6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 20. Техника рентгенографии поясничного отдела позвоночника в положении стоя (по Gutmann).

I — переднезадний ход луча; а — уста­ новка головного отвеса; 6 — подготовка прибора к съемке; II — снимок в боковой проекции; в — установка головного от­ веса, г — подготовка к съемке, д — бо­ ковая ренгтенограмма по этой технике (изображение таза в целом, включая гре­ бень подвздошной кости и головки бедра, хорошо различаются позвонки Ly, Sj. При этом остальной поясничный отдел или переэкспонирован, или искажен изза технических особенностей данной проекции).

центрального луча на середину кассеты (середину поясничного отдела позвоночника) далеко отстоящие друг от друга гребни таза и особенно головка бедренной кости, положение которых имеет большое значение для оценки статики, на рентгенограмме за счет искажения оказываются рядом, в то время как изображение значительно более узкого верхнепоясничного отдела позвоночника искажается в меньшей мере, хотя имеет второстепенное значение (см. рис. 20 в, г, д).

При обоих направлениях проекции расстояние от аппарата до пленки должно быть как можно больше, насколько позволяют технические возможности и телосло­ жение пациента. Рекомендуется 2 м и более. Если пациент тучный, а приборы не выдерживают большой нагрузки, то приходится довольствоваться расстоянием 1,5 м.

Когда установка кадра съемки готова, пациент должен прислониться к кассете, чтобы изображение не было смазанным!

3.2.1. ПОЗВОНОЧНИК В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ (ФРОНТАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ЛУЧА)

Как уже говорилось, рентгеновский снимок в положении пациента стоя служит для определения статической функции позвоночника и ее нарушений. Статика человека сильно отличается от статики четвероногих. Ее закономерности можно

5-707

65

Рис. 21. Результаты оценок 200 рентгенограмм поясничного отдела позвоночника во фронтальной проекции в положении стоя.

Цифры показывают расстояние переднего верхнего края позвонков от переднего края пленки. А — данные суставов головы; Б — д а н н ы е суставов позвонков T h x n — Sj; В — данные тазобедренного сустава; I — вся группа (щ = 200); II — корешковый син­ дром (ii2 = 62); III — «узкий профиль» (Пз= 138 ); IV — функциональная коксальгия (п<( = 16); V •— глубокий промонторий (п^ = 19); VI — ассимилированный таз (nj=29); VII — «антепозиция» таза (iiy= 14>. Базисный отвес находится постоянно в середине снимка (15 см); а — головной отвес (расстояние от переднего края пленки); б — расстояние переднего верхнего края тела позвонка от переднего края пленки, в — расстояние поперечной оси тазобедренного сустава от переднего края пленки, г — середина снимка соответствует базисному отвесу.

изучать и с к л ю ч и т е л ь н о на людях. Большинство работ, посвященных проблемам статики, ограничивается только удержанием равновесия тела, т. е. колебаниями отвеса (статовекторграфия) и отклонением головы от базисного отвеса. Задачи позвоночника при этом часто не принимаются во внимание. По Rasch, Burke (1971), «центр тяжести участка тела должен находиться выше плоскости его опоры и, если возможно, над его серединой». Мы знаем, что механизм, с помощью которого позвоночник сохраняет баланс отдельных участков тела, определяется как «частичная статика». Этот процесс можно изучить с помощью рентгенологического исследования.

Механизм, сохраняющий равновесие во фронтальной плоскости у людей, со­

вершенно	отличается		от	механизма в	сагиттальной плоскости.		В с а г и т т а л ь н о й
п л о с к о с т и		корпус	и	голова балансируют фактически над			осью	обеих	головок
бедра, т.	е.	находятся		в состоянии	л а б и л ь н о г о	равновесия,		которое	может
сохраняться т о л ь к о			с помощью динамической силы,			т. е. мышц. При этом работа

мышц должна оставаться по возможности минимальной. К тому же позвоночник от S] стоит в более или менее наклоненной вперед плоскости.

Известно, что позвоночник в сагиттальной плоскости (фронтальный ход луча) может иметь 4 искривления: шейный лордоз, кифоз грудного отдела, поясничный лордоз и кифотическое искривление крестца с копчиком. При этом отвес должен проходить от наружного слухового прохода через тело позвонков Cvn> Thxrji Ly к ладьевидной кости стопы. Однако, согласно данным Cramer, тело позвонка Thxn в норме расположено более дорсально относительно тел нижерасположенных позвонков. Далее следует учесть, что при сильно выраженном наклоне таза увеличивается поясничный лордоз и соответственно усиливается кифоз грудного отдела и наоборот.

Это укоренившееся представление кажется нам «само собой разумеющимся». Однако опыт изучения рентгенограмм позвоночника в целом [Sollmann, Breitenbach,

66

1961] показывает, что эти представления весьма приблизительны. На основании изучения 1000 рентгенограмм всего позвоночника во фронтальной проекции эти авторы пришли к заключению, что речь идет только об общепринятой норме. Необходимо обнаруживать закономерности и н д и в и д у а л ь н ы х н о р м .

Развивая эту тему, мы провели измерения 200 рентгенограмм поясничного отдела позвоночника в боковой проекции по нашим историям болезни и разделили их на группы, как показано на рис. 21. Так как формат снимка 30x40 см, то базисный отвес (середина кассеты) отдален от края на 15 см. Остальные цифры показывают расстояние переднего верхнего края позвонка от края пленки.

Все случаи, за исключением корешкового синдрома, обозначены как «узкий профиль». Как видно на рис. 21, при корешковом синдроме пояснично-крестцовый переход (среднее арифметическое расстояние Ly и Sj от края рентгенограммы) расположен более дорсально (ретропозиция), чем в общей группе и прежде всего чем в группе «узкого профиля», при этом также меньше разница между ним и грудопоясничным переходом. В среднем здесь возникает вертикальное положение. Еще показательнее вариант « п е р е д н е г о н а к л о н а » (рис. 22). Так мы обозначаем осанку, при которой грудопоясничный переход находится точно над пояснично-кре-

стцовым	переходом и	даже вентральнее него (среднее арифметическое	расстояние
от Thxn и	L[ меньше,	чем от Ly и S[). Такую осанку мы наблюдали 11	раз (18%)

при корешковом синдроме, во всех остальных случаях 8 раз (5,8%). Для статических нарушений при остром корешковом синдроме особенно характерно сочетание переднего наклона, ретропозиции поясничного отдела и отклонения вперед головного отвеса.

Мы установили, что Ly в среднем действительно выступает на 4 см вперед от Thxn. как описал Cramer в 1958 г. Подтвердились также данные Gutmann о том, что поперечная ось тазобедренного сустава находится впереди мыса таза (промонтория), а также впереди головного и базисного отвесов. Рентгенотехника по Gutmann (см. рис. 20) исходит из того, что головной отвес проходит перед развилкой лодыжки на расстоянии диаметра пальца и при этом совпадает с вертикальной линией, обозначающей базисный отвес. По нашим измерениям это полностью соответствует истине.

Корреляция между рентгенологическими и клиническими данными показала, что функциональная коксалгия (в отличие от коксартроза) почти не влияет на статику. Группа пациентов с глубоко расположенным промонторием значительно меньше группы с радикулярным синдромом. Почти в половине исследуемых случаев был клинически корешковый синдром. В случаях высокого ассимилированного таза мы часто наблюдали расслабленную осанку, т. е. антепозицию пояснично-крестцового перехода с увеличенной разницей между грудопоясничным и пояснично-крестцовым переходами (рис. 23). Здесь удивляет численный перевес женщин (28 и 29!). В группе с антепозициеи, т. е. «с вялой осанкой», очевидно, не случайна в половине случаев высокая ассимиляция таза. Отсюда вытекают следующие выводы.

Поясничный отдел позвоночника в сагиггальной плоскости находится в положении статического равновесия, если головной и базисный отвесы совпадают, если промонторий находится несколько кпереди этих отвесов и прежде всего если грудопо­ ясничный переход несколько смещен дорсально относительно пояснично-крестцового. При этом Thxn находится в среднем на 4 см дорсальнее Ly. На данном основании кривизну поясничного отдела можно оценивать по указанным критериям. Тогда она зависит от косого положения покровной пластинки S] и/или ThxnПри нарушении этого динамического равновесия вследствие изменения мышечной деятельности (спазм или торможение) мы наблюдаем, например, при болевом радикулярном синдроме осанку с наклоном вперед, при расслаблении мышц живота или других функциональ­ ных мышечных нарушениях в области тазового пояса (см. раздел 7.5.1) — вялую осанку с антепозициеи поясничного отдела перед отвесом и сильным дорсальным смещением грудопоясничного перехода относительно пояснично-крестцового. Любо­ пытно, что при этом часто встречается высокий ассимилированный таз, который при нормальных статических условиях, напротив, имеет легкий наклон (Gutmann, Metz). При этом типе таза, как правило, возникает гипермобильность. Это сочетается также с плохо развитой и склонной к расслаблению мускулатурой, что объясняет вялую осанку при данном типе таза.

5*

67

Рис. 22. Боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника со смещением кпереди грудопоясничного перехода (пациент J. J. с поясничным корешковым синдро­ мом).

Рис. 23. Боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника с антепозицией позвонков (пациент G. Е. с вялой осанкой вследствие укорочения подвздошнопоясничной мышцы).

Gutmann описывает при истинном коксартрозе нарушение статики, когда попе­ речная ось тазобедренного сустава находится сзади промонтория и головного отвеса (см. раздел 3.3.1).

Статика шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости будет рассмотрена в другом разделе (см. раздел 3.6.2).

Кривизна позвоночника в сагиттальной плоскости, следовательно, имеет статиче­ скую функцию и должна оцениваться прежде всего с этой точки зрения.

Особенности некоторых изменений здесь надо еще упомянуть: межпозвонковые отверстия смещаются от переднебокового положения в краниальном отделе позво­ ночника кзади тем больше, чем ближе к каудальному концу. В шейном отделе они расположены латерально от тела позвонка и в боковой проекции не видны, в грудном отделе проецируются непосредственно, в поясничном отделе располагаются даже сзади тел позвонков.

3.2.2.ПОЗВОНОЧНИК ВО ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ (ПЕРЕДНЕЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ)

Впротивоположность сагиттальной плоскости ось, проходящая через центр тяжести тела, попадает между двумя плоскостями опоры (ноги). Здесь создается относительно стабильное равновесие, непосредственно подверженное механическому

68

4^	^	W	3S	J5§>
а	б	в	г	д

Рис. 24. «Физиологический» и «парадоксальный» сколиоз поясничного отдела поз­ воночника.

а — физиологический сколиоз с одинаково направленной ротацией при косом поло­ жении таза (ротация в ниже расположенную сторону таза — статический сколиоз); б — сколиоз с ротацией при прямом положении таза; в — сколиоз с ротацией при косом положении таза, направленной в вышестоящую сторону таза; г — сколиоз без ротации; д — сколиоз с ротацией в противоположном направлении.

воздействию. Каждое изменение длины одной из ног, каждый наклон плоскости опоры должны быть компенсированы, чтобы сохранить равновесие, поэтому даже незначительный односторонний подпяточник ощущается гораздо больше, чем даже сильное изменение высоты обоих каблуков.

Во фронтальной плоскости нас прежде всего интересует сколиоз. Если включить в это понятие небольшое боковое искривление только нескольких двигательных сегментов, то сколиоз — очень частое явление. При изучении 1000 рентгенограмм позвоночника в целом в переднезадней проекции Sollmann установил, что сколиоз отсутствовал только в 28 случаях. Нас, однако, интересует прежде всего функциональ­ ный сколиоз, являющийся отражением статических нарушений или их компенсацией, поэтому сначала рассмотрим сколиоз с функциональной точки зрения.

Сколиоз, или лучше с ко л п о з и р о в а н и е ; •—это прежде всего адекватная физиологическая компенсирующая реакция на косое положение таза. Когда при ходьбе на каждом шагу поднимается одна половина таза, происходят ротация и сколиозирование поясничного отдела в сторону нижерасположенной половины таза.

Так, мы приходим к статической закономерности, сформулированной ПН, Biedermann, Edinger, при косом положении таза всегда следует ожидать определенную степень сколиозирования и ротации. В поясничном отделе позвоночника ско­ лиозирование и ротация в сторону опущенной стороны таза физиологичны. Следо­ вательно, неспособность поясничного отдела выровнять косое положение таза благодаря сколиозу должна рассматриваться как патология (так называемое SBT-правило).

Если соотношения между косой плоскостью таза, сколиозом и ротацией нарушены, следует говорить о «парадоксальном», т. е. нефизиологическом, сколиозе. Это поясничный сколиоз при прямом положении таза или даже с изгибом к вышестоящей стороне таза, без ротации или с ротацией в противоположном направлении (рис. 24)*.

Следует подчеркнуть, что решающей для определения косого положения таза является не клиническая диатостика, т. е. пальпация гребня подвздошной кости, а только собственное рентгенологическое распознавание косого положения крестца, когда позвоночник стоит на нем, а не на гребне подвздошной кости. Здесь нередко случаются расхождения. Однако этого еще мало. Если позвоночник в целом имеет

в основе крестец, то позвонок Ljy стоит на Ly, Ьщ на Цу й т. д. Косая плоскость *Сколиоз с ротацией в том же направлении был определен в начале этого

столетия американским ортопедом Lovett как «Lovett-положительный», с ротацией в противоположном направлении как «Lovert-отрицательный».

69

Рис. 25. Положение позвоночника в положении стоя.

а — при равномерной нагрузке на обе ноги «в линии отвеса»; б — после подставки под одну ногу (вынужденное косое положение таза, который отклоняется в выше­

расположенную сторону;	голова	остается на линии отвеса); в — при	переносе массы
тела на одну ногу весь корпус,		особенно голова, отклоняется от отвеса в эту сторону.
у позвонка Ly или Цу и	т. д.	имеет для остального позвоночника	то же значение

и вызывает такое же сколиозирование и статическую компенсацию, как косо стоящий крестец. Нужно еще раз подчеркнуть, что все эти явления можно диагностировать только на рентгенограмме всего позвоночника, снятой в положении пациента стоя, или используя методику Gutmann, описанную выше (см. раздел 2.3).

Трудности применения этого правила заключаются в количественной взаимо­ зависимости. Как велико может быть сколиозирование при определенном косом положении таза, Ly или выше? Согласно правилу Lovett, при выраженном поясничном лордозе ротация сильнее, чем при небольшом лордозе или его отсутствии. Однако этого тоже недостаточно. Нам нужно знать возможности и величину коррекции плоскости перекоса, например с помощью вкладок в обувь.

Можно использовать следующий опыт. Если при обследовании здорового человека повысить уровень одной ноги с помощью подставки и попросить уравнять нагрузку обеих ног, то таз отклонится в сторону приподнятой ноги (рис. 25, б). Если подставку удалить, таз качнется назад, к линии отвеса (рис. 25, а). Соответственно при разнице в длине нижних конечностей у пациента его таз будет отклоняться в сторону более длинной ноги. Если подложить подставку под укороченную ногу, то таз снова возвратится к линии отвеса. Условием для этого являются нормальные соотношения. Распознавание истинной разницы в длине конечностей приблизительно, если при истинном косом положении таза его наклон направлен в сторону более длинной ноги и после подставки таз возвращается к линии отвеса. Точная оценка статики возможна только при рентгенологическом исследовании, но не чисто клиническими средствами. Если, например, таз, несмотря на нормальное положение и отсутствие выраженного структурного сколиоза, отклоняется в сторону или, наоборот, при

70

пальпируемом косом положении таза он не отклоняется от линии отвеса, или при применении подставки под одну ногу смещенный таз не возвращается к линии отвеса, то причину этих явлений может обнаружить только рентгенологическое исследование. Они возникают в большинстве случаев в «скрытой» плоскости перекоса, которая может вызвать как компенсирующее сколиозирование, так и отклонение таза в более высокую сторону. Отклонение таза к линии отвеса после подставки под укороченную ногу дает количественную оценку для удачной статической компенсации, что наряду с уравниванием плоскости перекоса является важным критерием, с помощью которого мы при определенных условиях пытаемся рентге­ нологически корригировать статику.

Еще более важным фактором, чем отклонение таза, нам представляется соот­ ношение между грудопоясничным и пояснично-крестцовым переходами: при нор­ мальных статических условиях позвонок Thxn расположен непосредственно над сегментом Ly—Sj (см. раздел 3.2.1), что следует учитывать при оценке длины конечностей.

При анализе рентгенограмм (рис. 26—30) мы учитываем линию головного отвеса. Отклонение его в сторону говорит о том, что нога, в сторону которой отклоняется отвес, несет большую нагрузку (см. рис. 25, в, 30).

Сколиоз часто оценивается только в связи с его компенсацией и декомпенсацией. Он может считаться компенсированным, если головной отвес проходит через Суд и Ly к основанию между пятками. Тогда центр тяжести головы, плечевого и тазового поясов расположены друг под другом. При этом многие авторы чаще упоминают головной отвес, другие отвес от Суц. Как известно, сильное отклонение отвеса Суп. от тазового отвеса может компенсироваться эксцентрическим положением головы.

Физиологическое функциональное сколиозирование во время ходьбы можно исследовать при рентгеноскопии с ходьбой на месте. При этом обнаруживается (1111, Biedermann, Ed'mger), что поясничный отдел позвоночника колеблется из стороны в сторону с большими отклонениями в средине, a Thxn относительно менее подвижен и отклоняется обычно не более чем на 4 см. Грудной отдел изгибается в противоположном направлении, так что Thxn B известной мере является узловой точкой в стоящей приглушенной волне. При функциональной оценке сколиоза важно знать, возвращается ли позвоночник в области грудопоясничного перехода к оси тела или нет.

Итак, рентгенологическое исследование в положении стоя дает нам полную информацию о статике, ее нарушениях и способности позвоночника компенсировать эти нарушения.

При обсуждении статики позвоночника и функционального сколиоза мы коротко упомянули правило Lovett. В целом значение этой закономерности будет дано при описании методики манипуляций, здесь остановимся только на вопросе, как и почему сколиоз связан с ротацией.

Сначала обсудим сколиоз (сколиозирование), при котором позвонки ротируются в направлении изгиба (в выпуклую сторону), т. е. в сторону, противоположную наклону («Lovert-позитивный»). Такое положение мы регулярно наблюдаем в грудном

ипоясничном отделах при оценке этапных рентгенограмм. В поясничном отделе позвоночника основная часть суставных щелей расположена более, или менее сагиттально, вдвинутые друг в друга суставы ограничивают поэтому наклон в сторону. Высокие и эластичные межпозвонковые диски, напротив, делают возможной значи­ тельную подвижность. Ряд тел поясничных позвонков сгибается при наклоне в сторону (сколиоз) больше, чем ряд дужек позвонков с суставами. На рентгенограммах мы можем тогда наблюдать, что даже при выраженном поясничном сколиозе остистые отростки отклоняются очень мало. Это совпадает с клиническими данными: при рентгенологических признаках сколиоза его едва возможно обнаружить при пальпации

иосмотре остистых отростков в вертикальном положении. При наклоне вперед выпуклая сторона сколиоза также смещается вперед, и при этом поперечные отростки из-за ротации смещаются на этой стороне дорсально.

По правилу Lovett вышесказанное относится только к прямому положению (с поясничным лордозом позвоночника). При отсутствии поясничного лордоза и тем более при кифозе происходит противоположный процесс («Lovett-отрицательный»). Поясничные позвонки ротируются тогда в сторону наклона и в направлении,

71

Рис. 26. Положение таза и позвоноч­ ника при относительно укороченной правой ноге (наклон таза вправо вниз): статический правосторонний сколиоз поясничного отдела, отклонение таза влево от базисного отвеса (стрелка).

Рис. 27. Косое положение таза (наклон вправо), которое компенсируется за счет прямого положения крестца. Статика нормальная (стрелка — базисный отвес).

Рис. 28. Прямое положение таза с косостоящим позвонком Ly, обусловливающим сколиозирование влево и смещение таза вправо (стрелка — базисный отвес).

Рис. 30. Типичное «ишиас»-вынужденное положение при прямом положении таза с отклонением его и головного отвеса в сторону здоровой ноги. Типичный «пара­ доксальный сколиоз» без ротации или да­ же с ротацией в противоположную сто­ рону (стрелка — базисный отвес).

Рис. 29. Косое положение таза в связи с относительным укорочением правой ноги, уравновешенное в области крестца и избыточно компенсированное в области позвонков Ly, L[v> ч т 0 вызывает отклонение таза вправо и перекос поясничного отдела позво­ ночника влево («недостаточный» сколиозный изгиб, отсутствие статической компен­ сации (а); статическая компенсация подставкой под более длинную левую ногу (б) (стрелка — базисный отвес).