- •Как правильно подготовиться к исследованию функиональной активности щитовидной железы в клинико – диагностической лаборатории
- •Тиреотропный гормон (ттг, тиреотропин)
- •Физиологические состояния, приводящие к изменению уровня ттг в крови
- •Заболевания и состояния, при которых возможны изменения уровня ттг в крови
- •Клинико-диагностическое значение ттг
- •Основные критерии дифференциального диагноза субклинического гипотиреоза
- •Лекарственные препараты, оказывающие влияние на уровень ттг в крови
- •Тироксин ( т4 )
- •Заболевания и состояния, при которых возможны изменения уровня общего т4
- •Клинико-диагностическое значение т4
- •Лекарственные препараты, оказывающие влияние на уровень общего т4 в крови
- •Трийодтиронин ( т3 )
- •Заболевания и состояния, при которых возможны изменения уровня т3 в крови
- •Заболевания и состояния, при которых возможны изменения общего т3
- •Пациенты, принимающие амиодарон (кордарон)
- •Заболевания и состояния, при которых возможны изменения уровня анти-тпо
- •Показания к назначению:
Заболевания и состояния, при которых возможны изменения общего т3
ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА |
СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА |
Гипертиреоз. Йоддефицитный зоб. Леченный гипертиреоидизм. Начальная нетиреоидная недостаточность. Состояния с повышенным ТСГ. Т3-тиреотоксикоз.
|
Гипотиреоз (при раннем или легком первичном гипотиреоидизме Т4 снижается больше, чем Т3 – высокое соотношение Т3/Т4). Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность. Острые и подострые нетиреоидные заболевания. Первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. Период выздоровления после тяжелых заболеваний. Синдром эутиреоидного больного. Состояния с пониженным ТСГ. Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания. Хронические заболевания печени. |
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ОБЩЕГО Т3
ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА |
ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА |
АМИОДАРОН (КОРДАРОН) АНДРОГЕНЫ АСПАРАГИНАЗА ГЕРОИН ДЕКСТРОТИРОКСИН ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН (ЭНЗАПРОСТ) ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН) ЙОДИДЫ ЛИТИЙ МЕТАДОН (ДОЛОФИН, ФИСЕПТОН) ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН) ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА САЛИЦИЛАТЫ ТЕРБУТАЛИН ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В – ВА ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ) ЭСТРОГЕНЫ |
ДЕКСАМЕТАЗОН (СЫВОРОТОЧНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ МОЖЕТ УМЕНЬШАТЬСЯ НА 20 – 40 %) |
ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ СВОБОДНОГО Т3
ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т3 |
СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т3 |
Гипертиреоидизм. Т3-токсикоз. Синдром периферического сопротивления сосудов. |
Гипотиреоидизм. Третий триместр беременности. При нетиреоидных заболеваниях низкий уровень свободного Т3 является неспецифической находкой. |
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ СВОБОДНОГО Т3
ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА |
ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА |
ДЕКСТРОТИРОКСИН ФЕНОПРОФЕН (НАЛФОН) |
АМИОДАРОН (КОРДАРОН) ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА (КОНВУЛЕКС, ЭНКОРАТ, ДЕПАКИН) НЕОМИЦИН (КОЛИМИЦИН) НИАЦИН ПРАЗОЗИН ПРОБУКОЛ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН, ОБЗИДАН) ТИРОКСИН ФЕНИТОИН (ДИФЕНИН) ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ) |
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Т3
· при дефиците йода наблюдается компенсаторное повышение общего и свободного Т3. Таким образом, организм приспосабливается к недостатку «сырья». Обеспечение достаточным количеством йода влечет за собой нормализацию Т3. Никакого лечения эти лица не требуют. Неверная трактовка повышенного уровня Т3 как Т3-токсикоза, невзирая на нормальный ТТГ и иногда даже сниженный Т4, может привести к необоснованному назначения тиреостатиков, что является грубой ошибкой.
· при гипотиреозе уровни общего и свободного Т3 могут длительное время находиться в районе нижнего предела нормы, так как повышенное периферическое превращение Т4 в Т3 компенсирует снижение Т3 .
· нормальный уровень Т3 может быть при скрытых функциональных дефектах тиреоидной функции, при гипотиреозе, компенсированном превращении Т4 в Т3.
· во время лечения зоба или послеоперационной заместительной терапии тироксином уровни ТТГ и Т3 измеряют для предупреждения дозировки.
· при лечении гипотиреоза тироксином повышение Т3 значительно меньше по сравнению с Т4. При введении больших доз тироксина ТТГ подавляется до нерегистрируемых значений. Для исключения передозировки лекарственных препаратов проводят анализ уровня Т3, который должен находиться в пределах нормы.
· в начале курса тиреостатической терапии уровень Т3 может возрастать в результате процессов компенсации.
· определение уровня Т3 в сыворотке имеет низкую чувствительность и специфичность при гипотиреозе, так как активизация конверсии Т4 в Т3 поддерживает уровень Т3 в пределах нормы до развития тяжелого гипотиреоза. Пациенты с НТЗ или в состоянии энергетического голода имеют низкие показатели с Т3 и о Т3. Уровень Т3 следует определять в сочетании с свободным Т4 при диагностике сложных и необычных проявлений гипертиреоза или некоторых редких состояний. Высокий уровень Т3 является частым и ранним признаком рецидива болезни Грейвса. Высокий или нормальный уровень Т3 встречается при гипертиреозе у пациентов с НТЗ на фоне снижения содержания ТТГ (менее 0,01 мМЕ/л). Высокий или нормальный уровень Т3 встречается при кордарониндуцированном гипертиреозе.
АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ТТГ повышен, свободный Т4 повышен или в норме, свободный Т3 понижен или в норме.
|
* Прием амиодарона, йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, больших доз пропранолола. * Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания. * Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность. * Период выздоровления. |
ТТГ повышен, свободный Т4 повышен или в норме, клинический эутиреоз. |
* Тотальная резистентность к тиреоидным гормонам.
|
ТТГ повышен, свободный Т4 в норме
|
* Недавно проведенная коррекция гормонами ЩЖ. * Недостаточная терапия гормонами ЩЖ., пациенты не предъявляют жалоб. |
ТТГ понижен, свободный Т4 повышен, свободный Т3 понижен. |
* Артифициальный тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4. |
ТТГ понижен, свободный Т4 в норме. |
* Избыточная терапия гормонами ЩЖ. * Прием препаратов, содержащих Т3. |
ТТГ в норме, свободный Т4 и Т3 понижены. |
* Прием больших доз салицилатов.
|
ТТГ повышен, свободный Т4 повышен, клинический тиреотоксикоз. |
* ТТГ – секретирующие опухоли. |
ТТГ в норме, повышение уровня общего Т4 при нормальном уровне св. Т4. |
* Семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия.
|
ТТГ повышен, свободный и общий Т4 снижены, общий и свободный Т3 снижены. |
* Хронические заболевания печени: хронический гепатит, цирроз печени. |
Аномальные концентрации общегоТ4 и общегоТ3 |
* Чаще всего являются результатом нарушений со стороны связывающего белка, а не результатом тиреоидной дисфункции. При изменении уровня ТСГ расчетные показатели свободногоТ4 более надежны, чем содержание общегоТ4. При расхождении показателей свободных гормонов следует определить общийТ4 и общийТ3. |
ИСТОЧНИКИ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ
КОНТРТИРЕОИДНЫХ СРЕДСТВ
Химическое название |
Источники |
Механизм действия |
Тиоцианаты и изотиоцианаты |
Растения семейства крестоцветных, курение |
Ингибирование йодконцентрирующих механизмов |
Гойтрин |
Желтая репа |
Препятствие органификации йодида и образованию активных тиреоидных гормонов в ЩЖ (активность гойтрина составляет 133% активности пропилтиоурацила). |
Цианогенные гликозиды |
Маниок, маис, сладкий картофель, побеги бамбука |
Превращаются в организме в изотиоцианаты |
Дисульфиды |
Лук, чеснок |
Тиомочевиноподобное антитиреоидное действие |
Флавоноиды |
Просо, сорго, бобы, земляные орехи |
Ингибирование ТПО и дейодиназ йодтиронинов – торможение периферического метаболизма тиреоидных гормонов. |
Фенолы (резорцин) |
Питьевая вода, угольная пыль, сигаретный дым |
Торможение органификации йода в ЩЖ и ингибирование ТПО |
Полициклические ароматические углеводороды |
Пищевые продукты, питьевая вода, грунтовые воды |
Ускорение метаболизма Т4 за счет активации печеночной УДФ-глюкуронилтрансферазы и образования глюкуронида Т4 |
Эфиры фталевой кислоты |
Изделия из пластмассы, некоторые виды рыб |
Ингибирование ТПО и включения йода в тиреоидные гормоны |
Полихлорированные и полибромированные бифенилы |
Пресноводная рыба |
Развитие АИТ |
ДДТ |
Питьевая вода, продукты питания |
Гиперплазия фолликулярного эпителия, ускорение метаболизма тиреоидных гормонов, повышение активности микросомальных ферментов |
Высокий уровень или дефицит лития, селена |
|
Могут блокировать протеолиз коллоида и выход ТГ из фолликулов, поступление йода в ЩЖ, связь тиреоидных гормонов с белками сыворотки, ускорять процесс их дейодирования. |
ВИДЫ СИНДРОМА НЕТИРЕОИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ИХ ЗНАЧЕНИЕ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
Варианты синдрома нетиреоидных заболеваний (СНТЗ) |
Низкий уровень Т3 |
Снижение уровня Т3 наблюдается у 70% пациентов стационаров при системных заболеваниях при нормальной функции ЩЖ. Общий Т3 ниже нормы на 60%, свободный Т3 – на 40%.Уровень Т4 – нормальный. Вариант СНТЗ связан с нарушением превращения Т4 в Т3вследствие снижения активности 5-монодейодиназы. Данное состояние также характерно для голодания и представляет собой адаптивную реакцию организма, связанную со снижением основного обмена. |
Низкий уровень Т3 и Т4 |
Одновременное снижение уровня Т3 и Т4 часто встречается у пациентов палат интенсивной терапии. При этом низкий уровень общего Т4 – неблагоприятный прогностический признак. Данный вариант СНТЗ связан с присутствием в крови ингибитора связывания тиреоидных гормонов и увеличением метаболического клиренса Т4. |
Высокий уровень Т4 |
Повышение уровня сывороточного Т4 и реверсивного Т3 наблюдается при острой порфирии, хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе. При этом уровень общего Т3 и свободного Т4 – в пределах нормы, уровень свободного Т3 – на нижней границе нормы или снижен. |
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ
НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ТИРОКСИНОМ
МЕХАНИЗМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ |
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЕЩЕСТВО |
|
Одновременное использование может потребовать увеличение дозы L-тироксина |
||
Лекарственные средства, блокирующие рецепторы, как истинных катехоламинов, так и образующихся из тироксина псевдомедиаторов. |
Пропранолол (анаприлин, обзидан) |
|
Лекарственные средства, снижающие абсорбцию L-тироксина. |
Холестирамин (квестран) Гидроокись алюминия Сульфат железа (гемофер) Сукральфат (вентер) Колестипол Карбонат кальция |
|
Лекарственные средства, ускоряющие метаболизм Л-тироксина в печени |
Фенобарбитал Фенитоин (дифенин) Карбамазепин (финлепсин) Рифампицин |
|
Одновременное использование может потребовать уменьшение дозы L-тироксина |
||
Лекарственные средства, уменьшающие уровень тироксинсвязывающего глобулина в сыворотке крови |
Андрогены Анаболические стероиды Глюкокортикостероиды |
|
|
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ
ПОТРЕБНОСТЬ В ТИРОКСИНЕ
ПОВЫШЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ТИРОКСИНЕ |
* Снижение абсорбции Т4 в кишечнике: заболевания слизистой тонкого кишечника (спру и т.п.), поносы при диабете, цирроз печени, после операции еюно-еюнального шунтирования или резекции тонкой кишки, беременность. * Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т4: рифампицин, карбамазепин, фенитоин. * Прием препаратов, снижающих абсорбцию тироксина: холестирамин, гидроокись алюминия, сульфат железа, карбонат кальция, сукральфат, колестипол. * Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3: амиодарон (кордарон), дефицит селена. |
СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ТИРОКСИНЕ |
* Старение (возраст более 65 лет). * Ожирение. |
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ФУНКЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ |
ВЛИЯНИЕ НА ЩИТОВИДНУЮ ЖЕЛЕЗУ |
Йодсодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества |
Индуцирование гипотиреоза за счет ингибирования синтеза и секреции гормонов ЩЖ – снижение уровня Т4 и повышение содержания ТТГ. Снижение скорости образования Т3 из Т4. (Иногда препараты, содержащие йод, могут вызывать феномен «йод-Базедов») |
Препараты лития |
Подавляют секрецию Т4 и Т3 и снижают превращение Т4 в Т3, подавляют протеолиз тиреоглобулина. |
Сульфаниламиды (в том числе препараты, используемые для лечения СД) |
Оказывают слабое супрессивное влияние на ЩЖ, тормозят синтез и секрецию тиреоидных гормонов (оказывают структурные и функциональные нарушения ЩЖ). |
Дофамин |
Подавляет секрецию ТТГ. |
Тестостерон, метилтестостерон, нандролон |
Уменьшение содержания в сыворотке ТСГ и концентрации общего Т4 и стимулирование синтеза ТТГ. |
Фенитоин, Фенобарбитал, Карбамазепин
|
Усиливают катаболизм Т4 ферментными системами печени (при длительном применении требуется контроль функции щитовидной железы). При длительном лечении фенитоином уровень свободного Т4 и ТТГ могут оказаться аналогичными таковым при вторичном гипотиреозе. |
Оральные контрацептивы |
Могут вызвать значительное повышение общего Т4, но не свободного Т4. |
Салицилаты |
Блокируют захват йода ЩЖ, повышают свободный Т4 за счет снижения связывания Т4 с ТСГ. |
Бутадион |
Влияет на синтез гормонов ЩЖ, снижая уровень общего и свободного Т4. |
Глюкокортикоиды (при кратковременном приеме в больших дозах и при длительной терапии в средних дозах) |
Снижают превращение Т4 в Т3 за счет увеличения конценрации неактивного реверсивного Т3, ингибируют секрецию тиреоидных гормонов и ТТГ и уменьшают его выделение на ТРГ. |
Бета-блокаторы |
Замедляют конверсию Т4 в Т3 и понижают уровень Т3. |
Фуросемид (в больших дозах) |
Вызывает падение общего и свободного Т4 с последующим повышением ТТГ. |
Гепарин |
Подавляет поглощение Т4 клетками. При проведении гепаринотерапии может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т4. |
Амиодарон |
Эффекты разнонаправленные, в зависимости от исходного обеспечения йодом и состояния ЩЖ. * Амиодарониндуцированный гипотиреоз наиболее часто наблюдается в йоддостаточных регионах. Патогенез: Амиодарон ингибируя ТТГ-зависимую продукцию цАМФ, снижает синтез тиреоидных гормонов и йодный метаболизм; ингибирует 5-дейодиназу – селенопротеина, обеспечивающего превращение Т4 в Т3 и реверсионный Т3, что приводит к снижению экстра- и интратиреоидного содержания Т3. * Амиодарониндуцированный тиреотоксикоз наиболее часто встречается в йоддефицитных или районах умеренного йодного дефицита. Патогенез: йод, высвобождаемый из амиодарона, приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов в существующих зонах автономии в ЩЖ. Также возможно развитие деструктивных процессов в ЩЖ, причиной которых стало действие самого амиодарона.
|