6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_Котловский_Ю_В_ред_

- 61 -

БИОХИМИЯ КРОВИ

Исследование анализа крови на ферменты.

1. Ферменты – это специфические вещества, которые вырабатываются клетками и тканями. Они являются биокатализаторами, способными изменять скорость химических процессов. Нарушение нормального функционирования ферментативных процессов часто возникает при различных заболеваниях.

Важное диагностическое значение имеют аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), амилаза, лактатдегидрогеназа, щелочная и кислая фосфатазы, креатинкиназа. Повышение активности ферментов видетельствует о наличии воспаительного процесса.

Клиническое значение ферментов.

Повышение активности аминотрансфераз отмечается при целом ряде заболеваний, особенно при поражении органов и тканей, богатых этими ферментами (печень, миокард, поджелудочная железа и др.) Наиболее резкие изменения АСТ наблюдаются при поражении сердечной мышцы (инфаркт миокарда). При заболеваниях печени особенно изменяется активность АЛТ, в частности, при инфекционном гепатите. Повышение активности АЛТ имеет место при остром инфаркте миокарда.

Лактатдегидрогеназа. Повышение уровня характерно для острой фазы инфекционного гепатита, при остром повреждении мышцы сердца, почек, скелетных мышц, печени, легких и кожи. Значительное повышение сопровождает гемолитические анемии, связанные с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.

Амилаза. Повышение показателя - при остром панкреатите, закупорке протока поджелудочной железы. Кроме того, повышение уровня амилазы может быть следствием печеночной недостаточности, диабетического ацидоза, воспаления поджелудочной железы на фоне перфорации пептической язвы. Однако степень повышения фермента зависит от многих причин и не всегда пропорциональна степени патологического процесса.

Креатинфосфокиназа. Повышение показателя имеет место быть при мышечных повреждениях (инфаркт миокарда, повреждение мышцы), при мышечной дистрофии, полимиозите, сильном мышечном напряжении (беге), гипотиреозе, инсульте.

Щелочная фасфотаза. Повышение наблюдается у детей (нормальный рост костей), при костных заболеваниях (рахите, остеомаляции, опухолях), гипопаратиреозе, болезни Педжета (деформирующий остеит), при закупорке желчных протоков, при заболеваниях печени, вызванных лекарствами, при беременности. Снижение показателя наблюдается при гипотиреозе и замедленном росте у детей.

Кислая фасфотаза. Активность может быть повышена при болезни Гоше, злокачественном поражении костей, болезнях почек, заболеваниях гепатобилиарной системы, ретикулоэндотелиальной системы, тромбоэмболиях. Лихорадочное состояние

- 62 -

может привести к ложному повышению показателя. Наибольшее значение имеет определение ее активности при патологии предстательной железы.

Гамма-глютамил трансфераза (ГГТ) – высокочувствительный индикатор при заболеваниях печени. Для диагностики алкогольного нарушения функции печени уровень ГГТ – показатель весьма специфичный. Повышение имеет место быть при остром инфекционном или токсическом гепатите, хроническом или подостром гепатите, циррозе печени, закупорке желчных путей, опухолях печени, алкогольном поражении печени. Иногда повышение наблюдается при застойной сердечной недостаточности.

2.Пигменты.

К пигментам относится билирубин, который образуется при распаде гемоглобина. Выделяют билирубин прямой и непрямой. При гемолитической желтухе происходит повышение непрямого билирубина. При паренхиматозной желтухе может повышаться как прямой билирубин так и непрямой, в зависимости от локализации и глубины патологического процесса. При обтурационной желтухе резко повышается прямой билирубин, немного повышается непрямой. В диагностике помогает исследование ферментов крови и пигментов мочи и кала.

3.Неорганические вещества.

К ним относятся натрий, калий, кальций, фосфор, магний.

Натрий. Необходим для поддержания нормальной жизнедеятельности, нормального осмотического давления, а также естественного уровня pH. Кроме того, он участвует в мембранном транспорте глюкозы. Повышение уровня натрия чаще происходит при недостатке воды в организме, а понижение – при нехватке соли, недостаточности функции надпочечников, длительной рвоте или поносе. Его исследование позволяет оценить состояние водного баланса организма.

Калий. Участвует в регулировании нервно-мышечных процессов. Повышение уровня является следствием распада клеток или тканей (гемолиз, омертвение тканей, надпочечниковая недостаточность и т.д.), приема некоторых лекарственных препаратов. Снижение уровня калия происходит при неполноценном питании, сильной рвоте или поносе, при приеме некоторых лекарственных препаратов и т.д. Его исследование важно для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Кальций. Необходим костной ткани, он участвует в свертывании крови, влияет на регуляцию нервно-мышечной возбудимости. Увеличение уровня кальция отмечается при повышении функции околощитовидных желез, опухолях костей, заболеваниях надпочечников, гиповитаминозе Д. Длительная гиперкальциемия опасна для нормального функционирования почек, сердца. Снижение происходит при недостаточной функции околощитовидных желез, рахите, почечной недостаточности, тяжелом панкреатите.

Магний. Определяет состояние нервно-мышечной возбудимости, что необходимо для функции нервной системы. Высокое содержание указывает на почечную недостаточность, низкое – свидетельствует о голодании, гепатитах, хронической сердечной недостаточности.

Фосфор. Повышение при почечной недостаточности, сахарном диабете, спазмофилии. Снижение при рахите.

Железо. Необходимо для нормального кроветворения. Повышение уровня происходит изза сильного гемолиза эритроцитов, гемолитической анемии, полицитемии, приема препаратов железа. Снижение является следствием железодефицитной анемии, кровопотерь, нарушений всасываемости железа в желудочно-кишечном тракте, различных инфекций. Лабораторными анализами определяется плазменное железо, которое, в основном, связано с трансферритином, ферритином и внутрисосудистым гемоглобином. В норме трансферритин насыщен железом на 30%. Дополнительное количество железа, которое может связаться с трансферритином, определяется как «ненасыщенная

железосвязывающая способность» крови (НЖСС). Максимальное количество						железа,
которое	может	присоединить	трансферритин,	обозначается	как	«общая

- 63 -

железосвязывающая способность сыворотки» крови (ОЖСС). Определения уровня сывороточного железа и трансферритина позволяет оценить депо железа в организме и проводить дифференциальную диагностику железодефицитной анемии с другими формами анемии.

Ферритин – это растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином (онкомаркер гепатоцеллюлярной карциномы). Хотя в крови ферритин присутствует в небольших количествах, его концентрация в плазме отражает запасы железа в организме. Низкие значения ферритина – это первый показатель уменьшенных запасов железа в организме. Определение ферритина в сыворотке используется для диагностики и мониторинга дефицита или избытка железа, дифференциальной диагностике анемий, слежения за развитием опухолей.

Низкомолекулярные азотистые вещества.

Эти вещества состоят из конечных продуктов обмена белков и нуклеиновых кислот. Особое значение в диагностике имеют мочевина, мочевая кислота, креатинин.

Мочевина имеет большое значение в диагностике заболеваний почек. Продолжительный рост содержания мочевины в крови говорит о нарушении работы почек. Кроме того, повышение уровня мочевины происходит при шоке, некоторых воспалительных процессах, употреблении большого количества белков. Снижение наблюдается при печеночной недостаточности. На этот показатель оказывает влияние белковая диета.

Мочевая кислота. Повышение уровня происходит при подагре, лейкозе, некоторых воспалительных заболеваниях, заболеваниях почек.

Креатинин. Определение его уровня имеет значение в диагностике заболеваний почек. Устойчивое повышение креатинина в крови указывает на нарушение работы почечного фильтра. Удвоение содержания креатинина соответствует снижению фильтрации на 50%. Повышение содержания креатинина в крови имеет место при кишечной непроходимости, гиперфункции надпочечников, при беременности. Как и мочевина это поздний маркер патологии почек. Более информативным ранним тестом является оценка клиренса.

Углеводы. Самую большую часть углеводов крови составляет глюкоза, имеющая огромное диагностическое значение. Избыточный уровень глюкозы возникает при диабете, нарушении функции щитовидной железы, некоторых заболевания печени. Снижение уровня является симптомом недостаточности функции надпочечников.

Общий белок. В клинической практике часто встречаются состояния, характеризующиеся изменением общего количества белков плазмы крови. Увеличение содержания бывает при диарее у детей, рвоте при непроходимости верхнего отдела тонкой кишки, обширных ожогах. Потеря организмом воды приводит к повышению концентрации белков. Уменьшение общего количества возникает, главным образом, за счет уменьшения количества альбуминов. Выраженная гипопротеинемия важный компонент нефротического синдрома. Гипопротеинемия встречается при поражении печеночных клеток (острая атрофия печени, токсический гепатит, эклампсия), а также при нарушении проницаемости почечного фильтра (липоидный нефроз), при белковой недостаточности (поражение желудочно-кишечного тракта).

Белковые фракции. (Альбумины, α-1, α-2, β- гамма-глобулины). Выявляют тип патологических процессов, необходимый для тактики лечения.

Для диагностики заболеваний внутренних органов большое значение имеет оценка изменений всех белковых фракций.

Различают десять типов протеинограмм, которым соответствуют определенные виды заболеваний внутренних органов:

1. Первый тип протеинограмм характеризуется уменьшением содержания альбумина и возрастанием уровня альфа-1 и альфа-2 глобулинов. Это наблюдается при остром воспалительном процессе, либо обострении хронического.

-64 -

2.Второй тип сдвигов в протеинограмме отличается умеренным снижением альбумина и увеличением уровня альфа-2, гамма глобулинов и умеренно альфа-1. Наблюдается при хроническом воспалении.

3.Третий тип протеинограмм характеризуется уменьшением содержания альбумина, повышением концентрации альфа-2 и бета глобулинов. Этот тип изменений свойствен нефротическому симптомокомплексу.

4.Четвертый тип протеинограмм характеризуется снижением содержания альбумина и увеличением уровня всех глобулиновых фракций. Данный тип изменений наблюдается при злокачественных новообразованиях. Но это поздний тест.

5.Пятый тип протеинограмм – умеренное уменьшение содержания альбумина, увеличение уровня гамма глобулинов и умеренное увеличение бета глобулинов. Этот тип характерен для гепатитов, токсических повреждений печени.

6.Шестой тип протеинограмм отличается снижением содержания альбумина, альфа-2 глобулинов, при увеличении уровня гамма и бета глобулинов. Обнаруживается при циррозе печени.

7.Седьмой тип протеинограмм – умеренное уменьшение уровня альбумина или норма и умеренное увеличение содержания альфа-2, бета и гамма глобулинов. Наблюдается при обтурационной желтухе.

8.Восьмой тип протеинограмм проявляется уменьшением уровня альбумина или и глобулиновых фракций за исключением бета глобулинов, содержание которых возрастает. Обнаруживается при бета глобулиновых плазмоцитомах.

9.Девятый тип протеинограмм отличается уменьшением уровня альбумина, альфа-2 и бета глобулинов при увеличении концентрации гамма глобулинов, характерен для гамма глобулиновых плазмоцитом.

10.Десятый тип протеинограмм характеризуется увеличением содержания альфа-2 глобулинов на фоне снижения уровня остальных белковых фракций. Свойствен альфа-2 глобулиновым плазмоцитомам.

В клинической практике встречаются и другие протеинограммы:

1.При гипопротеинемии, связанной с недостатком белка в пище, а также выходом его за пределы сосудов отмечается снижение общего белка, альбумина, бета глобулинов. Уровень других фракций не изменяется.

2.При железодефицитной анемии возрастает количество бета глобулинов, снижается концентрация альфа-2 глобулинов. Уровень других фракций не изменяется.

3.При гиперлипидемии повышается содержание альфа-1 и альфа-2 глобулинов.

Для интегральной оценки протеинограмм используются коэффициенты отношений:

1. Альбумино - глобулиновое соотношение (А/Г, в норме 1,2 – 1,8) снижается при хронических поражениях печени, инфекционных заболеваниях.

Коэффициент А/(альфа-1 + альфа-2), в норме 6,1 – 3,9. Является тестом оценки активности воспалительного процесса, при котором его величина уменьшается.

Белковые фракции (альбумины, альфа-1, альфа-2, бета-, гамма-глобулины) выявляют тип воспаления, необходимый для правильной тактики лечения.

Тимоловая проба относится к коллоидно-осадочным реакциям белков плазмы. Осаждение белков наступает при изменении их заряда, снижении количества воды в сольватной оболочке, увеличении размеров коллоидных частиц.

Тимоловая проба является неспецифической реакцией. Однако она достаточно информативна для оценки функционального состояния печени. Проба положительна в 90100% случаев при вирусном гепатите уже в преджелтушной стадии, а также при токсическом гепатите, постнекротическом циррозе печени, коллагенозах, малярии, вирусных инфекциях. При механической желтухе проба отрицательна.

Триглицериды. В настоящее время ряд исследователей считают, что повышение уровня триглицеридов при атеросклерозе встречается чаще, чем гиперхолистеринемия. Содержание триглицеридов бывает повышено при нефрозах, диабете, эссенциальной

- 65 -

гиперлипемии, гликогенозах, гипотериозе, лейкозах, при беременности, панкреатитах, ряде заболеваний печени. Выраженное увеличение является риском развития атеросклероза или жировой инфильтрации внутренних органов. Снижается концентрация триглицеридов в крови при гипертиреозах.

Фосфолипиды. Это группа липидов, содержащая фосфор. Фосфолипиды крови активно участвуют в образовании липопротеинов, тем самым способствуют выходу триглицеридов. Недостаточное образование фосфолипидов влечет за собой нарушение обмена липидов и тем самым вызывает жировую инфильтрацию печени. Повышение содержания фосфолипидов отмечается, в основном, в тех же случаях, что и триглицеридов. Умеренное снижение наблюдается при тяжелых формах острого гепатита, портального цирроза и при жировой дегенерации печени.

Холестерин. Говоря о диагностическом определении холестерина в сыворотке крови, следует обращать внимание на возраст обследуемого. Особенно большое значение холестерин имеет при сердечно-сосудистых заболеваниях. Содержание холестерина у взрослого здорового человека в пределах от 3,9 до 6,5 мкмоль/л является нормой: Но! Желаемой величиной для любого возраста является не > 5,2 ммоль/л. Увеличение содержания холестерина наблюдается при атеросклерозе, микседеме, менингитах, диабете, беременности, липоидном нефрозе, некоторых заболеваниях печени (застойной желтухе). Снижение содержания наблюдается при гипертиреозе, кахексии, хронической сердечной недостаточности, при острых инфекционных заболеваниях, легочном туберкулезе, остром панкреатите, гемолитической желтухе, острых заболеваниях печени.

Липопротеины. (Хиломикроны, ЛПОНП (преβ-ЛП), ЛПНП (β-ЛП), ЛПВП(αЛП))

ЭЛЕКТРОФОРЕЗ ЛИПОПРОТЕИНОВ При электрофорезе липопротеины разделяются на следующие фракции:

1.Хиломикроны – в норме в сыворотке крови натощак они отсутствуют.

2.ЛПОНП (пре β-ЛП) - липопротеины очень низкой плотности

3.ЛПНП (β -ЛП) - липопротеины низкой плотности

4.ЛПВП (α-ЛП) - липопротеины высокой плотности

Для нормального жирового обмена характерно определенное количественное соотношение липопротеидных частиц. При различных патологических состояниях данное соотношение изменяется и возникает дислипопротеинемия.

По классификации Фридериксона (1967) различают пять типов гиперлипидопротеинемий:

I.Гиперхиломикронемия. Для нее характерно высокое содержание в крови хиломикрон при низких показателях ЛПВП и нормальном, либо пониженном ЛПОНП. Нет выраженного риска атеросклероза, легко нормализуются при

применении диеты.

II.Гипербеталипопротеинемия (подразделяется на подтипы А и Б). При подтипе А наблюдается высокое содержание ЛПНП при низких показателях ЛПВП.

Ранний атеросклероз, ксантоматоз. При подтипе Б высокие показатели ЛПНП и ЛПОНП при низких ЛПВП. Ранний атеросклероз, ксантоматоз, ожирение.

III.Широкополосная β-липопротеинемия. Для нее характерно снижение содержания ЛПВП, а также при разделении липопротеинов выявляется интенсивная, не встречающаяся в норме полоса между зонами локализации

ЛПОНП и ЛПНП. Ранний атеросклероз, ксантоматоз.

IV. Гипербеталипопротеинемия. Для данной гиперлипопротеинемии характерно повышенное содержание ЛПОНП при понижении ЛПВП. Часто сочетается с ожирением, сахарным диабетом, ИБС.

V.Гиперпребеталипопротеинемия с гиперхиломикронемией. Здесь наблюдается увеличение показателей ЛПОНП и хиломикрон при снижении ЛПВП. ИБС при этом типе не наблюдается.

- 66 -

Также различают следующие виды дислипопротеинемий:

1.Абеталипопротеинемия. Она характеризуется отсутствием или резким снижением концентрации ЛПНП и ЛПОНП. Риск ИБС минимальный.

2.Гипобеталипопротеинемия. При этой форме концентрация ЛПНП составляет 1/16-1/8 нормального уровня.

3.Гиперальфалипопротеинемия. Для этого типа ДЛП характерно возрастание концентрации ЛПВП, которые являются антиатерогенными липопротеидами.

4.Гипоальфалипопротеинемия. При данной ДЛП уровень ЛПВП снижен вдвое.

5.Аальфалипопротеинемия. Основное изменение в липопротеиновом спектре крови - почти полное отсутствие ЛПВП. Во фракции ЛПОНП обнаруживаются

необычно крупные частицы. Высокий риск атеросклероза.

Липидограмма (ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП, триглицериды, холестерин)

Липидограмма 1-го уровня включает определение общего холестерина (ОХ), холестерина в липопротеидах высокой плотности (Х-ЛПВП, альфа-холестерин), холестерина в липопротеидах низкой плотности (Х-ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (Х-ЛПОНП), триглицеридов (ТГ), а также расчет холестеринового коэффициента атерогенности (КА), отражающего соотношение атерогенных и не атерогенных фракций холестерина липопротеидов.

Основные показатели метаболизма липидов с позиций атерогенного риска приведены в таблице:

Показатель	оптимальный	пограничный	высокий
Об. Холестерин	до 5,2 ммоль/л	5,2 – 6,2	выше 6,2
Х-ЛПВП	выше 1,4	0,9 – 1,4	менее 0,9
Х-ЛПНП	менее 3,4	3,4 – 4,0	выше 4,0
КА	менее 2,6	2,6 – 3,5	выше 3,5
Триглицериды	менее 1,5	1,5 – 2,3	выше 2,3

Клинико-диагностическаое значение.

Тесты, входящие в липидограмму 1-го уровня позволяют:

1). Констатировать (или исключить) наличие гиперлипидемии.

2). На основании определения холестерина во фракциях липопротеидов оценить концентрацию этих липопротеидов и в большинстве случаев установить фенотип гиперлипопротеидемии.

Результаты количественных величин липидограммы следует оценивать с позиций степени атерогенного риска, а не с позиций популяционных (возрастных) норм, как это делалось раньше. Так, верхняя граница «нормальных» значений общего холестерина, установленная ранее при популяционных исследованиях составляет 6,5 ммоль/л. Эта величина перекрывается с уровнем холестерина, способствующего развитию атеросклероза, поскольку эпидемиологические данные свидетельствуют, что степень атерогенного риска существенно увеличивается при уровне общего холестерина выше 5,2 ммоль/л. При интерпретации липидограммы необходимо учитывать, что наиболее атерогенной фракцией является фракция Х-ЛПНП, поэтому содержанию данной фракции липопротеидов следует уделять особое внимание.

В ряде случаев умеренное увеличение общего холестерина может наблюдаться за счет возрастания фракции Х-ЛПВП (гипер-альфахолестеринемия). Учитывая, что Х- ЛПВП является отрицательным фактором атерогенного риска, поскольку принимает участие в механизме обратного транспорта холестерина из тканей в печень, данный тип гиперхолестеринемии не следует рассматривать как атерогенный.

Таким образом, электрофорез липопротеинов позволяет определить тип дислипопротеинемий, ее атерогенность, и назначить соответствующую лекарственную терапию, либо скорректировать диету.

- 67 -

Электрофорез липопротеинов(хиломикроны, ЛПОНП(пре β-ЛП), ЛПНП( β-ЛП), ЛПВП(α-ЛП)) позволяет выявить тип дислипопротеинемии (липопротеинограмму), определяющий правильную тактику лечения.

С – реактивный белок (СРБ) Повышение уровня наблюдается при острых, обострении хронических и опухолевых процессах, бактериальных инфекциях, инфаркте миокарда, опухолях, ревматизме, иммунодефицитных состояниях, при приеме эстрогенов, пероральных контрацептивов. Снижение – при лечении кортикостероидами и другими противовоспалительными препаратами.

Ревматоидный фактор. Появляется при ревматоидном артрите (75% больных), синдроме Шегрена, болезни Вальденстрема, саркогидозе, СКВ, дерматомиозите, подостром эндокардите (50% больных), гепатите, циррозе печени, сифилисе, туберкулезе. Характеризует выраженность патологического процесса.

Сиаловые кислоты. Повышение содержания отмечается при опухолях головного мозга и других тканей, инфаркте миокарда, туберкулезе, эндокардите, лейкемии, лимфгрануломатозе, нефротическом синдроме, остеомиелите, поражении паренхимы печени, коллагенозах. Снижение – при пернициозной анемии, гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова.

Определение белка в моче. Определение креатинина в моче.

АНАЛИЗ МОЧИ

Анализ мочи качественный и количественный 10 параметров:

1.Удельная плотность

2.Кислотность (ph)

3.Лейкоциты

4.Нитриты (положительный тест свидетельствует о наличии бактерий)

5.Белок

6.Глюкоза

7.Кетоновые тела

8.Уробилиноген

9.Билирубин

10.Кровь (гемоглобин, эритроциты) Правила забора:

За день до сдачи анализа не пить лекарства. Контейнер для сбора мочи хорошо промыть. Собирать утреннюю мочу после тщательного туалета наружных половых органов. Посуда с мочой закрывается крышкой. Хранить в холодильнике без доступа света. Принести в лабораторию не позже 10 утра.

Химическое исследование

Внастоящее время химическое исследование мочи проводят на автоматических анализаторах

сиспользованием тест-полосок, которые позволяют получить информацию о 8—12 параметрах мочи.

рН. В норме рН мочи обычно слабокислая, но может иметь разную реакцию (4,5—8,0). Основные причины, приводящие к изменению рН мочи, приведены в табл. 3.2.

Таблица: 3.2. Заболевания и состояния, при которых может нарушаться рН мочи

Повышение рН (рН >7,0) -	Снижение рН (рН около 5,0)
При употреблении растительной пиши	Метаболический и дыхательный ацидоз
После обильной кислой рвоты	Гипокалиемия
При гиперкалиемии	Обезвоживание
Во время рассасывания отеков	Лихорадка
Первичный к вторичный гиперпаратиреоз	Сахарный диабет
Прием ингибиторов карбоангидразы	Хроническая почечная недостаточность
Метаболический и дыхательный алкалоз	Мочекаменная болезнь

- 68 -

Белок. В норме в моче белок отсутствует или его концентрация менее 0,002 г/л» Появление белка в моче называется протеинурией.

Различают две основные группы протеинурий.

К физиологической протеинурии относятся случаи временного появления белка в моче, не связанные с заболеваниями. Такая протеинурия может встречаться у здоровых людей после приема большого количества пищи, богатой белками, после сильных физических напряжений, эмоциональных переживаний, эпилептических приступов.

Функциональной является ортостатическая, или юношеская, протеинурия, нередко встречающаяся у детей и подростков, чаще при наличии лордозов, и проходящая с возрастом. Однако следует иметь в виду, что ортостатическая альбуминурия нередко обнаруживается в период выздоровления от острого гломерулонефрита.

Патологические протеинурий делятся на почечные и внепочечные.

Внепочечные протеинурии обусловлены примесью белка выделяющегося мочевыводящими путями и половыми органами; наблюдается при циститах, пиелитах, простатитах, уретритах, вульвовагинитах. Такие протеинурии редко превышают 1 г/л (кроме случаев выраженной пиурии). Обнаружение в моче цилиндров говорит о том, что протеинурия, хотя бы частично, имеет так называемое почечное происхождение.

При почечной протеинурии белок попадает в мочу из паренхимы почки. Почечная протеинурия в большинстве случаев связана с повышенной проницаемостью почечного фильтра.

Почечная протеинурия наиболее часто встречается при следующих формах патологии: острые и хронические гломерулонефриты, острые и хронические пиелонефриты, нефропатии беременных, лихорадочные состояния, выраженная хроническая сердечная недостаточность, амилоидоз почек, липоидный нефроз, туберкулез почки, геморрагические лихорадки, геморрагический васкулит, выраженная анемия, гипертоническая болезнь.

Глюкоза. В норме глюкоза в моче отсутствует. Билирубин. В норме билирубин в моче отсутствует.

Определение биллирубина в моче используют как экспресс-метод для дифференциальной диагностики гемолитических желтух от желтух другого происхождения (паренхиматозной и механической). Билирубинурию-наблюдают, главным образом, при поражении паренхимы печени (паренхиматозные желтухи) и нарушении оттока желчи (обтурационные желтухи). Для гемолитической желтухи билирубинурия нехарактерна, так как непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр.

Уробилиноген. Верхняя граница нормы уробилиногена в моче около 17 мкмоль/л (10 мг/л).

Вклинической практике определение уробилинурии имеет значение:

для выявления поражений паренхимы печени, особенно в случаях, протекающих без желтух;

для дифференциальной диагностики желтух (при механической желтухе уробилинурии нет)

Причины увеличения выделения уробилиногена с мочой

Повышение катаболизма гемоглобина: гемолитическая анемия, внутрисосудистый гемолиз (переливание несовместимой крови, инфекции, сепсис), пернициозная анемия, полицитемия, рассасывание массивных гематом.

Увеличение образования уробилиногена в желудочно-кишечном тракте: энтероколит, илеит.

Увеличение образования и реабсорбации уробилиногена при инфекции билиарной системы — холангитах.

Повышение уробилиногена при нарушении функции печени: вирусный гепатит (исключай тяжелые формы), хронический гепатит и цирроз печени, токсическое поражение печени (алкогольное, органическими соединениями, токсинами при инфекциях и сепсисе), вторичная печеночная недостаточность (после инфаркта миокарда, сердечная и циркуляторная недостаточность, опухоли печени).

Повышение уробилиногена при шунтировании печени: цирроз печени с портальной

гипертензией, тромбоз, обструкция почечной вены. Кетоновые тела. В норме кетоновые тела в моче отсутствуют.

Наиболее частая причина кетонурии — выраженная декомпенсация сахарного диабета I типа, а также длительно протекающий диабет II типа при истощении бета-клеток поджелудочной

- 69 -

железы и развитии абсолютной инсулиновой недостаточности. Резко выраженная кетонурия отмечается при гиперкетонемической диабетической коме.

У больных сахарным диабетом мониторинг кетонурии используется для контроля правильности подбора пищевого режима: если количество вводимых жиров не соответствует количеству усваиваемых углеводов, то кетонурия увеличивается, При уменьшении введения углеводов (лечение без инсулина) и обычном количестве жиров начинает выделяться ацетон; при лечении инсулином снижение глюкозурии достигается лучшим усвоением углеводов и. не сопровождается кетонурией.

Помимо сахарного диабета, кетонурия может выявляться при прекоматозных состояниях, церебральной коме, длительном голодании, тяжелых лихорадках, алкогольной интоксикации, гиперинсулинизме, гиперкатехолемии, в послеоперационном периоде.

Нитриты. В норме нитриты в моче отсутствуют. Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Aerobacter, Citrobacter, Salmonella, некоторые энтерококки, стафилококки и другие патогенные бактерии восстанавливают присутствующие в моче нитраты в нитриты. Поэтому обнаружение нитритов в моче свидетельствует об инфицировании мочевого тракта.

Инфицирование мочевого тракта, выявляемого пробой на нитриты, составляет среди женщин 3—8 %, среди мужчин 0,5—2 %. Высокий риск асимптоматических инфекций мочевого тракта и хронического пиелонефрита имеет место среди следующих категорий населения: девушки и женщины, пожилые (свыше 70 лет) люди, больные с аденомой простаты, сахарным диабетом, подагрой, после урологических операций или инструментальных процедур на мочевом тракте.

Лейкоциты. В норме в моче при исследовании тест-полоскам и отсутствуют. Лейкоцитурия — симптом воспаления почек или нижних отделов мочевого тракта.

Лейкоцитурия — наиболее характерный признак острого и хронического пиелонефрита, цистита, уретрита, камней в мочеточнике.

Эритроциты. Физиологическая микрогематурия при исследовании тест-полосками составляет до 3 эритроцитов/мкл мочи.

Гематурия — содержание эритроцитов свыше 5 в 1 мкл мочи считается патологическим признаком. Основные причины гематурии — почечные или урологические заболевания и геморрагические диатезы: камни, опухоли, гломерулонефрит, пиелонефрит, геморрагические диатезы, инфекции мочевого тракта, травма почек, гипертензия с вовлечением почечных сосудов, системная красная волчанка.

Гемоглобин. При исследовании тест-полосками в норме отсутствует.

Гемоглобинурия и миоглобияурия могут иметь место при тяжелой гемолитической анемии,

тяжелых отравлениях, сепсисе, ожогах, инфаркте миокарда, прогрессирующих миопатиях, повреждении мышц (синдром длительного раздавливания) и тяжелых физических нагрузках.

Микроскопическое исследование осадка

Микроскопическое исследование осадка мочи является неотъемлемой и важнейшей частью общеклинического исследования. Различают элементы организованного и неорганизованного осадков мочи. Основными элементами организованного осадка являются эритроциты, лейкоциты, эпителий и цилиндры; неорганизованного — кристаллические и аморфные соли.

Эпителий. В норме в осадке мочи обнаруживаются единичные в поле зрения клетки плоского (уретра) и переходного эпителия (лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). Почечный (канальцы) эпителий в норме отсутствует.

Плоский эпителий. У мужчин находят только единичные клетки. Число их увеличивается при уретритах и простатитах. В моче женщин всегда большое количество клеток плоского эпителия. Обнаружение в осадке мочи пластов плоского эпителия и роговых чешуек является безусловным подтверждением плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки мочевых путей.

Клетки переходного эпителия могут обнаруживаться в значительном количестве при острых воспалительных процессах в мочевом пузыре и почечных лоханках, интоксикациях, мочекаменной болезни и новообразованиях мочевыводящих путей.

Клетки эпителия мочевых канальцев (почечный) могут выявляться при нефритах, интоксикациях, недостаточности кровообращения. При амилоидозе почек в альбуминурической стадии почечный эпителий встречается редко, в отечно-гипертонической и азотемической стадиях

— часто. Появление жироперерожденного эпителия при амилоидозе свидетельствует о присоединении липоидного компонента. При липоидном нефрозе почечный эпителий обнаруживается нередко жироперерожденным. Появление почечного эпителия в очень большом

- 70 -

количестве наблюдается при некротическом нефрозе (например, при отравлении сулемой, антифризом, дихлорэтаном и др.).

Лейкоциты. В норме отсутствуют либо могут наблюдаться единичные в препарате, единичные в поле зрения.

Лейкоцитурия (свыше 5 лейкоцитов в поле зрения или > 2000 в 1 мл). Выделяют следующие виды лейкоцитурии:

инфекционная лейкоцитурия (бактериальные воспалительные процессы мочевого тракта); пиурия соответствует содержанию в моче 60 и более лейкоцитов в поле зрения;

асептическая лейкоцитурия имеет место при гломерулонефрите, амилоидозе, хроническом

отторжении почечного трансплантата, хроническом интерстициальном нефрите. Активные лейкоциты (клетки Штернбергера—Мальбина) в норме отсутствуют.

«Живые» нейтрофилы проникают и мочу из воспаленной почечной паренхимы или из простаты. Активные лейкоциты обнаруживают в моче при пиелонефритах (в 79—95 % случаев); при простатитах в соке из простаты, в выделениях из влагалища, т.е. они не являются строго специфичными. Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в мочевой системе, но не указывает на его локализацию.

Эритроциты. В норме в осадке мочи отсутствуют или единичные в препарате.

При обнаружении в моче эритроцитов даже в небольшом количестве всегда требуются дальнейшее наблюдение и повторные исследования мочи.

Причинами гематурии наиболее часто являются острый и хронический гломерулонефрит, пиелит, пиелоцистит, хроническая почечная недостаточность, травма почек, мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, папилломы, опухоли, туберкулез почек и мочевыводящих гей, передозировка антикоагулянтов, сульфаниламидов, уротропина.

Цилиндры. В норме в осадке мочи могут обнаруживаться гиалиновые цилиндры — единичные в препарате. Зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные цилиндры и цилиндроиды в норме отсутствуют. Наличие цилиндров в моче (цилиндрурия) — первый признак реакции со стороны почек на общую инфекцию, интоксикацию на наличие изменений в самих почках.

Гиалиновые цилиндры состоят из белка, попадающего в мочу вследствие застойных явлений или воспалительного процесса. Появление гиалиновых цилиндров может наблюдаться при протеинурии, не связанной с поражением почек (ортостатическая альбуминурия, застойная, связанная с физической нагрузкой, охлаждением). Часто гиалиновые цилиндры появляются при лихорадочных состояниях. Почти постоянно гиалиновые цилиндры встречаются при различных органических поражениях почек, как острых, так и хронических. Параллелизма между выраженностью протеинурии и количеством цилиндров нет (зависит от рН мочи).

Эпителиальные цилиндры представляют собой слущивающиеся и склеивающиеся друг с другом эпителиальные клетки канальцев. Наличие эпителиальных цилиндров указывает на поражение тубулярного аппарата. Они наблюдаются при нефрозах, в том числе, как правило, незначительном количестве при нефронекрозах (сулемовом некронефрозе). Появление этих цилиндров при нефритах указывает на вовлечение в патологический процесс и канальцевого аппарата. Появление в моче эпителиальных цилиндров всегда указывает на патологический процесс в почках.

Зернистые цилиндры состоят из эпителиальных клеток канальцев и образуются при наличии в эпителиальных клетках выраженной дегенерации.

Восковидные цилиндры обнаруживаются при тяжелых поражениях паренхимы почек. Чаще встречаются при хронических, но могут быть и при острых поражениях почек.

Эритроцитарные цилиндры образуются из скоплений эритроцитов. Наличие их свидетельствует о почечном происхождении гематурии. Следует иметь в виду, что эритроцитарные цилиндры наблюдаются не только при воспалительных заболеваниях почек, но и при почечных паренхиматозных кровотечениях.

Лейкоцитарные цилиндры встречаются довольно редко и почти исключительно при пиелонефритах.

Цилиндроиды представляют собой нити слизи, происходящие из собирательных трубочек. Нередко встречаются в моче в конце нефротического процесса, диагностического значения не имеют.