6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

создаются трудности для орошения кожной поверхности над мышцей хладагентом.

После проведения процедуры охлажденную кожу согревают горячими компрессами, после чего с помощью активных движений ненагруженной руки больной восстанавливает функцию мышцы. В течение нескольких дней после лечения больной должен избегать большой нагрузки на эту мышцу.

Рис. 145. Процедура растяжения и обезболивания большой круглой мышцы у больного в положении лежа на спине (а) и на противоположном боку (б)

Медиальную ТТ можно легко инактивировать с помощью ишемической компрессии, которую может проводить врач или сам больной, используя для этой цели технику сдавления ТТ теннисным мячиком (см. раздел 14 главы 22).

13.ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис.146)

При проведении инъекций в медиальные ТТ, как и при инъекции в ТТ, локализованные в подостной мышце, иглу направляют в сторону задней поверхности лопатки, но значительно ниже (см. рис. 146, а).

Для проведения инъекции в латеральные ТТ больной ложится на спину и отводит плечо на 90°. Иглу вводят изнутри или с передней поверхности задней стенки подмышечной ямки (см. рис. 146, б). ТТ в задней стенке подмышечной ямки фиксируются между пальцами с помощью клещевого захвата. При проколе ТТ четко ощущается локальный судорожный ответ. После инактивации одной ТТ данная область обкалывается иглой с целью выявления и инактивации других ТТ, которые обычно располагаются группой. Через тот же кожный прокол можно провести инъекцию в ТТ, локализованные в поверхностно лежащей широчайшей мышце спины. Для этого кожу с находящимся в ней кончиком иглы смещают латеральнее.

14.КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больному следует избегать действий, при которых большая круглая мышца испытывает периодические перегрузки, например управление тяжелым автомобилем, не имеющим гидравлического рулевого усиления, или подъем

201

тяжести над головой. Больной должен уметь настойчиво, но плавно растягивать мышцу. Для этого он заносит плечо за голову (начальное движение при пробе на

доставание рта перекинутой за голову рукой и затем тянет его другой рукой в контралатеральную сторону. Упражнение это нужно делать сидя под душем, чтобы струи горячей воды попадали на область большой круглой мышцы.

Рис. 146. Инъекция в триггерные точки большой круглой мышцы.

202

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПОДЛОПАТОЧНАЯ МЫШЦА («ЗАМОРОЖЕННОЕ ПЛЕЧО»)

1.ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 147)

Триггерные точки (ТТ), локализованные в подлопаточной мышце, вызывают сильную боль как в состоянии покоя, так и при движении. Зона основной боли находится в области задней проекции плечевого сустава. Зоны разлитой боли покрывают лопатку и распространяются вниз по задней области плеча до локтя. У

некоторых больных отраженная боль и болезненность в виде манжеты опоясывают запястье, что имеет диагностическое значение, причем на тыльной стороне запястья боль и болезненность выражены сильнее, чем на ее ладонной стороне.

2.ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 148)

Подлопаточная мышца прикрепляется к плечевой кости наиболее кпереди от прикреплений к этой кости подостной, надостной и малой круглой мышц. Все эти мышцы, вращающие плечо, прикрепляясь к плечевой кости, образуют вращательную манжету (rotator cuff).

Медиально подлопаточная мышца прикрепляется к передней поверхности лопатки, заполняя подлопаточную ямку от медиального до латерального края. Направляясь латерально, она переходит в сухожилие, которое пересекает спереди

плечевой сустав и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости и к нижней половине суставной капсулы плечевого сустава. Большая сумка, которая обычно соединяется с полостью плечевого сустава, отделяет шейку лопатки от подлопаточной мышцы .

3. ИННЕРВАЦИЯ

Подлопаточная мышца иннервируется верхним и нижним подропаточными нервами, отходящими от 5 и 6 шейных нервов.

4. ДЕЙСТВИЯ

Подлопаточная мышца вращает плечо внутрь и приводит его к туловищу, а также

вместе с другими мышцами удерживает головку плечевой кости в суставной впадине. Поскольку дельтовидная мышца прикрепляется проксимальнее середины плечевой кости, то при отведении плеча она тянет головку плечевой кости вверх из суставной впадины к плечевому отростку, однако подлопаточная мышца противодействует этому смещению головки. Данная стабилизирующая

функция подлопаточной мышцы была подтверждена электромиографическими исследованиями: ЭМГ активность этой мышцы усиливалась при отведении плеча в диапазоне 0°–90°; при отведении плеча от 90° до 130° ЭМГ активность оставалась на неизменяющемся высоком уровне и при отведении плеча от 130° до 180°, когда дельтовидная мышца уже не тянет вверх головку плечевой кости, ЭМГ активность плечевой мышцы резко снижалась.

Подлопаточная мышца активна при отмашке руки вперед во время ходьбы.

Электрическая стимуляция подостной мышцы вызывает сильный поворот плеча внутрь. Когда сильно укороченная подлопаточная мышца удерживает плечо в

203

повернутом внутрь положении, то человек не может полностью супинировать кисть при выпрямленной руке из-за ограниченности поворота плеча кнаружи. Таким образом ТТ, локализованные в подлопаточной мышце, могут нарушить

функцию кисти

Рис. 147. Локализация триггерных точек (показано крестиками) в правой подлопаточной мышце и распределение вызванной ими боли. Зона основной боли окрашена сплошным красным цветом, зона разлитой боли отмечена красными точками. На рисунке справа II—IV ребра удалены.

5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Большая круглая мышца наиболее близка по функции к подлопаточной мышце и поэтому является ее основным синергистом. Широчайшая мышца спины и

большая грудная мышца также приводят плечо к туловищу и поворачивают его внутрь и поэтому действуют синергично с подлопаточной мышцей, но эти мышцы прикрепляются к туловищу, а не к лопатке.

При повороте плеча внутрь подлопаточноймышце противодействуют в основном подостная и малая круглая мышцы.

Однако эти три мышцы действуют синергично, когда при сгибании и отведении плеча они предотвращают смещение вверх головки плечевой кости, и, следовательно, образуют миотатическую единицу с дельтовидной и подостной мышцами при этих движениях плеча.

Рис. 148. Прикрепления правой подлопаточной мышцы. Плечо повернуто наружу II—IV ребра удалены.

6. СИМПТОМЫ

На ранних стадиях поражения подлопаточной мышцы миофасциальными ТТ больные могут поднимать руку вперед и вверх, но они не могут запрокидывать руку назад, когда, например, пытаются бросить мяч. С прогрессированием активности ТТ отведение плеча становится возможным только на 45° или даже

204

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

меньше. Такие больные жалуются на боль, как в покое, так и при движении и на невозможность достичь больной рукой подмышки на противоположной стороне. Часто этим больным ставят такие диагнозы, как «замороженное плечо» и адгезивный капсулит. Часто больные указывают на опоясывающую запястье боль, которая наиболее выражена на ее тыльной стороне. Из-за болезненности в запястье больные надевают часы на другую руку.

Формирующиеся у больных с гемиплегией активные ТТ являются источником боли и ограничений движений плеча, особенно его отведения и вращения кнаружи.

При подвывихе плечевого сустава сформировавшиеся ТТ приводят к укорочению подлопаточной мышцы.

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активацию ТТ в подлопаточной мышце вызывают:

1)необычное повторяющееся силовое движение руки с поворотом плеча внутрь у нездорового человека, например при плавании кролем или при подаче мяча в бейсболе;

2)повторные подъемы груза над головой при одновременном силовом приведении плеч, как, например, делают взрослые, когда качают ребенка, опуская его вниз между ногами и поднимая вверх над головой;

3)внезапная перегрузка мышцы при сильно разогнутой в плечевом суставе руке, когда человек пытается удержаться от падения;

4)напряжение мышцы, вызванное смещением в плечевом суставе;

5)перелом проксимальной части плеча или патология суставной капсулы плечевого сустава;

6)длительная иммобилизация приведенного к туловищу и повернутого внутрь плеча.

8.ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При обследовании больного, у которого ограничено отведение плеча, в первую очередь следует проверить подвижность лопатки. С этой целью врач кладет свою ладонь на лопатку больного и предлагает ему отвести руку. Поражение только

подлопаточной мышцы ограничивает подвижность в плечевом суставе и не нарушает движения лопатки относительно грудной клетки. Если же, помимо ограничения подвижности в плечевом суставе, ограничена подвижность лопатки, то следует подозревать наличие активных ТТ в малой грудной, передней зубчатой, трапециевидной и ромбовидной мышцах.

Если укорочена и напряжена только одна подлопаточная мышца, то отведение и поворот плеча кнаружи реципрокно ограничены, т. е. одно движение ограничивает другое, что можно наблюдать при обследовании. Если у больного в подлопаточной мышце локализованы умеренно активные ТТ, то при свободно опущенном вниз предплечье, обеспечивающем полный поворот плеча внутрь, максимальное отведение плеча достигает только 90°. Вращение плеча кнаружи в этой позиции оказывается невозможным. Если же согнутая под углом 90° в локтевом суставе рука прижата к боку, то больной может повернуть плечо кнаружи приблизительно на 90°. Плечо поворачивается внутрь, когда человек кладет кисть на живот, и оно поворачивается на 90° кнаружи, когда человек совершает кистью указательное движение вперед. При поражении большой круглой мышцы, передних волокон дельтовидной и нижних волокон большой грудной мышц нарушения движений могут носить такой же характер, что и при

205

поражении подлопаточной мышцы, но эти нарушения выражены в значительно меньшей степени.

Меньшую степень поражения подлопаточной мышцы можно выявить по появлению характерного паттерна отраженной боли при полном сгибании повернутого кнаружи плеча. Такой паттерн отраженной боли может появиться в тех случаях, когда данную позицию руки используют для растяжения длинной головки трехглавой мышцы плеча.

Место плечевого прикрепления подлопаточной мышцы (см. рис. 147) обычно очень болезненно при пальпации, если поражение ее миофасциальными ТТ носит хронический характер. Для обследования плечевого прикрепления мышцы пациент приводит плечо к туловищу, стараясь достичь локтем спины, поворачивает плечо кнаружи. При таком движении плеча область прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости выходит из-под плечевого отростка вперед и становится доступной для пальпации.

«Замороженное плечо»

«Замороженное плечо» — это описательный термин, который, по нашему мнению, не может считаться диагнозом, поскольку различные авторы обозначают им самые разные патологии. В данном разделе мы кратко рассмотрим современное использование этого термина в клинике, где под ним объединяют три категории заболеваний: идиопатический капсулит, адгезивный капсулит и субакромиальный фиброзит. Затем мы обсудим эти категории заболеваний с позиции представления

о миофасциальных ТТ

Название. Синонимами «замороженного плеча» или заболеваний, которые, как считается, приводят к нему, являются: адгезивный капсулит, (адгезивный) периартрит или периартрикулярный артрит, перикапсулит, лопаточнореберный синдром, кальцифицированный тендинит вращательного манжета, дегенеративный тендинит вращательного манжета и акромио-ключичный артрит.

Этиология. Некоторые авторы рассматривают «замороженное плечо, как конечную стадию различных заболеваний, осложняющихся поражением плечевого сустава, другие же авторы считают, что это независимое, идиопатическое заболевание. Предлагаемые гипотезы развития этого заболевания часто оказываются неубедительными. По мнению Cailliet, «замороженное плечо» следует использовать как клинический, а не как патологический диагноз.

Под идиопатическим «замороженным плечом» понимается прогрессирующее болезненное ограничение движения плеча, начинающееся, по-видимому, с появления боли, которая затем вызывает спазм сосудов и самоограничение движения. Это в свою очередь вызывает фиброзную реакцию, которая усиливает боль и еще сильнее ограничивает подвижность плеча. Остается непонятным, что является первопричиной боли. Кроме того, Bateman доказал, что «замороженное плечо» не может быть вызвано только иммобилизацией плеча, поскольку при

параличе или при дегенеративном тендините вращательного манжета оно не развивается.

Адгезивный капсулит описывается как капсулярный фиброзит с характерными утолщениями, сокращением и слипанием синовиальной оболочки, связанными с напряжением и болезненностью мышцы, что наблюдается при защитном спазме.

206

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кроме того, для адгезивного капсулита характерно утолщение и укорочение капсулы . Но что инициирует фиброзит?

Субакромиальный фиброзит — это преобразование соединительной ткани в субакромиальном пространстве над капсулой плечевого сустава. В этом пространстве формируется тонкая, сухая, ломкая субакромиальная сумка, и оно начинает стягиваться плотными спайками, связанными с утолщенными вспомогательными связками. Thompson и Kopell также отметили, что повышенная раздражимость структур под клювовидно-акромиальной связкой вызывает боль и ограничение подвижности в плечевом суставе. Но опять возникает вопрос, что явилось причиной фиброзитных изменений.

К этиологическим факторам «замороженного плеча» относят раздражение акромиально-ключичного сустава, сдавление надлопаточного нерва (на что может указывать изменение скорости проведения по нерву), длительная иммобилизация руки, шейная радикулопатия, спазм мышцы, инфаркт миокарда и дистрофия сухожилия двуглавой мышцы плеча. Некоторые авторы считают, что дистрофия сухожилия двуглавой мышцы плеча является не причиной, а результатом патологии в плечевом суставе.

В научной литературе нет единой точки зрения на этиологию «замороженного плеча».

Диагноз. Боль при «замороженном плече» разные авторы описывают, как имеющая место где-то в области плечевого сустава, локализующаяся в дельтовидной мышце, усиливающаяся ночью и при движении руки.

Одни авторы ставят диагноз «замороженное плечо» во всех случаях ограничения движения в плечевом суставе, другие — только при определенной степени ограничения этого движения и третьи авторы считают, что для «замороженного плеча» характерна ограниченность смещений лопатки и движений плеча. Некоторые исследователи считают, что при «замороженном плече» ограничены отведения и любой поворот плеча, другие—что ограничен поворот плеча кнаружи.

Cailliet считает, что мышечный спазм является частью противоболевой реакции при «замороженном плече». По его мнению, при ограниченном отведении плеча имеет место спазм надостной мышцы, при ограниченном повороте плеча кнаружи

имеет место спазм подлопаточной мышцы и при ограниченном повороте плеча внутрь имеет место спазм подостной и малой круглой мышц. Это единственная известная нам работа по «замороженному плечу», в которой ограничение определенных движений связано с патологией конкретных мышц.

Идиопатическое «замороженное плечо» чаще всего встречается у лиц среднего (40– 50 лет) возраста и чаще у женщин. Два автора указывают лишь на

генерализованную болезненность в плечевом суставе при синдроме «замороженного плеча».

При обычном рентгеновском исследовании «замороженного плеча» можно

наблюдать патологическое высокое перемещение головки плечевой кости по суставной впадине или кальцификацию в области вращательного манжета.

При адгезивном капсулите имеются отклонения от нормы в артрограмме. На контрастной артрограмме вместо нормальной округлой линии, очерчивающей

207

капсулу, имеет место квадратное сморщенное пятно. Большая складка в нижней части сустава, в норме свободно висящая, облитерирована.

Лечение. Некоторые авторы считают, что «замороженное плечо» через год или два спонтанно излечивается. Другие же авторы подчеркивают, что у многих больных спонтанное излечение этого заболевания не наступает никогда.

Для снятия боли, как правило, назначают внутрь стероидные препараты или бутадиен, а также локальные инъекции стероидов вместе с местноанестезирующими средствами. Инъекции рекомендуется проводить в подакромиальное пространство, суставную капсулу и область сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Steinbrocker и Argyros проводили инъекции в эти три области каждому больному.

Инъекции в комбинации с двигательными упражнениями давали хорошие результаты. Мы считаем, что большая часть вводимого локально стероидного препарата всасывалась в кровь и оказывала на организм системное влияние, которое снимало боль при движении. Marmor не советовал применять стероидные инъекции.

Программа постепенного увеличения объема активного движения в плечевом суставе под контролем физиотерапевта предлагается многими врачами для того, чтобы восстановить обычные ежедневные совершаемые движения. Однако другие авторы не рекомендуют выполнять активные упражнения, поскольку у некоторых больных они усиливают боль. Описаны также случаи лечения с помощью орошения кожной поверхности над мышцей хладагентом, а также наложения ледовых компрессов и массажа мышц плечевого пояса .

Хирургическое лечение ограничения подвижности следует проводить только в случаях запущенного адгезивного капсулита или выраженного субакромиального фиброзита. Терапевтически полезной может оказаться артрография, применяемая с диагностической целью.

Миофасциальный подход. При рассмотрении «замороженного плеча» с позиции представления о феномене миофасциальной ТТ.

Этиология и патогенез этой патологии в большинстве случаев становятся понятными. Пациент активизирует ТТ в подлопаточной мышце, которые в свою

очередь инициируют формирование ассоциативных ТТ в большинстве других мышц плечевого пояса. Кроме того, в некоторых мышцах плечевого пояса в результате травмы могут сформироваться первичные активные ТТ. Изменения соединительной ткани, сходные с изменениями, вызванными миофасциальными ТТ, в мышцах (главы 37 и 40), при выраженном ограничении подвижности в суставе в результате активности ТТ, локализованных в подостной мышце, могут привести к адгезивному капсулиту и субакромиальному фиброзиту.

По данным нашей практики, причиной идиопатического «замороженного плеча» обычно является активация ТТ в подлопаточной мышце. Эти ТТ вызывают

ограниченность в отведении плеча и тем самым создают условия для формирования ТТ в большой и малой грудных мышцах, в широчайшей мышце спины и в трехглавой мышце плеча. Аналогичным образом в результате

ограниченности поворота плеча кнаружи создаются условия для формирования ТТ в передних волокнах дельтовидной мышцы и в большой круглой мышце. Боль, отраженная от подлопаточной мышцы в заднюю дельтовидную область,

208

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

увеличивает вероятность формирования сателлитных ТТ в задних волокнах дельтовидной мышцы. Патологический процесс может охватить и другие мышцы

за счет перегрузки антагонистов пораженных мышц и ограничения объема их движений. В конечном итоге миофасциальными ТТ могут быть поражены все мышцы плечевого пояса. Вне зависимости от названий этой патологии общий вклад мышц в нее остается важным и неизменным. Максимальная встречаемость идиопатического «замороженного плеча» приходится на тот же возраст, когда чаще всего наблюдается фиброзитный синдром (миофасциальные ТТ) .

При диагностике следует учитывать, что распределение отраженной боли и болезненности зависит от того, в каких мышцах и какие миофисциальные ТТ активны. Обычно при обследовании больного врачи отмечают сильно ограниченную подвижность в плечевом суставе, но тот факт, что причиной этой ограниченности являются мышцы, они отмечают лишь в редких случаях, а то, что серьезно поражена подлопаточная мышца, обычно упускается из виду.

Долговременная локализация активной ТТ в подлопаточной мышце, сопровождаемая напряжением этой мышцы, может привести к болезненности и кальцификации ее сухожилия, что является составной частью синдрома «замороженного плеча».

Как показала наша практика, процедура растяжения и обезболивания

пораженных мышц в каждом конкретном случае является наиболее эффективным средством лечения. Инъекции 0,5 % раствора новокаина в дельтовидную область и в область плечевого сустава, куда отражается боль и болезненность, оказываются менее эффективными, чем те же самые инъекции в ТТ, которые вызывают эту боль. После снижения активности ТТ с помощью указанных процедур больным назначают курс пассивных растяжений, затем упражнения по ритмической стабилизации и, наконец, силовые упражнения. Проведение

активных упражнений при наличии гиперактивных ТТ может обострить симптомы и еще более осложнить состояние больного.

Если развитие миофасциальных ТТ находится еще на стадии нервно-мышечных дисфункций и не достигло дистрофической фазы (см. главу 2), то инъекции стероидов и прием внутрь бутадиона, временно уменьшая боль, позволяют

больным выполнять упражнения на растяжение мышц и ускоряют восстановление нормальной функции этих мышц. В тех случаях, когда ТТ не удается сразу инактивировать с помощью инъекции, то инъекцию повторяют после одно-, двухнедельного приема постепенно снижаемой дозы стероидного препарата. В случае необходимости можно допустить прогрессирование миофасциальных ТТ в дистрофическую фазу.

Иногда активность ТТ в подлопаточной мышце может спонданно угаснуть, в

некоторых случаях область локализации ТТ может быть ограничена только этой мышцей; в других случаях ТТ распространяются на другие мышцы плечевого пояса. Если больной не перегружает эти мышцы, если нет существенных

провоцирующих факторов и если у больного нет большой склонности к развитию фиброзных изменений, то может наступить спонтанное выздоровление. Исход лечения зависит от этих же условий. Наиболее вероятные провоцирующие факторы описаны в главе 4.

Как связан адгезивный капсулит с миофасциальными ТТ при «замороженном плече»? Поражение подлопаточной мышцы миофасциальными ТТ может ускорить развитие адгезивного капсулита, который мы наблюдали только у некоторых

209

больных с «замороженным плечом». Обычно ограниченность движений плеча у них полностью вызвана активностью ТТ в подлопаточной мышце. У тех больных, у которых мышца не поддается местному лечению, с помощью артрографии выявляется капсулит. Чтобы понять, каким образом ТТ, локализованные в подлопаточной мышце, могут привести к капсулиту, следует вспомнить, что поражение некоторых мышц, в том числе трапециевидной, грудиноключично- сосцевидной и подостной, сопровождается выраженными отраженными вегетативными проявлениями, включая спазм сосудов (см. главы 6 и 7). Выявлено, что ТТ подлопаточной мышЦы оказывают сильное влияние на симпатический рефлекторный сосудодвигательный механизм. Недавно Fassbenderописал мезодермальное перерождение и фокальную фиброзную пролиферацию в соединительной ткани структур, прилегающих к мышЧе, пораженной несуставным ревматизмом (миофасциальные ТТ). Автор считает, что за это перерождение ткани ответственна гипоксия, вызванная спазмом сосудов. Такие же процессы, инициируемые активностью ТТ подлопаточной мышцы, могут вызвать фиброзные изменения в капсуле близлежащего плечевого сустава, что приведет к адгезивному капсулиту, если эти изменения проходят на фоне сильно ограниченной подвижности в суставе.

С диагностической точки зрения остается непонятным, обязательно ли

артрографически выявляемые нарушения нижней складки суставной сумки вызваны давлением со стороны тугих тяжей пораженной подостной мышцы.

Рис. 149. Положение подлопаточной мышцы (темно красная) относительно окружающих ее мышц (светло- красные), когда лопатка (светлая вертикальная линия) оттянута врачом от грудной клетки (сравни с рис

148).

Каким образом субакромиальный фиброзит связан с миофасциальными ТТ при «замороженном плече»? Миофасциальные ТТ в остальных мышцах вращательного манжета (надостная, подостная и малая круглая), вероятнее всего, развиваются как компонент общего миофасциального синдрома мышц плечевого пояса. ТТ

этих мышц могут индуцировать патологические изменения в соседней субакромиальной соединительной ткани, подобно тому, как это описано для ТТ подлопаточной мышцы.

Мы не знаем диагностических приемов, с помощью которых можно было бы

определить в какой степени ограничение подвижности в суставе является результатом субакромиалЬного фиброзита и в какой степени — результатом

210

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/