6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

54

Рис. 4.10. Силы, действующие на позво­ ночник (по Morris): а —без "пневмоподушки"; б — с "пневмоподушкой"

позвоночной мускулатуры с преимуще­ ственной разгибательной реакцией.

Энергичный выдох — это активность брюшной мускулатуры и наружной груд­ ной клетки (большая грудная, передняя зубчатая, широчайшая мышцы спины). Сокращением этих мышц достигается минимальный объем грудной клетки. Следствием же этой координированной деятельности является синкинезия сги­ бания туловища, т.е. позвоночника.

Как видно, эти координационные сте­ реотипы наиболее массивны и вовлека­ ют в двигательную активность аксиаль­ ную и туловищную мускулатуру.

С этих позиций известны два типа дыхания, являющиеся нормальными: грудной и брюшной. Принято считать,

Мануальная медицина

что грудной тип дыхания — женский, брюшной тип дыхания — мужской.

Для нас в клиническом отношении важны синкинезии дыхательной и по­ звоночной мускулатуры. Их несколько:

1). Дыхательные мышцы и разгибате­ ли спины.

2). Дыхательные мышцы и сегментар­ ные мышцы позвоночника.

3). Дыхательные мышцы и ротаторы позвоночника.

Morris, Lucas Bressler (1961) показали, что позвоночник в состоянии сгибания поддерживается сокращением диафраг­ мы за счет повышения внутрибрюшного давления при одновременной актив­ ности брюшной и промежностной мус­ кулатуры. Создается пневмогидравлическая подушка впереди позвоночника, что, как дополнительная опора, усили­ вает его крепость (рис. 4.10). Skladal et al. (1990) показали, что подъем на нос­ ки сопровождается повышением элект­ ромиографической активности диафраг­ мы и разгибателей спины. Наши пос­ ледние исследования (Иваничев Г.А., Гайнутдинов А.Р., 1990) показали, что биоэлектрическая активность диафраг­ мы (внутрижелудочное отведение), меж­ реберной и сегментарной позвоночной мускулатуры находятся в сложных коор­ динационных отношениях. Установлено, что перед подъемом тяжести повышается биоэлектрическая активность мышц спи­ ны, живота, затем диафрагмы и др. дыха­ тельных мышц.

Все это позволило назвать диафрагму "дыхательной мышцей с постуральнои функцией", а мышцы живота как "постуральные мышцы с дыхательной функ­ цией".

Синергии дыхательных мышц и корот­ кой (сегментарной) мускулатуры позво­ ночника впервые описаны F.Gaymons (1980). Проявляются они чередованием активности и торможения сегментарной мускулатуры в зависимости от четности и нечетности ПДС на вдохе и выдохе. Проявление этой синергической актив­ ности наблюдается только при накло­ нах позвоночника, в положении прямо

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы

55

она минимальна. Наиболее выражена эта активность в атланто-окципиталь- ном суставе, условно называемом нуле­ вым (четным) сегментом.

Таким образом, при наклоне вправо (или влево) на вдохе активизируются сег­ ментарные мышцы четных ПДС (атлан- то-окципитальный, С2-С3, С4-С5, С6-С7), а активность мышц нечетных сегментов резко снижается.

При выдохе, наоборот, происходит ак­ тивация сегментарных мышц нечетных

сегментов, С:-С2, С3-С4, С5-С6, С7-Тп,, а активность четных сегментов резко

снижается. Сегмент C7-Th, считается нейтральным. Допускается, что такое распределение активностей распространя­ ется до 2-3 верхнегрудных сегментов.

Физиологический смысл этой синергической активности не совсем ясен. Вероятно, эволюционно, подобное рас­ пределение координационных "чудес" было необходимо для лучшего обеспе­ чения волнообразной (плавательной, ползающей) деятельности при отклоне­ ниях головы от линии оси тела.

Такое положение головы предполагает дополнительную активацию рецепторов положения — вестибулярного и проприоцептивного анализаторов. Этот эволюци­ онный "осколок", часто обнаруживаемый в клинической медицине, в лечебном от­ ношении нашел превосходное примене­ ние, о чем будет сказано позже.

Синергические отношения ротаторов позвоночника являются частью механиз­ мов регуляции мышечного тонуса. Из­ вестно, что вдох усиливает тонус пред­ варительно напряженных мышц, а вы- ~ох вызывает увеличение расслабления покоящейся мышцы. Это справедливо по отношению к ситуациям, связанным с растяжением мышц. Иначе говоря, афферентация из первичных рецепто­ ров мышц 1а и II с последующим по­ вышением тонуса мышц подкрепляется влиянием дыхательной системы. В этом случае мы можем говорить о межцентгалъных внутрисистемных отношениях.

С учетом сказанного, на состояние то­ нуса мышц-ротаторов головы, туловища

дыхание будет оказывать разное влия­ ние. При активном повороте головы, скажем, вправо, на вдохе будут еще больше активизироваться ротаторы пра­ вого поворота. Реципрокно выключен­ ные антагонисты (ротаторы левого по­ ворота) не будут испытывать влияния вдоха. На выдохе активные мышцы (ро­ таторы правого поворота) свое функцио­ нальное состояние не меняют, антаго­ нисты (ротаторы левого поворота) бу­ дут еще больше расслабляться.

Иная ситуация складывается при пас­ сивном повороте головы (туловища) па­ циента. Рассмотрим ту же ситуацию, свя­ занную с поворотом головы вправо. Здесь ротаторы правого поворота неактивны, а ротаторы левого растянуты. Следователь­ но, вдох будет увеличивать тонус предва­ рительно активированной мышцы, т.е. ротаторов левого поворота, что соответ­ ствует ее изометрической произвольной работе. На выдохе, естественно, напря­ жение растянутых ротаторов левого по­ ворота несколько уменьшается.

Эта "дыхательная накладка" часто ис­ пользуется в технике постизометричес­ кой релаксации мышц как наиболее физиологический способ дозированно­ го напряжения и расслабления мышцы.

Существенной частью влияния дыха­ ния на мышцы-ротаторы шеи и туло­ вища являются вестибулотонические ре­ акции. Заключаются они в том, что по­ ворот глаз в какую-либо сторону сопро­ вождается активацией ротаторов шеи в сторону взора. Например, поворот глаз вправо сопровождается также поворо­ том головы и даже поворотом туловища (в зависимости от объекта интереса). Ре­ ализуется этот цепной ротаторный ме­ ханизм с помощью окуло-вестибулотони- ческого механизма, реализующегося по системе связей заднего продольного пучка и вестибуло-спинального пути.

Очевидно, что вдох и выдох являются факторами активации и ингибиции то­ нических вестибулотонических реакций.

Практический смысл этой сложной функциональной связи заключается в со­ четании пассивного поворота головы

56	Мануальная медицина

(туловища), глаз и дыхательных движе­ ний в исполнении изометрической рабо­ ты мышцы. Подчеркнем еще раз, что пос­ ледовательность действий для этой цели такова: пассивный поворот головы (туло­ вища) до преднапряжения + поворот глаз в одноименную сторону + дополнитель­ ная дыхательная накладка. При пассив­ ном повороте головы (туловища) созда­ ется исходное растяжение и расслабление ротаторов, изменяемое далее направлени­ ем взора и дополнительной дыхательной накладкой.

Например, голова пассивно поверну­ та направо, глаза повернуты направо, выдох — активность ротаторов левого поворота (предварительно растянутых) минимальна, а ротаторы правого пово­ рота, естественно, "молчат".

Поворот глаз влево при этой неизмен­ ной позиции головы будет уже вызы­ вать активацию ротаторов левого пово­ рота, вдох же, в свою очередь, усилива­ ет активацию. Таким образом достига­ ется изометрическая работа ротаторов левого поворота.

Глава 5

Функциональная анатомия позвоночника

В этом разделе книги будут отсутст­ вовать сведения, излагаемые в руковод­ ствах по нормальной анатомии. Исполь­ зование анатомических сведений будет производиться в той мере, в какой это необходимо для иллюстрации функций позвоночника и их расстройств. Основ­ ное понятие в функциональной анато­ мии позвоночника — позвоночно -дви­ гательный сегмент (ПДС — Junghans H., 1930). Обозначается таким образом соеди­ нение двух смежных позвонков, предпо­ лагающее взаимодействие с использо­ ванием диска, межпозвонковых суста­ вов, связочного аппарата и мышц. Как видим, это понятие включает несколь­ ко анатомических элементов. ПДС яв­ ляется функциональной и структурной единицей позвоночника. Количество ПДС не соответствует общему количе­ ству позвонков, их количество может изменяться. Например, при синостозах соседних позвонков функциональный характер ПДС теряется. В слившихся позвонках крестца нет ни одного ПДС. В известном смысле слова можно гово­ рить также и о том, что в течение жиз­ ни одного человека количество ПДС мо­ жет быть уменьшено в результате пере­ несенного остеохондроза диска с пос­ ледующей консолидацией смежных по­ звонков.

Биомеханический анализ сил, дейст­ вующих на ПДС, показывает динами­ ческую устойчивость этого элемента системы. Объем движений в ПДС опре­ деляется высотой диска и эластичностью соединительнотканных структур, включая Ьиброзные ткани диска. Очевидно, что диску в этом отношении принадлежит

ведущее место: дегенеративное измене­ ние диска с оссификацией вызывает полное выключение из движения ПДС при неизменных качествах желтых свя­ зок, передней продольной и суставных связок.

Направление суставов обеспечивает направление движения. В этом отноше­ нии ПДС различных уровней имеют зна­ чительные отличия.

На уровне шейного отдела позвоноч­ ника косое расположение суставов по­ зволяет совершать повороты, сгибание и разгибание в достаточно большом объеме. Это достигается и значительной высотой диска по отношению к высоте тела позвонка. В грудном же отделе в силу специфичности суставов — соеди­ нение с ребрами — основное движение производится вокруг горизонтальной оси, т.е. сгибание и разгибание. Пово­ роты в грудных ПДС практически не­ возможны. Незначительный поворот позвонка происходит при наклоне ту­ ловища. В поясничном отделе позвоноч­ ника основное движение совершается вокруг горизонтальной оси, это дости­ гается вертикальным расположением суставных поверхностей. Возможны ро­ тации и наклоны в меньших объемах, чем сгибание и разгибание. Подробнее биомеханика отдельных ПДС будет рас­ смотрена в соответствующих разделах книги.

Позвоночник — осевой орган, выпол­ няющий функцию обеспечения верти­ кальной позы при статических и дина­ мических нагрузках в широком диапа­ зоне. Как известно, внутридисковое давление положительно и составляет

57

58

Рис. 5.1 . Схема сил, действующих на диск в положении сидя.

5-6 атмосфер, что само по себе исклю­ чает возможность вправления выпавше­ го диска при проведении манипуляции, как это утверждается некоторыми спе­ циалистами по мануальной терапии (Ка­ сьян Н.А., 1988).

Распределение внутридискового дав­ ления человека, выполняющего работу в положении сидя или небольшого сгиба­ ния туловища, показывает, что задние отделы диска оказываются несколько раз­ груженными, чем передние (рис. 5.1). Это значит, что внутридисковое давление направлено в сторону позвоночного ка­ нала и оказывает преимущественное воздействие на заднюю дугу фиброзно­ го кольца и заднюю продольную связ­ ку. Очевидно, что дегенеративно-дис­ трофический процесс раньше всего раз­ вивается в этой части, и возможность грыжеобразования в сторону позвоноч­ ного канала наиболее высока. Указан­ ная особенность распределения нагру­ зок по поперечнику диска позволяет понять причину высокой частоты остео­ хондроза диска и его осложнений у лиц "сидячей" профессии сравнительно

Мануальная медицина

с людьми, выполняющими динамичес­ кую работу. При динамической работе все отделы диска нагружаются более или менее равномерно, чем вероятность ло­ кального дистрофического поражения диска уменьшается.

Сточки зрения биомеханики, в це­ лом позвоночник представляет собой устойчивую систему. Эта устойчивость обеспечивается особым расположением мышц вокруг позвоночника, что позво­ лило Н.А.Бернштейну (1926) сравнить их с вантами цепочной мачты. По мне­ нию автора, мышцы туловища и позво­ ночника составляют не только функцио­ нальный, но и структурный элемент, без которого о прочности позвоночника говорить не приходится. Защита его костно -хрящевых и связочных структур за счет мышечного футляра особенно четко выступает при резких движениях по типу рефлекторных реакций. Но эти мышцы по отношению к оси позвоноч­ ника распределены неравномерно как

вколичественном, так и в качествен­ ном отношении. Сохранение вертикаль­ ной позы, естественно, предполагает эк­ вивалентное распределение сил растя­ жек (вантов) при их разнообразном при­ креплении. Иначе говоря, некоторые ванты несут бльшую нагрузку, чем дру­ гие. Для расчета этих сил мы должны рассмотреть позвоночник как устойчи­ вый рычаг, равновесие которого сохра­ няется за счет равенства моментов сил, действующих во взаимно-противопо­ ложных направлениях.

Сточки зрения общей биомеханики позвоночник представляет собой кине­ матическую цепь с большим числом сте­ пеней свободы. Естественно, эти силы направлены на разгибание и сгибание этой цепи за счет ее подвижных звеньев. На^ис. 5.2представлена схема этих сил. Как следует из иллюстрации, силы сги­ бания приложены к длинному телу рычага, эти силы складываются из веса внутренних органов, конечностей и внеш­ них отягощений (вес груза, инструмен­ тов и пр.). Разгибание же туловища осу­ ществляется за счет силы разгибателей

	Функциональная анатомия позвоночника	59
	спины и их синергистов. Условно соот­
	ношение этих плеч можно принять как
	5-15:1, где 5-15 — плечо сгибателей,
	1 — плечо разгибателей. Это соотноше­
	ние легко себе представить как условную
	толщину мышц-разгибателей спины (по от­
	ношению к задней поверхности позвоноч­
	ника) и органов, расположенных впере­
	ди от него. Вариация первой величины
	от 0 до 10 зависит положения человека.
	При опущенных руками, разумеется, это
	плечо короче, чем с вытянутыми.
	Таким образом, плечо сгибателей мо­
	жет варьировать в широких пределах,
	а плечо разгибателей туловища неизмен­
	но. Иначе, длинное плечо может менять­
	ся в длине при неизменном коротком
	плече. Это формирует для вертикального
	позвоночника множество разнообразных
	биомеханических ситуаций, некоторые из
	которых являются опасными. По данным
	Ф.Ф.Огиенко (1972), для мужчины рос­
	том 165 см и весом 60 кг эти силы будут
	распределены следующим образом.
	Позиция 1
	А. Ортоградное положение тела
	Вариант 1 — руки вытянуты вдоль
	туловища. Люмбосакральный диск ис­
	пытывает сжатие, обусловленное дейст­
	вием массы (30 кг), расположенной над
	ним части тела.	Рис. 5.2. Схема сил, действующих на по­
	Вариант 2 — руки горизонтально вы­
	тянуты вперед. Позвоночник проявляет	звоночник в положении стоя.
	функцию рычага первого рода. Сила	вытянуты вдоль тела. Сила сжатия дис­
	сжатия диска складывается из веса верх­
	ней половины тела и уравновешиваю­	ка складывается из веса половины тела
	щей силы мышцы-разгибателя спины,	и уравновешивающей силы мышцы-раз­
	что соответствует 66 кг.	гибателя спины, что составляет 60,6 кг.
		Вариант 2 — туловище согнуто под
	Вариант 3 — горизонтально вытяну­
		углом 90°, руки опущены, т.е. находят­
	тыми вперед руками удерживается груз
	10 кг. Сила сжатия диска складывается	ся перпендикулярно к туловищу. Отно­
		шение между плечами рычага 1:7, по­
	из веса верхней половины тела, веса гру­
	за и уравновешивающей силы мышцы-	этому сила, действующая на уровне люм-
	разгибателя спины, что составляет 206 кг.	бо-сакрального диска будет равна 210 кг.
		Вариант 3 — туловище согнуто под уг­
	Позиция 2	лом 90°, опущенными руками удержива­
		ется груз 30 кг. Сумма моментов сил
	Б. Туловище в положении сгибания
		груза и силы центра тяжести верхней
	Вариант 1 — туловище отклонено от	половины тела должна быть равна
	фронтальной плоскости на 10°, руки	моменту силы противодействия, что

60

составляет нагрузку 480 кг. Правда, в ва­ риантах 2 и 3 отсутствует активная мы­ шечная разгибательная активность и противодействующая сила приходится за счет напряжения связочного аппара­ та пояснично-крестцового отдела позво­ ночника. Происходит это потому, что при сгибании туловища больше 30° от вертикали разгибательная активность позвоночной мускулатуры выключает­ ся — так называемый "феномен сгибательного облегчения".

Вариант 4 — момент подъема груза с пола из положения максимального сги­ бания туловища. В момент отрыва гру­ за от пола проявляет свое действие рывковая или мгновенная сила, необходи­ мая для преодоления инерции массы, когда мышечная сила может значитель­ но превосходить статическую. Этот рывковый механизм опасен также при ме­ тательных движениях, когда происходит значительная перегрузка связочного ап­ парата и дисков во время внезапной ос­ тановки или неумелом движении.

Клинический опыт показал, что судорогоподобная мышечная тяга в состо­ янии вызвать компрессионный перелом позвонка в здоровом костяке (Schmorl G., Junghans H., 1955; Гальперин М.Д., Тер­ пугов Е.А., 1963). Синергическая актив­ ность сгибателей и разгибателей, т.е. ан­ тагонистов, при чихании, кашле и натуживании работает на сжатие позвоноч­ ника. Подсчет площади сечения мышц, оказывающих одновременное сжатие по оси позвоночника, соотнесенный к силе, развиваемой этими мышцами, показал, что компрессионное усилие может достиг­ нуть огромных величин — 1000-1500 кг!

Естественно, в положении лежа на спи­ не вертикальные усилия на позвоночник исключаются. В этом положении био­ механические усилия складываются, в основном, из вращающего момента. Наш расчет показал, что при состоянии пассивного вращения позвоночника пациента в положении универсального мобилизующего приема врачом оказы­ вается усилие гораздо большее, чем в положении стоя с отягощением.

Мануальная медицина

Так, если длину рычага коротких рота­ торов позвоночника принять за 3-5 см (расстояние от условной вертикальной оси вращения позвоночника в центре спинномозгового канала), величину длинного рычага пассивного вращения от 50 до 100 см (все зависит от положе­ ния верхней ноги), а вес вращающего усилия (вес сегмента нижней конечнос­ ти врача или сила активного давления этой ногой на верхнюю ногу пациента) — 5-20 кг, то расчет показывает следую­ щее. Минимальное усилие, оказываемое при таком раскладе величин составляет 50 кг, а максимальное — 660 кг. Очевид­ но, что в положении лежа тормозящий вращение момент силы мускулатуры ту­ ловища сведен к минимуму. Не следует забывать, что пациенту предлагается по­ стоянно расслабляться, тем самым ис­ ключается активная защита позвоноч­ ника от пассивного энергичного его по­ ворота.

Таким образом, это усилие распреде­ ляется на естественные эластические свойства связок, суставов позвоночни­ ка. На шейном отделе позвоночника сила ротирующего усилия, производимого за длинный рычаг, каким является голова пациента, значительно меньше, чем при усилии на поясничный отдел, произво­ димого ногой. К этому следует добавить, что во время ротации позвоночника внутридисковое давление вследствие естест­ венного уменьшения объема диска зна­ чительно повышается.

Эти расчеты позволяют понять опас­ ность чрезмерных ротирующих усилий, применяемых неопытными специалиста­ ми по мануальной медицине. Отрыв кост­ ных выступов, перерастяжение связок и формирование вторичных блокад мо­ гут явиться результатом форсированной ротации позвоночника.

Разгибание позвоночника сопровожда­ ется увеличением нагрузки на суставы и некоторым ее уменьшением на диски. С лечебной целью это положение при­ меняется проведением тракции (ритми­ ческой) в положении лежа на животе. Уменьшение нагрузки на суставы и,

Функциональная анатомия позвоночника

в меньшей степени, на диски достига­ ется проведением тракции в положении пациента лежа на спине. Особенно по­ лезно это движение как прием общей, ненацеленной мобилизации суставов позвоночника.

Наклон позвоночника в стороны со­ провождается поворотом позвонков та­ ким образом, что остистые отростки оказываются обращенными в сторону вы­ пуклой части сколиоза, т.е. гомолатерально (Jirout J., 1976). Эта биомеханическая особенность ПДС имеет важное диаг­ ностическое и практическое значение.

61

Нарушение линии поворотов остистых от­ ростков — отставание — является диаг­ ностическим признаком блокады ПДС. Обычно, мобилизация ПДС в наклоне осуществляется фиксацией остистого от­ ростка на уровне пораженного сегмента.

Закончился обзор анатомо-функцио- нальных особенностей позвоночника с точки зрения специалиста мануальной терапии.

Некоторые детали функциональной анатомии позвоночника и других сус­ тавов будут приведены в соответствую­ щих разделах.

Глава 6

Диагностические приемы мануальной терапии

Пальпация	62
Растяжение	64
Исследование суставов	66
Толчковая пальпация суставов	66
Общеклиническое обследование	67
Неврологическое исследование	68
Ортопедическое исследование	70
Рентгенологическое исследование	73
Взвешивание двумя весами	75
Электромиография	75
Миотонометрия	76
Альгезиометрия	77

Обилие различных школ и направле­ ний в мануальной медицине может быть ошибочно принято как принципиальное отличие как диагностических, так и те­ рапевтических приемов, применяемых специалистами. Однако, дело заключа­ ется в том, что разнообразие техничес­ ких приемов отражают единую сущность объекта исследования и лечебного вме­ шательства вне зависимости от того, каких теоретических концепций придер­ живаются представители различных школ мануальной терапии. Первона­ чально, как мы уже упоминали, тера­ певтические приемы хиропрактического направления (методика "коротких рычагов") определяли всю идеологию диагностических приемов мануальной терапии. В последующем, остеопаты, заложив медицинские основы диагнос­ тики, внесли большой вклад в развитие терапевтических приемов с участием пациента — методика "длинных рыча­ гов". Противопоставление различных направлений, школ, технических дости­ жений в настоящее время лишено на­ учного и практического смысла. Речь идет, во всяком случае, об определении

ограничения барьерных функций раз­ личных звеньев локомоторного аппара­ та и расширения (восстановления) их разнообразными лечебными приемами. Естественно, что в арсенале техничес­ ких приемов диагностики и лечения у высококвалифицированных специалис­ тов имеются достижения различных на­ правлений мануальной терапии.

Наиболее последовательно, с учетом современных достижений вертебрологии, ортопедии, рентгенологии этот раз­ дел разработан выдающимся специалис­ том по мануальной терапии профессо­ ром K.Lewit (Прага). В нашем изложе­ нии мы будем опираться на эти сведе­ ния. В необходимых случаях, где речь пойдет о технических модификациях авторов, будут приведены соответствую­ щие ссылки.

6.1. Пальпация

Осязательная оценка состояния сусгавов, мышечной ткани, кожи является эсновой функционального диагноза. Многочисленные технические приемы,

62

Диагностические приемы мануальной терапии

применяемые в различных областях ме­ дицины, в мануальной терапии имеют свои специфические особенности. Глав­ ная особенность заключается в созда­ нии так называемого предварительного напряжения, исходного для последую­ щего проведения основного пальпиру­ ющего приема и сохранения его в тече­ ние всего исследования. Это очень важ­ ное условие, пренебрежение которым, особенно начинающими, приводит к диагностическим ошибкам. Соблюдение предварительного напряжения являет­ ся необходимым условием и в проведе­ нии технического лечебного приема.

Смысл предварительного напряжения заключается в создании пассивного на­ пряжения в изучаемой ткани в дости­ жении пассивной границы движений (ПГД) до упругого барьера. В дальней­ шем дополнительным усилием оцени­ вается прирост (резерв) функции до па­ тологической границы движения — жесткого барьера (рис. 2.2). Установле­ ние этого резерва является основным компонентом в оценке игры суставов, укорочения мышц, связок, ретракции кожи.

Ориентировочная (предварительная) пальпация проводится в положении больного лежа на спине или животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, общий комфорт является необходимым условиемЛВеличина пальпирующего усилия не должна быть большой. Это, во-пер­ вых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение ригид­ ного участка, во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследова­ ния не увеличивается.1.Стоны больного не являются показателем точности диа­ гноза, а скорее свидетельствуют о не­ корректности исследования^_Поэтому мьпне пользуемся методикой вибраци­ онного раздражения (в диагностическом отношении малоценного приема) для определения зоны отдачи вызванной боли.

Простое проведение ладонью по коже может быть ориентиром в топическом

63

диагнозе. Объективно гипералгетической кожной зоне соответствует своеоб­ разное торможение скольжению — фе­ номен прилипания. Диагностическое значение этого феномена невелико: он часто отсутствует, бывает непостоянен

иподвержен миграции.; Затем следует поверхностное ощупы­

вание мышцы. Цель исследования — определение общей консистенции мус­ кулатуры, "знакомство" с ней, что яв­ ляется полезным в устранении ориен­ тировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается уло­ вить контуры миофасцикулярного ги­ пертонуса, фасциального уплотнения в самой напряженной части. Последую­ щий этап — уточнение контуров иссле­ дуемой мышцы, ее гипертонусов, выяв­ ление резерва (барьера). Пальпация для этих целей должна быть глубокой, про­ никающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчат­ кой.! Типичной ошибкой является ин­ тенсивная пальпация кончиками паль­ цев, тогда как наиболее чувствительные участки — подушечки] При соблюдении этих требований удается отчетливо иден­ тифицировать ядро и периферию мио­ фасцикулярного гипертонуса, фасциаль­ ного триггерного пункта, пространст­ венные ориентиры и соотношение с су­ хожильной частью мышцы, периостом и костью. Величина триггерных пунк­ тов и степень болезненности — поня­ тия несоизмеримые. Поэтому проведе­ ние экспертной оценки болезненности по размерам гипертонуса представляет­ ся бесполезным занятием.

'Мы считаем, что деление миогенных, фасциальных, связочных триггерных пунктов на узелки Корнелиуса, Мюл­ лера, миогелозы Ланге, Шаде и др. ли­ шено практического смысла. Это кли­ нические разновидности одного нейро­ физиологического феномена — результа­ та патологической рефлекторной деятель­ ности (см. далее)) Наиболее выраженной особенностью мйофасциальных триггер­ ных пунктов является значительный при­ рост болезненности при растяжении