4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

соответственно. Выводы. Основным дифференциальнодиагностическим методом при ОИП является динамическое ТРУЗИ, дополненное допплерографией. В качестве дополнительных методов при дифференцировании ОИП, РПЖ и атипично расположенных узлов ДГПЖ показана пункционная биопсия ПЖ, а при дифференцировании атипичных кист и хронического абсцесса ПЖ – пункция кистозных образований ПЖ под ТРУЗ контролем.

ПЕРВИЧНОЕ ДВОЙНОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕ

ИУЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИДРОКОЛОНОСКОПИЯ

ВРАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВА-

НИЙ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Пручанский В.С., Минько Б.А., Кушнеров А.И.

ФГУ “Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий”, Санкт-Петербург, Россия.

В структуре онкологических заболеваний органов пищеварительной системы рак толстой кишки занимает третье место. За последние 20 лет заболеваемость раком толстой кишки в России увеличилась в четыре раза. На современном этапе ведущая роль в распознавании патологических изменений ободочной и прямой кишки принадлежит методам лучевой диагностики. Диагностическая эффективность используемых методов исследования неоднозначна и должна быть учтена в процессе обследования больных с этой патологией.

Задачей выполненного исследования было определение информативности рентгенологического и ультразвукового (УЗИ) исследований в ранней диагностике новообразований прямой и ободочной кишки.

Результаты исследования основаны на данных лучевого обследования более 2000 больных с заболеваниями пищеварительной системы, среди которых новообразования прямой и ободочной кишки были выявлены у 242 больных. Как показали наши исследования, рентгенологическая методика первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии обладает высокой информативностью в диагностике “малого” рака толстой кишки. При методически правильно проведенном исследовании по ряду прямых и косвенных признаков можно успешно диагностировать новообразования размерами до 0,5см. УЗ-картина опухоли толстой кишки при трансабдоминальном исследовании характеризуется патологическим образованием – “пораженного полого органа”. Чувствительность данного признака не превышает 45%, что объясняется тем, что существует незначительная разностью эхогенности опухоли и внутрикишечного содержимого. В наших исследованиях в диагностике опухолевых поражений толстой кишки использовалось УЗИ с её заполнением контрастной диагностической средой (ДС). Методика ультразвуковой ирригоскопии является альтернативной рентгенологическому методу исследования и приближается к нему по показателям диагностической эффективности. Ультразвуковая визуализация патологического образования толстой кишки на фоне ДС способствует более детальному изучению анатомических особенностей строения опухоли. Важной особенностью ультразвуковой ирригоскопии является возможность визуализировать кишечную стенку и её слоистое строение, что позволяет судить о степени местного распространения опухолевого процесса. При опухолевом поражении мышечная пластинка слизистой не визуализируется или визуализируется фрагментарно, а подслизистая основа, характеризуется повышенной эхогенностью.

Нами произведена оценка информативности рентгенологического метода и ультразвуковой ирригоскопии в диагностике местно-распространенного рака прямой и ободочной кишки.

	Рентгеновская	Ультразвуковая
	ирригоскопия	ирригоскопия
Чувствительность	0,98	0,68
Специфичность	0,87	0,70
Точность	0,98	0,75

Как видно из представленной таблицы, показатели специфичности и прогностической значимости используемых методов диагностики практически идентичны, что в целом не зависит от размеров новообразований. Причиной ложноотрицательных результатов у большинства больных была недостаточно хорошая подготовка кишки к исследованию. Следует отметить, что при очень маленьких полиповидных карциномах провести дифференциальную рентгенологическую и УЗ-диагностику с полипами было невозможно, поскольку малая величина новообразования и отсутствие признаков злокачественного роста не гарантирует доброкачественности процесса. Решающее значение в этих случаях приобретала биопсия, выполненная в процессе фиброколоноскопии с последующим гистологическим исследованием.

Заключение. В целях повышения эффективности диагностики местно-распространенного рака прямой и ободочной кишки необходимо по возможности максимально использовать потенциал методов лучевого обследования с обязательным включением рентгенологического исследования по методике первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии, скринингового УЗИ органов брюшной полости, дополненных гидроколоноскопией и, при необходимости, фиброколоноскопией и компьютерной томографией.

ЛАЗЕРНО-ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ФОТОМЕТРИЯ ПРИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Пушкин И.А., Гиоргадзе Л.А., Терновой С.К.

Кафедра Лучевой Диагностики, Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Анализ литературы свидетельствует, что на сегодняшний день не существует единства мнений в выборе наиболее эффективного антисептика. Это позволяет выдвинуть положение о необходимости поиска более эффективных средств для антисептической обработки гнойной раны челюстно-лицевой области и разработки объективных методов контроля эффективности антибактериальных препаратов.

Средством экспресс оценки заболеваний и процессов микробной природы служит метод лазерной флуоресцентный диагностики, разработанный на кафедре госпитальной хирургической стоматологии ММА им. И.М. Сеченова (Н.Н. Бажанов, М.Г. Александров, Е.П. Пашков).

Обследовано 150 больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО (челюстно-лицевой области) и 50 контрольных лиц. Среди больных 32% легкая степень тяжести, 51% средняя и 17% – тяжёлая. Использовался антисептический препарат широкого спектра действия – мирамистин.

Объективизация метода лечения проводилась разработанным на кафедре госпитальной хирургической стоматологии оптическим методом лазерной флуоресцентноспектроскопической диагностики микрофлоры. Оценивать воздействие на микрофлору различных антисептических пре-

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 231

паратов, индивидуально подбираемых для каждого больного. Исследования собственной флюоресценции биологических объектов проводились на приборе “Спектролюкс МБ” производства Биопек (Россия).

Для исследований использовались такие характеристики спектра отражённого сигнала, как интенсивность обратного рассеянного лазерного излучения и интегральная интенсивность сигнала флуоресценции. Методика была отработана с учётом конкретного объекта исследования и конкретных условий измерения его флуоресценции.

После инкубации проводили измерения мощности флюоресценции и сравнивали результат с исходными показателями. В случае если показатели мощности флюоресценции были выше исходных, считали антисептик неэффективным по отношению к микрофлоре гнойного очага.

На основании проводимых исследований можно считать, что использование лазерной флуоресцентной экспрессдиагностики позволяет объективизировать методы антибактериального лечения, осуществлять прогнозирование течения воспалительного процесса, проводить коррекцию и, тем самым, ускорить процесс реабилитации больных с гнойной патологией челюстно-лицевой области.

Таблица № 1. Размеры печени, сосудов и общего желчного протока в зависимости от роста ребенка.

		1	2	3	4	5
		группа	группа	группа	группа	группа
	рост	53-55см	56-58см	59-61см	62-64см	65-68см
	ПД	61,2 ± 3,9	61,7 ± 5,4	63,1 ± 3,8	64,2 ± 3,6	65,9 ± 3,6
	(мм)
	ЛД	43,7 ± 2,9	44,7 ± 2,9	44,7 ± 3,8	43,5 ± 2,2	47,0 ± 5,0
	(мм)
	ВВ	3,9 ± 0,47	3,9 ± 0,54	4,2 ± 0,4	4,2 ± 0,5	4,4 ± 0,5
	(мм)
	СПВ	2,2 ± 0,3	2,2 ± 0,3	2,7 ± 0.3	2,7 ± 0,3	2,8 ± 0,4
	(мм)
	ОЖП	1,7 ± 0,03	1,7 ±0,03	1,8 ± 0,05	1,8 ± 0,04	1,9 ± 0,02
	(мм)

Обозначения: ПД – правая доля (передне-задний размер); ЛД – левая доля (передне-задний размер); ВВ – диаметр воротной вены; СПВ – диаметр средней печеночной вены; ОЖП

– диаметр общего желчного протока.

	МОРФОМЕТРИЯ ПЕЧЕНИ И ОСОБЕННОСТИ	Результаты исследования: Средние значения размеров
	ЕЕ ГЕМОДИНАМИКИ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ
		печени, диаметров просвета воротной вены, средней печеноч-
	ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
		ной вены и общего желчного протока представлены в таблице
	Пыков М.И., Титова Е.А.	№ 1. Установлена прямая сильная корреляционная связь
	Кафедра лучевой диагностики детского возраста.	между диаметром сосудов и ростом ребенка (r=0,89), а также
	Российская академия последипломного образования.	между линейными размерами печени и ростом (r=0,87). Менее
	Россия, Москва.	выражена корреляционная связь между указанными показа-
	Ультразвуковое исследование является высокоинформа-	телями и площадью поверхности тела (соответственно 0,87 и
		0,82). Корреляция между гемодинамическими показателями и
	тивным, неинвазивным, доступным средством диагностики.	ростом, весом, площадью поверхности тела – слабая. Средняя
	Широкое внедрение метода в практику клинической неона-	скорость кровотока в воротной вене составила 19,6±4,8 см/
	тологии обусловлено возможностью получения уникальной	сек, в средней печеночной вене 21,1±0,9 см/сек. Индекс рези-
	информации о морфометрических и гемодинамических осо-	стентности в общей печеночной артерии в данной возрастной
	бенностях органов с минимальным риском для жизни паци-	группе равен 0,70±0,04.
	ентов. Это имеет особую значимость при исследовании ново-	Таким образом, полученные данные могут быть использо-
	рожденных и детей первых месяцев жизни. Для правильной	ваны при ультразвуковом исследовании младенцев первых
	интерпретации полученных во время исследования данных	месяцев жизни.
	необходимо установление параметров нормы для каждой воз-
	растной группы.
	Цель исследования: определить возрастные особенности	РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И
	размеров и гемодинамики печени у здоровых детей первых	ПАТОГЕНЕЗ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ
	месяцев жизни.
		ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
	Материалы и методы: работа основана на результатах ком-
	плексного ультразвукового исследования 82 детей (47 девочек	Рабухина Н.А., Притыко А.Г., Хелминская Н.М.,
	и 35 мальчиков) в возрасте от 22 дней до 4 месяцев. Дети были	Бельченко В.А.
	разделены на 5 групп соответственно росту ребенка. Согласно	Частота обращения к специалистам пациентов с врожден-
	анамнезу, результатам клинико-лабораторного и ультразвуко-
	вого исследования, была исключена патология органов брюш-	ными деформациями лицевого черепа за последние 30 лет про-
	ной полости, сердца и легких. Исследовались показатели:	грессивно увеличивается как за счет роста числа таких дефор-
	передне-задний размер правой и левой долей печени, диаметр	маций, так и за счет повышения медицинской грамотности
	и средняя скорость кровотока в воротной и средней печеноч-	населения и требований к качеству жизни. Рентгенологические
	ной вене, индекс резистентности общей печеночной артерии,	данные являются важнейшим способом определения характера
	диаметр общего желчного протока. Изучалась зависимость	деформации и её патогенеза. Анализу подвергнуты результаты
	размеров печени и диаметра сосудов от массы тела, роста и	рентгенологического исследования 2500 человек от 3 до 28 лет
	площади поверхности ребенка. Работа выполнена на аппара-	с врожденными деформациями лицевого черепа. Оно бази-
	тах “Vivid-3” и “Vivid-7” (GE, GB) с помощью конвексного дат-	ровалось на использовании телерентгенограмм черепа в раз-
	чика с частотой сканирования 2-5,7 МГц и линейного датчика	личных проекциях, панорамных зонограмм, спиральной ком-
	с частотой сканирования 5-10 МГц.	пьютерной томографии (СКТ). Зонография осуществлялась
		раздельно для верхней и средней трети лицевого черепа, ниж-
		ней его 1/3 и височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), при
		СКТ исследовании анализировались как реформатированное
		изображение в различных плоскостях, так и объемные.

232 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Клинико-рентгенологические показатели свидетельствуют, что врожденные деформации могут быть разделены на 2 группы: к I, количественно большей (1935 человек) относятся пациенты, у которых нарушения прикуса превалируют над деформациями лицевого черепа. У них обнаруживается преждевременное синостозирование синхондрозов основания черепа, укорочение основания передней или задней черепных ямок или их обеих и дистальное смещение всего лицевого черепа по отношению к его основанию. У 28% таких пациентов наблюдается дистальная дизокклюзия, тесное расположение, ретенция и дистопия зубов. Одновременно выявляется преждевременное синостозировние черепно-мозговых швов, изменения формы мозгового черепа, увеличение наклона основания черепа к горизонтали, укорочение ветвей нижней челюсти, асимметрия формы и размеров лицевого черепа как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях. Возраст исследованных принципиального влияния на рентгенологические изменения не оказывает.

У21% пациентов I группы имелись более выраженные диспропорции лицевого черепа. Чаще всего отмечалось значительное дистальное смещение лицевого черепа по отношению

кего основанию, недоразвитие верхней челюсти и твердого нёба, уменьшение объема полости рта и дистальное положение языка, существенное увеличение всех размеров нижней челюсти, сопровождающееся обратным перекрытием или открытым прикусом. Основание черепа в этих случаях укорочено, увеличен подбородочный отдел нижней челюсти. Всегда обнаруживается преждевременное синостозирование стреловидного или коронарного швов с изменением формы мозгового черепа, уплощение любой области, лобные гиперостозы. Значительно реже (3,6% случаев) встречается дистальное положение нижней челюсти с уменьшением ее размеров и ремоделированием костных элементов ВНЧС.

Уостальных пациентов I группы изменение прикуса обуславливался уменьшением размеров альвеолярных отростков, дистопией и пороками формирования зубов.

Во II группе (565 человек) собраны пациенты с грубыми деформациями лицевого черепа. У 38% из них имели место одно или двусторонние расщелины, чаще всего в области альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба с отсутствием или недоразвитием дна полости носа, асимметрией последней, гиперплазией носовых раковин, ретенцией и дистопией зубов, изменением высоты верхнего альвеолярного отростка на стороне расщелины. Наблюдается асимметрия и других отделов средней зоны лицевого черепа – скуловых костей, верхнечелюстных пазух орбиты. Средние расщелины лицевого черепа сопровождались расщеплением и недоразвитием носовых костей, вздутием решетчатого лабиринта, гипертелоризмом с нарушением бинокулярного зрения, деформацией орбит и наружного носа, асимметрий костей средней зоны лицевого черепа.

У26% грубая деформация лицевого черепа была обусловлена недоразвитием или полным отсутствием мыщелкового отростка и головки нижней челюсти и суставной впадины, недоразвитием половины или всей нижней челюсти, пирамиды височной кости, отсутствием наружного слухового прохода или резким его сужением, деформацией ушной раковины. Изменения укладываются в синдром I-II жаберной дуг, из которых формируются вышеперечисленные образования. Вышележащие отделы лицевого черепа также нередко деформированы либо вследствие компенсаторных изменений, либо вследствие снижения функции ростковых зон.

При расщелинах разного типа нарушалось формирование пальцевых вдавливаний в покровных костях, нередко наблюдались симптомы истончения диплоэ, остопороза всех костей черепа, свидетельствующие о грубых нарушениях остеогенеза.

В11% случаев отмечено недоразвитие скуловых костей и дуг

содной или обеих сторон, деформация орбит и век, недоразвитие костей носа (синдром Триччера Колинза).

Почти у 30% пациентов вышеперечисленные формы врожденных пороков лицевых костей комбинируются между собой и сочетаются с выраженными проявлениями краниостеноза, нарушением формирования других отделов скелета и паренхиматозных органов.

Рентгенологические данные позволяют выделить следующие причины и пути формирования врожденных деформаций лицевого черепа: 1 болезнь лицевых, черепно-мозговых швов и синхондрозов с нарушением роста различных отделов черепа. Часть их может быть связана эндокринной патологией, действующей еще во внутриутробном период; 2. Генетически обусловленные пороки формирования костей черепа, скелета и внутренних органов.

Использованная схема рентгенологического исследования свидетельствует, что сочетание телерентгенограмм и панорамных зонограмм черепа вполне достаточно для выявления характера деформации костей черепа, но СКТ необходима для планирования костно-реконструктивных операций у таких пациентов.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Ратников В.А.1, Васильев А.Ю.2, Лубашев Я.А.2, Бакушкин И.А.1

Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия 1; Москва, Московский государственный медико-стоматологический университет 2

Проблема диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны остается крайне актуальной. По-прежнему частота ошибок при общеклиническом обследовании только больных с заболеваниями билиарного тракта чрезвычайно велика и достигает 30%, что свидетельствует о необходимости более широкого и раннего применения адекватных лучевых методов визуализации.

Для исследования желчевыводящих путей в настоящее время используется целый ряд методов лучевой диагностики. При этом весьма распространенным продолжает оставаться мнение о том, что только с помощью контрастных инвазивных методов удается получить целостное контрастное изображение желчевыводящих путей. Однако большое количество осложнений на введение рентгеновских контрастных веществ, лучевая нагрузка на пациентов (от 5 до 50 мЗв), инвазивность и технические сложности проведения исследований послужили основанием для поиска новых высокоэффективных, неинвазивных и безопасных методов исследования желчевыводящих путей.

В связи с этим целью настоящего исследования явился анализ возможностей магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ) в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, а также уточнение магнитно-резонансной семиотики наиболее распространенных заболеваний билиарного тракта, разработка методики и уточнение клинического значения МРТ с использованием нового магнитно-резонансного контрастного средства (МРКС) на основе гадоксетовой кислоты (Gd-EOB-DTPA) – препарата “Примовист” (Bayer Schering Pharma).

Магнитно-резонансная холангиография основана на использовании быстрых импульсных последовательностей и программного обеспечения, позволяющих получать прямую целостную визуализацию желчевыводящих путей без инва-

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 233

	зивных вмешательств. В режиме Т2-взвешенных изображений	МЕТОДИКА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО
	полученные паттерны статичны и основаны на визуализации	ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ
	сигнала от медленно двигающейся желчи. В то же время МРХГ	СИСТЕМЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
	в режиме Т1 после внутривенного болюсного введения При-	ПРИМОВИСТА
	мовиста (со скоростью 1,5-2 мл/сек в дозе 0,1 мл (25 мкмоль)
		Ратников В.А.1, Семенов И.И.2, Крживицкий П.И.2,
	на 10 кг массы тела) обладает целым рядом преимуществ: оце-
	нивается пассаж МРКС с желчью, определяются временные	Пономарева О.И.2, Бакушкин И.А.1, Скульский С.К.1,
	критерии его выведения из печени и желчного пузыря, ско-	Жданов К.В.1, Алентьев С.А.1
	рость попадания в 12-перстную кишку.	Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия 1,
	Анализу подвергнуты данные обследования около 1400	Санкт-Петербург, НИИ онкологии им. Петрова 2
	пациентов на магнитно-резонансных томографах с различ-	Современная магнитно-резонансная томография (МРТ)
	ной напряженностью магнитного поля (0,4-1-1,5 Тесла). Ком-
	плексное МР-обследование с использованием Примовиста	является традиционным широко используемым методом визу-
	выполнено 16 пациентам.	ализации гепатобилиарной системы. Методика исследования в
	Использование МРХГ позволило изучить особенности ана-	различных учреждениях вариабельна, зависит от технических
	томического строения желчевыводящих путей у всех пациен-	параметров томографов (напряженности магнитного поля,
	тов. Наиболее вариабельной была длина пузырного протока,	величины градиентов, характеристик принимающих катушек
	при этом часто отмечалось его низкое и левое слияние с общим	и программного обеспечения). Общими принципами считают
	печеночным протоком. Применение Примовиста позволило	получение Т1-и Т2-взвешенных изображений (ВИ) с/без пода-
	оценить функциональное состояние билиарного тракта у всех	вления сигнала от жировой ткани в различных плоскостях.
	16 пациентов.	Динамическая контрастная МРТ и магнитно-резонансная
	Желчнокаменная болезнь и ее осложнения диагностиро-	холангиопанкреатикография (МРХПГ)	без использования
	ваны у 258 пациентов. Основным показанием для проведения	магнитно-резонансных контрастных	средств (МРКС) (в
	МРТ у этой группы больных является не столько подтвержде-	Т2-режиме), как правило, включаются в протокол исследова-
	ние холецистолитиаза, сколько выявление гепатико- и холедо-	ния по клиническим показаниям. Продолжительность иссле-
	холитаза. МРХГ позволила верифицировать камни в желчных	дования в таком формате составляет от 12 до 20 мин.
	протоках у 98 пациентов, при этом в нерасширенном общем	В процессе теоретического изучения результатов внедрения
	желчном протоке – у 25 больных. Общая точность методики	в зарубежную клиническую практику МРКС на основе гадок-
	в диагностике холедохолитиаза составила 98.1%. В раннем	сетовой кислоты (Gd-EOB-DTPA), в частности, препарата
	периоде после операций на желчных протоках МРХГ позво-	“Примовист” (Bayer Schering Pharma), а также при комплекс-
	ляет оценить адекватность дренирования, а также изучить	ном МР-обследовании 16 пациентов с использованием При-
	состояние культи пузырного протока.	мовиста нами предложена оптимизированная методика МРТ.
	Ключевое значение играет МРХГ в диагностике билиар-	Исследование выполняли на томографе с напряженностью
	ной гипертензии (118 пациентов) и ее причин. Характерными	магнитного поля 1,5 Т (Signa Excite, GE). Примовист вводили
	МР симптомами доброкачественных билиарных стриктур	мануально со скоростью 1,5-2 мл/сек в дозе 0,1 мл (25 мкмоль)
	были конусовидное симметричное сужение протоков и их	на 10 кг массы тела. Следует отметить, что целесообразно
	проксимальное расширение. В случае опухолевой билиарной	использовать следующий простой подход в определении дозы
	обструкции определялся симптом обрыва желчного протока	вводимого препарата: при массе тела до 50 кг включительно
	(“культи”), что сочеталось с наличием объемного образования.	водить 5 мл, при массе тела более 50 кг – вводить 10 мл При-
	Характерно, что повышение содержания общего билирубина	мовиста. Это обеспечивает получение изображений печени
	более 10 норм затрудняет оценку функционального состоя-	в неспецифическую внеклеточную фазу циркуляции МРКС,
	ния билиарного тракта с использованием Примовиста. МРХГ	в специфическую гепатоцитарную фазу, а также позволяет
	следует признать высокоинформативной методикой оценки	визуализировать внутри- и внепеченочные желчные протоки
	состоятельности билиодигестивных анастомозов (11 пациен-	(начиная с 8-10 мин после введения Примовиста). Следует
	тов), диагностики уровня и характера ятрогенного поврежде-	также отметить, что с 4-6 мин отмечается выделение Примо-
	ния желчных протоков (12 пациентов) и подтекания желчи (3	виста с мочой, что можно эффективно использовать для дина-
	пациента). Безусловно, применение Примовиста в этих груп-	мической оценки секреторной и экскреторной функции почек
	пах больных является методом выбора лучевой диагностики.	при сочетанной патологии.
	При наличии опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны	Все исследования необходимо выполнять на задержке дыха-
	совершенно очевидной является необходимость обязатель-	ния. После получения первичных изображений для разметки
	ного включения в протокол исследования МРТ с использова-	(scout) следует использовать импульсную последовательность
	нием Примовиста.	(ИП) получения Т2-ВИ в корональной плоскости, что позво-
	Таким образом, комплексная МРТ является ключевым	лит более точно позиционировать срезы для получения пре-
	методом лучевой диагностики заболеваний гепатопанкреато-	контрастных серий 2D Т1-ВИ в аксиальной плоскости как без
	дуоденальной зоны.	подавления сигнала от жировой ткани (FS), так и с FS. Затем
		вводится Примовист и с 5-ти секундным интервалом в сред-
		нем на 20, 40, 60 и 120 секундах повторяются серии ИП FLASH
		2D получения Т1-ВИ без FS (TR=180-210 мс, TE<8 мс, FA=80°,
		толщина срезов – 5-6 мм, FoV min в зависимости от конститу-
		ции, TA<22 сек). Далее выполняются серии ИП с получением
		Т2-ВИ в ортогональных проекциях и МРХПГ по методикам
		толстого блока и тонких срезов. Примерно к 10 мин исследо-
		вания повторяется ИП FLASH 2D получения Т1-ВИ без FS и
		выполняется FLASH 2D+FS, которая повторяется на 20 мин
		обследования.
		В промежутке между 13-14 и 20 мин исследования можно
		выполнять ИП получения Т1-ВИ в корональной и сагитталь-

234 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ной плоскостях: полученная информация особенно важна при планировании операций на печени. При отсутствии очаговой патологии печени, а также при достаточном объеме диагностической информации и отсутствии необходимости оценки функционального состояния билиарного тракта исследование может быть прекращено на 20 мин. Необходимость визуализации желчевыводящих путей обуславливает применение протоколов получения Т1-ВИ+FS в различных плоскостях, в том числе и протоколов 3D, еще и на 40 и 60 мин МР-исследования. Сокращать время исследования можно несколькими приемами. В случае отсутствия очаговой патологии печени, когда показано изучение только билиарной патологии, вводить Примовист целесообразно в условиях процедурного кабинета, а МРТ начинать не ранее, чем через 10 мин после его введения. Второй прием более трудоемкий, но также эффективный: после 20 мин исследование прекращается, протокол сохраняется в памяти компьютера, далее обследуется другой больной (на той же катушке), а затем на 40 мин исследование возобновляется и выполняются 1-2 серии ИП FLASH 2D+FS.

Таким образом, внедрение Примовиста в широкую клиническую практику МРТ требует знания особенностей фармакокинетики препарата, обуславливающих высокие требования к соблюдению методики исследования. Разработанная нами методика МРТ с использованием Примовиста обеспечила получение дополнительной диагностической информации о состоянии гепатобилиарной системы у всех 16 пациентов вне зависимости от достаточно полного объема предшествующего лучевого обследования. При этом подтвержден высокий профиль безопасности Примовиста в рекомендованных дозах.

ПРИМОВИСТ: НЕОБХОДИМО И ДОСТАТОЧНО

Ратников В.А.

г. Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия

Лучевая диагностика заболеваний печени, системный скрининг онкологических заболеваний, уточнение стадии целого ряда опухолей, а также ранняя диагностика цирротической трансформации и формирования гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) невозможны без применения магнитно-резонансной томографии (МРТ).

На современном этапе развития радиологии МРТ представляет собой комплекс методик, включающих традиционное исследование с получением Т1-взвешенных изображений (ВИ) и Т2-ВИ в различных плоскостях, динамическую контрастную МРТ с получением изображений в различные фазы прохождения КВ, магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию без использования магнитно-резонансных контрастных средств (МРКС) (в Т2-режиме) и с применением “Примовиста” (в Т1-режиме), а также магнитно-резонансную ангиографию и спектроскопию. Активно изучаются возможности магнитнорезонансной эластографии в оценке диффузных изменений паренхимы печени и протоколов получения диффузионновзвешенных изображений печени. Совершенно справедливо к недостаткам МРТ до последнего времени относили отсутствие функционального компонента в исследованиях. Новый всплеск интереса к МРТ в диагностике заболеваний печени и билиарного тракта связан с внедрением в клиническую практику специальных гепатотропных МРКС на основе гадоксетовой кислоты (Gd-EOB-DTPA), в частности, препарата “Примовист” (Bayer Schering Pharma).

По данным зарубежного мультицентрового исследования возможностей Примовиста в диагностике патологии гепатобилиарной системы (1400 пациентов) установлено, что основными достоинствами его являются возможность динамической

оценки печени в неспецифическую внеклеточную фазу циркуляции препарата и в специфическую гепатоцитарную фазу, два пути элиминации (печенью и почками), высокий профиль безопасности. Адекватное использование указанных качеств Примовиста открывает новые горизонты МРТ в гепатологии, онкологии, абдоминальной хирургии и трансплантологии.

Комплексное клинико-лучевое исследование выполнено 16 пациентам: 6 больным ХВГ С у 2 из них – цирротическая стадия), 3 пациентам с гемангиомами печени, 1 – с ГЦК и 6 – с вторичным поражением печени (метастазы колоректального рака, рака желудка, аденокарциномы поджелудочной железы). МРТ выполняли на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Т, Примовист вводили мануально со скоростью 1,5-2 мл/сек в дозе 0,1 мл (25 мкмоль) на 10 кг массы тела. Методика магнитно-резонансного исследования, рекомендованная в зарубежных и отечественных публикациях, нами была модифицирована и дополнена. В процессе исследования подтвержден высокий профиль безопасности Примовиста – все пациенты отметили хорошую переносимость препарата, ни у кого из больных аллергических реакций и характерных жалоб после исследования при наблюдении в течение 3-х суток не возникло, не выявлены также значимые отклонения специфических показателей крови.

Установлено, что степень поглощения Примовиста зависит от функционального состояния гепатоцитов и паренхимы в печени в целом. Так, чем более длительное течение ХГВ С было у пациентов, тем менее выражено и более неоднородно было повышение интенсивности сигнала (ИС) от печени во все фазы исследования. Именно использование Примовиста с анализом результатов гепатоцитарной фазы исследования позволил исключить наличие ГЦК (что было заподозрено при УЗИ, а по данным РКТ результат был сомнительным). У 5 больных с метастатическим поражением печени количество очагов по данным МРТ с Примовистом было больше, чем по данным УЗИ, РКТ и МРТ (без использования Примовиста). По-прежнему оценить природу выявленных очагов в печени представляется возможным при сопоставлении пре- и постконтрастных Т1-ВИ в разные фазы. Временные особенности изменения ИС, а также характер накопления МРКС расширил потенциал МРТ в плане дифференциальной диагностики. Особенно важно соблюдать методику исследования и получать изображения не только в течение 2 мин после введения Примовиста, но и на 10, 20, 40 и 60 минутах исследования. Это позволяет не только выявить мелкие очаги, гиповаскулярные метастазы, но и дифференцировать диффузные изменения паренхимы, изучить внешнесекреторную функцию печени. Следует отметить, что у одной пациентки с уровнем общего билирубина более 10 норм для получения гепатоцитарной фазы контрастирования потребовалось более 1,5 часов. Визуализация внутри- и внепеченочных желчных протоков на Т1-ВИ при использовании Примовиста позволила оценить не только структурные особенности билиарного тракта, но и функциональное состояние желчного пузыря и желчных протоков, пассаж МРКС с желчью в 12-перстную кишку.

Таки образом, применение Примовиста следует считать необходимым и зачастую достаточным при МРТ пациентов с подозрением на опухоли печени первичного и вторичного генеза, больных хроническими вирусными гепатитами и пациентов, страдающих функциональными и органическими заболеваниями билиарного тракта (при уровне общего билирубина не более 10 N). Крайне важным является соблюдение методики МР-исследования.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 235

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

Редди Т.Г., Марков И.А.

Республиканский онкологический диспансер, г. Чебоксары Медицинский институт Чувашского государственного университета, г. Чебоксары

Впрактической деятельности онколога нередко встречаются больные с метастазами, у которых, несмотря на современное медицинское оснащение клиник и многочисленный комплекс проводимых диагностических мероприятий, выявить первичный опухолевый очаг не представляется возможным. Только в Чувашии ежегодно регистрируется от 45 до 114 (в среднем 76) подобных случаев, что по отношению ко всем онкологическим больным составляет 2,3%–4,0% (в среднем 3,2%). За период

с1990 по 2007гг. в Республике впервые выявлено 1360 больных с метастазами без установленного первичного очага. К великому сожалению, отсутствие возможности установления точной локализации первичной опухоли и точного диагноза, наличие метастазов, свидетельствующих об агрессивности и запущенности опухолевого процесса, тяжесть состояния данной категории больных послужили основанием для отказа в специализированной медицинской помощи в 1246 (91,6%) случаях. И только 114 (8,4%) больных получили тот или иной вид специального лечения.

Нами проведен анализ результатов паллиативной лучевой терапии, проведенной за вышеуказанный период у 73 больных (40 мужчин и 33 женщин) с метастазами в кости без выявленного первичного очага. Возраст больных колебался от 23 до 87 лет. Группы больных в возрасте 50-59 и 60-69 лет оказались одинаковыми по численности – по 24 наблюдению, 14 больных были старше 70 лет, 5 – моложе 40 лет. Средний возраст больных оказался равным 59 лет. У всех больных присутствовал выраженный болевой синдром. Анамнез заболевания колебался от 2 месяцев до 3 лет. В 54 наблюдениях установлены метастазы в позвоночник. При этом изолированное поражение одного позвонка выявлено в 23 наблюдениях, множественное одного отдела позвоночника – в 18, вовлечение в патологический процесс двух и более отделов позвоночника – в 13. У 10 больных установлены синхронные метастазы в позвоночник и в кости других анатомических областей, в другие органы, лимфатические узлы. У остальных 19 больных выявлена следующая локализация метастазов: кости таза – 5 наблюдений, плечевая кость – 4, ребра – 3, грудина и бедренная кость – по 2, ключица, лопатка и большеберцовая кость – по 1 наблюдению. При этом у 5 больных метастазы развились одновременно в костях одной или более анатомических областей, в других органах, лимфатических узлах. Морфологическое подтверждение диагноза установлено у 9 больных: метастазы железистого рака выявлены у 3, низкодифференцированного

– у 2, анапластического – у 2, злокачественной эпителиальной опухоли – у 1 больного. В 1 случае морфологи не исключали метастаз меланомы.

Лучевую терапию проводили методом классического, среднего и крупного фракционирования дозы облучения: РОД 2 Гр

– у 11 больных, РОД 3 Гр – у 19, РОД 4 Гр – у 7, РОД 5 Гр – у 28 и РОД 6 Гр – у 7 больных. В двух случаях курс облучения не завершили из-за ухудшения состояния больных, в одном – из-за отказа больного. В процессе лучевого лечения терапевтический эффект в виде уменьшения болей отмечали в 55 (75,4%) наблюдениях, в том числе купирование болевого синдрома – в 17 (23.3 %). У 15 (20,6%) больных эффект от лечения отсутствовал. У 11 пациентов лучевое лечение дополнили химиотерапией с применением препаратов платины и фторурацила.

Впроцессе наблюдения первичный диагноз был снят у 3

236 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

больных: в одном случае установили остеобластокластому, в двух других случаях диагноз снят на основании данных, предоставленных участковыми онкологами. Отдаленные результаты лечения остальных 70 больных оказались неутешительными. Умерли 60 (85,7%) больных. При этом в течение первого года наблюдения – 46 (65,7%), а 32 (45,7%) из них не пережили и 6-месячный рубеж. Наряду с этим 10 (14,3%) пролеченных нами больных живут. Сроки наблюдения за ними колеблются в пределах от 6 до 102 (в среднем 39) месяцев. Несмотря на изначально неблагоприятный прогноз, показатель 1-летней выживаемости больных после лучевой терапии составил 32,4%, 3-хлетней – 7,4 %. Вместе с тем прослежена тенденция к улучшению отдаленных результатов лечения при дополнении лучевого метода химиотерапевтическим. Как оказалось, сочетание облучения с химиотерапией позволило повысить показатель общей выживаемости данной категории больных до 36,4%, 1-летней – до 54, 6%, 3-летней – до 27,3%. При этом сроки наблюдения за больными с химиолучевым лечением составили 4–56 (в среднем 22) месяцев.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод, что паллиативная лучевая терапия является эффективным методом лечения больных с костными метастазами без выявленного первичного очага, позволяет значительно снизить интенсивность болевого синдрома, улучшить качество жизни. Местное лучевое воздействие на манифестирующие метастатические очаги при минимальных размерах первичной опухоли способствует не только достижению частичной ремиссии, но и увеличению продолжительности жизни данной категории больных. При этом сочетание лучевого и химиотерапевтического методов лечения позволяет существенно улучшить отдаленные результаты лечения.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМАНГИОМ ПОЗВОНОЧНИКА

Редди Т.Г., Марков И.А.

Республиканский онкологический диспансер, г. Чебоксары Медицинский институт Чувашского государственного университета, г. Чебоксары

Как известно, гемангиомы костей являются редкими доброкачественными сосудистыми образованиями и составляют 0,5-3% по отношению ко всем новообразованиям костей. Согласно литературным данным, наиболее часто костные гемангиомы локализуются в позвоночнике, реже в костях черепа, таза позвоночника. Женщины болееют чаще, чем мужчины. Гемангиомы позвоночника развиваются из сосудов костного мозга, где возникают многочисленные кровяные полости, сообщающиеся с костными капиллярами. Разрастание ангиоматозной ткани приводит к постепенному разрушению костных перекладин с одновременным компенсаторным утолщением других. Вследствие этого структура кости приобретает сетчатый или ячеистый характер. Рентгенологическая картина гемангиом позвоночника не вызывает сомнения при постановке диагноза и характеризуется грубыми, вертикально расположенными костными трабекулами (балками), на фоне которых определяются отдельные округлые участки разрежения. Аналогичные изменения костной структуры могут определяться и в задних дужках. Гемангиомы позвоночника характеризуются медленным ростом и длительным бессимптомным течением. При значительном росте и распространении опухоли или же в случае патологического перелома позвонка происходит давление опухоли на спинной мозг. При этом появляются неврологические расстройства в виде корешковых болей, нарушения функции конечностей и тазовых органов.

В лечении гемангиом позвоночника применяют как хирургический, так и лучевой методы.

В практической деятельности радиологического отделения нашего диспансера накоплен сравнительно небольшой опыт лучевого лечения гемангиом позвоночника – 12 больных (11 женщин и 1 мужчины) в возрасте от 35 лет до 71 года. Средний возраст больных составил 54 года. Локализация опухоли в грудном отделе позвоночника установлена в 8 наблюдениях, в поясничном отделе – в 4. Изолированное поражение 1 позвонка отмечено в 7 случаях, 2 и более позвонков – в 4. Вовлечение в опухолевый процесс 2 отделов позвоночника имело место в 1 наблюдении. У 4 больных рентгенологически определили компрессионный перелом позвонка. Во всех наблюдениях присутствовал выраженный болевой синдром в области поражения. У 3 больных развились парезы нижних конечностей, в том числе в сочетании с нарушением функции тазовых органов – у 1 из них.

Лучевую терапию гемангиом позвоночника проводили дис- танционнымметодомс2-хпаравертебральныхполейподуглом наклона 450 по отношению к средней линии позвоночника на гамма-терапевтических аппаратах АГАТ-Р отечественного производства и ТЕРАТРОН ЭЛИТ 80 производства Канады. Лечение разовой очаговой дозой 1,8 Гр при в ритме облучения 5 фракций в неделю применили у 1 больного, 2 Гр 5 фракций

внеделю – у 8 и 2 Гр 3 фракции в неделю – у 3 больных. Суммарная поглощенная доза составила 36-40 Гр. Положительный эффект лучевой терапии в виде уменьшения болевого синдрома наблюдали, независимо от локализации опухоли и количества вовлеченных в опухолевый процесс позвонков, у тех больных, у которых тяжелые неврологические расстройства отсутствовали. При этом уменьшение интенсивности болей в 7 наблюдениях отмечали в процессе лечения, в 2 наблюдениях

– спустя 1 месяц после окончания лечения. У данной категории больных полученный терапевтический эффект сохранялся в течение 3-5 лет. Полного купирования болевого синдрома достигнуть не удалось ни в одном наблюдении. Наряду с этим, попытка лучевого лечения 3 больных с парезами нижних конечностей и с тазовыми нарушениями оказалась неудачной

всвязи с тем, что предпринятое лечение не удалось завершить:

в2 случаях из-за ухудшения общего состояния больных и в 1 случае – из-за отказа больной от лечения.

Несмотря на малое количество наблюдений, результаты лучевого лечения больных гемангиомами позвоночника представляют, на наш взгляд, определенный интерес и позволяют сделать вывод, что лучевая терапия является эффективным методом в плане уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни данной категории больных. При этом достижение терапевтического эффекта непосредственным образом зависит от отсутствия тяжелых неврологических осложнений опухолевого процесса.

СРАВНЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ И РЕНТГЕНОВСКОЙ АБСОРБЦИОМЕТРИИ У БОЛЬНЫХ

С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ

Решетников О.А.

Проблемная научно-исследовательская лаборатория Смоленской Государственной Медицинской Академии “Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технолоии”

МЛПУ “Клиническая больница № 1”, г. Смоленск, Россия

Целью исследования являлось сопоставление результатов измерений минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по Т-критерию ультразвуковой и рентгеновской денситометрии

у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на лечении гемодиализом (ГД).

Обследовано 90 больных (45 мужчин и 45 женщин) проживающих в Смоленской области и находящихся на лечении бикарбонатным ГД по поводу терминальной стадии ХПН, в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 47,51±11,08 лет). Средняя продолжительность ГД к моменту исследования, в среднем, составила 55,69±38,4 месяца (от 5 до 163 месяцев). Исследование начато в декабре 2005г. и продолжается до настоящего времени. Сеансы гемодиализа проводились по стандартной программе (3 раза в неделю по 4-4,5 часа) на аппаратах “Innova” фирмы “Hospal”, с использованием бикарбонатного диализирующего раствора. Обеспеченная доза ГД диализа (индекс spKt/V) составляла 1,2 по логарифмической формуле Дж. Даугирдаса. Заболеваниями, приведшими к терминальной ХПН были: хронический гломерулонефрит – 66,74%; хронический пиелонефрит – 3,3%; поликистоз почек – 13,14%; аномалии развития мочевой системы – 1%; диабетическая нефропатия – 6,7%; гипоплазия почек – 1,1%.

Все пациенты условно разделены на 4 группы: пациенты до 55 лет, находящиеся до 60 месяцев на диализе (м – 16, ж – 20); пациенты до 55 лет, находящиеся более 60 месяцев на диализе (м – 11, ж – 14); пациенты старше 55 лет, находящиеся до 60 месяцев на диализе (м – 15, ж – 7); пациенты старше 55 лет, находящиеся более 60 месяцев на диализе (м – 3, ж – 4).

Продолжительность предшествующего заболевания, до начала заместительной терапии, в рассмотрение не принималась. У всех больных до начала исследования и в процессе исследования (в течение года) измеряли концентрацию общего кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы

иионизированного кальция.

Исследования проводились на трех аппаратах: рентгеновский

детекторный денситометр DTX-200 (Дания), ультразвуковые денситометры “ОСТЕОДИН” фирмы БИОС, Россия (в дальнейшем №1), “Омнисенс – 7000”, Израиль (в дальнейшем №2).

Лучевое обследование больных включало рентгеновскую двухэнергетическую абсорбциометрию (DXA) костей предплечья недоминантной руки, выполнявшуюся не реже 2 раз в год и ультразвуковую денситометрию (УЗД) костей периферического скелета (предплечье недоминантной руки, пятка, первая фаланга третьего пальца кисти).

DXA, с использованием T-критерия, проводилась: март 2006, г. июль 2007 г., январь 2008 г. Применялась стандартная методика. При анализе выявляли признаки остеопении, преклинического остеопороза, остеопороза.

УЗД, с использованием Т-критерия, проводилась: пятка (№1)- декабрь 2005, июнь, декабрь 2006, июнь, декабрь 2007; предплечье (№2)- июнь, декабрь 2006, июнь, декабрь 2007; предплечье (№1)- декабрь 2006; 3 палец кисти (№2) июнь, декабрь 2006, июнь, декабрь 2007.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов статистики: включавшие в себя оценку среднего арифметического (М), среднеквадратическое отклонение (СКО) и ошибки репрезентативности (m), нахождение доверительных интервалов для каждого параметра.

Межгрупповые различия оценивались с помощью критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Для выявления зависимостей был использован метод ранговой корреляции Спирмена. Так же был выполнен многовариантный регрессионный анализ прогностической зависимости морфологических показателей, полученных при помощи рентгеновской абсорбциометрии, от различных клинико-лабораторных и морфологических показателей, полученных при помощи ультразвуковой денситометрии. Применялась модель ANСOVA для проверки гипотезы о том, что данные, полученные при рентгеновском исследовании денситометром DTX-200 костей предплечья могут быть подтверждены методами ультразву-

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 237

ковой денситометрии с применением аппаратов “Omnisense 7000” (Израиль) и “Остеодин” (Россия), проведенной на различных отделах скелета. В каждой из приведенных методик критический уровень значимости определен исходя их значения не более 0,05.

Статистический анализ дал следующие результаты:

1.Данные DXA могут быть объяснены данными УЗД по предплечью с большей долей вероятности, чем по другим отделам периферического скелета.

2.Корреляционный анализ и проведенные тесты МаннаУитни, Колмогорова-Смирнова и Вилкоксона подтвердили вышеуказанные положения, а именно:

•коэффициент корреляции Спирмана “DXA – предплечье” r = 0,586 (при р-значении = 0,0000, что < 0.05 и говорит о статистической значимости параметра), то есть существует взаимосвязь между измерениями DXA и УЗД по предплечью;

•проведенные тесты Колмогорова-Смирнова, МаннаУитни для сравнения групп подтвердил, что данные имеют нормальное распределение и подтвердил вывод о равенстве средних в группах данных и вывод об отсутствии различий в группах данных, полученных при измерении на различных аппаратах; Метод сравнения Краскела-Уолиса как обобщение метода Манна-Уитни и критерий Лиллиефорса подтвердили вышеуказанное положение;

•Тест Вилкоксона подтвердил отсутствие различий данных по изучаемому признаку при сравнении показателей DXA

и предплечья.

Выполненный сравнительный и корреляционный анализы измерений ДРА и УЗ-денситометрии периферических отделов скелета позволяют утверждать, что данные ДРА могут быть спрогнозированы на основе данных УЗ-денситометрии, полученных по предплечью и существует возможность динамического контроля рентгеновских измерений ультразвуковыми.

Всем больным было выполнено рентгеновское и ультразвуковое денситометрическое исследование, результаты которого позволили выявить и/или подтвердить диагнозы больных. Результаты исследования, распределение средних показателей по диагнозам в общей популяции больных при проведении денситометрии различных отделов скелета представлены в таблице 1.

Более дробное, чем принято, по классификации остеопороза, разбиение величин Т-критерия обусловлено применением трех различных аппаратов с разными техническими характеристиками и методами исследования, а так же для большей наглядности оценки результатов исследования.

Таблица 1. Средние показатели диагнозов в различных отделах скелета общей популяции пациентов, выраженная в процентах (%)

	(>1) выше нормы	(1, – 1) норма	(-1, -2) остеопения	(-2, -2,5) преклинический	остеопороз	(-2,5 и ниже) остеопороз
DXA T-критерий	5,56	17,78	32,22	15,56		28,89
средние
УЗД предплечье	0,00	13,33	53,33	14,44		18,89
средние
УЗД пятка сред-	0,00	27,78	52,22	16,67		3,33
ние
УЗД 3 палец	0,00	5,56	41,11	15,56		37,78
средние
Средние значе-
ния по всем пара-	1,39	16,11	44,72	15,56		22,22
метрам

Результаты рентгеновского и ультразвукового денситометрического исследования всех пациентов, вошедших в исследование, в трех отделах скелета показали, что нормальные показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) были выявлены в среднем у 17,5% больных. Выраженность дефицита МПК, то есть пропорции остеопении, преклинического остеопороза и остеопороза в различных отделах скелета распределялись неравномерно.

Все изученные параметры, имеющие потенциальное прогностическоезначениевопределениизаменыаппаратаDXAдругими аппаратами УЗД (№1 и №2), были подвергнуты оценке с применением корреляционно-регрессионного анализа. Проведенный сравнительный анализ установил независимость показаний денситометрии от длительности течения заболевания и зависимость данных рентгеновской абсорбциометрии DXA костей периферического скелета от данных ультразвуковой денситометрии периферического скелета (пятка, предплечье, 3 палец кисти).

Для ситуации сравнения нескольких групп измерений использован однофакторный дисперсионный анализ. Критерий Левена показал, что применение однофакторного дисперсионного анализа обосновано во всех случаях зависимости DXA от данных УЗД по 3 пальцу, предплечью, пятке и числа месяцев на диализе.

Проверялась возможность использования результатов измерений ультразвуковыми денситометрами вместо данных, полученных аппаратом DXA.

Таким образом:

•Коэффициент корреляции между данными DXA и данными по 3 пальцу составил 0,33, что говорит о слабой взаимосвязи между вышеуказанными параметрами и данные по DXA не могут быть спрогнозированы на основе данных, полученных по 3 пальцу.

•Коэффициент корреляции между данными DXA и данными по пятке составил 0,51, что говорит о средней взаимосвязи между данными DXA и данными по пятке. То есть, данные по DXA могут быть объяснены на основе данных, полученных по пятке весьма условно.

•Зависимость данных DXA от числа месяцев на диализе не выявлена.

•Коэффициент корреляции между данными DXA и данными по предплечью составил 0,54, что говорит о существующей взаимосвязи между переменными: DXA и данными по предплечью. Таким образом, данные по DXA могут быть спрогнозированы на основе данных, полученных по предплечью в большей степени, чем по другим

параметрам.

Проведенный сравнительный и корреляционный анализы измерений DXA и УЗД периферических отделов скелета позволяют утверждать, что данные DXA могут быть спрогнозированы на основе данных УЗД, полученных по предплечью и существует возможность динамического контроля рентгеновских измерений ультразвуковыми. Гипотеза о существовании различий в группах данных подтверждается в случае сравнения данных DXA и УЗД пятки, принята гипотеза об отсутствии различий в группах по сравнению данных DXA и УЗД предплечья.

Выполненный сравнительный анализ данных DXA и УЗД периферических отделов скелета показали, что существует возможность замены рентгеновских измерений ультразвуковым, и на основе измерений, полученных ультразвуковым денситометром прогнозировать измерения на рентгеновском аппарате. Таким образом, данные полученные ультразвуковым денситометром могут быть использованы для верификации синдромов нефрогенного остеопороза и динамики его проявления у пациентов с терминальной ХПН, находящихся на ГД.

Предлагаемый диагностический алгоритм в виде комбинации DXA и УЗ денситометрии, где эти методики позицио-

238 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

нируются по-разному: DXA –референтный метод в начале алгоритма, а УЗ-денситометрия – методика дальнейшего мониторинга. Статистические методы позволяют провести корреляцию исходных результатов DXA и УЗ-денситометрии для последующего получения достоверных статистических данных по изменениям Т-критерия только по УЗ денситометрии. В итоге, алгоритм становится доступным большинству ЛПУ в виду использования сравнительно дешевых инструментальных методик без участия аксилярных рентгеновских денситометров.

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ“ВСЕГО ТЕЛА” С 18F-ФДГ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Родченко З.П.1, Зайцева А.Ю.1, Радкевич Л.А.1, Долгушин М.Б.2

г. Москва, ФГУ “Клиническая больница №1” УД Президента РФ г. Москва, НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

По литературным данным четверть из онкологических заболеваний ЦНС приходится на метастатическое поражение головного мозга.

При этом выявление первичного очага является важным моментом, определяющим тактику ведения пациентов.

Целью настоящей работы явилось определение возможностей позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) “всего тела” с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) у больных с метастатическим поражением головного мозга при поиске “первичного очага”.

ПЭТ “всего тела” была проведена 64 пациентам, у которых по данным компьютерной томографии (КТ) или магнитнорезонансной томографии (МРТ) были заподозрены метастазы в головной мозг. Всем пациентам диагноз метастатического поражения головного мозга был выставлен впервые.

ПЭТ проводилась на томографе “ECAT EXACT 47” фирмы “Сименс”. ФДГ вводилась внутривенно струйно в дозе 350-370 МБк. Сканирование проводилось в статическом режиме в режиме 2D с постинъекционной задержкой 60-75 минут. Обработка полученных данных включала в себя визуальную оценку изображения “всего тела” пациента с выявлением патологических очагов накопления ФДГ, их измерения полуколичественным методом с подсчетом стандартизированного значения накопления препарата (SUV) и измерением коэффициента дифференциального накопления (КДН) ФДГ в выявленных очагах.

В результате проведения ПЭТ “всего тела” у исследуемой группы больных были выявлены “первичные очаги” со следующей локализацией: легкие – 33%, молочная железа – 15%, кишечник – 9%, поджелудочная железа – 7%, желудок

– 6%, почка – 4%, матка – 4%. Кроме того, у 56% пациентов определялись дополнительные метастатические очаги во внутренних органах и мягких тканях. В 22% очагов патологического накопления ФДГ при ПЭТ “всего тела” выявлено не было. В этих случаях поражение головного мозга было расценено как первичное, и пациентам было проведено хирургическое лечение. Однако, в 8% случаев в группе с отрицательными результатами ПЭТ гистологическое исследование полученного материала показало метастатическую природу опухоли. Данная группа была расценена, как больные с метастатическим поражением головного мозга из не выявленного “первичного очага”. В остальных 14% случаев гистологически было доказано первичный характер опухолевого поражения головного мозга.

Таким образом, ПЭТ “всего тела” с ФДГ – высокоинформативный метод, позволяющий не только выявить первичную опухоль (в 91% случаев), но и оценить распространенность неопластического процесса. Кроме того, использование ПЭТ “всего тела” в ряде случаев позволяет уже на первых этапах исключить проведение КТ, МРТ, УЗИ, сцинтиграфию костей скелета при поиске “первичного очага” и существенно сократить время и стоимость диагностического процесса.

АКУТАЛЬНОСТЬ Современное развитие цифровых технологий сделало

доступным использование сети Интернет для многих жителей России. По данным Министерства информационных технологий в 2008 году количество пользователей Интернета достигнет около 40 миллионов, и это число неумолимо растет. Многие из врачей пользуются данной услугой связи не только в личных целях, но и с целью поиска информации по профессии, обменом необходимой документацией, видео и графическими изображениями.

Врачи ультразвуковой диагностики – одни из тех, кто по долгу службы постоянно работают с компьютерами и компьютерными технологиями. Именно они и стали наиболее прогрессивной аудиторией среди врачей, нуждающейся в русскоязычной профессиональной медицинской информации по ультразвуковой диагностике. Соответственно появилась необходимость создания специализированной Интернет площадки, где бы врачи смогли обменяться информацией, разместить свои клинические примеры, статьи, тезисы, обсудить с коллегами профессиональные вопросы, повысить свою квалификацию.

ЦЕЛЬЮ данной работы было создание специализированного медицинского русскоязычного ресурса для врачей ультразвуковой диагностики, соответствующего международным требованиям размещения медицинской информации (Health of Net) и Интернет Кодексу врачей Рунета.

Были поставлены следующие задачи:

изучить основные требования отечественных и международных правовых документов и нормы медицинской этики относительно размещения медицинской информации и использовать их как основу создания портала;

разработать дизайн сайта оптимальный для быстрого поиска информации пользователями с различным уровнем компьютерной грамотности и технической оснащенности;

выделить основные направления общения и поиска информации пользователями, создав условия быстрого поиска интересующих тем;

привлечь к работе Интернет портала не только врачейспе- циалистов, но и представителей смежных медицинских специальностей, а также пациентов

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ 239

создать условия реализации программ дистанционного обучения с привлечением ведущих специалистов в области УЗД.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Основой создания медицинского портала явились:

8 принципов Кодекса поведения (HONcode) для медицинских WEB-сайтов;

клятва Гиппократа; документы мирового сообщества по этике: Международ-

ный Кодекс Медицинской Этики, принятый на З Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации, Лондон, Великобритания, октябрь 1949, и дополненный на 22 Всемирной Медицинской Ассамблее, Сидней, Австралия, август 1968

и35 Всемирной Медицинской Ассамблее, Венеция, Италия, октябрь 1983;

ст. 41 Конституции России; законодательство Российской Федерации “О праве граждан

на охрану здоровья и медицинскую помощь”.

Врезультате работы в 2005 году, используя открытые Интернет системы (PHP Open Source) для создания сайтов и на личные пожертвования организаторов, врачами ультразвуковой диагностики был создан Интернет портал – Российский сайт врачей ультразвуковой диагностики (www.acustic.ru), обеспечивающий свободное распространение достоверной информации по ультразвуковой диагностике среди врачей, медицинских техников и пациентов.

Полноценное пользование сайтом может быть обеспечено при наличии у пользователя: 1. Компьютерной техники с возможностью выхода в Интернет; 2. Любой из операционных системы: Windows, Linux или Mac Os; 3. Наличие любого из Браузеров: Internet Explorer (версии 5х и выше), Opera, Mozilla FireFox, Safari или Netscare.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Данный информационный ресурс в настоящее время насчи-

тывает более 5200 зарегистрированных пользователей из всех регионов России, стран СНГ, ближнего и дальнего зарубежья. Реальное число посетителей данного информационного ресурса исчисляется сотнями тысяч человек. Ежедневно сайт посещают от 200 до 400 пользователей. Динамика посещаемости с момента открытия Интернет портала представлена на графике (статистика предоставлена сайтом www.top.rambler. ru).

Вся информация на данном Интернет ресурсе для всех пользователей предоставляется бесплатно. Научная литература сопровождается ссылками на источник с указанием авторства

иместом публикации. В настоящее время на сайте размещено более 2000 научных публикаций. Научная информация размещаемая на сайте берется только из открытых источников, либо предоставляется для публикации в Интернете лично автором данного научного труда.

На сайте работает форум, в рамках которого затронуто более 5700 тем по различным направлениям: вопросы организации труда, обмен опытом, клиническая работа, нормативные документы, технические и т.д. Имеется большая коллекция эхограмм (более 3000 изображений), присланных пользователями данного ресурса по различным направлениям ультразвуковой диагностики.

С 2008 года на сайте начата работа по дистанционному обучению специалистов при содействии ведущих специалистов в области ультразвуковой диагностики. На сайте бесплатно размещаются лекции по различным направлениям УЗД, в том числе с звуковым сопровождением авторов. Регулярно размещается информация об основных научных форумах, проводимых в разных регионах России, информация о курсах профессиональной переподготовки и специализации для врачей

– специалистов УЗД.

Интернет портал (www.acustic.ru) аккредитован в феврале 2007 года (HONConduct358660), как медицинский сайт

240 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

соблюдающий принципы фонда Health on the Net (www.hom. ch). В 2008 году Российский сайт врачей ультразвуковой диагностики (www.acustic.ru) признан Европейской федерацией специалистов в ультразвуке в медицине и биологии EFSUMB (http://www.efsumb.org), как российское Интернет-сообщество врачей ультразвуковой диагностики (http://www.efsumb.org/ links/acustic-web.asp).

ВЫВОДЫ. За четыре года работы создан полноценно функционирующий русскоязычный общероссийский Интернет портал, объединивший более 5200 зарегистрированных пользователей

– врачей ультразвуковой диагностики по профессиональному интересу из всех регионов России и стран СНГ. Данный ресурс является средством делового общения специалистов, обмена опытом, обучения, а также является информационной площадкой, как для специалистов УЗД, так и для пациентов. Признание сайта Европейской федерацией специалистов в ультразвуке в медицине и биологии(EFSUMB) является подтверждением его роли и значимости в создании Интернет сообщества врачей УЗД России.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ В ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Романов С.В., Семизоров А.Н., Лабазин А.Л.

ФГУ “Приволжский окружной медицинский центр Росздрава”, ФГУ “Нижегородский НИИТО Росмедтехнологий”,

г. Нижний Новгород, Россия.

Авторами разработан системный подход к выбору методов лучевого исследования при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Работа представляет собой комплексное исследование с применением следующих видов лучевого исследования: классическая рентгенография (РГ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ). Эндопротезирование представляет собой длительный лечебно-диагностический процесс, основными морфологическими изменениями являются изменения костной ткани. При их визуализции наибольшую информацию обеспечивают рентгеновские – РГ и РКТ. Для оценки состояния мягких тканей использованы методы ультразвукового исследования и МРТ.

При разработке системного подхода к выбору методов лучевого исследования при эндопротезировании тазобедренного сустава весь лечебно-диагностический процесс был разделен на 4 периода:

Диагностический период. В этот период задачами являются установление точного диагноза, характера и объема поражения головки и шейки бедренной кости, деформации вертлужной впадины и структурные изменения костной ткани окружающей вертлужную впадину.

Период планирования оперативного вмешательства необходим для определения пространственной ориентации проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины, выбора имплантата (однополюсный или тотальный), характера закрепления ножки и чашки протеза в костной ткани.

Период выявления возможных интраоперационых и ранних послеоперационных осложнений. Во время операции и непосредственно после возможны осложнения, требующие быстрой диагностики и адекватного оперативного лечения. Особенностью этого периода является полная неподвижность или ограниченная мобильность пациента, а так же наличие металлоконструкции в тканях.

Период поздних послеоперационных осложнений и оценка состояния конструкции “кость-протез” при нахождении