6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)
.pdf44 |
Мануальная медицина |
Рис. 4.5. Поворот туловища в положении сидя с предметом: а — правильно; б — непра вильно.
Оценка. При правильной осанке со здается легкий лордоз шейного отдела, который при уплощенном грудном от деле позвоночника может отсутствовать, задняя шейная мускулатура слегка на пряжена. Угол между подбородком и шеей составляет примерно 90°.
Тест. Поворот головы к врачу: оцени ваем шейный отдел позвоночника, мыш цы шеи и положение плечевых суставов.
Оценка. При правильно выполненном движении лордоз не должен увеличи ваться, но возникает боковой наклон,
Рис. 4.6. Положение головы при поворо те: а — правильное; б — неправильное.
грудино-ключично-сосцевидная мышца не перегружена, плечи вперед не выда ются (рис. 4.6).
Оценка сложных движений
После описанных элементарных дви жений тестируем сложные движения.
Тест. Стоя на одной ноге: оцениваем положение всех суставов опорной ноги, ось и центр тяжести тела, таз и позво ночник, напряжение мышц, особенно стабилизирующих тазобедренный сустав (большая и средняя ягодичные мышцы).
Оценка. При правильном стоянии все суставы опорной ноги расположены в проекции вертикального отвеса. Центр тяжести тела смещается вперед относи тельно головок 2 и 3 плюсневых костей по сравнению с положением стоя на обеих ногах. Гребни подвздошных кос тей расположены горизонтально, физио логический изгиб позвоночника не из менен, не происходит также сколиозирования. Стабилизирующие тазобедрен ный сустав мышцы, в особенности от водящие, напряжены на стороне опор ной ноги. Сгибатели и разгибатели пояс ничного отдела позвоночника (мышцы
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы |
45 |
Рис. 4.7. Оценка сложных движений. Положение стоя на одной ноге: а — правильно; б — неправильно.
живота, мышца, выпрямляющая позво ночник) и тазобедренного сустава рав номерно напряжены, в том числе мыш цы живота и квадратная мышца пояс ницы (рис. 4.7).
При расслаблении отводящих мышц. часто встречающемся у наших пациентов, и при порочных положениях приподни мается гребень подвздошной кости на стороне, противоположной опорной ноге. Опускается гребень подвздошной кости (признак Тренделенбурга) только при тяжелых параличах или резком расслаб лении мышц, к примеру, при вывихе бедра.
Ходьба
Пациент должен быть максимально раздетым и без обуви. Мы оцениваем позу, нагрузку на ноги, движения по звоночника, положение головы и синкинезию рук.
Оценка. При нормальной ходьбе шаги одинаковы, сначала пациент касается пола пяткой, затем перекатывается всей стопой. Таз находится в срединном по ложении, вертикально и равномерно
поднимается и опускается в ритме ходь бы. Эти колебания у женщин больше, чем у мужчин. Позвоночник движется волнообразно из стороны в сторону, при этом самые большие экскурсии совер шает среднепоясничный отдел позво ночника, что вызывает легкий компен саторный изгиб в грудном отделе в про тивоположную сторону. Голова еле за метно двигается вбок. Движения рук симметричны (у правшей размахивание левой рукой чуть больше) и идут от пле чевых суставов. Лопатки фиксированы к спине нижними фиксаторами. Дви жения центра тяжести тела в стороны и вперед-назад небольшие, что означает, что шагающий не должен качаться и колебаться во время ходьбы; асиммет рию быстрой ходьбы можно явственно воспринять и на слух.
Пациенты с шейными болевыми син дромами часто жалуются на ухудшение состояния при ношении тяжестей. В этих случаях надо проконтролировать стерео тип пациента при ношении сумки. Наи более частая ошибка — смещение впе ред плеч и шеи. При этом напрягаются
46
верхняя часть трапециевидной мышцы
имышца, поднимающая лопатку, на грузка перемещается на шейный отдел позвоночника. При правильном ноше нии тяжести плечи находятся позади плоскости тела, верхние фиксаторы ло патки остаются расслабленными. Сги батели пальцев, удерживающие ручку ноши, не должны быть напряженными: они сокращаются рефлекторно на гра витационное отягощение. При непра вильном ношении часто наблюдаются эпикондилиты.
Завершается эта часть исследования демонстрацией пациентом типичной рабочей позы. При этом, естественно, пациент "старается" и его движения могут не совсем соответствовать тем, ка кими он пользуется при работе. В таких случаях, если это возможно, имеет смысл оценить его рабочую позу в привычной для пациента рабочей обстановке.
Взаключение отметим, что тестиро вание движений является синтетическим исследованием, основанным на анали зе функций отдельных мышечных групп
ифрагментов простых двигательных штампов (паттернов). Поэтому нельзя преувеличивать значение отдельных мышц и паттернов, более простых для исследования и оценки, как и нельзя пренебрегать сложными двигательными комплексами, более трудными в иссле довании и интерпретации.
4 . 2 . 3 . Выявление функциональной патологии уровня С (уровня пространственного поля)
Деятельность этого уровня построения движений, как указано выше, опреде лена отношением к пространству — впи сыванием двигательных штампов в ре альное пространство. Следовательно, все двигательные задачи должны быть от несены к конкретной реальности. Это означает, что в реализацию движений вплетается корковый контроль по обес печению общей оценки двигательной задачи на основании взаимодействия раз личных корковых центров афферентных
Мануальная медицина
анализаторов: проприоцептивного, зри тельного, вестибулярного, слухового. Поэтому все тесты, описанные выше для характеристики функций уровня В долж ны быть стереометрическими: выше ниже, ближе-дальше, правее-левее, впе ред-назад. Из описательной характерис тики тестов уровня В видно, что неко торые из них тоже имеют такие пара метры, но они все отнесены к внешним размерам пациента: уровень плеча, под нять и опустить предмет с полу и пр.
Таким образом, выполненная пациен том двигательная задача должна быть измерена в метрических единицах: про шел три шага, вошел в узкую дверь, по вернулся на 90°, сел на высокий табурет и пр. Поэтому двигательные тесты уров ня В могут быть применены к характе ристике уровня С после соответствующей переработки их в указанном смысле. На практике это не означает, что проводит ся раздельное исследование функций уровня В, затем выполнение тех же за дач в новом контексте. Методически эти задачи нами решаются в комбинирован ном варианте. После выполнения стан дартной нагрузки пациенту предлагает ся это же движение совершить приме нительно к окружающим предметам: "положить на верхнюю полку", "повер нуться на 45°", "сделать два с половиной шага вперед", "поднять голову на уровень поднятой руки врача" и пр. В конечном счете, творческая фантазия врача при выполнении этих нагрузок не является лишней.
Необходимо подчеркнуть, что оценка волевого контроля функций этого уров ня должна проводиться задачами дру гого качественного состава. Мы указы вали, что уровень С является кортикализированным, и реализация соответст вующих функций должна происходить при сознательном контроле над функ циями уровней А и В. Приводим набор этих тестов:
1. Умение расслабляться по команде врача.
2. Умение напрягать отдельную мыш цу или группу мышц.
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы |
47 |
3.Имитация движений, незнакомых пациенту, по показу. Не нужно смеши вать с воображаемыми движениями, уровень построения которых другой —
Еи Б .
4."Группирование тела" — пациент должен волевым контролем опустить плечи ("тянуть лопатки" книзу). При этом сложном движении он должен опустить руки по средней подмышеч ной линии, не выдвигая плечи кпереди или кзади. Одновременно должны со кратиться мышцы живота, ягодиц и рас слабиться верхняя порция трапециевид ной, большая грудная, поясничная пор ция разгибателя спины и глубокие флек соры шеи. При этом происходит вы прямление грудного кифоза и пояснич ного лордоза, уменьшается живот, под нимается передний край таза — пациент становится стройнее. Эта двигательная задача является достаточно сложной, и умение ее решения целиком зависит от активности коркового уровня постро ения движений С.
5.Сохранение позы, описанной в пре дыдущем разделе, при ходьбе. Описан ная двигательная нагрузка является ос новной в перестройке многих порочных двигательных стереотипов. По стабиль ности выполнения этой задачи можно судить о степени волевого контроля над двигательной активностью, т.е. о функ циях уровня С.
Очевидно, что патология мышечного динамического стереотипа является отра жением нарушения функции прямостояния. Это нарушение может быть обуслов лено патологическими механизмами, за пускающимися двумя принципиально разными уровнями построения движения. Нарушение программного типа органи зации движения (супрасегментарного) обусловливает клинические синдромы, имеющие принципиальные отличия от тех, которые вызываются патологией коррекшюнного или сегментарно-перифери- ческого типа организации движения.
Нарушение программного типа орга низации характеризуется перераспреде лением контрактильности в сгибателях
иразгибателях туловища и конечностей, обеспечивающих вертикальную позу и прямохождение. Следовательно, син дром поражения складывается из симп томов участия в патологическом процес се симметричных мышечных групп. Эти изменения не ограничиваются изолиро ванной группой агонистов и антагонис тов, а перераспределяются по вертикаль ной оси (кранио-каудальном) и переднезаднем направлениях. Изменения в на правлении вправо-влево не встречаются.
Другим фактором перестройки нор мальных координационных отношений с формированием патологических являет ся изменение или даже генетический де фект программы движения, представлен ной как многоуровневая функциональ ная система. Как пишет Н.А.Бернштейн (1966), уровень В (таламо-паллидарный уровень) является наиболее ранимым в функциональном отношении . "Причи ны такой уязвимости заключаются, вопервых, в том, что управляющие кор рекции движений уровня синергии пол ностью строятся на проприоцептивных
иосязательных ощущениях, неотрывно связанных с элементами самого движе ния: последовательно проходимыми позами, формулами суставных углов, скоростями звеньев, испытываемыми ими ускорениями, усилиями и т.д. ... узость зоны допускаемых вариаций обусловли вается у движений и фонов уровня си нергии феноменом динамической устой чивости". В свою очередь подчеркнем, что дефицит и дисбаланс афферентации в этом процессе являются основопола гающими (Иваничев Г.А., 1990). Упо мянутый нами фактор утомления при статической нагрузке не столько пере гружает эфферентное звено, сколько де стабилизирует проприоцептивный по ток, необходимый для устойчивого функционирования уровня В. При дефи ците и дисбалансе этого потока форми руются патологические двигательные сте реотипы — "штампы" (Бернштейн Н.А., 1990), определенные как "не что иное, как свойственный этому уровню прием борьбы со сбивающим и разрушающим
48
действием реактивной динамики". За пускающими моментами этого длитель ного процесса являются локальные из менения в биомеханике отдельных эле ментов двигательного аппарата: миогенные, фасциальные, периостальные триггерные пункты, суставные блокады, ди строфические изменения ПДС и др. Считать преобладающим фактором в длинной цепи описываемых изменений остеохондроз диска оснований нет. Как любой патологический процесс, меняю щий биомеханику отдельного звена и со провождающийся болью, так и дегене ративное поражение диска меняет ка чество и количество афферентации, по ступающей в церебральные структуры, в том числе и в уровень В. Другое дело, когда ноцицептивный поток из пора женного ПДС большой, и его дестаби лизирующее влияние в начале патоло гического процесса очень высоко. В та ких случаях формируются патологичес кие позы и искривления позвоночника, не имеющие ничего общего с измене нием двигательного стереотипа — они являются компенсаторными или защит ными. Позже влияние этих патологичес ких установок приобретает самостоятель ное значение в качестве патогенетичес кого фактора, адресованного в супраспинальные отделы организации двгокения.
Разделение клинических синдромов дискоординации, очевидно, должно ба зироваться на фундаменте нейрофизио логических принципов организашш дви жения, т.е. программного и кольцевого типа. В этом плане необходимо выделить генерализованные и регионарно-локаль ные дискоординационные синдромы со ответственно программному и кольцево му типу. В свою очередь, генерализован ный и регионарно-локальный тип вклю чает первичные и вторичные синдромы, выделяемые по механизму развития. Схе матично это выглядит таким образом:
Генерализованные дискоординаторные синдромы (ГДС): первичные и вто ричные. Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы (РЛДС): пер вичные и вторичные.
Мануальная медицина
4.3. Патология двигательного стереотипа
4 . 3 . 1 . Генерализованные дискоординаторные синдромы
Первичные ГДС характеризуются мас сивными изменениями в моторике. Как правило, они касаются одновременно го дефекта координационных отноше ний мускулатуры шеи, плечевого поя са, грудной клетки, поясничного отде ла и нижних конечностей. ГДС может формироваться по мере развития мото рики ребенка от первых комплексов дви жения до устойчивой сформированной моторики, т.е. патологическое развитие моторики сопутствует созреванию дви гательной системы. Иначе происходит формирование дефектного моторного стереотипа.
Пациенты с таким типом организации моторики отличаются неуклюжестью с детских лет, неумением расслабляться, они с трудом обучаются танцам, гим настическим упражнениям, так называе мые "моторные бездари". Специфичен их внешний вид — гиперлордоз или су тулость, приподнятые или выдвинутые вперед плечи, несколько согнутые ноги, гиперлордоз поясницы. Часто в основе этой патологии лежит минимальная це ребральная дисфункция, являющаяся следствием антеперинатальной патоло гии ЦНС. Декомпенсация этих состоя ний и прогредиентное течение может быть следствием разнообразных эндогенных и экзогенных неблагоприятных факторов.
Вторичные нарушения ГДС возника ют в онтогенезе в результате изменений осанки у нормального субъекта. При чинами этого могут быть дефекты фор мирования осанки, нерационально уст роенная рабочая поза (высокий стол, высокое сиденье, нерациональная одеж да и пр.). У детей такие нарушения мо гут возникнуть и зафиксироваться в ре зультате заболеваний, вызывающих дли тельную общую и последующую мышеч ную гиподинамию. Особенно неблаго приятны такие ситуации в пубертатном
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы |
49 |
периоде, характеризующемся минималь ными адаптивными возможностями. Особо следует подчеркнуть фактор ста тической перегрузки мышечной систе мы, вызывающей появление симптомов дефицита супраспинального контроля организации движений. Конечно же, заболевания, вызывающие поражения центрального нейрона (травмы, рассеян ный склероз и др.) гротескно характери зуются ГДС.
У женщин вторичные синдромы ГДС могут возникнуть при ношении очень высоких каблуков. Как известно, в обес печении коррекции движения проприоцепция со стопы и голеней имеет ре шающее значение.
Естественно, клиническое разделение первичных и вторичных ГДС не всегда является простой задачей, тем более феноменологически они почти однотип ны. Решающее значение имеет динамика симптомов. Первичные синдромы ГДС более стабильны с тенденцией к сглажи ванию клинических проявлений. Вторич ные же синдромы ГДС возникают позже и отличаются значительной флюктуацией симптомов с тенденцией к ухудшению.
4.3.2. Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы
Клинические симптомы первичных регионарно-локальных дискоординаторных синдромов (РЛДС) не проявляют ся значительными нарушениями в по строении движения, симптомы РЛДС складываются в сфере дефектного ис полнения правильно построенного дви жения. Для этого круга явлений требу ется значительная структурная пере стройка исполнительных органов, чаще асимметричная. Такими факторами мо гут быть врожденные и приобретенные дефекты позвоночника, суставов, мышц, а также грубые функциональные бло кады суставов, укорочение мышц и пр. В результате дефекта исполнения на уров не отдельного ПДС, сустава конечности, мъшгцы, связки меняются координацион ные стереотипы на уровне тех структур, которые вовлечены в патологический
процесс или по соседству с ними. Оче видно, что длительно существующий дефект исполнения сопровождается раз витием компенсаторных реакций и даже изменением программы движения.
Наиболее демонстративны РЛДС в клинике спондилогенной патологии нерв ной системы.
Подгруппа первичной РЛДС включа ет клинические синдромы, генез кото рых определен, прежде всего, локаль ным структурным дефектом, возника ющим генетически (аномалии развития, тропизма) или в ранней стадии онтоге неза (рахит и пр.). Но эти изменения не разворачиваются в генерализованные нарушения дискоординации по причине качественного обеспечения программной организации движения.
Вторичные РЛДС возникают исклю чительно в результате структурно-функ ционального поражения элементов опор но-двигательного аппарата. В этом ряду стоят поражения суставов, локальные дистрофические изменения ПДС (осте охондроз, межпозвонковый артроз), их функциональные блокады, а также миофасциальные, связочные, периостальные триггерные пункты. В наиболее общем виде следует подчеркнуть, что локальная дисфункция нейромоторной системы способна вызвать патологичес кие изменения координационных отно шений синергистов и антагонистов как в выполнении одного двигательного акта, так и целой группы движений. Разумеется, что это замечание справед ливо как для статических, так и дина мических нагрузок.
По нашему мнению, особое место в происхождении вторичных РЛДС при надлежит миофасциальным триггерным пунктам. Нами была показана их исклю чительно важная нейрофизиологическая активность в патологической модуляции нейромоторной активности, т.е. в дизрегуляции механизмов периферического и сегментарного звеньев моторики. Миофасциальные триггерные пункты вызы вают искажение проприоцепции с мыш цы, замедляют скорость прохождения
50 |
Мануальная медицина |
волны возбуждения по мышце, расстра ивают реципрокные отношения мышцантагонистов, меняют территорию дви гательной единицы. Все эти изменения характеризуют нарушение кольцевой организации движения. Особенным в нейрофизиологических проявлениях МФТП является искажение в проявле ниях длиннопетлевых рефлекторных комплексов, ответственных за установ ление функциональных связей между сегментарным аппаратом и супрасегментарными структурами, т.е. между коль цевым и программным типом построения движений. Уровень генераторной актив ности МФТП может изменяться от ми нимальной до значительной. Проис ходит усиление патологической био электрической активности, способной поддерживать местные изменения со кратительной деятельности мускулату ры ПДС, сустава, т.е. локальную миофиксацию или достаточно массивные тонические реакции с формированием регионарных или полирегионарных мы- шечно-тонических реакций. Эти клини ческие находки хорошо известны в прак тике.
Практическое значение генерализо ванных и локально-регионарных дискоординаторных синдромов заключается в том, что:
1.ГДС и РЛДС способствуют началу
иформируют клиническую картину не оптимальной моторики — порочного двигательного стереотипа.
2.Способствуют формированию и поддержанию (рецидивов) функцио нальных блокад ПДС, суставов конеч ностей.
3.Взаимно патологическим образом могут усилить механизмы дискоординированной деятельности систем органи зации и реализации движения.
Всоответствующих разделах мы пока жем важные в практическом отношении отдельные дискоординаторные синдромы. Здесь же отметим, что в формировании генерализованных и локально-регионар ных дискоординационных синдромов важную роль играют контрактильные
характеристики отдельных мышечных групп. Эти особенности реализуются независимо от этиологического факто ра, вызвавшего патологическую пере стройку локомоторной активности.
Очевидно, что распределение мышц по их склонности к преимущественно тоническим статическим (контрактильным) и преимущественно вялым (фазическим) реакциям имеет эволюционное происхождение. На четырех конечностях животного с горизонтальным позвоноч ником с преимущественно динамическим характером двигательной активности эти мышцы выполняют совершенно другой вид работы, чем у двуногого человека, вынужденного постоянно контролиро вать вертикальную позу. Мы уже упо минали, что выделяют преимуществен но тонические мышцы, склонные к уко рочению и преимущественно вялые, склонные к расслаблению (Lewit К., Janda V., 1977). Кстати, гротескное выра жение этих соотношений клинически проявляется при постинсультной гемиплегии в известной позе Вернике-Ман- на, когда имеется грубый дефицит про граммной организации движения. Не обходимо отметить, что утомление и боль активизируют оба процесса, т.е. тонические мышцы еще больше повы шают напряжение, а вялые еще больше расслабляются. Эта особенность при нимает качественно новую окраску при вертеброгенных заболеваниях, когда пер вично возникающие тонические мышеч ные реакции вызывают вторичные дина мические расстройства.
Опишем наиболее часто встречающие ся РЛДС.
Верхний перекрестный синдром
Этот синдром складывается из дисба ланса:
1) Между верхними и нижними фик саторами плечевого пояса, т.е. между верхней и нижней частями трапециевид ной мышцы со стороны спины. Перед няя зубчатая мышца в данном случае выполняет роль нижнего фиксатора ло патки со стороны живота.
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы |
51 |
Рис. 4.8. Верхний перекрестный синдром.
2)Между большой и малой грудной мышцами с одной и межлопаточными
сдругой стороны.
3)Между глубокими сгибателями шеи (длинная мышца шеи, длинная мышца головы, подъязычно-лопаточная), щи товидно-подъязычной с одной стороны и разгибателями головы (шейный отдел разгибателя спины, верхняя порция тра пециевидной мышцы) с другой сторо ны. Причем здесь значительное влияние на патологическую позу оказывает одно временное укорочение выйной связки.
Развитие этого синдрома может быть обусловлено первоначальной актива цией какой-либо мышцы, имеющей тен денцию к контрактильности. Чаше все го это справедливо в отношении трапе циевидной, большой грудной и лестнич ных мышц. Как известно, невротичес кие, стрессовые реакции сопровождают ся активацией мышц надплечья и пе редней стенки грудной клетки (пассив но-оборонительная реакция). Утомле ние, болевые синдромы шейно-плече- вой области также способствуют актив ности этих мышц. Особо следует под черкнуть первичные позные нарушения
в подростковом периоде. Часть девушек, обычно в возрасте 12-14 лет, с целью скрывания быстро растущих молочных желез сознательно деформируют осан ку — выдвигают оба плеча вперед и не сколько кифозируют грудной отдел по звоночника ("горбятся"). В итоге запус кается циклическая патологическая пе рестройка координационных отношений названных мышечных групп. У взрослых женщин вторичный верхний перекрест ный синдром (РЛДС) может быть вслед ствие неправильно подобранного бюстгалтера, обычно меньшего размера. Ука занная причина вызывает значительную активацию трапециевидных мышц, что сопровождается подъемом плеча и дру гими проявлениями этого синдрома. Обычно на надплечье у этих женщин образуются глубокие борозды от брете лек бюстгалтера (рис. 4.8).
В общем виде развернутый верхний перекрестный синдром проявляется вы сокими плечами, увеличением грудно го кифоза, увеличением шейного лор доза и несколько сведенными кпереди плечами. Эти патологические измене ния являются результатом активности
52 |
Мануальная медицина |
мышечных групп при одновременном реципрокном торможении их антагонис тов. Ключевую роль в этой дискоординированной деятельности играет ослаб ление нижних фиксаторов плечевого поя са, т.е. лопатки. Совершенно очевидно, что описанные изменения часто сопро вождаются функциональными блокадами шейных ПДС или цервико-торакального перехода. В таких случаях формируется порочное кольцо, включающее блокиро ванный ПДС, триггерные пункты пере груженных мышц, измененный двигатель ный стереотип.
Нижний перекрестный синдром
Он складывается вследствие:
а) вялости большой ягодичной мыш цы и укорочения сгибателей бедра;
б) вялости мышц брюшной стенки; в) вялости средней ягодичной мыш цы при одновременном укорочении ква
дратной мышцы поясницы.
В результате дисбаланса между мышеч ными группами могут возникнуть соот ветственно следующие патологические девиации таза и нижних конечностей:
1. В этой ситуации происходит пово рот вокруг горизонтальной оси с подъ емом дорзального отдела и опусканием лона книзу. Вследствие этого происхо дит гиперлордоз поясничного отдела. Последующие укорочения подвздош- но-поясничной и прямой мышц бедра увеличивают наклон таза кпереди и уве личивают гиперлордоз (люмбосакральный гиперлордоз).
2.Слабость мышц передней стенки брюшной полости и укорочение пояс ничной части разгибателя спины вна чале вызывают гиперлордоз с последу ющим наклоном таза по описанному варианту (люмбальный гиперлордоз).
3.Дисбаланс между квадратной мыш цей поясницы (укорочение) и средней ягодичной мышцей (вялость) способст вует дискоординаторному синдрому во круг сагиттальной оси таза. При симмет ричном дискоординационном поражении это проявляется изменением походки, напоминающей утиную. Происходит это
также и по причине активации аддук торов бедра. Чаще всего приходится иметь дело с асимметричным синдро мом — такие ситуации возможны при вертеброгенном болевом и постуральном синдромах — сколиотическая деформа ция позвоночника, дискогенные кореш ковые компрессии, викарные перегруз ки мышц конечностей.
Этажный синдром
Так называемый слоистый (этажный) синдром заключается в своеобразном перераспределении укороченных и вя лых мышц по кранио-каудальной оси. Касаются эти изменения мышц спины и ишиокруральной мускулатуры. Эти изменения встречаются у лиц, выпол няющих значительную по интенсивнос ти и продолжительности физическую на грузку: спортсмены-тяжелоатлеты и др. Проявляется это гипертрофией ишиокру ральной мускулатуры, гипотрофией и вя лостью ягодичной и поясничной порции разгибателей спины, гипертрофией тораколюмбального отдела разгибателя спи ны, вялостью межлопаточной мускулату ры и гипертрофией верхних фиксаторов лопатки. Сопровождается это некоторой вялостью мышц живота — выбуханием и отвисанием живота (рис. 4.9).
Таким образом, описательная харак теристика наиболее распространенных перекрестных синдромов позволяет по нять сложность динамического патоло гического взаимодействия программного и кольцевого типа организации движе ния. Как следует из представленных кли нических синдромов, результат этого па тологического взаимодействия отличает ся достаточной резистентностью. Вооб ще, следует заметить, что наиболее ди намичными с точки зрения лечебных возможностей являются регионарнолокальные дискоординаторные синдро мы. Как правило, устранение этиоло гического фактора периферического генеза способно быстро нормализовать координационные отношения. Напро тив, первичные генерализованные диско ординаторные расстройства отличаются
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы |
53 |
наибольшей стойкостью. Переучивание врожденных и рано приобретенных мо торных дефектов представляет собой трудоемкую задачу.
Перекрестные синдромы в этом от ношении занимают промежуточное мес то. Естественно, лечебная тактика в та ких случаях базируется на устранении периферического патологического фак тора и воспитании необходимых двига тельных комплексов.
4.4. Стереотип дыхания
Особой разновидностью гармонии движения является дыхание. Естествен но, патология самих органов дыхания и сопутствующие ей расстройства в аппа рате вентиляции (грудная клетка, мыш цы, отдельные ребра) в этой книге не обсуждаются.
Тест. Спокойное дыхание в положе нии пациента лежа и сидя.
Оценка. В положении лежа преобла дает брюшное дыхание, а в положении сидя расширяются прежде всего боко вые отделы грудной клетки.
Тест. Глубокое дыхание. Кисти рук врача расположены на нижних ребрах.
Оценка. При правильном дыхании руки врача отдавливаются вбок, а при высоком поднимаются краниально. Не обходимо заметить и асимметрию ды хательных движений. При выраженном высоком дыхании положение грудной клетки на вдохе остается таким и при выдохе. Надключичные ямки углубле ны, верхние фиксаторы плечевого поя са, лестничные и грудино-ключично- сосцевидная мышцы напряжены. Если отсутствует блокирование, волна дыха ния в положении лежа на животе во время глубокого дыхания может достиг нуть верхнегрудного отдела позвоноч ника, естественно, без асимметрии. Обе фазы дыхания по продолжительности примерно одинаковы. Слышен тихий, проходящий через нос шум дыхания. Он становится тише только в конце выдо ха. Мышцы лица, в том числе губ и язы ка, расслаблены.
Рис. 4 . 9 . Этажный синдром.
Вположении лежа на животе возмож ны случаи, когда пациент даже после деблокирования не может сделать глу бокий вдох. Это может свидетельство вать об опасности рецидива блокирова ния ПДС или ребер.
Нас, прежде всего, интересуют взаим ные влияния деятельности локомотор ной и дыхательной мускулатуры.
Нормальный вдох и выдох обеспечи ваются комплексом чередующихся фаз активации и торможения деятельности дыхательных мышц. Спокойный вдох совершается первоначальной актива цией с последующим вовлечением меж реберной мускулатуры без участия до полнительной мускулатуры или эта роль сведена к минимуму.
Выдох большей частью обеспечивается пассивно: опускаются приподнятые реб ра (уплощается грудная клетка) и уве личивается прогиб диафрагмы за счет преобладания давления брюшной полос ти. Энергичное дыхание сопровождает ся другим количественным и качествен ным содержанием вдоха и выдоха.
Быстрый и длинный вдох обеспечива ется почти синхронным сокращением диафрагмы, межреберной и вспомогатель ной дыхательной мускулатуры. Эта ак тивность сопровождается сокращением