6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

9 .	П Р О Ф И Л А К Т И К А		Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н Ы Х
	Н А Р У Ш Е Н И Й Д В И Г А Т Е Л Ь Н О Й С И С Т Е М Ы
	(ВЕРТЕБРОГЕННЫХ Н А Р У Ш Е Н И Й )					426
9.1.	Значение проблемы, частота нарушений					426
9.2.	Основные положения и целевая установка профилактики					427
9.3.	Образ жизни					429
10.	В О П Р О С Ы	Т Р У Д О С П О С О Б Н О С Т И			И
	Э К С П Е Р Т И З Ы П Р И Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н Ы Х
	Н А Р У Ш Е Н И Я Х	Д В И Г А Т Е Л Ь Н О Й		С И С ­
	Т Е М Ы , О С О Б Е Н Н О		В Е Р Т Е Б Р О Г Е Н Н Ы Х			434
10.1.	Больвспине		. . . . .		.v. .	434
10.1.1.	Боль в крестце					435
10.1.2.	Боль в грудной и шейной области позвоночника					436
10.2.	Корешковый синдром					436
10.2.1. Корешковый синдром с проявлениями на нижних конечностях					. . .	436

10.2.2.Корешковый синдром с проявлениями на верхних конечностях и

	цервико-брахиальный синдром	437
10.3.	Повреждения позвоночника	438
10.3.1.	Что расценивать как травму позвоночника?	438
10.3.2. Значение травмы при боли в спине и ее оценка		439
10.3.3.	Роль травмы при грыже межпозвонкового диска и ее оценка	440

11. М Е С Т О М А Н У А Л Ь Н О Й	И Р Е Ф Л Е К С О Т Е ­
Р А П И И В М Е Д И Ц И Н Е И Д А Л Ь Н Е Й Ш И Е
ПЕРСПЕКТИВЫ	442
Список литературы . .	445
Предметный указатель	500

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Перевод монографии К. Lewit, написанной при сотрудничестве известных специалистов в области мануальной медицины J. Sachse, V. Janda, давно ожидаемое

икрайне необходимое для медиков событие. К. Lewit широко известен в мире как специалист высочайшей квалификации. Его отличают основательность, продуманность

иглубина исследований, постоянное освоение и осмысление всего нового в медицине, физиологии, физической культуре. Методики К. Lewit всегда строго отточены, элегантны, физиологически обоснованы, без каких-либо излишеств, строго целенаправлены и позволяют обеспечить максимально щадящее выполнение при высокой эффективности.

К.Lewit — автор регулярно переиздаваемого, но и постоянно перерабатываемого

идополняемого новыми материалами руководства, изданного на многих языках, чешском, болгарском, немецком, английском, по которому учатся не одно поколение мануальных терапевтов. Несмотря на отсутствие русского издания, отечественные врачи, пользуясь изданиями зарубежными, а также в процессе личных контактов давно прониклись уважением к мудрости K.Lewit, тщательности описаний, глубине представления методик, их обоснованности, к высокому клиницизму авторов.

Предлагаемый перевод пятого, переработанного и дополненного немецкого из­ дания позволит читателю ознакомиться с развиваемой авторами концепцией «функ­ циональных нарушений двигательной системы» и обозначаемой ими как вертеброгенные нарушения в связи с ключевой ролью позвоночника в осуществлении двигательной функции человека.

В первых главах книги изложены представления об этиологии и патогенезе функциональных нарушений позвоночника, описаны функциональная анатомия и функциональная рентгеноанатомия позвоночника. Детально с присущей авторам скрупулезностью изложены методики исследования и диагностики функциональных нарушений двигательной системы, техника мобилизации суставов позвоночника и конечностей, при этом убедительно показаны различия между манипуляциями и другими видами мобилизации и определены строгие показания к применению тех и других.

Значительное место в книге отведено лечебной гимнастике и мышечной патологии, в описании которой использован богатейший опыт изучения этого раздела проф. V. Janda. Подробно излагаются специальные тесты для исследования укорочения и расслабления мышц, приводятся коррекции регионарного постурального дисбаланса мышц. Специальный раздел посвящен тестированию конституциональной гипер­ мобильности в изложении проф. J.Sachse, представлены упражнения для коррекции нарушений двигательного стереотипа при его неоптимальности.

Читатель найдет в книге представления о показаниях и противопоказаниях к мануальной терапии, а также о месте ее среди других методов рефлекторной терапии.

Особый интерес для читателя представит описание клиники функциональных нарушений двигательной системы, так как они отличаются от принятых в нашей стране представлений о нозологии вертеброгенных расстройств, и ознакомление с ними несомненно обогатит клиническое мышление врача.

Завершается монография обсуждением очень важных, на наш взгляд, вопросов — профилактики с применением метода мануальной терапии и других методов реф­ лекторного воздействия. Изложены дальнейшие перспективы развития мануальной медицины.

Говоря о перспективах, следует отметить удивительную молодость духа и

15

динамичность мышления проф. К. Lewit, не только его постоянное совершенствование технического мастерства, развитие новых приемов и методик, но и все большее проникновение в сущность процессов, происходящих в организме под влиянием вертеброгенных нарушений, и механизмов, обеспечивающих эффективность ману­ альной терапии. Осмысление старых и новых данных о нейрофизиологии мышечного сокращения, регуляции двигательного акта, о взаимодействии разных систем в рамках мануальной медицины позволило предложить принципиально новые методы, существенно отличающиеся от чисто механических воздействий типа манипуляции или мобилизации пассивными движениями, тракциями и др. Среди новых методов — постизометрическая релаксация, использование глазодвигательных и дыхательных синкинезий, гравитационного отягощения, механизмов фацилитации и ингибиции сегментарных механизмов. Все это обеспечило трансформацию раздела общей терапии, каким была мануальная терапия 20 лет назад, в целую научно обоснованную медицинскую дисциплину — мануальную медицину, которая имеет свой предмет, свои специфические методы обследования, лечения и профилактики.

Книга К. Lewit и соавторов несомненно станет настольной книгой каждого врача, занимающегося проблемами двигательной системы человека.

Июнь 1991 г., Новокузнецк

Проф. О. Г. Коган

ПРЕДИСЛОВИЕ

Появление этой книги вызвано необходимостью обучения. Функциональные нарушения двигательной системы (вертеброгенные заболевания) имеют массовый характер; уже поэтому они представляют общественную проблему. Мануальная медицина в лечении этих заболеваний является наиболее эффективным и экономичным средством, но она только тогда принесет пользу каждому больному, когда ею овладеет достаточное количество врачей. Этой цели и служит книга.

Отсутствие специальной литературы по мануальной медицине (не считая технических руководств) обусловило необходимость широкого ее обоснования и изложения ее сущности. Предлагаемая книга посвящается в первую очередь функ­ циональным нарушениям суставов, особенно их обратимому блокированию, что представляет собственно предмет мануальной медицины.

При близком рассмотрении мануальная медицина имеет две задачи: она исправ­ ляет нарушенную функцию сустава и одновременно является, особенно в области позвоночника, очень эффективной формой рефлексотерапии, влияя на различные, в том числе и вегетативные, болевые синдромы.

Отсюда вытекает необходимость, с одной стороны, поставить мануальную медицину на надлежащее место в лечении нарушений двигательной системы, с другой стороны, сочетать ее с другими методами рефлексотерапии («терапии через нервную систему»). Поскольку она служит восстановлению только пассивной под­ вижности, она должна быть дополнена активным двигательным лечением, поэтому вместе с V. Janda мы посвятили отдельную главу лечебной гимнастике при вертеброгенных нарушениях.

Мануальную медицину из-за ее точности и эффективности не без основания называют «бескровной хирургией». Она предполагает точную, подробную диагностику функциональных нарушений двигательной системы. При этом следует иметь в виду, что мануально-терапевтическая и рентгенологическая диагностика должны осуще­ ствляться с такой же точностью, как и методика лечения. Это относится не только к блокированию или другим нарушениям двигательного сегмента, но и к нарушениям статики и мышечной регуляции. С этой новой точки зрения в специальной клинической части книги обсуждаются наиболее значительные вертеброгенные болезненные сос­ тояния. В заключение освещаются вопросы профилактики, экспертизы, а также место мануальной медицины среди других отраслей медицины.

Первое издание книги (1973) было быстро раскуплено. Второе издание появилось в 1977 г. и подверглось основательной доработке из-за значительного прогресса в научно-исследовательской и практической областях. Оно также было продано в течение нескольких месяцев, и в 1978 г. появилось третье издание, также быстро разошедшееся. Четвертое издание (1983) из-за существенного прогресса последних лет потребовало серьезной переработки и дополнений, чтобы соответствовать задачам современного учебного пособия. Это относится и к пятому изданию.

В чем состоит сущность этого прогресса, потребовавшего от нас многочисленных изменений и дополнений? Она заключается в новой оценке и использовании мышечного фактора. Если функциональные нарушения являются решающими у наших пациентов, то ведущая роль принадлежит важнейшим носителям функции двигательного аппарата — мышцам. В методическом аспекте соответственно разра­ ботанной нами в мануальной медицине методике мобилизации имеется в виду мышечная фацилитация (расслабление) и ингибиция (торможение). Другими сло­ вами, мы должны все в большей степени использовать собственные силы организма

2—707

17

как наиболее физиологичные и действенные. Совершенствуя эту методику, удается самостоятельно снимать мышечное напряжение, устраняя этим боль в мышцах и даже в местах их прикрепления. Рука об руку с овладением мышечным фактором идет развитие самолечения, медицинской реабилитации двигательной системы: коль скоро мы включаем в лечение мышечную систему, она должна сотрудничать с нами. Следующий шаг — самолечение и лечебная гимнастика со всеми плавными пере­ ходами.

Существенным стимулом для развития этого нового этапа мы обязаны F. С. Н. Gaymans, остеопатической школе университета г. Мичиган, особенно F. Mitchell, a также развитию пражской школы в области лечебной гимнастики, прежде всего лично V. Janda и F. Vele.

Явыражаю благодарность своему умершему учителю проф. К. Неппег, которому

яцеликом обязан тем, что мог посвятить этой проблеме свою работу в Первой . неврологической университетской клинике моей страны. Не менее благодарен я проф. Jirout. Он первый поддержал меня своим большим авторитетом, ввел в

руководимом им нейрорадиологическом отделении необходимую специальную рент­ генологическую технику и сам постоянно работает над развитием этой области, являясь в ней новатором. Заслуга проф. Масек в том, что он понял значение нового направления и ввел его преподавание в институте усовершенствования врачей. Я обязан многим сотрудникам: проф. О. Slary, доценту К. Obrda, д-ру L. Krausova из клиники К. Неппег, а также V. Janda и F. Vele из клиники проф. Масек, кроме того, специалистам по лечебной гимнастике К. Steinova, E. Bortlikova, E. Klirova, в последнее время V. Verchozinova и V. Havrankova, без которых методика не была бы так усовершенствована. Благодарю также моих учеников, из которых назову умершего Е. Kubis из ГДР и L. Zbojan, а также руководство Центрального института железнодорожной врачебной службы, предоставившее мне базу для дальнейших разработок и развития методики, в том числе отделение рентгенологии, руководимое д-ром Stejskal.

За издание книги на немецком языке, как и вообще за развитие мануальной медицины в ГДР, я благодарю проф. Н. Krauss, организовавшего курсы повышения квалификации по мануальной терапии в рамках Академии повышения квалификации врачей, и Общество физиотерапии в ГДР.

Большой заслугой в издании книги на немецком языке и преподавании в ГДР является деятельность моего сотрудника, критика и консультанта, главного врача д-ра J. Sachse, которому я приношу особую благодарность.

Благодарю также издательство за выпуск книги и ее щедрое оформление.

Весна 1986 г.

К. Левит

1

ВВЕДЕНИЕ

1.1. ОСНОВЫ И ЗНАЧЕНИЕ РЕФЛЕКСО(НЕЙРО)ТЕРАПИИ

Боль вообще и боль при заболеваниях двигательной системы в частности — это бедствие, из-за которого человечество страдает с незапамятных времен. На пути постоянных поисков возможности избавиться от страданий возникают бесчисленные методы лечения. При этом с традиционной точки зрения наиболее надежным и эффективным представляется постельный режим в сочетании с осторожной фарма­ котерапией. В противовес этому существуют многочисленные методы, большинство которых, если не все, относятся к физиотерапии, и все они имеют ревностных защитников. Назовем некоторые из них: массаж, различные методы электротерапии, иглотерапия, местное обезболивание, манипуляции, тепловые процедуры и криоте­ рапия, банки и пиявки, лечение гипнозом; лечебная гимнастика и т. п. Все эти методы применяются при лечении сходных заболеваний, так что возникает вопрос, какому методу следует отдать предпочтение и не использует ли каждый врач именно тот метод, которым он лучше владеет.

Общий принцип большинства этих методов — рефлекторное воздействие, которое раздражает чувствительные рецепторы в зоне локализации боли, или, что еще лучше, в зоне ее возникновения, вызывая рефлекторный ответ. Мы можем назвать это «рефлексотерапией». Однако, поскольку мы предполагаем рефлекторные явления, правомерен вопрос, о каких рецепторах при этом идет речь и какие структуры ими обеспечиваются. Поскольку нейрорегуляция осуществляется прежде всего рефлек­ торным путем, было бы желательно знать, почему, где и как мы должны применить тот или иной метод, что способствовало бы более глубокому пониманию этих методов и большей эффективности лечения. В связи с тем что эти методы используются прежде всего для лечения болевых синдромов, нам лучше начать с обсуждения ноцицептивного, или болевого, раздражения.

Каждое локальное болевое раздражение вызывает прежде всего рефлекс в соответствующем ему сегменте. В этом сегменте мы наблюдаем зону кожной гипералгезии, мышечное напряжение, болезненные точки надкостницы, ограничение движения в соответствующем сегменте позвоночника и (возможно) дисфункцию внутреннего органа (рис. 1). При этом существует возможность клинически выявить, какая из названных структур изменена, чтобы использовать соответствующий метод воздействия на кожу, мышцы, надкостницу, двигательный сегмент или даже на внутренний орган. Затем можно решить, в какой структуре изменения более интенсивны и из какой (по всей вероятности) исходит боль.

Однако рефлекторное воздействие не ограничивается одним-единственным сег­ ментом. Так, при висцеральных нарушениях мы наблюдаем висцеро-висцеральный рефлекс: например, боль в области желчного пузыря вызывает рвотный рефлекс, болезненное стеснение в области сердца и др. Еще более это характерно для двигательной системы: острое нарушение в одном сегменте позвоночника вызывает напряжение в значительном числе сегментов разгибателей спины; ограничение движения в одном двигательном сегменте воздействует на отдаленные отделы и приводит к подобию цепной реакции. Каждое серьезное повреждение на периферии вызывает центральную реакцию: это ведет к изменению стереотипа движения как способу защиты поврежденной структуры. Так возникает измененный тип движения, который может сохраняться и после ликвидации вызвавшего его периферического процесса (рис. 2).

2*

\9

Рис. 1. Соотношения внутри сегмента.

Следует подчеркнуть, что во всех этих случаях как соматические, так и вегетативные реакции связаны с боле­ вым раздражением. Соматический от­ вет на раздражение состоит прежде всего в мышечном напряжении или в мышечном торможении (расслабление), а ответ на центральном уровне — в изменении мышечного стереотипа. Ве­ гетативные реакции выражаются зо­ нами повышенной болевой чувствитель­ ности (гипералгезия), различными бо­ левыми точками, вазомоторными ре­ акциями (преимущественно сужением сосудов) в сегменте и могут воздейст­

вовать через центральные структуры на дыхание, кровообращение и органы пище­ варения. Это центральное воздействие понятно: болевое раздражение вызывает значительный стресс.

После того как мы распознали причину ноцицептивного раздражения в сегменте, например ограничение движения в сегменте позвоночника, и смогли оценить степень ограничения, необходимо получить информацию об интенсивности рефлекторных изменений в соответствующем сегменте и о состоянии реакций пациента. При этом субъективная оценка боли дает возможность оценить и ноцицептивное раздражение, и рефлекторную реакцию, и, наконец, характер и уровень психических реакций пациента.

Эта несколько схематичная директива иллюстрирует систему оценок и действий при болевых синдромах, которая, как мы полагаем, существенно не отличается от обычной тактики при двигательных нарушениях в неврологии. Такой образ действия необходим, если мы хотим лечить целенаправленно, т. е. если хотим знать, почему, когда и где должны применять тот или иной метод рефлексотерапии. В связи с этим в первую очередь необходимо различать причину боли и рефлекторное воздействие в сегменте, супрасегментарно, а также в центральной области.

Ключ к разрешению этой трудной задачи лежит скорее в функции и функциональ­ ных нарушениях двигательной системы. Поскольку это основная тема книги, здесь мы только подчеркнем, что нарушения двигательной системы — наиболее частая причина боли. Это понятно: двигательная система не только составляет ^/4 массы тела, но и гораздо важнее, что по нашей воле, а также по нашему небрежению она чаще подвержена перегрузкам, и единственным защитным средством, которым система располагает, является болевой сигнал. Это говорит также о том, что боль — главный предостерегающий фактор, сообщающий о повреждении или нарушении функции, поскольку именно нарушение функции является наиболее частой причиной боли, возникающей в двигательном аппарате. Ограничение движения в двигательном сегменте (блокирование) и измененный двигательный стереотип — типичные приме­ ры. Не случайно поэтому боль различного происхождения (например, висцеральная) сопровождается мышечным напряжением и находит отражение в двигательной системе (например, сердечная боль вызывает болезненные ощущения в левой руке

иплече, боль в желчном пузыре — в области лопатки и т. д.). Знание природы функциональных нарушений двигательной системы есть условие целенаправленного

иэффективного лечения.

Очевидно, что лечение и его методика зависят от структуры, на которую направлено воздействие. Можно различными средствами воздействовать на кожу, так как ее рецепторы легко доступны (массаж, электротерапия, иглотерапия или обычное растяжение кожи). Мышечный спазм успешно лечится массажем, теплом, еще более успешно постизотермической релаксацией или местной анестезией. Наиболее адекватный метод лечения обратимых функциональных ограничений движения — манипуляции. На болевые точки надкостницы можно воздействовать массажем, иглоукалыванием и, если это касается мест прикрепления мышц, постизо-

20

Рис. 2. Схема афферентных и эфферентных связей между периферией и центром.

метрической релаксацией. При нарушениях двигательного стереотипа адекватным методом лечения служит лечебная гимнастика.

Необходимо заранее решить, какие из измененных структур имеют большее или меньшее значение, какие изменены первично и какие вторично. Имеет значение также интенсивность нарушения. Уже на сегментарном уровне можно установить определенную иерархию: первичными могут быть нарушения внутреннего органа и двигательного сегмента позвоночника; мышечный спазм может быть первичным, однако чаще он вторичного (рефлекторного) происхождения, а для болезненных точек надкостницы и кожи последнее является правилом. В двигательной системе и позвоночнике мы различаем участки, имеющие большее или меньшее значение, участки, в которых первичные нарушения встречаются чаще, чем в других. При этом необходимо выявить тяжелые порочные стереотипы, которые бывают причиной постоянных рецидивов. Здесь важную роль играет также психический фактор, так как двигательный стереотип есть отражение душевного состояния: чувство страха, депрессия, неспособность расслабиться значительно влияют на моторику. Не менее важно, как пациент ведет себя при боли, а боль — наиболее частый симптом у нашего контингента больных.

Наряду со значением диагностируемых изменений мы учитываем также прак­ тические и методические аспекты, так как не все методы одинаково эффективны и «экономичны». Например, иглотерапия или местная анестезия болевых точек надкостницы гораздо экономнее, нежели массаж надкостницы, но когда речь идет о точках прикрепления мышц, мы по возможности отдаем предпочтение постизо­ метрической релаксации, потому что она безболезненна и в большинстве случаев пациенты могут выполнять ее самостоятельно. Преимущество манипуляций состоит в их эффективности и быстроте применения.

Имея большой выбор адекватных приемов, мы нередко принимаем решение тогда, когда точно распознаем отдельные изменения. В таких случаях ставим «рабочий» диагноз («Aktualitats-diagnose») no Gutmann (1975), что означает наше затруднение в уточнении именно тех изменений, которые представляют наиболее важное звено в патологической цепи. Мы повторно уточняем, не применялись ли методы кожного раздражения без должной оценки данных обследования пациента, без сведений о зоне гипералгезии или расслаблении мышц, если не находим мышечного напряжения, не проводилась ли хотя бы одна манипуляция без уста­ новления блокирования; естественна большая потеря времени при назначении лечебной гимнастики без предварительного выявления нарушений мышечной координации. Корректный патогенетический диагноз может быть поставлен только в тех случаях, когда определены отдельные звенья патогенеза и проанализировано их значение. Только при этом условии после последующего лечения можно ожидать определенных результатов. Таким образом, необходимо, как при неврологическом исследовании, систематически продвигаться от периферии к центру, а затем приступать к лечению согласно полученным данным.

Однако случается, что результаты не соответствуют нашим ожиданиям. Причиной этого может быть повреждение, которое вызывает повышенное ноцицептивное раздражение и искажает клиническую картину и о котором пациент не подозревает.

Такое повреждение может быть определено как «поле помех» . Часто таким полем могут быть рубцы, в том числе рубцы после тонзиллэктомии. Рубец обычно слегка болезнен при обследовании и окружен зоной гипералгезии. Если «нормальное лечение», т. е. лечение, идущее по инстанциям, оказывается несостоятельным, надо думать о наличии «поля помех». Тогда следует прибегать к иглоукалыванию или местной анестезии болевых точек. Другой причиной неожиданных лечебных неудач может быть скрытая депрессия, которую следует предполагать у пациентов, стра­ дающих от боли, и которая требует лечения.

Описанные нарушения функции двигательной системы и вызываемые ими

рефлекторные изменения	можно определить как	ф у н к ц и о н а л ь н у ю	п а т о ­
л о г и ю д в и г а т е л ь н о й	с и с т е м ы . В этой	связи надо сказать, что	слово

«функциональный» часто употребляется как синоним психогенных нарушений, что говорит о несколько рискованной недооценке функции и ее роли в патогенезе. Когда в основе болезни лежат патоморфологические, структурные изменения, при реаби­ литации мы, напротив, прежде всего заинтересованы в восстановлении функции и пытаемся по меньшей мере ее улучшить. И это понятно, так как каждое нарушение структуры ведет к нарушению функции.

Самое большое препятствие к осуществлению этого простого на первый взгляд принципа — недостаточные знания клиники функциональных нарушений двигатель­ ной системы и их рефлекторного воздействия, которые клинически проявляются болью. Наиболее часто нарушения, которые служат объектом манипуляционного лечения, бывают в позвоночнике. Они нередко определяются как «вертеброгенные», что на сегодняшний день представляется не совсем точным. В е р т е б р о г е н н ы е

з а б о л е в а н и я — э т о	патофизиологически определяемые заболевания: анкилози-
рующий спондилит, остеопороз, новообразования и др. Нас, напротив, интересуют
прежде всего функциональные нарушения, а они не ограничиваются только позво­
ночником, а распространяются на мышцы, конечности, на все, управляемое нервной
системой, поэтому мы	предпочитаем говорить о функциональных нарушениях,

нежели	о вертеброгенных.
Что	является сегодня м е р о й ц е н н о с т и р е ф л е к с о т е р а п и и ? Это так

же трудно определить, как и значение фармакотерапии. Если фармакология развива­ лась как одна из значительных отраслей науки, то методы рефлексотерапии (физиотерапии) долго оставались чисто эмпирическими, а показания к их применению недостаточно четкими и часто хаотичными. На основании сказанного можно сфор­ мулировать следующий важный закон: лечение рекомендуется не по поводу известного заболевания, а на основании существенных патогенетических изменений. Если, например, головная боль бывает следствием повышенного мышечного напряжения, самое важное — добиться релаксации мышц тем или иным методом. Если мышечный спазм является следствием блокирования какого-либо двигательного сегмента позво­ ночника, то предпочтительнее лечение манипуляциями. Если при этом случается неудачный выбор лечебной тактики, мы обязаны его исправить. Преимущество этого вида лечения по сравнению с фармакотерапией состоит в том, что только физио­ логические методы при их применении не оказывают побочного действия и результат проявляется непосредственно, в чем можно быстро убедиться.

Здесь уместно сказать о роли ф а р м а к о т е р а п и и при нарушениях функций двигательной системы. Трудно представить, чтобы одними лекарственными средствами можно было восстановить специфическую функцию движения. Однако можно смягчить спазм, успокоить боль и уменьшить рефлекторное воздействие и этим облегчить восстановление функции. Кроме того, таким образом можно и должно снять чувство страха и депрессию.

В заключение следует сказать, что, ни диагноз, ни отдельные данные не могут сами по себе быть основой адекватного лечения. Только патогенетический анализ позволяет определить важнейшее нарушение в данный момент. После лечения необходимо изучить последствия, чтобы оценить полученный результат. Это дает основание для заключения о правомерности наших мероприятий. Успешное лечение изменяет состояние пациента, и при контрольном его обследовании мы снова должны искать наиболее важное в данный момент нарушение. Таким образом, лечение не

22

становится рутинным. Оно постоянно подвергается проверке и этим благоприятствует рациональному научному процессу.

Манипуляции, будучи наиболее эффективным методом рефлексотерапии, служат одновременно терапией нарушенной функции двигательной системы, они восста­ навливают ограниченную функцию суставов. Любое лечение только тогда эффективно, когда соответствует виду нарушения. Этот основной принцип распространяется на все остальные виды рефлексотерапии.

1.2. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИЯМИ

Большая роль, которую играет позвоночник в рефлекторных процессах организма, позволяет сделать вывод, что при помощи манипуляций на позвоночнике мы занимаемся рефлексотерапией. Манипуляционное лечение является эффективным методом терапии и функциональных нарушений суставов. Мануальная терапия позвоночника — не только форма рефлексотерапии, но одновременно и терапия выбора ограниченной функции суставов осевого органа движения. Она так эффективна, возможно, потому, что способна восстанавливать функцию осевого органа. В связи с этим мануальную терапию можно применять при лечении всей опорно-двигательной системы. Она как бы связующее звено между собственно рефлексотерапией и лечебной гимнастикой как видами специфического лечения нарушений моторики (центрально управляемой).

1.2.1. ЦЕЛЬ МАНИПУЛЯЦИЙ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Наша исходная точка зрения достаточно ясна. Цель манипуляционного лечения — восстановление функции сустава в тех местах, где она заторможена (блокирована). Именно в этих случаях манипуляция является самым прямым, эффективным и экономичным средством воздействия. После успешной манипуляции подвижность сегмента, как правило, восстанавливается немедленно. Разумеется, блокаду можно снять, если рефлекторный спазм мускулатуры устранить массажем, инъекциями прокаина (новокаина) или тепловыми процедурами. Однако если не удается нормализовать функцию сустава, то спазм наступает снова. Манипуляции в этом смысле являются более надежным методом.

Наряду с восстановлением функции суставов можно с такой же закономерностью устранить и рефлекторное воздействие. Исчезают рефлекторный мышечный спазм и зона гипералгезии. Манипуляции вызывают гипотонию мышц и соединительной ткани, при этом пациенты испытывают чувство облегчения и одновременно ощущение тепла. Все это происходит мгновенно.

Уже в ранних работах мы со Stary показали, что температура кожи после различных терапевтических мероприятий: инъекций прокаина (новокаина) или внутрикожной инфильтрации (рис. 3) — изменяется значительно медленнее, чем после тракции (рис. 4).

Еще удивительнее было наблюдать, что сила расслабленных мышц после манипуляции может возрастать мгновенно . Этот феномен зарегистрирован с помощью электромиографии (рис. 5, 6). При этом обнаружено также, что после манипуляции со слышным хрустом в суставе эффект продолжается, в то время как после простой тракции он исчезает. Наблюдением в течение ряда лет мы смогли установить повышение сниженных мышечных рефлексов. Условием такого наблюдения было, конечно, регулярное тестирование. Можно возразить, что причиной восста­ новленной силы мышц было устранение болевых ощущений. Однако мы отмечали этот эффект и в тех случаях, когда сильного болевого ощущения перед лечением не было. Объяснением этого феномена мы обязаны Drechsler, который эксперимен­ тально изучил функциональный компонент при компрессионном корешковом синдро­ ме. В других случаях, например при расслаблении ягодичных мышц скрученного таза, речь идет только о рефлекторном мышечном торможении.

Эти факты говорят о том, что все воздействия, исключая восстановление подвижности, имеют рефлекторную природу и что суставы, на которые действует

23