6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

активности миофасциальных ТТ. Этот вопрос разрешается после инактивации ТТ в соседних мышцах. При наличии активных ТТ причиной ограниченности движения в большей степени является болезненность. Фиброзит и активные ТТ могут сосуществовать, причем последние более легко поддаются терапии.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис.149,150)

Наиболее часто встречающиеся ТТ в подлопаточной мышце лежат в области подлопаточной ямки вдоль латерального края лопатки (см. рис. 147). Иногда ТТ могут локализоваться медиальнее к верхнему углу лопатки, где они залегают более глубоко и менее доступны для пальпации.

Сначала врач отводит у лежащего на спине больного плечо на 90° от стенки грудной клетки, если это возможно. У больных с выраженным укорочением

подлопаточной мышцы в результате гиперактивности ТТ плечо можно отвести не более чем на 20— 30°. На рис. 149 показана анатомическая взаимосвязь подлопаточной мышцы с лопаткой, с широчайшей мышцей спины, с большой круглой мышцей и с другими соседними мышцами. Для пальпаторного обследования подлопаточной мышцы, помимо отведения плеча, необходимо отведение (латеральное смещение) лопатки.

После отведения плеча врач захватывает клещеобразным способом широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу (см. рис. 150, а, б) и кончиками пальцев определяет локализацию края лопатки. Осуществляя тракцию плеча (на рис. 150, а, стрелкой показано направление тракции), он тем самым отводит лопатку. На рис. 150,6 нарисованный пунктирной линией палец фиксирует ту часть подлопаточной мышцы, пальпация которой показана на рис. 150, в. Сравнение дано для того, чтобы показать, насколько увеличивается доступ к мышце после отведения лопатки.

Пальпирующий палец врач вводит в пространство между передней зубчатой и подлопаточной мышцами и направляет его в сторону ости лопатки, определяя локализацию тугих мышечных тяжей в области ТТ. Продолжительное слабое или умеренное давление на активные ТТ, находящиеся в тугом тяже, часто

воспроизводит боль в задней области плечевого сустава и в лопатке и иногда вызывает приступ боли в запястье. Локальный судорожный ответ иногда наблюдается визуально и часто ощущается пальпаторно.

Если больной худощавый, то врачу проще удерживать лопатку в отведенном положении. С этой целью он непальпируемой рукой захватывает лопатку за медиальный край и тянет ее в сторону от позвоночника.

У больных с тяжелым поражением подлопаточной мышцы глубокая болезненнрсть в мышце обычно настолько сильная, что они выдерживают только легкую пальпацию.

Вторая наиболее часто встречающаяся область локализации ТТ находится несколько ниже, непосредственно около латерального края лопатки (см рис 147), и

легко пальпируется при отведенной лопатке

Пальпация третьей, реже встречающейся области ТТ, описана в разделе 13 Во время обследования не следует стимулировать ТТ, если нет возможности сразу же инактивировать ее.

211

Рис 150 Обследование подлопаточной мышцы

а — клещевой захват широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы демонстрирует недоступность к подлопаточной мышце и лопатке при ее положении в покое, б — подлопаточная мышца становится более доступной для клещевой пальпации при оттягивании лопатки от грудной клетки (показано стрелкой) Пунктирной линией показан край лопатки пальпируемый большим пальцем Пунктирный контур пальца (1) показывает действительное положение пальца относительно края лопатки при пальпации, показанной на рис 150 в в — пальпация наиболее высоко расположенных ТТ

вдоль латерального края лопатки

10. СДАВЛЕНИЯ

При поражении подлопаточной мышцы сдавления нервов не происходит.

11.АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

При умеренном поражении подлопаточной мышцы миофасциальными ТТ движения в плечевом суставе могут быть ограничены только за счет активности данных ТТ, а остальные мышцы плечевого пояса остаются не пораженными ассоциативными ТТ. Если ТТ в подлопаточной мышце достаточно активны, то ограничение подвижности в суставе из-за боли становится более выраженным. В

этом случае во многих или в большинстве мышц миотатической единицы развиваются активные ТТ. Плечевой сустав становится "замороженным", и вслед за этим часто появляются трофические нарушения.

Ассоциативные ТТ в большой грудной мышце обычно формируются на ранних стадиях, по-видимому, из-за ограниченности нормального объема ее движений Вслед за этой мышцей вторичные ТТ поражают большую круглую мышцу,

широчайшую мышцу спины и длинную головку трехглавой мышцы плеча Вскоре оказываются пораженными передние и задние волокна дельтовидной мышцы С этого момента ни одна из пораженных мышц не может быть растянута на полную ее длину, все движения в плечевом суставе сильно ограничены.

12.РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 151)

Больной лежит на спине Врач после предварительной аппликации нескольких полос хладагента отводит плечо до границы терпимой боли, удерживая его в нейтральном положении между поворотами кнаружи и внутрь. По мере того как врач начинает поворачивать плечо кнаружи из позиции, показанной на рис 151, а, в позицию, показанную на рис 151,6, он снова наносит полосы хладагента в направлении снизу вверх (на рис 151 показано стрелками). Больной весом своего

тела фиксирует лопатку Пассивное растяжение подлопаточной мышцы врач

212

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

постепенно усиливает, перемещая кисть больного сначала под голову, затем под подушку и, наконец, за головной край постели, увеличивая тем самым объем таких движений плеча, как отведение и поворот кнаружи (см рис 151, в). Для того чтобы достичь большего эффекта от орошения хладагентом, больного поворачивают так, чтобы нанести полосы хладагента на область задней поверхности лопатки, включая ее медиальный край.

При поражении других мышц плечевого пояса полное отведение и поворот плеча кнаружи могут быть блокированы до тех пор, пока эти мышцы, особенно большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, большая грудная мышца и передние волокна дельтовидной мышцы, не будут расслаблены. Во время полного поворота плеча кнаружи при его отведении необычное укорочение надостной мышцы, антагониста подлопаточной мышцы, может вызвать в ней активацию на

укорочение Эта активация локализованных в ней латентных ТТ приводит к явлению неожиданной сильной боли в области плечевого сустава. Для снятия этой

боли необходимо немедленно провести растяжение и обезболивание надостной мышцы.

У больных с гемиплегией процедура растяжения и обезболивания, как правило,

создает лишь временное облегчение в остром периоде или при наличии мышечного спазма в покое. Противопоказаний для многократных проведений процедуры растяжения и обезболивания в течение дня не существует, более того, такое интенсивное лечение может значительно уменьшить боль. Через несколько

месяцев при отсутствии мышечного спазма в покое процедура растяжения и обезболивания может привести к долговременному устранению боли и увеличению объема движений в плечевом суставе.

После процедуры растяжения и обезболивания на охлажденную поверхность тотчас накладывают горячие компрессы, затем больной выполняет активные двигательные упражнения и, наконец, растягивает мышцы, опираясь руками о косяки открытой двери (см. главу 42). Следует отметить, что в последнем упражнении кисти рук должны опираться о косяки на средней высоте.

213

Рис. 151. Процедура растяжения и обезболивания подлопаточной мышцы

а — первоначальная стадия растяжения, б — промежуточная стадия растяжения которая проводится только после частичного устранения скованности мышцы в — полное растяжение мышцы

Рис. 152. Инъекцияв триггерные точки, локализованные в

подлопаточной мышце на уровне латерального края лопатки

Рис. 153. Техника инъекции в триггерные точки, локализованные в верхних волокнах подлопаточной мышцы а — область ТТ находится приблизительно под указательным пальцем (см. текст) Больной повернут набок, чтобы показать эту область, б — положение больного при пальпации этой области Средний палец правой руки врач погружает в мышцу в на правлении указательного пальца левой руки, фиксирующего область ТТ, в — инъекция в область медиальных ТТ, после

определения их локализации

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ(рис.152,153)

Если после процедуры растяжения и обезболивания точечная болезненность, боль и ограниченность движения сохраняются, то уместно провести инъекции в активные ТТ. Больной лежит на спине, его плечо, если это возможно, отведено на 90°. Кисть отведенной руки он кладет под подушку. При отведении плеча меньше, чем на 90°, запястье располагается на уровне плечевого сустава (см. рис. 151, а).

214

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Отведенную лопатку (см. рис. 150,6 и в) больной фиксирует, прижимая ее к кушетке весом тела. Активные ТТ фиксируются между пальцами. Иглу (длина 6—7 см, калибр 22) вводят между пальцами в глубину подмышечной ямки и направляют вверх параллельно грудной клетке в сторону плоскости лопатки (см. рис. 152). Чтобы избежать направления иглы в сторону грудной клетки, ее всегда вводят ниже (каудальнее) локализации ТТ.

Если после инактивации латеральных ТТ боль остается, то причиной ее может быть высоко расположенные медиальные ТТ (см. рис. 147). Эти ТТ лежат в толстом пучке мышечных волокон, пересекающем дугообразно середину мышцы и прикрепляющемся к лопатке на уровне где-то между задними обрезанными концами IV и III ребер, показанными на рис. 148.

Для того чтобы пропальпировать эти глубокие ТТ, локализованные в области верхнего угла лопатки, больного поворачивают на противоположный бок и непальпирующей рукой захватывают лопатку, располагая указательный палец непосредственно под остью лопатки, как это показано на рис. 153, а, чтобы в последующем ориентироваться на него. Оттягивая лопатку в латеральном направлении, врач вводит палец пальпирующей руки глубоко в подмышечную ямку в направлении кончика указательного пальца удерживающей лопатку руки. Больной ложится на спину, расслабляется и кладет кисть руки на надплечье врача, который в это время определяет точную локализацию ТТ (рис. 153,6). При

введении иглы врач должен четко представлять локализацию ТТ относительно передней (внутренней) поверхности лопатки. Направляя иглу в сторону ТТ, он

пальцами другой руки контролирует положение боковой стенки грудной клетки (рис. 153,в). Чтобы исключить возможность пневмоторакса, иглу направляют в сторону от грудной клетки или параллельно ей. Появление отраженной боли и/или локального судорожного ответа указывают на контакт иглы с ТТ.

Сразу же после инъекции нужно провести процедуру растяжения и обезболивания и затем на область подлопаточной мышцы наложить горячий компресс.

Если ТТ подлопаточной мышцы не удается инактивировать инъекциями новокаина и не выявлено провоцирующих факторов, то в инъецируемый раствор можно добавить стероидный препарат либо проводить инъекцию на фоне системного введения стероидного препарата (см. главы 3 и 4).

Рнс. 154. Использование подушки во время сна

для предотвращения укорочения правой подлопаточной мышцы.

215

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 154)

Поза во время сна

Когда больной лежит на больном боку или на спине, он должен прокладывать небольшую подушку между локтем и грудной клеткой (см. рис. 154), обеспечивая

таким образом некоторое отведение плеча и предотвращая долговременное нахождение подлопаточной мышцы в укороченном состоянии. Если больной лежит на здоровом боку, рука с другой стороны должна покоиться на подушке перед туловищем (см. рис. 129). Это предотвращает свисание руки с полным приведением плеча и поворотом его внутрь.

Позная нагрузка

Для того чтобы избежать прилегания плеча к боку (приведения плеча) при долговременном стоянии, больному следует удерживать кисть руки на бедре или на поясе, придерживаясь большим пальцем за ремень. Когда больной долго сидит, то он должен периодически двигать плечом, чтобы растянуть мышцу. Во время

управления автомобилем растяжение мышцы с правой стороны осуществляется закидыванием правой руки на спинку переднего пассажирского сиденья, а растяжение мышцы с левой стороны можно проводить, удерживаясь левой рукой за крышу автомобиля (проводить такое растяжение можно только при теплой погоде).

Упражнения

Больной должен уметь пассивно растягивать мышцы при опоре слегка приподнятых и опущенных рук о косяки открытой двери (см. рис. 257). Упражнение при каждом положении рук повторяется три раза. Желательно

проводить этот цикл упражнений по крайней мере два раза в день после снятия горячих компрессов, принятия горячего душа или горячей ванны.

Очень полезным является упражнение вращения руки при наклоненном в сторону этой руки туловище. Для усиления тракции мышц вращательного манжета к кисти фиксируют груз. Вращение левой руки должно осуществляться по часовой стрелке, а правой против часовой стрелки.

Ритмическая стабилизация подлопаточной мышцы (циклическое силовое отведение и поворот плеча кнаружи) усиливает устойчивость мышцы к растяжению за счет рефлекторного реципрокного торможения и, таким образом, обеспечивает увеличение объема движений в плечевом суставе.

216

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

БОЛЬШАЯ И МАЛАЯ РОМБОВИДНАЯ МЫШЦЫ («ПОВЕРХНОСТНАЯ БОЛЬ В СПИНЕ И СУТУЛОСТЬ»)

1.ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис.155)

Боль, отраженная от триггерных точек (ТТ), локализованных в ромбовидных мышцах, концентрируется вдоль медиального края лопатки между лопаткой и околопозвоночными мышцами. Иногда эта боль распространяется в область надостной части лопатки. Этот паттерн отраженной боли в какой-то степени похож на таковой при поражении мышцы, поднимающей лопатку, с той лишь разницей, что он не распространяется на шею и не сопровождается ограничением поворота шеи.

Экспериментальные инъекции гипертонического физиологического раствора в нормальную ромбовидную мышцу вызывают боль в области верхней латеральной части лопатки и плечевого отростка.

2.ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ (рис.156)

Малая ромбовидная мышца прикрепляется сверху к выйной связке и к остистым отросткам позвонков СVIII и ТII снизу — к медиальному краю лопатки на уровне ее ости. Большая ромбовидная мышца прикрепляется сверху к остистым отросткам позвонков ТII - TV, снизу — к медиальному краю лопатки между ее остью и нижним углом.

3.ИННЕРВАЦИЯ

Ромбовидные мышцы иннервируются задним лопаточным нервом, отходящим через верхний ствол от нервных корешков СV и иногда CVI.

4. ДЕЙСТВИЯ

Ромбовидные мышцы (с анатомической точки зрения) приближают (приводят) лопатку к позвоночному столбу по косой линии, направляющейся к середине и вверх. Волокна большой ромбовидной мышцы тянут нижнюю часть лопатки, поворачивая суставную впадину книзу. Таким образом, эти мышцы способствуют

силовому приведению и разгибанию плеча за счет фиксации лопатки в приведенном положении. Ромбовидные мышцы притягивают нижний угол

лопатки к ребрам и тем самым предотвращают отрыв лопатки от грудной клетки назад, когда человек толкает перед собой что-нибудь руками или когда, наклонившись вперед к стене, упирается в нее руками. При фиксированной

лопатке одностороннее сокращение ромбовидных мышц вызывает поворот позвоночника в противоположную сторону. При двустороннем сокращении эти мышцы разгибают грудной отдел позвоночника.

Как показывают электромиографические исследования, ромбовидные мышцы,

подобно средним волокнам трапециевидной мышцы более активны при отведении плеча, чем при его сгибании в плечевом суставе. Электрическая активность ромбовидных мышц резко усиливается, когда одно из этих движений осуществляется в интервале 160°-180°. С анатомической точки зрения такую активность мышц предсказать невозможно.

Ромбовидные мышцы проявляют активность при отмашке руки вперед и назад во время ходьбы, которая, по-видимому, направлена на фиксацию лопатки.

217

Никто из цитируемых выше авторов не обнаружил различий в функциях большой и малой ромбовидных мышц. В связи с тем что эти мышцы прикрепляются к разным участкам лопатки, вращательное действие большой ромбовидной мышцы на лопатку может быть значительно более выражено, чем такое же действие малой ромбовидной мышцы.

5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Ромбовидные мышцы действуют синергично с мышцей, поднимающей лопатку, и с верхними пучками трапециевидной мышцы при подъеме лопатки. При вращении лопатки они действуют синергично с мышцей, поднимающей лопатку , и с широчайшей мышцей спины , но являются антагонистами верхних пучков трапециевидной мышцы. Ромбовидные мышцы синергичны со средними пучками трапециевидной мышцы во время участия в отведении плеча на 90° и в начале сгибания плеча.

Приведению лопатки, осуществляемому ромбовидными мышцами и средними пучками трапециевидной мышцы, противодействуют большая и малая грудные мышцы.

Рис. 155. Сложный болевой паттерн, вызванный триггерными точками (показано крестиками),

локализованными в правых ромбовидных мышцах (зона основной боли обозначена сплошным красным цветом, разлитая боль — красными точками).

6.СИМПТОМЫ

По сравнению с другими мышцами плечевого пояса поражение ромбовидных мышц миофасциальными ТТ встречается не часто.

Боль редко служит показателем локализации ТТ в этих мышцах, если не инактивированы ТТ в соседних с ними мышцах, таких как мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная и подостная. Боль носит поверхностный характер и не изменяется при обычных движениях.

Больные прикладывают руку к болезненной области или пытаются ее растирать. Здесь уместно отметить, что боль, вызванная ТТ, локализованными в верхней задней зубчатой мышце, лежащей под ромбовидными мышцами, ощущается больными где-то в глубоких структурах, не доступных к сдавлению снаружи.

У больных с пораженными ромбовидными мышцами при движениях лопатки могут появляться щелканье и хруст.

7.АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХТОЧЕК

ТТ в ромбовидных мышцах активируются в следующих случаях: когда человек в

течение длительного времени находится в положении наклона вперед и работает ссутулившись (пишет или шьет); при выпячивании лопатки на выпуклой стороне верхнегрудного сколиоза (наблюдается при идиопатическом сколиозе, после

218

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

операции в полости грудной клетки или при короткой ноге); при длительном удерживании плеча в отведенном на 90° положении; при перегрузке мышц, вызванной активными ТТ, локализованными в большой грудной мышце.

Рис. 156. Прикрепления большой и малой ромбовидных мышц

8.ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ТТ, локализованные в ромбовидной мышце, не вызывают никаких явных ограничений в движениях Больные имеют склонность сутулиться.

9.ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Ромбовидные мышцы лучше всего обследовать у больного, сидящего на стуле и опустившего руки вперед. При такой позе лопатки раздвигаются в стороны. ТТ при пальпации выявляются вдоль медиального края лопатки (см. рис. 155)Обе мышцы, кроме самих нижних волокон большой ромбовидной мышцы, пальпируются через трапециевидную мышцу. При глубокой пальпации ТТ можно вызвать отраженную боль, однако локальный судорожный ответ наблюдается крайне редко.

Если точные границы этих мышц вызывают сомнение, то для их определения больному следует лечь на живот, а руки положить на поясницу. Врач вдавливает

палец глубоко в ткани под медиальный край лопатки и предлагает больному поднять руку над поясницей. При подъеме руки ромбовидная мышца интенсивно сокращается и выталкивает палец врача из-под лопатки. После того как границы ромбовидных мышц определены, врач может выявить тугие тяжи, содержащие ТТ, с помощью глубокой пальпации, проводимой поперек мышечных волокон, при

удобном положении больного

10. СДАВЛЕНИЯ

Поражение ромбовидных мышц не вызывает сдавления нервов.

219

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Наличие активных ТТ в ромбовидной мышце обычно становится очевидным только после инактивации ТТ в мышце, поднимающей лопатку, в трапециевидной и подостной мышцах. Больные с пораженной ромбовидной мышцей жалуются на боль в области лопатки и верхней части спины. Часто эти больные бывают сутулыми, плоскогрудыми и не могут стоять выпрямившись из-за напряженности большой и малой грудных мышц, пораженных миофасциальными ТТ. Поражение грудных мышц даже латентными ТТ, которые не вызывают боли, приводит к перегрузке значительно более слабых их антагонистов — ромбовидных мышц и средних пучков трапециевидной мышцы. В результате в этих мышцах формируются вторичные ТТ, которые и являются причиной отраженной боли.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис.157)

Лечение следует начинать с инактивации любых ТТ в грудных мышцах и восстановления нормальной длины большой и малой грудных мышц в состоянии покоя. Для проведения процедуры растяжения и обезболивания ромбовидных мышц больной садится на стул, расслабляет мышцы, сгибает верхний грудной отдел позвоночника и опускает руки между коленями (см. рис. 157, а) или перекрещивает их перед собой (см. рис. 157,6). При такой позе сгорбленная спина и опущенные вниз руки тянут лопатки в переднелатеральном направлении. Чтобы увеличить это смещение, врач давит на плечевой отросток вперед и вниз (см. рис. 157, в). Больной делает глубокий вдох, а врач в это время наносит сверху вниз на область ромбовидной мышцы полосы хладагента, параллельные направлению мышечных волокон (см. рис. 157, в). Верхние полосы хладагента должны пересекать лопатку и покрывать латеральные зоны отраженной боли.

Существует место более прямого растяжения, но его недостатком является то, что больному трудно при таком растяжении расслабиться. Метод заключается в следующем: больной удобно сидит на стуле, врач берет больного за локоть ипсилатеральной. Руки и тянет его в сторону колена контралатеральной ноги. Затем больной горбит спину и делает глубокий вдох, а врач проводит обезболивание по описанной выше схеме (см. рис. 157, в). Сгибание плеча, находящегося перед грудной клеткой (т. е. перемещение его вверх по передней стенке грудной клетки), не только отводит лопатку, но и поворачивает ее суставной впадиной вверх, вызывая тем самым максимальное растяжение самых

нижних волокон большой ромбовидной мышцы Максимальное растяжение малой ромбовидной мышцы достигается при положении вольного сидя с опущенными между коленями руками.

Процедура растяжения и обезболивания завершается наложением горячих компрессов и выполнением активных движений, таких же, как для средних пучков трапециевидной мышцы (см. рис. 31).

220

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/