая, бобовидная. Контуры четкие, относительно ровные. Цитоплазма светлая, обильная.

Рис. 12. Плоскоклеточный рак без ороговения из крупных клеток

Плоскоклеточный рак с ороговением

(высокодифференцированный) развивается из дистальных участков зоны стыка железистого и плоского эпителия, растет в сторону эктоцервикса. Опухоль имеет тенденцию к экзофитному росту. Цитологическая картина отличается разнообразием клеточного состава (рис.13).

~79~

Рис. 13. Плоскоклеточный рак с ороговением

Клетки располагаются преимущественно изолированно. Встречаются клетки с атипией с признаками и без признаков ороговения, недифференцированные клетки. Размер клеток с ороговением варьирует от очень крупных, иногда многоядерных, до мелких. Форма может быть округлой, многогранной, причудливой. Часто встречаются веретенообразные клетки, длинные, узкие, с вытянутым ядром. Реже обнаруживают клетки в виде головастика, булавы, клюшки. Ядра расположены эксцентрически в более широкой части клетки. Для клеток с ороговением характерно умеренное увеличение ядер, но они обычно крупнее, чем ядра нормальных клеток соответствующего размера.

Плоскоклеточный рак из мелких клеток отличается довольно мономорфным составом и представлен скоплениями клеток небольших размеров (рис.14). Клетки располагаются изолированно или в синцитиальных структурах. На малом увеличении комплексы из этих клеток могут быть ошибочно приняты за структуры из клеток цилиндрического эпителия. Форма клеток овальная или вытянутая. Ядра обычно овальные или округлые, гиперхромные. Хроматин крупнозернистый или тяжистый, реже нежно-зернистый.

~80~