4 курс / Лучевая диагностика / ЛД венозного ишем. инсульта

КТ- и МР-ангиографическая верификация церебрального венозного тромбоза

«культей» без продолжения линии сосуда дистальнее. Из-за разности используемых в разных программах постобработки порогов плотности на MPR- и MIP-изображениях можно визуализировать повышение контрастности стенки пораженного синуса, т. е. дупликатуры твердой мозговой оболочки (ñì. ðèñ. 25, á) или стенки вены (ñì. ðèñ. 26, à), тогда как на VR-изображениях стенка не визуализируется (ñì. ðèñ. 25, à). Наиболее вероятным объяснением выраженного контрастирования стенки синуса является богатая коллатеральная циркуляция, например расширение мостиковых вен, окружающих тромбированный верхний сагиттальный синус (ñì. ðèñ. 25, á).

На фоне богато контрастированной стенки сосуда хорошо визуализируется тромб со значениями плотности 50–90 HU. Визуализация тромба на «сырых» срезах, на наш взгляд, является самым надежным критерием тромбоза. Контуры вены при этом хорошо обрисовываются контрастированной стенкой, что позволяет определить степень обструкции — полная (окклюзия) или частичная — по отношению размеров сохранного контрастируемого поперечного профиля сосуда и дефекта наполнения. В случаях центрального расположения тромба в сосуде контраст обычно «обтекает» его пристеночно (ðèñ. 26) и при последовательном осмотре «сырых» изображений визуализируется уже на всем поперечном профиле сосуда. При пристеночной локализации тромба граница между контрастируемым кровотоком и тромбом имеет обычно ровные четкие контуры, разделяя территории разной плотности.

Существует вероятность принятия тромба, имеющего высокую плотность, за контрастированный поток крови. Особенно это касается интерпретации изображений такого вида реконструкции, как VR, когда компьютером искусственно «раскрашиваются» элементы изображения с разной плотностью. Гиперденсный тромб, несмотря на обычно меньшую, чем у контрастного средства, плотность, может симулировать картину сохранного просвета сосуда. Такая ситуация возможна при слабом контрастировании сосудов из-за слишком раннего или слишком позднего старта сканирования, недостаточной скорости или объема болюса и, как следствие, высокой степени разведения контраста. В этих случаях обязательная интерпретация всего комплекса полученных изображений, включая нативные, разрешает проблему (ðèñ. 27).

91

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Ðèñ. 26. Тромботическая венозная обструкция на экстракраниальном уровне:

а — полная обструкция (окклюзия) правой внутренней яремной вены

с визуализацией богато контрастированной стенки и внутрипросветного тромба (черная стрелка) и частичная обструкция передней шейной вены справа с визуализацией центрально расположенного тромба и сохранного кровотока пристеночно (белая стрелка) на «сыром» аксиальном КТ-срезе; б — частичная обструкция верхней полой вены с визуализацией центрально расположенного тромба и сохранного кровотока

пристеночно (стрелка) на реконструированном в MPR КТ-изображении

Наш опыт позволяет утверждать, что такая вероятность выше, если используется раздельное сканирование артерий и вен. В артериальную фазу контрастирование венозных структур еще очень слабое и при сканировании в венозную фазу плотность тромба близка к плотности контраста. Для того чтобы избежать ложноотрицательного результата при интерпретации проходимости вены или синуса в случаях подозрения на венозный тромбоз, лучше оценивать усредненную (между артериальной и венозной) фазу сканирования (ñì. ðèñ. 27, ã). Эксперты предлагают в сомнительных случаях выполнять и отсроченное сканирование со стартом на 45-й секунде, когда плотность контраста в венозных структурах уже значительно ниже плотности тромба [Simons В. et al., 2010]. Однако, на наш взгляд, в отсро- ченном сканировании нет необходимости при комплексной интерпретации как постконтрастных, так и нативных преконтрастных изображений из-за очевидной разницы плотности неконтрастированного и контрастированного сосуда при одной и той же плотности тромба (ñì. ðèñ. 27, à, á, â).

92

КТ- и МР-ангиографическая верификация церебрального венозного тромбоза

Ðèñ. 27. Гиперденсный тромб в просвете синуса:

а — верхнего сагиттального синуса на нативном аксиальном срезе (стрелка); б — на аксиальном постконтрастном КТ-срезе тромб верхнего сагиттального синуса мимикрирует сохранный контрастируемый кровоток (стрелка); в — на реконструированном в VR изображении тромб в просвете верхнего сагиттального синуса (стрелка) не отличим от сохранного контрастируемого кровотока; г — хорошая визуализация разницы плотности менее плотного тромба при тромботической окклюзии нижнего сагиттального синуса (стрелка) на MIP-реконструированном КТ-изображении в усредненной фазе сканирования после болюса контраста с симптомом стоп-контраста на уровне слияния прямого синуса и вены Галена

Венозные тромбы в просвете дуральных синусов обычно достаточно протяженные (от 3 до 15 см), что позволяет отличить их от внутрипросветных арахноидальных (пахионовых) грануляций,

93

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

мимикрирующих дефект наполнения при КТ-ангиографии, и в ряде случаев гиперинтенсивный тромб при МРТ на фоне текущей «черной крови». Грануляции имеют размеры от 0,5 до 1,5 см, округлую или, реже, овальную форму, ровные и четкие контуры, касаются стенки сосуда одной из закругленных поверхностей (ðèñ. 28), тогда как тромб при частичном тромбозе может иметь неровные контуры, плотно и широко прилежит к одной из стенок синуса.

Ðèñ. 28. Грануляции в просвете поперечного дурального синуса (стрелки):

а — справа на аксиальном реконструированном в MIP КТ-ангиографическом изображении; б — при VR-реконструкции; в — на сагиттальном Т2WI на фоне «черной крови»; г — на корональном Т1WI в просвете синуса слева

94

КТ- и МР-ангиографическая верификация церебрального венозного тромбоза

Обычно диагностика поражений верхнего сагиттального и поперечных синусов не оставляет поводов для сомнений, но для синусов основания черепа (сигмовидных, каменистых, кры- ло-теменных) существует вероятность «маскировки» истинных изменений из-за артефактов от костной массы пирамид височ- ных костей, нередкого присутствия в полости рта металлических зубных протезов и имплантов [Макаренко В. Н. и др., 1996; Савелло А. В. и др., 2001].

Отличить частичный тромбоз от гипоплазии, которая также представляется относительно тонкой линией кровотока, позволяет то, что при тромбозе контуры границы между сохраненным контрастированным кровотоком и тромбом обычно неровные, имеет место дефект наполнения (ðèñ. 29). Чаще гипоплазия наблюдается со стороны поперечных, реже сигмовидных синусов и внутренних яремных вен. Ширина просвета гипоплазированного синуса одинакова на всем его протяжении, края потока обычно ровные и четкие, иногда наблюдается расширение вен намета мозжечка вследствие его хорошей васкуляризации. Большим подспорьем для дифференциальной диагностики частичного тромбоза и гипоплазии поперечных синусов является оценка состояния борозды (костного ложа) синуса на внутренней поверхности че- репа на нативных КТ-изображениях, реконструированных в 3Dрежиме (ñì. ðèñ. 29, á).

Ðèñ. 29. Гипоплазия поперечного дурального синуса слева:

а — визуализируется тонкая ровная линия контрастированного кровотока (стрелка) с компенсаторным расширением вен намета мозжечка на реконструированном VR-изображении; б — на нативном КТ-изображении при VR-реконструкции борозда (костное ложе) гипоплазированного синуса отсутствует (стрелка)

95

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Ðèñ. 30. Гипоплазия верхней луковицы ВЯВ и сигмовидного дурального синуса слева сопровождаются:

a — недоразвитием рваного отверстия (стрелка) — реконструированное MPR-изображение; б — отсутствием борозды сигмовидного синуса на внутренней поверхности черепа (стрелка) — «сырой» аксиальный нативный КТ-срез

Оценка нативных КТ-изображений помогает выявить косвенные симптомы гипоплазии сигмовидных и луковиц внутренних яремных синусов в виде очевидной асимметрии рваных отверстий черепа (ðèñ. 30, à) и соответствующих синусам костных борозд на внутренней поверхности черепа (ðèñ. 30, á). Отсутствие костного ложа сигмовидного синуса встречается менее часто, чем поперечного.

Диагностика недоразвития парных венозных коллекторов может осуществляться также при МР-ангиографии и даже при конвенциальной МРТ. Гипоплазированные венозные структуры визуализируются как на реконструированных 3D МР-ангио- граммах (ðèñ. 31, à, á), так и на «сырых» МР-срезах еще до постобработки (ðèñ. 31 â, ã, ä) в виде тонкой линии потока на всем протяжении изучаемой структуры. Диаметр потока обычно не превышает 0,15–0,2 см. Отсутствие участков перерыва потока, наряду с высокой интенсивностью сигнала, свидетельствует в пользу гипоплазии. Сочетание двух этих признаков является отличительной особенностью гипоплазии и считается «стопроцентным» в ее диагностике [Hacker H., 1994].

Однако в случаях аплазии и вихревого потока при гипоплазии может иметь место потеря или значительное снижение сигнала

96

КТ- и МР-ангиографическая верификация церебрального венозного тромбоза

Ðèñ. 31. Визуализация односторонней гипоплазии парных венозных церебральных коллекторов слева (стрелки) на реконструированных в MIP

корональном (а) и аксиальном (б) срезах. Визуализация сигнала потока на «сырых» МР-ангиографических срезах при гипоплазии в проекции поперечного (в), сигмовидного (г) дуральных синусов и внутренней яремной вены (д)

потока при МР-ангиографии в проекции недоразвитых венозных структур. В таких случаях оценка сагиттальных изображений головы, полученных при конвенциальной МРТ, играет большую роль благодаря эффекту «темной крови» при сравнении правых и левых одноименных структур (ðèñ. 32, à, á). Можно определить абсолютные размеры и степень асимметрии парных венозных коллекторов. Обычно площадь поперечного профиля гипоплазированного синуса в 5–10 раз меньше площади противоположного. Если выполняется контрастное усиление, то на месте эффекта «темной крови» визуализируется высокий сигнал контраста и при гипоплазии, в отличие от тромбоза, и аплазии — интенсивность сигнала в противоположных синусах одинакова (ðèñ. 32, â, ã).

97

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Ðèñ. 32. Сагиттальные МР-томограммы при недоразвитии левого поперечного синуса: благодаря эффекту «темной крови» потока на бесконтрастных Т2WI очевидна значительно меньшая площадь поперечного профиля гипоплазированного левого поперечного синуса (б, стрелка) в сравнении с правым (а); при контрастном Т1-усилении

в случаях аплазии просвет синуса не определяется и не контрастируется (г, стрелка) в сравнении с отчетливо контрастируемым просветом

противоположного синуса (в)

В широкой клинической практике для визуализации потока при МР-ангиографии крупных интракраниальных вен и синусов используют обычно методики время-пролетной ангиографии (time of flight — ToF) и фазо-контрастной ангиографии (ФКА; PCA; phasecontrast — PC). Визуализация потока на изображениях возможна благодаря гиперинтенсивному сигналу от движущейся жидкости в исследуемых структурах. Он хорошо виден на фоне

98

КТ- и МР-ангиографическая верификация церебрального венозного тромбоза

неподвижных тканей, сигнал которых подавляется. Особенностью МР-ангиографии венозных структур является необходимость визуализации медленного кровотока с изменяющимся направлением хода сосудов. Трехмерная фазо-контрастная МРА, чувствительная к очень медленным потокам, с успехом использовалась исследователями при трудностях дифференцирования между медленно движущейся кровью и пристеночными тромбами. Было показано, что фазо-контрастная МРА, хоть и обладает большим временем исследования, позволяет с большей частотой визуализировать интересующие исследователей сосуды и синусы во всех трех проекциях, когда время-пролетная ангиография показывает сходные результаты только во фронтальной проекции и 2D-режиме. Отмечено, что ФКА-методика позволяет дифференцировать замедления потока и тромботические процессы [Liauw L. et al., 2000; Шрайбман Л. А., Тулупов А. А., 2014]. Для визуализации мелких венозных сосудов мы применяли последовательность flow-sensitive black-blood (FSBB), основанную на кислородно-зависимой (BOLD) методике. Этот 3D-метод «черной крови» очень чувствителен к медленному потоку и позволяет изображать меньшие кровеносные сосуды, чем стандартный TOF [Kimura T. et al., 2011]. Мы использовали стандартные параметры протоколов 2D ToF (ориентация во фронтальной плоскости, TR=32 мс; ТЕ=8 мс; FA=20°; толщина среза = 1,2 мм; наложение срезов = 15–30%; FoV = 192^256; количество срезов = 72), 3D PC (ориентация в кософронтальной плоскости, TR = 20 мс; TE = 4,5 мс; FA = 15°; матрица = 512^512 пикселов; толщина среза = 1 мм; количество срезов = 70; коэффициент скорости кровотока = 50 см/с), FSBB (ориентация в аксиальной плоскости, TR=50 мс; ТЕ=40 мс; FA=20°; ET=1; b=4; матрица = 192^256; толщина среза = 1 мм; количество срезов = 30–50).

В результате выполнения МР-ангиографических последовательностей получают «сырые» изображения, которые затем обрабатываются в программе проецирования максимальной интенсивности сигнала (MIP) для получения МР-ангиограмм. В проекции тромбированных синусов и брахиоцефальных вен как на «сырых» срезах, так и при 3D-реконструкции тромб имеет изоинтенсивный окружающим статичным тканям сигнал благодаря эффекту насыщения спинов, и сигнал потока не визуализируется (ðèñ. 33).

99

С. Е. Семенов. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Ðèñ. 33. Отсутствие МР-сигнала потока крови при тромбозе правого латерального синуса при МР-ангиографии на:

а — «сыром» корональном срезе; б — на реконструированном в MIP корональном ToF-изображении; в — на аксиальном PC-изображении

В наших исследованиях после возникновения подозрения на тромбоз по результатам выполнения МРА проводилась МСКТангиографическая верификация. На основании этого окончательное подтверждение тромбоза основных парных церебральных венозных коллекторов с окклюзией диагностировано лишь в 58,2% случаев и частичный тромбоз в 24% случаев первоначального подозрения. При частичном тромбозе сигнал потока может быть значительно снижен. Сам поток визуализируется в виде тонкой, обычно неровной линии в сохранившемся просвете сосуда в месте тромбоза. Однако в большинстве случаев при частичном тромбозе сигнал потока отсутствует. Потеря сигнала отмечается чаще на всем или почти на всем протяжении пораженного синуса. Кроме того, при селективном тромботическом поражении поперечного или сигмовидного синусов МР-сигнал отсутствует или значительно снижен и в проекции непораженного ипсилатерального сигмовидного или поперечного синуса, что связано с очень низким потоком, создаваемым притоком крови из вены Лаббе и вен намета мозжечка с этой же стороны. В 90% случаев тромбоза поперечных дуральных венозных синусов при МРА и МСКТА отмечается наличие с пораженной стороны значительно расширенных вен намета мозжечка, которые в совокупности составляют «обходной» компенсаторный венозный шунт между проксимальным и дистальным непораженными отделами тромбированных поперечных синусов (ðèñ. 34, à, á). Этот симптом свидетельствует о недостаточности венозного оттока и включении путей

100