4 курс / Лучевая диагностика / Oshibki_v_luchevoy_diagnostike_2021

234	Клинические случаи

хорошо различаются на Tlw, хуже — на TrueFISP. Образование имеет от­ носительно высокую интенсивность Т2-сигнала и относительно слабую ин­ тенсивность Т1-сигнала по сравнению с нормальной паренхимой печени. Нет признаков кистозных или некротических изменений. Нет очагов жиро­ вой ткани или кровотечения. Диффузия не нарушена. Контрастное усиление слабое, с медленным центрипетальным контрастным усилением и неполным заполнением к отсроченной фазе сканирования.

Релевантные снимки, полученные в ходе ранее проведенной МРТ, пред­ ставлены на рис. 3 и 4. На этих изображениях образование печени выглядит как типичная гемангиома.

Сравнение двух МРТ представлено на рис. 5 и 6.

Рис. 5 (а—г). Сравнение двух MPT-исследований, проведенных с разницей в 1 год, по парам: корональные TrueFISP (а, б) и нативные аксиальные Т1изображения с эхо-градиентным сигналом (GE) с подавлением сигнала от жировой ткани (FS) (в, г). Последние изображения расположены на правой половине страницы (б, г)

Случай 18

235

Рис. 6 (а-г). Сравнение двух MPT-исследований, проведенных 1 год назад в парах с Tlw после контрастирования в портальной фазе (а, в) и отсроченной фазе (ѴІВЕ и GE FS соответственно). Последние МРТ — на (в) и (г)

Сравнивая эти исследования, мы можем заметить следующее (от более раннего к более позднему исследованию):

а) гемангиома увеличилась в размерах в трех ортогональных плоскостях

(от 0,5 до 2,0 см);

б) ее границы стали менее четкими на TrueFISP; в) на TrueFISP интенсивность сигнала снизилась;

г) уменьшилась степень контрастного усиления и центрипетальный пат­ терн накопления.

Оценивая просвет аорты и оставшиеся структуры, подвергшиеся кон­ трастному усилению, можно без опаски утверждать, что количество кон­ трастного вещества и скорость его введения в обоих исследованиях были примерно одинаковыми. В истории не сказано о внешних факторах, кото­

236	Клинические случаи

рые могли бы повлиять на изменения, произошедшие с течением времени. Поэтому мы можем заключить, что наблюдаемые нами различия вызваны исключительно изменением поведения самого доброкачественного, но раз­ вивающегося печеночного узла. Какой диагноз подходит под это описание?

Япредлагаю инволютивную склерозирующую гемангиому.

Обратить внимание

Помните о нетипичных проявлениях распространенных заболеваний. По­ жалуйста, вернитесь к разделу 7.2.1.4 главы 7.

Помните, что любая находка может быть частью естественного развития болезни. Пожалуйста, просмотрите раздел 7.2.1.7 главы 7.

Случай 19

237

Случай 19

63-летняя пациентка из Албании, говорит только на родном языке. Частич­ ную информацию смог предоставить родственник, но полную историю болез­ ни получить не удалось. Направил ее терапевт после ультразвукового исследо­ вания, выявившего крупное, нечеткое, неоднородное объемное образование печени. Пациентка жаловалась на прогрессирующую боль в животе, затруд­ ненность дыхания, потерю веса из-за плохого аппетита в последние полгода. Лихорадку или озноб отрицает. Данных о проведенных хирургических вмеша­ тельствах нет.

Рис. 1 (а-г). Аксиальные КТ печени. Внутривенное контрастирование не про­ водилось из-за анафилактического шока в анамнезе

238	Клинические случаи

Рис. 2 (а, б). Корональные КТ-реконструкции

Пожалуйста, запишите свои находки и размышления, прежде чем про­ должить.

КТ грудной клетки было сделано тогда же, когда и КТ брюшной полости.

Рис. 3 (а-г). Парные КТ в мягкотканном (а, в) и легочном (б, г) окнах

Случай 19

239

Рис. 4 (а-г). Парные КТ в мягкотканном (а, в) и легочном (б, г) окнах

Какие аномалии вы заметили?

Можете назвать специфичный диагноз или составить краткий список наиболее вероятных?

240	Клинические случаи

Обсуждение

Рис. 5 (а-г). Парные КТ в мягкотканном (а, в) и легочном (б, г) окнах

Случай 19

241

Рис. 6 (а—г). Увеличенные варианты снимков с рис. 1

Это сложный случай. Давайте попытаемся собрать все части мозаики воедино.

Крупное (16 см) неоднородное образование занимает значительную часть правой доли печени, продолжается в каудальном направлении и достига­ ет края левой доли печени. Правая и средняя печеночная вены не диффе­ ренцируются. Нарушение визуализации сосудов может быть обусловлено сдавлением, инвазией или тромбозом. Давайте обратим внимание на спе­ цифические детали, которые могут вывести нас на нужную дорогу. Пра­ вая половина образования состоит из множества камер с тонкой или слег­ ка утолщенной, неразрывной или прерывающейся гиперденсной капсулой или псевдокапсулой (черные стрелки). Эти изменения также напоминают капли или короткие искривленные кальцинаты. В дорсальной части «но­ вообразования» мы видим мелкие «кисты» (белые стрелки), чья плотность соответствует воде.

Итак, пока все хорошо: может ли анализ этой части «новообразования» навести вас на специфичный диагноз? Подумайте, а затем переверните страницу.

242	Клинические случаи

Ответ: как насчет эхинококкоза^ [76—78].

Хорошо, однако как мы поступим с левой половиной образования (М)? У нее нет капсул, твердых кальцинатов или жидкостных кист. Теперь мы столкнулись с дилеммой: искать ли нам единственное образование — или все же два?

А. Если образование одно, то оно одновременно показывает две фазы своего естественного развития. Точнее говоря, есть ли вероятность, что эхинококкозная киста была частично разорвана и часть ее содержимо­ го вышла за ее пределы? В таком случае реактивная воспалительная и фиброзная ткань стремилась бы предотвратить возможное заражение. Так как инфильтрат паразитарного происхождения распространяется быстро, по ходу дела он может оставлять некротизированные участки. Такое сложное взаимодействие паразита и хозяина способно легко объ­ яснить вид левой половины образования (М).

Б. Есть и еще одна возможность: уже имеющаяся эхинококкозная ки­ ста была частично вовлечена в инфекционный или неопластический процесс.

Давайте обратимся к КТ грудной клетки и посмотрим, сможем ли мы прийти к верному ответу.

Рис. 7 (а—г). Избранные изображения грудной клетки (средостенное окно), представленные на рис. 3, 4 и 5

Случай 19

243

Яркая особенность этих снимков — низкая плотность и легкое увеличе­ ние правых прикорневых сосудов, а также низкая плотность правого легоч­ ного узла (жирная стрелка). Кальцинатов не наблюдается. Нет признаков перинодулярной реакции или кровотечения.

Средняя плотность кисты печени составила —9,6 HU (SD 5,4 HU), легочного узла —0,1 HU, дистальной части правой легочной артерии —6,4 HU (SD 6,6 HU) и нисходящей ветви правой легочной артерии — 7,5 HU (SD 9,6 HU).

Рис. 8 (а—г). Увеличенные изображения правой доли печени (а), средней доли правого легкого (б) и ворот печени справа (в, г), с оценкой плотности. На предыдущих рисунках эти срезы уже встречались

Как можно использовать всю эту информацию? Подумайте немного, а потом переверните страницу.