4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

бронхиолит, пневмонию с исходом в пневмосклероз, кистозные болезни легких.

Легочная ткань как ячеистая структура с высокой концентрацией газа, не дающего МР-сигнал, и вследствие высокой подвижности легкого практически не визуализируется на низкопольных МР-томографах, что привело к традиционному мнению о бесперспективности использования МРТ для визуализации легких. Однако, появление высокопольных МРТ-систем, технологий быстрой томографии с высоким уровнем соотношения сигнал/шум, внедрение МРТ с синхронизацией по дыханию изменили этот взгляд – прежде всего в отношении визуализации объемных и очаговых процессов в легочной ткани (при адекватной технике визуализация мелких метастатических процессов сопоставима с результатами РКТ-исследования).

Известны работы, где на строгих экспериментальных моделях доказывается возможность использования МРТ как неинвазивного инструмента слежения за отечно-воспалительными изменениями в легких и за результативностью действия противовоспалительных препаратов [1-3]. При этом МР-сигнал имеет две составляющие:засчетмигрирующихвзонувоспалениялейкоцитов (в начале развития процесса), и за счет отечно-гипертрофической реакции слизистой оболочки дыхательных путей (в отдаленный период). Подчеркивается, что воспалительно-отечные изменения

влегких визуализируются на МР-томограммах с самых ранних стадий процесса, поэтому МРТ является точным способом контроля за передвижением тканевой жидкости в патологических ситуациях в структурах легочной ткани и в плевральной полости.

Для достижения этих целей используются протоколы получения томограмм с Т1- и Т2-взвешенностью; методики с усилением сигнала от свободной жидкости и с подавлением сигнала от всех остальных тканей (MYUR, при скоплении свободной жидкости в легочной ткани и в плевральной полости); жироподавляющие методики с выделением жидкости на фоне жировой ткани (типа SPIR); и методики с подавлением свободной жидкости и сохранением сигнала от жировой ткани (типа FLAIRlongTR).

Это делает визуализационные данные, полученные с помощью высокопольной МРТ, корректными для использования при хронических обструктивных заболеваниях легких (COPD), при бронхиальной обструкции и хроническом воспалении. Высокопольная МРТ является высокоэффективной методикой для выявления даже незначительного количества выпота

вплевральных полостях.

Применение кино-МРТ методик (типа SingleShot) дает возможность исследовать в реальном масштабе времени динамику и конфигурацию движений диафрагмы (грудо-брюшной преграды).

Лимфографическаямодификацияметодикикино-MYURдает возможность визуализировать лимфоток по грудному лимфатическому протоку. При этом было показано, что наличие очаговых или диффузных патологических изменений в легочной ткани приводит к значительным изменениям ритмичности и объема переносимой ГЛП жидкости – в этих ситуациях можно визуализировать все протяжение грудного лимфатического протока (признак разрушения перистальтики ГЛП), что свидетельствует о выраженных нарушениях лимфодинамики.

В норме лимфатические узлы четко визуализируются на Т1-взвешенных МР-томограммах, на методиках с усилением сигнала от свободной жидкости и с подавлением сигнала от всех остальных тканей (MYUR) – при скоплении свободной жидкости в лимфатических узлах; на жироподавляющих методиках с выделением жидкости на фоне жировой ткани (типа SPIR); на методиках с подавлением свободной жидкости и сохранением сигнала от жировой ткани (типа FLAIRlongTR).

Подразумевается, что лимфоаденопатия проявляется увеличением размера малого диаметра лимфатического узла более 0,8-1,0 см. Помимо этого, даже при малых размерах органов,

высокопольная МРТ позволяет выделить гипертрофическую лимфоаденопатию (с преобладанием гиперплазии лимфоидной ткани), гиперпластическую (неопластическую) лимфоаденопатию при поражении метастатической тканью. Можно выделить лимфоаденопатию отечно-кистозного генеза (с накоплением свободной жидкости) и лимфоаденопатию преимущественно соединительно-тканного генеза (склерозирование).

Благодарности: Работа выполнялась в рамках Интеграционной программы СО РАН №54 и проекта СО РАН 5.1.2.2, при поддержке гранта Президента РФ для ведущих научных школ Российской Федерации НШ-3604.2008.3.

Литература.

1.Beckmann N., Mueggler T., Allegrini P.R., et al. From anatomy to the target: contributions of magnetic resonance imaging to preclinical pharmaceutical research. Anat Rec 265: 85-100, 2001.

2.Beckmann N., Tigani B., Ekatodramis D., et al. Pulmonary edema induced by allergen challenge in the rat: noninvasive assessment by magnetic resonance imaging. Magn Reson Med 45: 88-95, 2001.

3.Tigani B., Schaeublin E., Sugar R., et al. Pulmonary inflammation monitored noninvasively by MRI in freely breathing rats. Biochem Biophys Res Commun 292: 216-221, 2002.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО- ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФОДИНАМИКИ IN VIVO

Летягин А.Ю., Летягина Е.А.

Институт «Международный томографический центр» СО РАН НИИ Клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН г. Новосибирск, Россия

Введение. Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется при обследовании пациентов с патологией лимфатической системы для оценки вторичных нарушений при блоке лимфотока и для оценки состояния соматических и висцеральных лимфатических узлов (ЛУ). МРТ дает детализированную картину (отсутствует эффект визуального слияния структур и тканей, близких по плотности), поскольку основу МР-сигнала составляет именно сигнал от ядер водорода, основная масса которых в организме человека содержится в молекулах воды

ижира, что позволяет эффективно визуализировать лимфатические узлы и крупные лимфатические коллекторы, оценить уровень содержания жидкости в тканях, что в конечном плане характеризует состояние лимфодренажной функции. МРТ является достоверным методом для неинвазивной визуализации глубокорасположенных лимфоузлов (увеличение размера их малого диаметра более 8 мм расценивается как лимфоаденопатия).

Материал и методы. Диагностика транспортной функции лимфатической системы основана на возможности визуализации свободной неподвижной или медленнотекущей жидкости без введения контрастного средства, исключая сигнал от мягких тканей. Методика МР-лимфографии является аналогом МР-миелографии (получение Т2-высоковзвешенных изображений в статическом, кинематографическом вариантах, в 3D-режиме, с параллельным или радиальным направлением срезов, с последующей MIP-обработкой). Методики реализованы в Институте «Международный томографический центр» СО РАН (г. Новосибирск) на МРТ-системах Bruker S50 (0,5 Т)

иPhilips Achieva Nova (1,5 Т). Последовательность, выполняемая с периодичностью 1 изображение в 10 секунд позволяет отследить динамику продвижения жидкости по трубчатым органам и оценивать параметры физиологических ритмов перистальтирования в диапазоне от 0,07 до 0,006 Гц (период от 15 секунд до 3 минут) [1].

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 161

Результаты и их обсуждение. Движение биологических жидкостей по трубчатым системам организма происходит только посредством перистальтического механизма – при этом имеются важные моменты, широко известные в физиологии, патологии и биоритмологии: стенка полого органа выполняет роль активного «движителя-насоса», перистальтические движения выполняются в функциональном ритме с определенной частотой, обычно – от 0,001 до 10 Гц (наиболее часто поражаемой в патологических ситуациях). Ритм задают центрыпейсмейкеры, расположенные, как правило, в подслизистой и мышечной оболочках полого органа. При патологии (гипоксия, инфаркт, склерозирование и др.) пейсмейкеры поражаются – нарушается двигательная ритмичная активность - поражается функция переноса жидкости - трубчатый орган дилятируется до образования кистозных полостей.

Цель МР-лимфографии – визуализировать регионарные лимфатические узлы, лимфатические сосуды и лимфатические коллекторы. Принципиально, что лимфатические пути в норме имеют «дискретную» перистальтическую кинетику содержимого, поэтому на статичных томорагммах визуализируются только «фрагменты» этих образований, и только в патологических ситуациях одномоментно можно визуализировать все протяжение лимфатического коллектора. Визуализация перистальтики лимфотока в нормальных ситуациях возможна только с помощью кино-технологии в режиме реального времени. Оцифровка этих процессов показала, что чем выше объем лимфотока, тем выше амплитуда сокращений, хотя частота их сокращений сохраняется достаточно стабильной. Кино-МР-лимфография у пациентов с воспалительными процессами различного рода (некротический очаг во 2-м сегменте правого легкого, септический процесс, обострение грудного и поясничного остеохондроза) выявляет резкое усиление лимфотока по ductus thoracicus и расширение cysterna chyli. Применение МР-лимфографии (совместно с другими МРТ-методиками) у пациентов с лимфедемой конечностей позволяет уточнить уровень «блока» лимфотока, состояние регионарных лимфатических узлов и сосудов: видны расширенные лимфатические коллекторы и накопление жидкости в регионарных лимфатических узлах.

При лимфедеме нижних конечностей регистрируется снижение объема лимфотока в поясничной области со стороны более пораженной конечности. Для ранних стадий лимфедемы характерны - утолщение кожи и подкожной клетчатки, небольшая разница в площади поперечного сечения здоровой и пораженной конечности, определяется фиброз: концентрический или смешанный, идущий от фасции, а при наличии выраженного фиброза визуализируется картина «ячеистого» типа с незначительным количеством жидкости. При поздних стадиях (3-4) МРТ-визуализация становится более яркой: фиброзные разрастания образуют средне- и крупноячеистые «соты» (чем меньше фиброз, тем меньше размер ячеек, содержащих жидкость).

При исследовании пациентов с лимфедемой после операции липосакции или лимфо-венозного шунтирования на серии снимков виден отечный оперативный доступ, уменьшение размеров лимфатических коллекторов, снижение накопления жидкости в регионарных лимфатических узлах.

Заключение. Таким образом, прижизненные МРТизображения лимфатических узлов и крупных лимфатических коллекторов являются достаточно достоверными и точными источниками диагностической информации.

Благодарности: Работа выполнялась в рамках Интеграционной программы СО РАН №54 и проекта СО РАН 5.1.2.2, при поддержке гранта Президента РФ для ведущих научных школ Российской Федерации НШ-3604.2008.3.

Литература

1. Fanucci E.; Sergiacomi G.; Pocek M.; Floris R.; Simonetti G. The use

162 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

of the single-pulse RARE sequence in the study of the cerebrospinal axis // Radiol. Med. (Torino).- 1992.- V. 84.- № 5.- P. 544-548.

МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ СЕЛЕЗЕНКИ

Лотов А.Н., Кондрашин С.А., Харнас С.С., Мусаев Г.Х., Ширяев А.А.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Цель: улучшение диагностики и результатов лечения непаразитарных кист селезенки.

Материалы и методы: с 1997 по 2007 год в клинике факультетской хирургии (КФХ) им Н.Н. Бурденко ММА им И.М. Сеченова на лечении находился 51 пациент с непаразитарными кистами селезенки. Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Установлено, что при УЗИ непаразитарная киста селезенки – это анэхогенное образование с ровными и четкими контурами (рис. 1).

Ультразвуковая картина истинной и ложной кист селезенки различалась тем, что первая имела тонкую капсулу, четкий, ровный контур; иногда определялись извитые сосуды, интимно прилежащие (без четкой границы) к стенке кисты - признаки сосудистой мальформации. Ложная киста, как правило, имела фиброзную капсулу, представленную гиперэхогенным ободком с единичными или множественными гиперэхогенными включениями (кальцинатами). Содержимое истинных кист чаще было гомогенным, однородным; тогда как ложные кисты имели как однородное гомогенное содержимое, так и неоднородную взвесь с гиперэхогенным осадком (чаще). При МСКТ киста селезенки – это образование с ровными и четкими контурами (рис2). По результатам денситометрии плотность ложных кист равнялась 3 - 19 ед. Н, истинных 12-22 ед. Н. Капсула истинной кисты, как правило, была тонкой и при внутривенном контрастировании практически всегда накапливала контрастный препарат. Для ложных кист была характерна плотная фиброзная капсула толщиной около 2-3 мм, иногда до 10 мм, а также отсутствие четко выраженного кровоснабжения стенки кисты. Содержимое истинных кист чаще всего было однородным, ложных - разнообразным: от однородного содержимого до неоднородной взвеси с осадком.

48 пациентам с НКС выполнены следующие оперативные вмешательства: при наличии тонкой капсулы и отсутствии кальцинированных стенок до 2001 года применяли чрескожное дренирование кисты (рис 3) и склерозирование – 21 пациент (43.75%); после 2001 года выполнялось чрескожное дренирование кисты, склерозирование и суперселективная артериальная эмболизация – 20 пациентов (41.7%). При наличии плотной фиброзной капсулы с кальцинозом стенки кисты, а также гигантских размеров кист (более 15 см в диаметре) выполнялась спленэктомия, либо лапароскопическая резекция кисты. У 3 пациентов размеры кист были менее 5 см, в связи с чем проводится динамический УЗИ – контроль.

21 пациенту выполнено чрескожное дренирование и склерозирование НКС. В качестве склерозанта применяли либо 96% раствор этанола при объеме кист до 100 мл, либо 40 % раствор глицерина при объеме кист более 100 мл. Объем вводимого склерозанта равнялся объему полученной при дренировании жидкости. Деэпителизация считалась успешной после прекращения опалесценции склерозанта, однако неполная облитерация кист отмечена в более 50 % случаев, что клинически проявилось в появлении остаточных полостей по размерам близким к исходным, из них у 6 (28.5%) пациентов отмечен рецидив заболевания. Полученные первоначальные результаты признаны неудовлетворительными, что потребовало

Рис. 2 МСКТ органов брюшРис1. Сканограмма селезенки. ной полости. Непаразитарная

Непаразитарная киста селе-	киста селезенки (указана звез-
зенки (указана стрелками).	дочкой).

Рис. 3. Чрескожное наружное дренирование кисты селезенки под контролем УЗИ и рентгеноскопии

Рис. 4. Целиакография (стрелкой указан дренаж в кисте селезенки).

Рис.5. Суперселективная артериальная эмболизация (стрелкой указана окклюзия кровоснабжающего стенку кисты сосуда)

				пересмотреть	лечебный	алго-
				ритм. Опираясь на имеющиеся
				литературные	данные,	связы-
				вающие этиогенез НКС с сосу-
				дистой мальформацией, в КФХ
				впервые применено сочетание
				склерозирования НКС с селек-
				тивной эмболизацией артерий
				кровоснабжающих стенку кисты
				(рис 4,5). 20 больным проведено
				чрескожноедренированиекисты
				под контролем УЗИ, склерози-
				рование остаточной полости и
				дополнительно - суперселектив-
				ная эмболизация артерий кро-
				воснабжающих стенку кисты.
	Рис. 6. МСКТ через 1 год			Результаты: из 21 пациентов,
				которым проводилось чрескож-
	после	суперселективной
				ное наружное дренирование кист
	артериальной эмболизации
				селезенкиспоследующейдеэпите-
	(стрелкой		указан участок
				лизацией, неполная деэпителиза-
	фиброза
				ция полости кисты отмечена в 11

случаях, при этом размеры остаточной полости составляли от 3 до 6 см. В связи с этим дополнительно проводилась дополнительная деэпителизация остаточной полости. У 6 пациентов выявлен рецидив заболевания, что потребовало повторной чрескожной пункция и склерозирования.

20 пациентам выполнялось комбинированное лечение с применением чрескожного дренирования кист селезенки и деэпителизации ее в сочетании с суперселективной артериальной эмболизацией. Первоначальные результаты, полученные в клинике при применении указанного комплексного подхода, обнадеживающие. Полная облитерация кист отмечена у всех пациентов. Рецидива заболевания не отмечено ни в одном наблюдении, при сроках наблюдения от 3 месяцев до 6 лет (рис 6).

Заключение: Применение комплекса минимальноинвазивных технологий при лечении больных с непаразитарными кистами селезенки, включающий чрескожную пункцию под контролем УЗИ с деэпителизацией и суперселективной артериальной эмболизацей, является перспективным методом и значительно снижает частоту рецидива.

ПРОБЛЕМА ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИЯХ ЛЕТНОГО СОСТАВА В ЦЕЛЯХ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПУТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ

Лубашев Я.А.

Россия, г. Москва, ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ»

Основу принятия экспертных решений в отношении летного состава составляют методы лучевого обследования. Традиционное рентгенологическое исследование органов и систем (ТР), ультразвуковое исследование (УЗИ) давно заняли свои диагностические ниши в их изучении, возможности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) достаточно изучены, при этом показания и перспективы для проведения магнитнорезонансной томографии (МРТ) активно изучаются и дополняются. Все больше внимания уделяется мониторингу лучевых нагрузок летного состава и поиску путей их редукции.

Целью настоящего исследования явился анализ лучевых нагрузок пилотов и предложение оптимальных путей их снижения. Выполнен анализ результатов комплексного лучевого обследования более 10359 человек из числа специального контингента различных родов авиации. Изучены лучевые нагрузки в процессе медицинских обследований.

Выполнение ТР продолжает играть важную роль в первичной диагностике заболеваний органов грудной полости и костной патологии, а также в выявлении острых заболеваний органов живота. При этом преимущество целесообразно отдавать цифровым технологиям, позволяющим снизить лучевые нагрузки на летчиков.

УЗИ по-прежнему играет важную роль в первичной диагностике патологии брюшной полости, особенно паренхиматозных органов. Ввиду своей информативности и относительной доступности УЗИ продолжает оставаться методом выбора в выявлении клинически типично протекающих заболеваний. К ним относятся дискинезии желчевыводящих путей, острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь без признаков билиарной гипертензии, хронический панкреатит без признаков панкреатической гипертензии, острый и хронический гепатит различного генеза. Весьма информативны пробы по функциональной оценке сократительной способности желчного пузыря при использовании УЗИ. Боле того, выполнение УЗИ обязательно перед назначением других методов визуализации (МРТ и РКТ), т.к. его выполнение позволяет сформулировать задачи и определить их объем. Большой объем диагностической информации позволяет получить УЗИ при исследовании щитовидной железы и мягких тканей.

Использование РКТ наиболее целесообразно при диагностике заболеваний легких и средостения, при сочетании патологии органов грудной и брюшной полости, а также при прове-

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 163

дении дифференциальной диагностики заболеваний головного мозга (менингиом), органов живота (опухоли и кальцинаты поджелудочной железы), костей скелета (геменгиомы и метастазы позвонков). Существенно ограничивает ее использование у летно-подъемного состава наличие лучевой нагрузки.

Несомненным преимуществом МРТ по сравнению с другими лучевыми методами является возможность детального изучения структур головного и спинного мозга, сосудов головного мозга и шеи (без применения контрастного усиления), позвоночника, суставов, органов живота, в том числе бесконтрастной визуализации внутри- и внепеченочных желчных протоков, панкреатических протоков, мочевыводящих путей. При этом необходимо отметить, что существенным преимуществом МРТ является отсутствие лучевой нагрузки.

Анализ эффективных доз лучевой нагрузки при первичном обследовании летного состава показал, что они не очень велики и стабильны, составляют 5-5,09 мЗв. Большую часть лучевой нагрузки (72%) летный состав получает при ТР пояснично-крестцового отдела позвоночника. Эффективная лучевая нагрузка при углубленном обследовании существенно увеличивается и дополняет уже полученную на первичном этапе диагностики дозу. Наибольшие эффективные дозы лучевой нагрузки установлены при дополнительной диагностике заболеваний органов брюшной полости (от 11,35 до 83,75 мЗв). При обследовании лицевого скелета, околоносовых пазух, височных костей и головного мозга, органов грудной клетки и мочевыделительной системы суммарные дозы на каждую область не превышают 25-27,5 мЗв.

Количество РКТ исследований также не снижается и достигает 150 процедур в год. РКТ характеризуется значительными объемными дозами лучевой нагрузки (от 5 до 65 ед.). Это важно при обследовании небольших анатомических областей, таких как головной мозг (ГМ) и околоносовые пазухи (ОНП), особенно при пошаговых режимах исследования. В связи с этим предложена система уменьшения объемных доз за счет изменения параметров сканирования: снижения напряжения на трубке и силы тока, увеличения пича. Эти меры позволили снизить CTDI vol при РКТ на 30–50% при сохранении качества получаемых изображений.

Таким образом, алгоритм лучевой диагностики наиболее распространенных заболеваний у лиц летно-подъемного состава предполагает этапное применение ТР, УЗИ, МРТ и РКТ. С целью уменьшения лучевой нагрузки на пилотов необходимо расширять показания к использованию УЗИ и МРТ, а при ТР применять зеленочувствительную пленку и цифровые технологии. Необходимо при выполнении РКТ оптимизировать значения напряжения на трубке и силу тока, увеличивать пич.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ФИБРОЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Лукина О.В., Амосов В.И., Сперанская А.А., Степанова Д.М., Литвинов А.П., Бобров Е.И.

Кафедра рентгенологии и радиологии, СПбГМУ им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Россия

Ревматоидный артрит - системное заболевание соединительной ткани, которое относится к группе воспалительных аутоиммунных заболеваний с частым вовлечением дыхательной системы. При этом могут быть поражены все отделы дыхательной системы: дыхательные пути, плевра, паренхима легких, легочные сосуды.

Целью исследования являлось выявление морфологических изменений легочной ткани у больных ревматоидным артритом и выявление зависимости между рентгенологическими

164 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

данными, клинической картиной и лабораторными показателями активности процесса.

Входе работы нами были обследованы 22 пациента, из них 20 –женщин, 2-мужчин, средний возраст больных составил 52+8 лет. Исследование выполнялось на четырехспиральном компьютерном томографе «Asteion» фирмы «Toshiba». Все пациенты предъявляли жалобы на выраженный суставной синдром, периодическую лихорадку, похудание, верифицированное поражение сердца наблюдалось у 5 больных.

Всем пациентам была выполнена рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, и компьютерная томография (КТ) с применением высокоразрешающей и функциональной методик.

При рентгенологическом исследовании у 20 пациентов были выявлены изменения в легких, у 2 больных было выявлено умеренное усиление легочного рисунка в прикорневых отделах, обусловленное уплотнением соединительной ткани по ходу крупных бронхов и сосудов.

При выполнении КТ с применением высокоразрешающей и функциональной методик утолщение костальной плевры было выявлено у 10 (45%) пациентов, буллы с преимущественной локализацией в верхних долях обоих легких у 5 (23%) человек, диссеминированные очаговые изменения в легочной ткани у 4 (18%) больных. Изменения легочного интерстиция с различными сочетаниями пораженных элементов и разных степеней выраженности определялись у 20 (90%) обследованных. При этом, участки уплотнения интерстициальных внутридольковых перегородок (фиброзированные межацинарные перегородки) определялись у 8 (36%), утолщение стенок вторичных легочных долек наблюдалось у 8(36%), и изменения центрального интерстиция за счет перибронхопериваскулярного фиброза определялось у 3 (14%) пациентов. Участки изменений по типу «матового стекла» определялись у 8 (36%)пациентов, при этом достоверные корреляционные связи с титром ревматоидного фактора, степенью активности и выраженностью суставного синдрома выявлены не были.

Втечение полугода после первичного осмотра нами были обследованы в динамике 16 пациентов. При этом, на фоне проводившейся противоревматической терапии, общее состояние пациентов значительно улучшилось, по лабораторным данным достоверно снизился титр ревматоидного фактора, однако, участки фиброзной перестройки интерстстициякак утолщение междольковых так и внутридольковых перегородокостались без изменений. Зоны интерстициальных изменений по типу «матового стекла» так же сохранялись, но с меньшей протяженностью.

Таким образом, основным проявлением поражения интерстиция при ревматоидном артрите является появление при ВРКТ уплотнения интерстициальных внутридольковых перегородок и утолщение стенок вторичных легочных долек. Этот процесс, скорее всего, является необратимым, но необходимо дальнейшее изучение различных клинических и лабораторных параметров и их влияния на фиброзирующие процессы в легочной ткани.

ОПТИМАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

Лысенков В.А., Рябых С.О.

Лечебно-Диагностический Центр Международного института биологических систем,

Детская городская больница №1. г. Санкт-Петербург

Выполнение оперативной коррекции врожденных деформаций позвоночника нередко проводится с запозданием из-за недостаточного количества критериев, позволяющих прогнозировать неблагоприятное течения процесса. Промедление с хирургической коррекцией часто приводит к тому, что данная патология становится инкурабельной. Такое возможно при окостенении первичного фиброзно-хрящевого блокирования при нарушениях сегментации и/или прогрессирования деформации на фоне нарушения формирования и слияния позвонков.

Современная хирургическая тактика направлена на коррекцию пороков позвоночника в возрасте до 3 лет. Вместе с тем, рентгенологических классификаций и критериев оценки данной патологии для показаний к операции в раннем возрасте недостаточно. Например, критерий нарастания сколиотической или кифотической деформации при пороках связанных с нарушением сегментации, ранее считался основным в показаниях к проведению хирургической коррекции, однако отмечено, что даже без увеличения данной деформации возможно ухудшение клинической картины (нарастание асимметрии грудной клетки). Для оценки динамики пациентов с данной патологией был предложен индекс расчета объема гемиторакса (Рябых С.О).

Цель исследования. Разработать оптимальные протоколы исследования (КТ, МРТ) у пациентов с пороками развития позвоночника, определить лучевые критерии оценки и алгоритм описания данной патологии, удовлетворяющие хирурговвертебрологов.

Материалы и методы. Обследовано 8 пациентов с пороками развития позвоночника в возрасте от 1 года до 2 лет. Всем пациентам были проведены КТ и МРТ исследования с применением в/в наркоза. МРТ выполнялась на высокопольном магнитно-резонанстном томографе с напряженостью поля 1.0 Тл, а КТ на спиральном 16 срезовом компьютерном томографе. МРТ проводилась в трех плоскостях с использованием стандартных последовательнстей SE, TSE, GE ciss (толщина среза 0,8 см), с последующей реконструкцией в редакторе MPR. Компьютерная томография проводилась на спиральном 16 срезовом томографе с постпроцесинговой обработкой в редакторе MPR и построением SSD и VRT реконструкций.

Всем пациентам определялся вид порока, наличие блоков позвонков, его тип, протяженность, исследовалось состояние дискового аппарата.

Изучалась ширина дужек на стандартных уровнях в грудном отделе позвоночника ThI, ThIV, ThVII, ThXI, а при наличии блока позвонков - на уровне блока и «пограничных» блоку позвонков. Так же измерялась площадь позвоночного канала и оценивалось состояние задних структур (замкнуты или не замкнуты дуги). Данные критерии важны для планирования стратегии фиксации эндокорректором при оперативном лечении. Рассчитывался объем гемиторакса по формуле, представляющий произведение высоты (H), ширины (R) и переднезаднего размера (G), а также измерение объема гемиторакса по контурам грудной полости. Проведение МРТ дополняло картину порока такими показателями как топография спинного мозга, площадь позвоночного канала на тех же уровнях, а также состояние дискового аппарата.

Результаты. У 4 пациентов были пороки нарушения сегментации позвонков и ребер, у 2 боковые, заднебоковые полупозвонки, у 2 сочетанные пороки позвонков. У одного пациента по результатам МРТ была выявлена диастематомиелия II типа (SCM II), которая не была выявлена при КТ. У пациента с множественными пороками развития различных органов по результатам МРТ был обнаружен аномальный уплощенный конус спинного мозга. У всех пациентов рассчитаны вышеописанные показатели, что позволило провести адекватную инструментальную фиксацию у 4 больных.

Выводы. У детей с врожденной патологией позвоночника должны выполнятся как КТ, так и МРТ. Разработка новых методик обследования и количественных критериев оценки патологических изменений у детей с данной патологией поможет проведению более эффективной хирургической коррекции. Для динамического наблюдения за пациентами данной группы в целях снижения лучевой нагрузки более предпочтительно применение МРТ с переносом всех стандартных количественных оценочных методик традиционной рентгеновской спондилографии и дополнением новыми, которые представляет метод,

СВЯЗЬ НИЗКОЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Лысенкова Н.О., Кратнов А.Е., Хабарова И.В.

Кафедра терапии педиатрического факультета, Государственная медицинская академия, г. Ярославль, Россия

Изучение вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяет оценить активность различных отделов вегетативной нервной системы. Существуют данные, что низкая ВРС, изученная при анализе суточных записей ЭКГ, является независимым предиктором кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда. В тоже время показатели ВРС во временной области за 24 часа рассматриваются как наиболее чувствительные для ранней диагностики диабетической нейропатии.

Целью исследования являлось изучение вариабельности ритма сердца и дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в зависимости от наличия сопутствующего сахарного диабета 2 типа (СД).

Материалы и методы. Всего обследовано 54 больных (средний возраст 52,4 ± 8,7 лет), из которых 37 (68,5%) были с ИБС и 17 (31,5%) с гипертонической болезнью (ГБ). Среди пациентов

сИБС 16 (43,2%) были со стабильной стенокардией, 3 (8,1%) с нестабильной стенокардией, 7 (19%) с не-Q-инфарктом миокарда и 11 (29,7%) с Q-инфарктом миокарда. СД выявлялся у 16 (43,2%) больных ИБС. Анализ ВРС во временной области за 24 часа проводился с помощью программы «Astrocard ® Holtersystem-2F Elite» (ЗАО «Медитек», Москва). Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом сканере Philips «En Visor C». Систолическая дисфункция ЛЖ диагностировалась при фракции выброса левого желудочка менее 50%. Диастолическая дисфункция изучалась с помощью метода допплер-эхокардиографии трансмитрального диастолического потока.

Результаты и обсуждение. При сравнительной характеристике показателей ВРС у больных ИБС без СД и пациентов

сГБ не было выявлено достоверных различий. При ИБС, в отличие от пациентов с ГБ, были достоверно выше показатели конечного систолического объема (52,2 ± 17,3 > 45,5 ± 10,4 мл;

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 165

	p = 0,01) и ниже фракция выброса ЛЖ (55,4 ± 7,3 < 61,4 ± 4,4 %;	водно-сифонной пробы, для уточнения наличия ГЭР. У 4 паци-
	p = 0,002). У пациентов ИБС с сопутствующим СД, в отличие от	ентов (15%) проводилась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС),
	больных без диабета, были достоверно ниже показатели сред-	а у 7 детей (25%) была проведена традиционная рентгеногра-
	ней длительности интервалов R-R (RRNN) (798,2 ± 125,6 < 943,6	фическая водно-сифонная проба. Результаты исследования в
	± 171,5 мс; p = 0,04), стандартного отклонения интервалов R-R	первой группе были следующие. У 11 из 17 (65%) наличие ГЭР
	(SDNN) (97,8 ± 23,3 < 132,1 ± 39,4 мс; p = 0,006), доли соседних	подтверждено при УЗИ, но определить степень, а также вид
	синусовых интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс	рефлюкса (пассивный или активный) при использовании дан-
	(pNN 50) (1729,5 ± 1866,4 < 4493,5 ± 4711,5; p = 0,04), мощности	ного метода не удалось. Сомнительные результаты при УЗИ
	в диапазоне низких частот (LF) (334,5 ± 222,9 < 650,1 ± 454,6	были у 4 из 17 (23%). При традиционной рентгенографической
	мс2; p = 0,02). Также у больных ИБС с СД было достоверно	водно-сифонной пробе сомнительные результаты получи-
	выше отношение значений мощностей (LF/HF) (4,7 ± 2,8 > 2,4 ±	лись у 4 (57%), а ГЭР выявлен при данном методе только у 2
	1,2; p = 0,003). Все вышеописанные показатели, а также значе-	из 7 пациентов (29%). При ФГДС у 5 из 7 (75%) детей выявлены
	ния мощности в диапазоне высоких частот (HF) (127 ± 127,4 <	только лишь косвенные признаки ГЭР (эзофагит, недостаточ-
	291,7 ± 223,1 мс2; p = 0,02), достоверно отличались у пациентов	ность кардии). При всех методах исследования пришлось при-
	с СД по сравнению с больными с ГБ. При этом у больных ИБС	бегнуть к проведению водно-сифонной пробы под контролем
	и СД, в отличие от пациентов ИБС без диабета или с ГБ, выяв-	электронно-оптического преобразователя (ЭОП) для уточ-
	лялись достоверно более высокие показатели времени изово-	нения наличия ГЭР, его степени и вида. Данное исследование
	люметрического расслабления левого желудочка (IVRT) (137,5	проведено у 4 из 17 (23%) после УЗИ; у 3 из 4 (75%) после ФГДС
	± 9,1 > 108,3 ± 18,7 и 108,4 ± 25 мс соответственно; p = 0,04). У	и 4 из 7 (57%) после традиционной водно-сифонной пробы.
	пациентов СД между показателями IVRT и ВРС наблюдалась	У пациентов 2 группы при анализе проведенных диагности-
	умеренная обратная достоверная корреляция (SDNN r = -0,34,	ческих исследований были получены следующие результаты.
	p = 0,02; HF r = -0,39, p = 0,01; LF r = -0,39, p = 0,009). Обратная	УЗИ проводилось у 12 пациентов (60%) из этой группы. ФГДС
	корреляция выявлялась также между уровнем глюкозы капил-	проводилось также у 12 (60%) детей. Традиционная водно-
	лярной крови, уровень которой был выше у больных с СД (8,1	сифонная проба была выполнена 10 (50%) пациентам.
	± 2,5 > 5,3 ± 4,5 ммоль/л; p = 0,03), и показателями ВРС (RRNN	По результатам исследования во второй группе в 66% при
	r = -0,38, p = 0,006; SDNN r = -0,31, p = 0,03). Наибольшая корре-	УЗИ установлено наличие ГЭР; сомнительный результат отме-
	ляция наблюдалась между значениями глюкозы и HF (r = -0,42,	чен у 17% от общего числа обследованных по данной методике.
	p = 0,002), показатели которой связаны с модулирующими	Косвенные признаки ГЭР при ФГДС выявлены у 7 из 12 (58%)
	эфферентными парасимпатическими влияниями и уменьша-	детей. При традиционной водно-сифонной пробе процент
	ются при увеличении симпатических влияний.	выявляемости составил 40% , а сомнительный результат полу-
	Заключение. Наличие СД у больных ИБС сопровождается	чен у 30% детей данной возрастной группы. Необходимо также
	диастолической дисфункцией ЛЖ, развитие которой ассо-	отметить, что детей этой группы при наличии сомнительных
	циируется с дисрегуляцией вегетативной нервной системы	результатов пришлось прибегнуть к повторной диагностике с
	(уменьшение парасимпатических и увеличение симпатических	помощью водно-сифонной пробы под ЭОП: 3 пациента (25%)
	влияний) по данным ВРС на фоне гипергликемии. Поскольку	после УЗИ, 2 пациента (17%) после ФГДС и 1 пациент (10%)
	низкая ВРС коррелирует с наличием нейропатии у больных	после традиционной водно-сифонной пробы.
	СД, можно полагать, что ее развитие приводит к диастоличе-	В старшей возрастной группе с диагнозом ГЭРБ в 90% пер-
	ской дисфункции ЛЖ.	вым и единственным методом исследования явилось проведе-
		ние ФГДС, по результатам которого в 70% установлены при-
		знаки ГЭРБ. У 1 пациента (10%) проведена традиционная водно
	ДИАГНОСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО	- сифонная проба, по результатам которой ГЭР не выявлен.
	РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ	Выводы:
		1. Наиболее достоверным объективным методом диагно-
	Лыюров Д.А., Сварич В.Г.
		стики для определения наличия ГЭР, его степени и вида явля-
	Республиканская детская больница, г. Сыктывкар, Россия.
		ется водно-сифонная проба под контролем ЭОП.
	Достоверная и ранняя диагностика гастроэзофагеального	2. УЗИ для диагностики ГЭР является неинвазивным,
	рефлюкса (ГЭР) у детей позволяет определить дальнейшую	доступным, безопасным методом, который должен использо-
	тактику и методы лечения пациентов, что позволяет избежать	ваться у детей во всех возрастных группах в качестве скринин-
	в последствии развития серьезных осложнений. На сегодняш-	гового метода.
	ний день имеется значительный разброс мнений в последо-	3. Для установления наличия воспалительных изменений
	вательности проведения и в выборе наиболее достоверного	слизистой оболочки пищевода при соответствующей клини-
	метода диагностики ГЭР. Нами сделана попытка решения	ческой картине всем детям показано проведение ФГДС, т.к.
	данной проблемы на основе проведения обследования группы	остальные вышеперечисленные методы исследования не обла-
	пациентов с данной патологией.	дают для этого достоверной разрешающей способностью.
	В период с 2006 по сентябрь 2007 года под нашим наблюдением	4. Традиционная рентгенографическая методика водно -
	находилось 58 детей. Все дети были разделены на 3 основные	сифонной пробы для диагностики ГЭР имеет низкий процент
	группы:	выявления (35%) и довольно большой процент сомнительных
	1. В возрасте до 4 месяцев - 28 детей (49%) с синдромом сры-	результатов (43%) по сравнению с другими методам.
	гивания.
	2. С 4 месяцев до 3 лет - 20 детей (34%) с подозрением на
	ГЭР.
	3. С 7 до 16 лет - 10 пациентов (17%) с гастроэзофагеаль-
	норефлюксной болезнью (ГЭРБ). У 17 пациентов из первой
	группы (60%), первым диагностическим методом исследо-
	вания являлось проведение ультразвукового исследования
	(УЗИ), которое включало в себя визуализацию пилорического
	отдела желудка для исключения пилоростеноза и проведение

166 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

	ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ	с чувствительность –0.1 С с использованием компьютерной
	РАКА ЯИЧНИКОВ	программы регистрации тепловизионных исследований.
	Лютая Е.Д., Хвастунов Р.А., Девятченко Т.Ф.,	Использовались тепловизионные методики - теплоскопия,
	Подчайнов В.С., Белобородова Е.В., Столоренко В.В.	теплография, радиометрия и гистерография с применением
	Волгоградский Государственный Медицинский Университет,	функциональных проб. Функциональная нагрузка заключа-
	Россия, г. Волгоград	лась во введении концентрированного раствора глюкозы (75
		гр. на 250 мл воды) и затем в течение 1 часа динамическое
	Цель исследования. В сравнительном аспекте оценить спец-	наблюдение через каждые 10 мин. Обследовано 52 пациента.
	ифичность, чувствительность и мониторинговую ценность	Контрольная группа составила 14 человек, первая группа – 22
	иммуноферментного анализа онкомаркеров, лучевых методов	пациентов с клиническим болевым синдромом в животе, вто-
	исследования: эхографического, магнитно-резонансного, рент-	рая группа – 16 больных, кроме болевого синдрома в животе
	геновской компьютерной томографии и лапароторакоскопии в	имели в анамнезе одно и более оперативных вмешательств на
	диагностике и в процессе мониторинга рака яичников	органах брюшной полости или малого таза.
	Методы исследования. Обследованы 72 пациентки с раком	Результаты. Термограммы передней поверхности области
	яичников. Всем пациенткам проводили определение СА-125	живота у контрольной группы характеризовались вариабель-
	иммуноферментным анализом. Ультразвуковое исследование	ностью тепловизионной картины, связанные с физиологиче-
	проводилось на аппарате SSD-4000 , магнитно-резонансную	ской асимметрией (особенности анатомического располо-
	томографию - на «Magnetom» фирмы «Siemens»с индукцией маг-	жения органов, неравномерным распределением подкожных
	нитного поля 1,5Т и рентгеновскую компьютерную томографию	артериальных сосудов, выраженности слоя подкожной жиро-
	на аппарате «Somatom+ 4» фирмы «Siemens», эндовидеоторако-	вой клетчатки). Более высокая температура наблюдалась в
	лапароскопические вмешательства на оборудовании Carl Storz.	проекции пупка и паховых складок, но в сравнении с другими
	Результаты исследования	отделами не превышала 1.0 С.
	Лабораторный мониторинг маркёром СА-125 (n=219) наи-	У второй группы термограммы передней поверхность
	более приемлем в первичной диагностике РРЯ и оценке эффек-	живота отличались более выраженным разнообразием. Реги-
	тивности лечения (чувствительность 92,2%, специфичность	стрировались участки гипертермии, расположение кото-
	80%). Его роль снижается при диагностике и мониторинге	рых соответствовала проекции на переднюю стенку живота
	рецидивов (79% и 43%) и нивелируется в вопросе о резекта-	- желудка в 7 случаях, желчного пузыря - у 5 пациентов, у 2
	бельности процесса.	больных – проекции поджелудочной железы, у 1 больного –
	Трансабдоминальное УЗИ и ТВУЗИ (n=219), МРТ (n=52),	участки гиперемии соответствовали червеобразному отростку
	РКТ (n=15) - более информативны и дают возможность полу-	и у 7 пациенток проекции придатков матки. Термоасимметрия
	чить изображение опухоли с чувствительностью 91%, специ-	у пациентов этой группы колебалась от 0.8 до 1.5 С. Пациенты
	фичностью 84% - для УЗИ и, соответственно, 91,8% и 85% - для	были направлены на дообследование и консультацию соот-
	МРТ.	ветствующего клинициста. Все заключения тепловизионного
	МРТ и РКТ имеют преимущества в создании пространствен-	исследования пациентов данной группы совпали с клиниче-
	ного изображения опухоли с воспроизведением топографии	ским диагнозом.
	органов малого таза. МРТ приоритетен как в описательных	В третьей группе пациентов регистрировались участки
	характеристиках опухоли, так и в оценке прорастания РРЯ в	гипертермии в средней и нижней трети передней поверхно-
	окружающие структуры.	сти живота различные по числу, форме, размерам и интенсив-
	Эндовидеолапароскопический (n=84) и торакоскопический	ности. Преимущественное расположение зон гипертермии во
	(n=4) контроль не имеет альтернатив при противоречивых	всех случаях являлись проекция пупка и область послеопера-
	результатах неинвазивных методов. Его точность близка к	ционного рубца. В 100% случаях локализация участков гипер-
	100% в оценке резектабельности процесса, он позволяет изу-	термии соответствовала локализации болевого синдрома.
	чить лекарственный патоморфоз, перспективен в отношении	Размеры участков повышенной температуры изменялись в
	эндоскопических циторедукций, максимально ценен в кон-	широких пределах. Разница температуры в сравнении с сим-
	троле за эффективностью проведённого лечения.	метричными участками и окружающими тканями от 1.1 до 1.8
	Выводы. Принимая во внимание доступность и безопас-	С. Выявлена зависимость размера участка и интенсивности
	ность методов мониторинга, считаем средствами первого	гипертермии - чем больше интенсивность, тем больше раз-
	ряда – УЗИ и эндовидеоскопию, в сочетании с лабораторной	меры зоны гипертермии.
	диагностикой, методами диагностики и мониторинга второго	Для повышения специфичности тепловизионной диагно-
	ряда – МРТ. Назначение РКТ при мониторинге РРЯ требует	стики всем пациентам проведена функциональная проба с
	специальных показаний.	глюкозой. У пациентов контрольной группы в 100% проба была
		отрицательной – изменений термограмм до и после проведе-
		ние пробы не отмечено. В первой группе пациентов отмечено
	ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО	достоверное различие в термограммах, которое было более
	ПРОЦЕССА ПРИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ	локализованным и подтверждало наличие воспалительного
		процесса в определенном органе брюшной полости или малого
	ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
		таза. У больных второй группы в 73% случаях зарегистриро-
	Лютая Е.Д., Воробьев А.А., Подчайнов В.С.,	вано достоверное отличие термограмм до и после пробы с глю-
	Поройский С.В., Белобородова Е.В.	козой. Термоасимметрия у данных пациентов увеличивалась
	Волгоградский государственный медицинский университет, г.	на 03-0.8 С на 30-40 минуте. Существенным отличием данных
	Волгоград, Россия	термограмм являлось не только термоасимметрия, но и уве-
		личение размеров и интенсивности зон гипертермии. Участки
	Целью нашего исследования явилось изучение возможно-	гипертермии не соответствовали проекции определенного
	стей тепловизионного метода в диагностике воспалительного	органа на переднюю брюшную стенку, но соответствовали
	процесса при спаечной болезни.	локализации болевого синдрома. Лабораторно – клинические
	Материалы и методы. Тепловизионные исследования про-	данные у этих пациентов второй группы подтверждали нали-
	водились на аппаратно-программном комплекс «Радуга 6»	чие воспалительного процесса в брюшной полости.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 167

Выводы. Полученные данные применения тепловизионных методик с использованием функциональных проб свидетельствуют о возможности использования данного метода и для выявления участков воспаления, определения характера, степени выраженности и локализации воспалительного процесса при спаечной болезни. Эти данные дают право рекомендовать тепловизионные методы для более широкого использования в клинической практике.

АНГИОГРАФИЯ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ И СОПРОВОЖДАЮЩЕМ ИХ УКОРОЧЕНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Малахов О.А., Цыгина Е.Н., Бахтеев А.А.

Научный Центр Здоровья Детей РАМН Москва, Россия

Цель работы: Определить значение ангиографии, как метода исследования, в оценке кровоснабжения нижних конечностей при врожденных аномалиях развития, влияющего на выбор наиболее рациональной тактики коррекции недоразвития нижних конечностей у детей.

Материалы и методы: Дигитальная субтракционная ангиография нижних конечностей проводилась на ангиографическом комплексе Advantx LCV+ фирмы GE.

Обследовано 38 детей, в возрасте от 3 до 17лет с аномалиями развития и неравенством длины нижних конечностей, которых мы разделили на 2 группы по ведущей клинической симптоматике. Первая группа,14 пациентов с преимущественным недоразвитием бедра. Вторая группа 18 пациентов – с преимущественными аномалиями голени. Среди этих больных продольная эктромелия малоберцовой кости (ЭМБК) встретилась у 10 детей, продольная эктромелия большеберцовой (ЭББК) – у 5, 3 пациента помимо укорочения не имели грубых анатомических дефектов. 6 – с укорочением нижней конечности за счет недоразвития всех ее отделов.

Вгруппе детей с преимущественным поражением бедра патология глубокой бедренной артерии обнаружена у 85,7%. Из этого количества у 9 человек (64,3%) имелась ее гипоплазия. Отсутствие артерии и, соответственно, ее ветвей отмечено у 21,4% (3) детей. Недоразвитие внутренней огибающей артерии бедра – ветви a. profunda femoris, составило 78,6% или 11 наблюдений. В 64,3% ангиография выявила гипоплазию подвздошных артерий. Картина гипоплазии включала в себя сужение просвета сосудов, уменьшение числа и длины их ветвей, отсутствие анастомозов между ними.

Восновном, 35,7% исследований, отмечалась гипоплазия вен, сопровождающих недоразвитые артерии. Выраженное недоразвитие поверхностной венозной сети бедра зафиксировано у 1 ребенка (7,1%). У двух детей (4,2%), подмечено нарушение формирования в виде удвоения глубокой бедренной вены. Всего в данной группе пациентов, патология венозного русла составила 64,3%.

Во второй группе, при артериальной фазе исследования, у всех больных с продольной эктромелией малоберцовой кости (ЭМБК) (10 человек) наблюдалась патология arteria peronea (fibularis). В одном случае это было связано с ее аплазией, а в 9 (90%) с гипоплазией. В 90% случаев отмечалось высокое делением подколенной артерии у 9 детей. Также, в 90% случаев, была недоразвита a. tibialis anterior. В области отхождения от подколенной артерии, ее поперечное сечение составляло

всреднем 88% от здоровой стороны. Задняя большеберцовая артерия была основной магистралью, питающей голень и стопу. Таким образом, артериальная система голени при ЭМБК в значительной степени обеднена.

При продольной эктромелии большеберцовой кости (ЭББК), во всех случаях мы наблюдали высокое деление a. poplitea. При

168 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

этом, задняя большеберцовая артерия, являясь ее продолжением, играла ведущую роль в кровоснабжении голени и стопы. Малоберцовая артерия в 3 (60%) случаях из 5 полностью отсутствовала. Гипоплазия передней большеберцовой артерии найдена у 4 детей с ЭББК. Как и при ЭМБК отсутствовала тыльная артерия стопы.

Венозная система у детей с ЭББК была изменена в не меньшей степени. Соответственно аплазии малоберцовой артерии, у 3 человек отсутствовали сопутствующие венозные магистрали. Позднее и слабое контрастирование передних, задних большеберцовых и малоберцовых вен указывало на их недоразвитие и отмечено соответственно у 40, 20 и 40% обследуемых этой группы. Количество глубоких перфорантных вен и анастомозов было резко снижено у всех пациентов, что может говорить о редукции венозной системы

Как и следовало ожидать, наиболее тяжелая ситуация наблюдалась при значительных укорочениях конечности и грубых анатомических дефектах ее сегментов.

Из трех детей с подобной патологией, в 2 случаях имелась аплазия a. profunda femoris, а в одном – отсутствие а. circumflexa femoris medialis. У одного ребенка глубокая и внутренняя огибающая артерии бедра имели суженный просвет, укороченную протяженность и отходили от бедренной артерии одним общим стволом. Недоразвитие подвздошных артерий имелось в 100% случаев. Также, ни в одном исследовании не были замечены артериоартериальные анастомозы между системой глубокой артерии бедра и подвздошными артериями.

Таким образом, проведенные ангиографические исследования показали, что врожденное недоразвитие и укорочение нижней конечности сопровождалось врожденной ангиодисплазией: анатомическим уменьшением диаметра и протяженности сосудов, аплазией магистральных ветвей, нарушением формирования сосудистого русла, характерным для ранних периодов эмбрионального развития. Выявленные изменения вели к постоянной недостаточности кровоснабжения конечности. Степень сосудистой недостаточности нарастала в дистальном направлении и соответствовала выраженности клинических проявлений.

Обнаруженные закономерности строения сосудистой системы нижней конечности при различных формах ее недоразвития позволили индивидуально подходить к определению более рациональной, на наш взгляд, тактике ортопедической коррекции, точнее прогнозировать сроки иммобилизации и исходы хирургического лечения.

СЦИНТИГРАФИЯ У БОЛЬНЫХ ЛИМФЕДЕМОЙ ПРИ ВЫБОРЕ УРОВНЯ ЛИМФО-ВЕНОЗНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ

Малков В.Ю.

Кафедра рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургский гос. университет им. акад. И.П. Павлова Санкт-Петербург, Россия.

Термином “лимфедема” принято называть хронический прогрессирующий отек конечностей, обусловленный декомпенсацией дренажной функции лимфатических сосудов или узлов. Декомпенсация дренажа тканевой жидкости возникает из-за увеличенного притока (голодный отек, венозный застой) или затрудненного оттока (недоразвитие, заболевания и повреждения лимфатических путей). Лимфедему, обусловленную недоразвитием сосудов и узлов, называют первичной, а вызванную любой иной причиной – вторичной. В результате перерастяжения сосудов и замедления движения лимфы развивается гиалиноз стенок, эктазии, варикоз, пролиферативный эндолимфангиит и лимфангиосклероз (Зер-

бино Д.Д.,1972). При длительном существовании хронический отек проходит четыре стадии: непостоянного (исчезающего за время ночного отдыха), мягкого постоянного, плотного и “слоновости”. У части больных на фоне слоновости возникает ангиосаркома конечности (синдром Стюарта – Тривса).

Консервативная терапия лимфедемы нацелена на поддержку лимфотока за счет давления извне (компрессионный трикотаж, гимнастика, массаж, баротерапия) или на стимуляцию сокращений мышечных волокон в стенках лимфатических сосудов (детралекс). Ввиду недостаточной эффективности терапии предлагаются и некоторые способы хирургического лечения, в частности, создание лимфо-венозных анастомозов (Абалмасов К.Г. и др.,1993г.). Однако и создание анастомоза не всегда приводит к положительному результату. Можно предположить, что часть неэффективных операций связана с неточным выбором хирургом оптимального уровня лимфовенозного соустья.

В этой связи цель нашего исследования состояла в изучении возможностей радиоизотопной сцинтиграфии для определения оптимального уровня наложения лимфо-венозного анастомоза.

Исследования выполнены у 62 пациентов (5 мужчин и 57 женщин) в возрасте от 12 до 68 лет. Отекам нижних конечностей предшествовали: урологические и гинекологические операции – у 12, рожистое воспаление – у 7, тромбофлебит – у 6, варикоз – у 4, травмы бедра – у 3, аллергические васкулиты кожи на прием антибиотиков – у 2, с беременностью и родами начало отека связывали 2 пациентки. В анамнезе остальных 26 больных причин для начала отека мы не обнаружили и считали лимфедему первичной. Возраст больных вторичной лимфедемой – от 22 до 66 лет (М=45,2), средний возраст начала отека у них – 41,3 года. Возраст больных первичной лимфедемой – от 12 до 68 лет (М=33,9), средний возраст начала отека в этой группе составлял 17,4 лет.

Радиофармпрепарат Тс-99 Nanocis (РФП) в дозе 100 МБк в объеме 0,5 мл физраствора вводили внутрикожно в первые межпальцевые промежутки обеих стоп. Визуализацию особенностей анатомического строения лимфатической системы конечностей у больного осуществляли с помощью двухдетекторного эмиссионного томографа Philips Forte (USA).

Результаты проведенного исследования оказались следующими.

У 2 больных (3,2%) с непостоянными отеками было обнаружено близкое к нормальному анатомическое строение лимфатической системы нижних конечностей. Оно характеризовалось:

•полной симметрией сцинтиграфических картин правой и левой конечностей;

•движением РФП только по региональному для первого межпальцевого промежутка стопы медиальному лимфатическому коллектору без подключения обходных путей (коллатералей);

•визуализацией на сцинтиграмме медиального коллектора на всем его протяжении от голеностопного сустава до паховой области;

•нормальной (1,0 -1,5 см.) и равномерной шириной медиального коллектора, без “обрывов”, резких сужений, дилатации, экстравазатов и варикозной извитости;

•полным комплектом симметричных справа и слева по числу, размерам и активности накопления РФП паховых и подвздошных лимфатических узлов.

По результатам сцинтиграфии у этих больных было дано заключение об отсутствии показаний для оперативной коррекции лимфатических путей конечностей.

У 21 пациента (32,4%) с постоянными отеками наблюдалась картина асимметричных по уровню справа и слева “обрывов” медиального лимфатического коллектора в сочетании с неполным комплектом лимфатических узлов и включением компенсаторного лимфотока по коллатеральным сосудам.

Взаключении указывался точный для каждого больного уровень “обрыва” магистрального сосуда на правой и левой конечностях и отсутствие признаков варикоза дистального участка лимфатического сосуда.

У 25 (40,5%) пациентов в сцинтиграфической картине преобладала эктазия и варикозная извитость медиального коллектора, а также экстравазаты РФП в области голени или бедра. Определялись также локальные разделения сосудистого ствола на тонкие щелевидные “метелки”.

Взаключении по сцинтиграфии отмечали гипотонус сосудов

иуказывали участок, где ствол сосуда был единым и наименее деформированным.

У остальных 14 (22,7) пациентов оценить состояние медиального коллектора не удалось. У 5 из них введенный внутрикожно РФП контрастировал глубокий коллектор и подколенные лимфоузлы. Еще у 9 лимфатические коллекторы не контрастировались. По повышенной радиоактивности мягких тканей можно было предположить диффузный тип лимфотока.

На основании сцинтиграфических картин у этих больных оптимальный уровень лимфо-венозного анастомоза определить не удалось.

Выводы.

Эффективноиспользоватьданныесцинтиграфиидлявыбора места лимфо-венозного анастомоза можно лишь у пациентов с четкими “обрывами” магистрального сосуда и удовлетворительным состоянием его дистального отрезка.

У части больных лимфедемой из-за лимфангиосклероза или аплазии обнаружить лимфатические сосуды конечностей на сцинтиграммах вообще не удается.

Несмотря на ограниченные возможности сцинтиграфическое исследование как попытка оптимизировать место анастомоза должно проводиться всем больным лимфедемой при планировании операции лимфо-венозного шунтирования.

СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПНЕМОКОНИОЗА ЭЛЕКТРОСВАРЩИКОВ

Малкова М.Ю.

Кафедра рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургский гос. университет им. акад. И.П. Павлова Санкт-Петербург, Россия.

Пневмокониоз – это пневмонит пылевой этиологии, который в случае длительного существования неизбежно запускает механизм прогрессирующей дистрофии легких в виде фиброза, обструкции бронхиол, эмфиземы, буллезной перестройки респираторных отделов и формирования бронхоэктазов. На начальных этапах пылевой пневмонит морфологически проявляется серозным, а затем дескваматозным альвеолитом, альвеолярным липопротеинозом и лимфангиитом. В дальнейшем дистрофические изменения легочной ткани становятся определяющими в морфологической картине болезни (Лощинов Ю.А.,1998г.). В практике лечебных учреждений диагностика пневмокониоза обычно начинается с обнаружения на рентгенограммах у рабочих пылевых профессий – шахтеров, каменотесов, гранильщиков и других признаков очагового или сетчатого пневмофиброза. Эту фазу в развитии болезни обозначают как первую стадию пневмокониоза (Путов Н.В. и соавт.,1988г.). Сомнения возникают при постановке диагноза пневмокониоза первой стадии рабочим тех профессий, где это заболевание встречается редко. К числу таких профессий относятся электросварщики, у которых лишь в редких случаях обнаруживают сидеросиликоз (вдыхание аэрозоля оксидов железа) или манганокониоз (вдыхание марганцевых соединений). В таких случаях тре-

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 169

буется особо тщательная дифференциальная диагностика с саркоидозом, туберкулезом и другими диссеминированными процессами (Григорьев Г.Г.,1990г.; Артамонова В.Г. и Шаталов Н.Н.,1996г.).

Цель нашего исследования состояла в изучении сцинтиграфической картины легких у электросварщиков и получении дополнительных симптомов для более надежной диагностики пневмокониоза.

Материалом послужили результаты радиоизотопной сцинтиграфии у 32 профессионалов-сварщиков и газорезчиков. Возраст больных от 41 до 67 лет (М=54,3 года). Мужчин – 29, женщин – 3. Стаж работы в условиях данной профессиональной вредности от 10 до 37 лет. Все больные отмечали одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке, слабость, утомляемость, постоянный сухой кашель. На компьютерных томограммах определялась двусторонняя мелкоочаговая диссеминация на фоне сетчатого фиброза, мелкие буллы в субплевральных отделах и утолщение плевры. По данным клинико-рентгенологического исследования всем больным был установлен диагноз пневмокониоза 1 – 2 стадии.

Радиофармпрепарат (РФП) “Макротех”-Тс-99 в дозе 100 МБк вводили внутривенно в объеме 1,0 мл физраствора в положении больного сидя. В таком же положении больного визуализировали распределение РФП в легочных сегментах с помощью гамма-камеры СИГМА-410С и системы PHILIPS FORTE (USA).

Врезультате проведенных исследований наиболее частыми

ихарактерными особенностями сцинтиграфической картины легких у больных пневмокониозом электросварщиков оказались следующие:

Четкий каудальный контур легких по границе с диафрагмой определялся у 20 (62,5%) больных.

Наиболее высокий из всех легочных сегментов уровень фиксации РФП в двух базальных сегментах S-9 и S-10 определялся у 23 (71,9%) пациента.

“Декапитация” сцинтиграфической картины легких за счет существенного перераспределения перфузионной функции от верхушек и даже средних отделов к базальным сегментам наблюдалась у 28 (87,5%) пациентов.

Симметричность изменений справа и слева особенно заметная на сцинтиграммах в задней проекции отмечена у 24 (75,0%) больных.

Снижение величины апикально-базального градиента на 1/3

иболее определялось у 25 (78,1%) больных.

При визуальном анализе сцинтиграфических картин пневмокониоза электросварщиков наиболее заметным было обеднение изображения легких в их краниальных отделах. Поэтому в заключении по результатам исследования весь комплекс изменений мы стали назвать синдромом “декапитации” сцинтиграфической картины легких.

Выводы.

Результаты нашего исследования показали достаточно высокую чувствительность метода перфузионной сцинтиграфии при диагностике даже начальных форм диффузных заболеваний легких. Это совпадает с данными других авторов, проводивших аналогичные исследования у больных пневмокониозом (Королюк И.П. и соавт., 2004).

Хотя описанный нами синдром полностью можно было описать лишь у 80% обследованных больных, достаточно высокая частота его обнаружения позволяет рекомендовать сцинтиграфию как дополнительный метод диагностики пневмокониоза у электросварщиков.

У остальных 20% наших больных с асимметричным распределением РФП и повышенным значением апикальнобазального градиента на картину перфузии вероятно повлияла уже развившаяся у них в связи с бронхитом неравномерность вентиляции правого и левого легких и отдельных сегментов.

170 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Известно, что использованная нами методика медленного введения РФП за время нескольких вдохов и выдохов весьма чувствительна к вентиляционным дисфункциям.

РОЛЬ КТВР В ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ТАКТИКИ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТОРАКАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ ОГРАНИЧЕННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Мальцева А.С., Карташов В.М., Скорняков С.Н., Мотус И.Я.

ФГУ “УНИИФ Росмедтехнологий”, кафедра лучевой диагностики ФПК и ПП УГМА,г. Екатеринбург

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом легких и низкая эффективность его консервативной терапии определяют значимость хирургических методов лечения. Основную долю в хирургии туберкулеза легких составляют оперативные вмешательства по поводу ограниченных форм туберкулеза легких (ОФТЛ) – очагово-фокусных казеозно-некротических и кавернозных поражений в пределах сегмента-доли (Ю.Н. Левашов, Ю.М. Репин, 2006). Применение современных высокотехнологичных миниинвазивных (видеоторакоскопические и видеоассистированные вмешательства из минидоступа) и органосохраняющих резекций обеспечивают наилучшие клинические, функциональные и социально-экономические результаты лечения, однако их прецизионный характер определяет необходимость получения более детальных и объективных характеристик основного патологического фокуса, в первую очередь выявления фазы и местных проявлений активности туберкулезного процесса на этапе планирования вида, объема

итехники вмешательства (М.И. Перельман, В.А. Порханов, 2002, И.Я. Мотус, 2006). Однако частота гиподиагностики существенных для хирургической тактики патологических изменений в оперируемом легком при традиционном (линейная томография) рентгенологическом исследовании высока (Д.В. Мартос, 2005), а исследования информативности КТВР в визуализации основных проявлений активности ОФТЛ остаются актуальными (Л.Б. Малкина и соавт., 2000).

Цель работы – сравнительная оценка возможностей КТВР

итрадиционной линейной томографии в визуализации основных морфологических характеристик патологического процесса, определяющих особенности выбора метода тактики применения современных хирургических технологий лечения ОФТЛ.

Материалом исследования явились данные обследования 159 больных ОФТЛ, которым в 2002-2007 г в клинике УНИИФ по окончанию основного курса химиотерапии были выполнены частичные резекции легких. Обследование включало обзорную рентгенографию органов грудной клетки, линейные томограммы с продольным направлением размазывания на зону интереса в прямой и боковой проекциях. КТ выполняли (спиральный компьютерный томограф Somatom Siemens) по единому стандарту. Исследование начинали с выполнения традиционного РКТ исследования: серии примыкающих томографических срезов с областью исследования от верхушек легких до задних отделов реберно-диафрагмальных синусов в положении больного на спине, с толщиной томографического слоя

ишагом стола 10,0 мм. Затем проводили исследование с применением методики КТВР в зоне изменений. Толщина среза 2,0 мм с шагом 2,0 мм. Оценивали размеры образования, наличие плевральной реакции, распада, перифокальной инфильтрации

иочагов обсеменения различной плотности, состояние дренирующего бронха, характеристики контуров и капсулы фокуса,