1. По данным рентгенографии:

— ключично-акромиальные суставы примерно на одном уровне с обеих сторон;

— уровень расположения головок плечевых костей симметричен;

— толщина кортикального слоя ключицы по ее верхней поверхности равна 2—4 мм;

— ширина области грудино-ключичного сочленения равна 3—5 мм;

— ширина области ключично-акромиального сочленения равна 2—4 мм;

— угол между осью диафиза плечевой кости и линией анатомической шейки плечевой ко­сти составляет 60—62°;

— ширина суставной щели плечевого сустава равна 4—6 мм.

2. По данным КТ и МРТ:

— гленоидальный угол (угол суставной впадины) составляет около 5° ретроверсии — угол образован линией вдоль края суставной впадины и перпендикуляром к длинной оси ключицы;

— ширина суставной щели плечевого сустава менее 6 мм;

— ширина ключично-акромиального сочленения менее 1 см;

— отсутствие жидкости в субакром и ал ьной сумке;

— четко дифференцируется слой жировой клетчатки субакромиально;

— угол наклона акромиального отростка лопатки (в косой сагиттальной плоскости) состав­ляет 10—40°;

— диаметр сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча приблизительно равен 4-6 мм.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суста­вов. Образуют его дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка — относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и ладонной поверхности метафиза плечевой кости расположены две ямки — венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, образующей дно этих ямок.

Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Латеральная часть его являет­ся головкой мыщелка плечевой кости (или так называемым латеральным мыщелком плеча), а медиальная имеет форму блока. Входящая в сустав головка лучевой кости плоская, круглая сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости и с лучевой вырезкой проксимального кон­ца локтевой кости. Головка лучевой кости переходит в шейку, у которой имеется хорошо вы­раженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локте­вой кости имеет блоковидную вырезку и два отростка. Венечный отросток характеризуется небольшими размерами. Он расположен у ладонной поверхности блоковидной вырезки. Мас­сивный локтевой отросток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой

367

Рис. 19.26. Рентгенограмма локтевого сустава взрослого.

1 — плечевая кость; 2 — головка плечевой кости (латеральный мыщелок плеча); 3 — локтевой отро­сток локтевой кости; 4 — медиальный надмыще-лок плечевой кости; 5 — головка лучевой кости; 6 — заднее «жировое тело»; 7 — переднее «жировое тело».

кости. К дорсальной его поверхности, игра­ющей роль апофиза, прикрепляется сухожи­лие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, не­посредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вы­резка, сочленяющаяся с боковой поверхно­стью головки лучевой кости.

Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую по­лость сустава: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы (рис. 19.26).

После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анатомического строения. На переднезадней рентгенограмме к таким показа­телям относится, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей на­званных сегментов верхней конечности. В норме угол открыт в лучевую сторону при значении его 175-162°. Контуры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, ровные, плавно-закругленные, с большей или меньшей степенью выпуклости. Структура дистально­го метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад — системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенной вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плотности и верхнего края второй ямки — в виде дугообразной полосы. Архитектонику струк­туры дистального эпифиза плечевой кости проксимальных метафизов костей предплечья об­разуют системы вертикально ориентированных силовых линий.

На рентгенограммах в боковой проекции пространственное положение дистального мета-эпифиза плечевой кости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром сустав­ной поверхности латерального мыщелка плеча. Нормативные значения этого угла (открыто­го в вентральную сторону) — 35—45°. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограмме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует латеральному мыщелку плечевой кости, самая маленькая и наи­более четко очерченная — выемке между валами блока.

Для плече-локтевого сочленения показателем нормы анатомических соотношений явля­ется равномерность ширины рентгенологической суставной щели, проецирующейся между

368

контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соот­ветствующей латеральному валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нор­мы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадранта­ми головки мыщелка плечевой кости (считая от вен­трального края суставной поверхности головки). Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положе­нии предплечья к плечевой кости под углом, близ­ким к 90°.

Этапы оссификации костей локтевого сустава Возраст с 3 месяцев до 1 года характеризуется сле­дующими изменениями.

В течение первых 9—12 месяцев после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, в общем сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения размеров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лучевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмы-щелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, го­ловка и часть шейки лучевой кости, полностью ве­нечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локтевого отростка локтевой кости.

Рис. 19.27. Рентгенограм­мы локтевого сустава.

а — 1 год:

1 — плечевая кость; 2 — ме-тафиз плечевой кости; 3 — локтевая кость; 4 — лучевая кость; 5 — ядро оссифика­ции латерального мыщелка плеча.

б — 1 год. Появляется ядро оссификации латерального мыщелка плеча: 1 — ядро латерального мыщелка пле­ча.

в, г — 3 года:

1 — ядро головки латераль­ного мыщелка плечевой ко­сти; 2 — область медиаль­ного надмыщелка; 3 — ядро головки лучевой кости.

309

С 1 года до 4 лет основным проявлением энхондрального костеобразования является начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой кости (рис. 19.27). В ди-стальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируется только головка мыщелка и ча­стично латеральный вал блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе, в возрасте 4 лет возможно начало оссификации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние ее сроки — 6—7 лет. Хрящевое строе­ние до 4 лет сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиальный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около половины объема хрящевых моделей латерального вала и головки мыщелка; преобладающая часть головки и около '/₃ длины шейки лучевой кос­ти; венечный отросток и верхнедорсальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей в воз­расте 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет — наличие ядра окостенения головки лу­чевой кости.

7—11 лет. Возраст 6 лет является сроком начала окостенения медиального надмыщелка пле­чевой кости (рис. 19.28). В 7 лет появляются множественные центры окостенения медиаль­ного вала блока дистального эпифиза плечевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных двух третях его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они сливаются между со­бой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локте­вой кости (рис. 19.29). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока и начинает­ся окостенение верхней части локтевого отростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрастного периода заканчи­вается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень осси-фицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плече­вой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и час­тично эпифизов костей, образующих локтевой сустав.

Хрящевое строение к 11 — 12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; кра­евые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой учас-

Рис. 19.28. Рентгенограммы

локтевого сустава (6 лет).

Появляется ядро медиального

надмыщелка.

а: 1 — ядро (апофиз) медиаль­ного надмыщелка; 2 — ядро (эпифиз) головки лучевой ко­сти; 3 — ядро (эпифиз) лате­рального мыщелка плечевой кости; 4 — метафиз дисталь-ный плечевой кости, б: 1 — ядро (апофиз) медиаль­ного надмыщелка; 2 — ядро (эпифиз) головки лучевой ко­сти; 3 — ядро (эпифиз) лате­рального мыщелка плечевой кости; 4 — локтевая кость.

370

Рис. 19.29. Рентгенограммы локтевого сустава.

а — 7 лет:

1 — ядро латерального мыщелка плече­вой кости; 2 — ядро медиального надмы-щелка; 3 — ядро головки лучевой кости; 4 — переднее «жировое тело»; 5 — венеч­ный отросток локтевой кости; 6 — лок­тевой отросток локтевой кости. 6 — 8 лет:

1 — мелкие ядра множественные эпифи­за плечевой кости; 2 — появляется ядро оссификации апофиза локтевого отрос­тка локтевой кости.

ток дистального эпифиза плече­вой кости между оссифицирован-ными частями латерального и ме­диального валов блока; около '/, объема локтевого отростка локте­вой кости и большая часть венеч­ного отростка, метаэпифизарные и апофизарные ростковые зоны (рис. 19.30).

При оценке соотношения пространственных положений плеча и предплечья в данной воз­растной группе следует учиты­вать, что нормативные показате­ли величины угла между продоль­ными осями этих сегментов 175°. Показателем соответствия ло­кального костного возраста пас­портному возрасту у детей 7 лет служит наличие ядер окостене­ния медиального вала блока дис­тального эпифиза плечевой кости и медиального надмыщелка; уде-

Рис. 19.30. Рентгенограмма локтевого сустава (11 лет).

1 — множественные ядра апофиза локтевого отростка локтевой кости; 2 — зона роста мы­щелков плечевой кости.

371

Рис. 19.31. Рентгенограммы локтевого сустава (14 лет).

1 — слияние ядер окостенения локтево­го отростка локтевой кости; 2 — венеч­ный отросток локтевой кости; 3 — ме­диальный надмыщелок; 4 — латераль­ный надмыщелок.

тей 8-9 лет — полное окостенение головки лучевой кости и наличие ядра окостенения апофиза локтево­го отростка локтевой кости; у детей 9 — Шлет — наличие двух (трех) ядер окостенения апофиза локтево­го отростка (см. рис. 19.30).

12—14 лет. В течение этого возра­стного периода завершается окосте­нение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпи-физарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения ме­диального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающихся с основной частью вала к 14, реже к 15 годам. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка лок­тевой кости достигают размеров его хрящевой модели. Происходит окостенение латерально­го надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой кости.

К 14 годам хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между меди­альным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицированными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка лок­тевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны (рис. 19.31).

В 15—17 лет начинается и в основном заканчивается синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон.

При оценке соотношений пространственных положений плеча и предплечья используются такие же нормативные показатели, как и у взрослых.

Нормальная анатомия локтевого сустава

Локтевой сустав представлен тремя сочленениями: плечелоктевым, плечелучевым и луче-локтевым. Все три сочленения сообщаются друг с другом и окружены общей капсулой. Кроме того, головка лучевой кости окружена кольцевой связкой, которая удерживает ее у локтевой кости. Венечный отросток и локтевая коллатеральная связка играют важную роль в стабили­зации локтевого сустава. Двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышца способствуют сгиба­нию, трехглавая и локтевая мышцы — разгибанию. Пронацию осуществляют круглый и квад­ратный пронаторы, супинацию — супинатор и двухглавая мышца.

Мышцы, которые оказывают действие на локтевой сустав, можно разделить на 4 группы:

— передняя группа — двухглавая и плечевая мышцы;

372

— латеральная группа — супинатор, плечелучевая мышца и разгибатели запястья;

— медиальная группа — круглый пронатор, сгибатели запястья и длинная ладонная мышца;

— задняя группа — трехглавая и локтевая мышцы.

Основной крупной артерией является плечевая артерия. Она располагается кпереди от пле­чевой мышцы и медиально по отношению к медиальной мышце и делится на лучевую и лок­тевую артерии сразу ниже локтевого сустава.

Крупными нервами, которые пересекают локтевую область, являются:

— срединный нерв (п. medianus), идущий кпереди от плечевой мышцы;

— лучевой нерв (п. radialis), расположенный в области локтевого сустава между плечевой и плечелучевой мышцами;

— локтевой нерв (п. ulnaris), который проходит сзади от медиального надмыщелка. Бороз­да локтевого нерва располагается по заднемедиальной поверхности плечевой кости.

Мышцы-разгибатели и их сухожилия начинаются в области латерального надмыщелка пле­чевой кости, мышцы-сгибатели — у медиального надмыщелка. Это имеет особое значение в развитии тендинопатий в области прикрепления мышц, например у спортсменов, занима­ющихся теннисом и гольфом.

Апоневроз двуглавой мышцы играет важную роль. Он начинается медиально и несколько дистально от сухожилия двухглавои мышцы плеча и пересекает плечевую артерию и средин­ный нерв (проходит в косом направлении над плечевой артерией и срединным нервом). В об­ласти локтевой ямки, которая ограничена латерально плечелучевой мышцей, а медиально — круглым пронатором, сухожилие двухглавои мышцы располагается латерально, плечевая ар­терия располагается рядом с сухожилием, а срединный нерв лежит медиально.

Лучевая артерия в большинстве случаев является продолжением плечевой артерии, а лок­тевая артерия отходит от плечевой под прямым углом. Боковая подкожная вена и медиально расположенная основная вена являются подкожными венами локтевой области. Срединный нерв проходит между головкой круглого пронатора и локтевой артерией, непосредственно под локтевой головкой круглого пронатора. В разогнутом положении внутренний, наружный над-мыщелки и локтевой отросток находятся на одной горизонтальной линии, в согнутом поло­жении они расположены таким образом, что являются вершинами равнобедренного треуголь­ника.

Рис. 19.32. КТ локтевого сустава в аксиальной плоскости.

а: 1 — головка лучевой кости; 2 — локтевая кость; 3 — m. brachioradialis; 4 — т. pronator teres.

б: 1 — латеральный надмыщелок плечевой кости; 2 — медиальный надмыщелок плечевой кости; 3 — m. bra-

chialis; 4 — сухожилие т. triceps; 5 — жировая клетчатка (переднее «жировое тело»).

373

Плечелоктевой сустав — это блоковидный (винтообразный) сустав, у которого имеется бло-ковидная вырезка с гладким гребнем, в которой скользит блок плечевой кости. В разогнутом положении локтевой сустав образует cubitus valgus. Суставная поверхность головки лучевой ко­сти и головчатого возвышения частично конгруэнтны. Кольцевая связка охватывает сустав­ную окружность головки лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краям луче­вой вырезки локтевой кости. Ее ширина около 10 мм.

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула в передних и задних отделах тонкая. Спереди она укреплена волокнами от плечевой мышцы и сзади — волокнами локтевой мышцы. Латерально капсула укреплена коллатеральной связкой, которая удерживает сустав.

Внутренняя суставная капсула образует синовиальные складки над экстрасиновиальным жиром в локтевой, лучевой и венечной ямках (рис. 19.32). Менископодобная плотная склад­ка проецируется постоянно на плечелучевой сустав. Сумка встречается в области локтевого отростка обоих надмыщелков плечевой кости и головки лучевой кости. Дополнительная сум­ка может наблюдаться под мышцей — коротким лучевым разгибателем запястья, так же как и под локтевой мышцей.

МРТ-анатомия локтевого сустава

Исследования локтевого сустава производят в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Так как локтевой сустав блоковидный, оптимальным положением для исследо­вания аксиальной и корональной (рис. 19.33, 19.34) плоскостей является разгибание. В са-

Рис. 19.33. МРТ локтевого сустава. Аксиальная плоскость.

а: 4 — m. brachialis; 8 — медиальный надмыщелок; 10 — лок­тевой отросток локтевой кости; 17 — m. brachioradialis; 19 — т. anconeus; 20 — nervusulnaris; 21 — сухожи­лие т. biceps brachii; 22 — т. pronator teres.

б: 1 — головка лучевой кости; 2 — локтевая кость; 3 — п. medianus; 4 — arteria, vena, п. radialis; 17 — m. brachioradialis; 21 — сухожилие m. biceps brachii; 22 — m. pronator teres.

374

Рис. 19.34. MPT локтевого сустава. Корональная плоскость.

1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 3 — блок (медиальный мыщелок) плечевой кости; 4 — m. brachialis; 5 — сухожилие т. extensorisdigitorum; 6 — венечный отросток локтевой кости; 7 — ligamentum collateral ulnare; 8 — медиальный надмыщелок плечевой кости.

гиттальной плоскости (рис. 19.35) анатомические структуры также хорошо идентифициру­ются и при согнутом локтевом суставе. Рекомендуемые плоскости указаны в табл. 19.5.

Суставная капсула. Обычно не видна, кроме тех случаев, когда в ней имеется выпот или она утолщена. В норме сложно отделить капсулу от плечевой мышцы спереди и от сухожилия трех­главой мышцы сзади. Жировые прослойки между синовиальными линиями и фиброзные слои капсулы видны сзади в локтевой ямке и спереди в венечной ямке плечевой кости. На сагит­тальных срезах ямки формируют изображение, напоминающее фигуру «талии».

Сумки локтевого сустава. Бурсы локтевого сустава разделяются на поверхностные и глубо­кие. Знание их расположения очень важно, так как необходимо дифференцировать их от кист и других патологических состояний. Поверхностными сумками являются: медиальная над-мыщелковая, латеральная надмыщелковая, сумка локтевого отростка (рис. 19.36) Сумка лок­тевого отростка потенциально имеет три типичные локализации: подкожную, внутрисухо-жильную и подсухожильную. Подсухожильная сумка лучше видна на поперечных и сагитталь­ных срезах и может быть принята за жидкость при суставном выпоте, но если жидкость не видна кпереди от сустава, то, скорее, речь идет о бурсите. Поражение подкожной сумки в области внутреннего и наружного надмыщелка необходимо дифференцировать от изменений связоч­ного аппарата. В норме эти сумки не видны, их можно увидеть при наличии воспалительного процесса, и они отчетливо определяются на Т2-ВИ.

Артерии трудно дифференцировать от вен, располагающихся рядом.

Нервы. Визуализация нерва зависит от количества периартикулярной жировой клетчатки. Срединный и лучевой нервы лучше визуализируются на проксимальных, поперечных срезах. Локтевой нерв лучше виден на поперечных срезах, сразу дорсальнее внутреннего надмыщелка.

а:

IT Т(

б 1

Р<

в

1

Ы

га

г-

1

m

375

Рис. 19.35. МРТ локтевого сустава. Сагиттальная плоскость.

а: 4 — m. brachialis; 9 — блок плечевой кости; 10 — локтевой отросток локтевой кости; 11 — сухожилие m. brachialis; 12 — т. biceps brachii; 13 — т. triceps brachii; 14 —диафиз плечевой кости; 15 — диафиз лок­тевой кости; 16 — заднее «жировое тело»; 17 — переднее «жировое тело», б — локтевой сустав, сагиттальная плоскость (с подавлением сигнала от жира):

11 — сухожилие m. brachialis; 16 — заднее «жировое тело» (сигнал от жира подавлен); 18 — переднее «жи­ровое тело»; 19 — венечный отросток локтевой кости; 20 — локтевой отросток локтевой кости, в — локтевой сустав, сагиттальная плоскость (через латеральный мыщелок):

1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 4 — m. brachialis; 12 — т. biceps brachii; 13 — т. triceps brachii; 14 — диафиз плечевой кости; 16 — m. extensor digitorum; 17 — т. brachio-radialis; 18 — т. extensor carpi ulnaris; 19 — т. anconeus. r — MPT локтевого сустава, сагиттальная плоскость:

1 — головка лучевой кости; 2 — латеральный мыщелок плечевой кости; 16 — m. extensor digitorum; 17 — т. brachioradialis; 18 — т. extensor carpi ulnaris; 19 — т. anconeus.

376

Рекомендуемые плоскости для МРТ-исследования анатомических структур локтевого сустава

Таблица 1 9.5

Тип структуры	Анатомические структуры	Рекомендуемые срезы
Костные структуры	Плечевая, лучевая и локтевая кости	Сагиттальный/корональный
Суставы	Плечелоктевой сустав Лучелоктевой сустав Внутренние суставные структуры и суставные поверхности Гиалиновый хрящ Суставная капсула	Сагиттальный/корональный Аксиальный (косой)/корональный Сагиттальный/корональный Сагиттальный/корональный Сагиттальный/корональный
Кость	Блок плечевой кости Головка лучевой кости Локтевая борозда плечевого блока Локтевая борозда лучевой кости Венечный отросток локтевой кости Локтевой отросток и локтевая ямка с жировой прослойкой	Сагиттальный/корональный Корональный/аксиальный Сагиттальный Аксиальный Сагиттальный Сагиттальный
Связки	Локтевая коллатеральная связка Лучевая коллатеральная связка Кольцевидная связка лучевой кости	Коронал ьн ы й/аксиал ьн ы й Корональный/аксиальный Аксиальный
Сумки	Подсухожильная сумка локтевого отростка Надмыщелковая сумка	Сагиттальный/аксиальный Аксиальный/сагиттальный
Мышцы и сухо­жилия	Прикрепление двуглавой и трехглавой мышц Прикрепление локтевой мышцы Все четыре группы мышц локтевой области	Сагиттальный/аксиальный Сагиттальный Аксиальный
Сосуды и нервы	Артерии/вены Срединный нерв Лучевой нерв Локтевой нерв	Аксиальный Аксиальный Аксиальный Аксиальный

Ультразвуковая анатомии локтевого сустава

К структурам, подлежащим ультразвуковой оценке, в локтевом суставе относятся: полость сустава, суставная капсула, суставной хрящ, сухожилия мышц, медиальный и латеральный над-мыщелки, локтевой нерв. УЗИ локтевого сустава проводят из четырех стандартных доступов: переднего, медиального, латерального и заднего.

Исследование проводят продольным и реже поперечным сканированием вдоль костных ори­ентиров сустава: медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. По переднемеди-альной поверхности костным ориентиром служат бугристость лучевой кости и венечный от­росток локтевой кости. При сканировании переднемедиальным доступом оценивают дисталь-ный отдел сухожилия двуглавой мышцы плеча, сухожилия плечевой мышцы, а также сосуды венечной ямки, капсулу сустава. Переднелатеральный доступ позволяет оценить состояние ла-

377

Рис. 19.36. Синовиальные сумки локтевого сустава.

1 — сумка локтевого отростка; 2 — внутрисухо-жильная сумка; 3 — надсухожильная сумка; 4 — сухожилие m. triceps.

терального мыщелка плеча и головки луче­вой кости. Кольцевидную связку достовер­но визуализировать не удается вследствие косого направления ее волокон.

При сканировании из заднего доступа костным ориентиром служит локтевой от­росток. Оценивают локтевой отросток, су­хожилие трехглавой мышцы, сумку локтевого отростка, локтевую ямку и локтевой нерв, ко­торый можно определить поперечным сканированием в углублении между медиальным над-мыщелком по задней поверхности и локтевым отростком. К проксимальной части локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, образующее сумку (bursa olecrani) в ме­сте прикрепления (рис. 19.36).

Методика проведенияУЗИ у детей и подростков не отличается от таковой у взрослых, одна­ко следует помнить о множественных центрах оссификации эпифизов и апофизов костей, об­разующих локтевой сустав (рис. 19.37—19.41). При УЗИ толщина гиалинового хряща и хряща эпи-

Рис. 19.37. УЗИ локтевого сустава (7 лет).

а — коронально через латеральный мыщелок плечевой кости:

I — ядро головки латерального мыщелка плечевой кости; 2 — метадиафиз плечевой кости; 3 — ядро голов­ки лучевой кости; 4 — проксимальный метафиз лучевой кости; 5 — сухожилие m. extensor digitorum и лу­чевая коллатеральная связка; 6 — m. extensor carpi radialis. б — переднелатеральный доступ через латеральный мыщелок:

1 — ядро головки латерального мыщелка плеча; 2 — область зоны роста плечевой кости; 3 — ядро головки лучевой кости; 4 — проксимальный метафиз лучевой кости; 5 — метафиз плечевой кости; 6 — капсула сустава; 7 — лучевая коллатеральная связка и волокна сухожилия m. extensor digitorum.

378

Рис. 19.38. УЗИ локтевого сустава (11-12 лет), медиальный доступ коронально.

1 — ядро медиального надмыщелка; 2 — метафиз плечевой кости; 3 — мелкие ядра оссификации бло­ка; 4 — локтевая кость; 5 — сухожилие.

физов суммируется, образуя более толстый ги-поэхогенный слой, чем у взрослых, что харак­терно для всех неполностью оссифицирован-ных эпифизов во всех суставах.

Сумка локтевого отростка располагается в месте прикрепления сухожилия трехглавой

мышцы и состоит из трех отделов: подкожного, межсухожильного и подсухожильного. Сумка сухожилия двуглавой мышцы расположена позади сухожилия, в месте его прикрепления к буг­ристости лучевой кости. Надмыщелковые медиальная и латеральная сумки залегают под сухо­жилиями над соответствующими надмыщелками.

Лучевые критерии нормы структур локтевого сустава

— угол локтевого сустава при разгибании составляет около 162° (открыт в лучевую сторону) (у детей 175°);

— общая толщина кортикального слоя плечевой кости (в средней трети) равна 5—10 мм;

Рис. 19.39. УЗИ локтевого сустава (11—12 лет), латеральный доступ коронально.

1 — ядро апофиза латерального надмыщелка; 2 — латеральный мыщелок плеча; 3 — головка лучевой кости; 4 — лучевая коллатеральная связка; 5 — зона роста между апофизом и латеральным надмыщел-ком.

Рис. 19.40. УЗИ локтевого сустава (7 лет), задний доступ сканирования.

1 — плечевая кость, задняя поверхность; 2 — ядро мыщелка плечевой кости; 3 — капсула сустава и локтевая ямка; 4 — эпифиз (головка) лучевой кос­ти; 5 — метадиафиз лучевой кости (задняя поверх­ность).

378

Рис. 19.41. УЗИ локтевого сустава (5 лет), медиальный доступ.

1 — областьэпифизарного хряща (неоссифициро-ванные ядра блока); 2 — локтевая кость; 3 — зона роста мыщелка плечевой кости; 4 — метадиафиз пле­чевой кости.

— ширина суставной щели локтевого суста­ва в задней и боковой проекции равна 3 мм;

- наличие на уровне дистального метаэпи-физа плечевой кости участка жировой клетчат­ки, расположенного по передней поверхнос­ти, свидетельствует об отсутствии выпота в по­лости локтевого сустава.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТН0Г0 СУСТАВА И КИСТИ

Анатомическое строение костей, образующих лучезапястный сустав и скелет кисти, от­носительно простое. Суставная впадина лучезапястного сустава образована запястной по­верхностью дистального эпифиза лучевой кости и треугольным хрящом (диском), прикреп­ляющимся к шиловидному отростку локтевой кости. Суставная головка этого сустава обра­зована комплексом костей проксимального ряда запястья. Дистальный эпифиз лучевой кости относительно плоский, у лучевого его края находится шиловидный отросток. Фронтальный размер эпифиза значительно больше сагиттального. На локтевой поверхности дистально­го метаэпифиза лучевой кости имеется слабовогнутая цилиндрическая поверхность для со­членения с головкой локтевой кости (суставная впадина дистального лучелоктевого суста­ва). Головка локтевой кости имеет округлую форму, с локтевой стороны ее находится ши­ловидный отросток.

В проксимальном ряду костей запястья расположены 4 кости, из которых в состав лучеза­пястного сустава входят ладьевидная, полулунная и трехгранная. Проксимальные поверхно­сти всех трех костей выпуклые, дистальные у первых двух — вогнутые. Продольная ось ладье­видной кости отклонена от фронтальной плоскости в тыльном направлении под углом примерно 30°, продольная ось полулунной кости совпадает с сагиттальной плоскостью. На тыльной поверхности ладьевидной кости имеется отчетливо выраженная бугристость. Вогнутые дис­тальные поверхности костей проксимального ряда запястья в совокупности образуют сустав­ную впадину межзапястного сустава. Головка этого сустава представлена комплексом выпук­лых проксимальных поверхностей крючковидной, центральной костей, кости-трапеции и тра­пециевидной костей запястья. Пястные кости и фаланги пальцев имеют строение трубчатых костей. Суставные поверхности проксимальных эпифизов этих костей умеренно вогнутые. Запястно-пястные суставы плоские, с незначительным объемом движений, пястно-фаланго-вые и межфаланговые суставы являются разновидностью блоковидных с преобладающей под­вижностью в сагиттальной плоскости (кроме суставов I пальца).

Рентгенологические критерии анатомо-топографических соотношений

На рентгенограмме в ладонной проекции оцениваются: в лучезапястном суставе — равно­мерная высота рентгенологической суставной щели между суставными поверхностями эпи­физа лучевой кости с одной стороны и ладьевидной и полулунной костей запястья — с дру­гой, а также расположение центра суставной поверхности полулунной кости на уровне дис-тального лучелоктевого сочленения. В дистальном лучелоктевом суставе — расположение на одном уровне смежных краев проксимальных поверхностей лучевой и локтевой костей и рав­номерная ширина рентгеновской суставной щели. В межзапястном суставе — равномерная ши­рина рентгеновской суставной щели и расположение середины суставной поверхности цент­ральной кости запястья на уровне промежутка между полулунной и ладьевидной костями. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах — также равномерная ширина рентгеновской суставной щели и, кроме того (при условии правильной укладки при рентгенографии), рас­положение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей.

На рентгенограмме в боковой проекции критерием правильности анатомических соотно­шений в лучезапястном суставе служит равномерность высоты дугообразной рентгеновской суставной щели, а также совпадение расположения центров суставных поверхностей эпифи­за лучевой и полулунной костей запястья (при условии выполнения рентгенографии в сред­нем положении кисти). В суставе между центральной и полулунной костями о правильности анатомических соотношений свидетельствует также равномерность ширины рентгеновской суставной щели и совпадение суставных поверхностей сочленяющихся костей.

Этапы оссификации костей кисти и лучезапястного сустава

В процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы мо­гут быть выделены три периода:

— первый период — до появления первых центров оссификации анатомических образова­ний, имеющих к моменту рождения хрящевое строение;

— второй период, продолжительностью в 12 лет— период окостенения эпифизов трубча­тых костей предплечья и кисти и костей запястья;

— третий — завершающий — период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон.

Возраст до 4 месяцев. Дистальные метаэпифизы костей предплечья и кости кисти сохраня­ют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют эпифизы корот­ких трубчатых костей кисти и костей предпле­чья, а также все кости запястья.

С 4 месяцев до 2 лет (рис. 19.42). Появляются центры оссификации двух костей запястья — головчатой и крючковидной — и ядро окостене­ния дистального эпифиза лучевой кости. Возра­стной срок начала окостенения костей запяс-

Рис. 19.42. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 мес).

Центры оссификации прослеживаются только в го­ловчатой и крючковидной костях. 1 — головчатая кость; 2 — крючковидная кость.

381

Рис. 19.43. Рентгенограмма лучезапястного сустава (3—4 года).

Ядра оссификации прослеживаются в: 1 — головчатой кости; 2 — крючковидной кости; 3 — трехграной кости; 4 — полулунной кости; 5 — дистальном эпифизе лучевой кости; 6 — эпифизах костей запястья; 7 — эпифизах проксимальных фа­ланг пальцев.

тья — 4 месяца, эпифиза лучевой кости — 9— 12 месяцев. В этот же период оссифицируют-ся метафизы коротких трубчатых костей кис­ти и костей предплечья.

Критерием правильности соотношений во всех названных суставах являются: при среднем положении пальцев — расположение обоих (ме­диального и латерального) краев метафиза ди-стальной кости на уровне одноименных краев метафиза проксимальной кости; при лучевом или локтевом отклонении пальцев — совпаде­ние краев метафизов сочленяющихся костей только на одной стороне, на той, в которую от­клонен палец (при лучевом отклонении — совпадение лучевых краев метафизов, при локтевом отклонении — локтевых краев).

2 года. Возраст начала оссификации пястных костей и фаланг пальцев. За счет самостоя­тельного центра оссификации у названных костей происходит окостенение только одного эпи­физа: у пястных костей — дистального, у фаланг пальцев — проксимального. Исключение пред­ставляет только I пястная кость, у которой центр оссификации имеет проксимальный эпи­физ. Наблюдающиеся иногда ядра окостенения проксимальных эпифизов других пястных костей, обозначаемые термином «псевдоэпи­физы», рассматриваются как вариант нормы

В 3 года появляется центр оссификации третьей кости запястья — трехгранной.

В 4 года начинает окостеневать полулунная кость запястья (рис. 19.43, 19.44).

С 4,5 до 7 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования лучезапястного су­става и кисти является начало окостенения трех костей запястья — ладьевидной, трапециевид­ной костей и кости-трапеции. Начало их око-

Рис. 19.44. Рентгенограмма лучезапястного сустава (4,5 года — 5 лет).

1 — эпифиз основания 1-й пястной кости.

382

Рис. 19.45. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 лет).

1 — ядро оссификации кости-трапеции.

стенения не имеет таких точных возрастных сроков, как четырех упомянутых выше кос­тей запястья. Можно лишь отметить, что в большинстве случаев наблюдается следую­щая последовательность появления центров оссификации в них: сначала центр оссифи­кации кости трапеции, затем ладьевидной кости и в последнюю очередь — трапециевид­ной (рис. 19.45, 19.46).

Хрящевое строение к 7 годам сохраняют: краевые отделы костей запястья, верхушка шиловидного отростка лучевой кости и го­ловка локтевой кости вместе с шиловидным отростком.

В 8—9 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования в течение рас­сматриваемого периода является окостене­ние головки локтевой кости. Первой стади­ей этого процесса является появление центра оссификации хрящевой модели собственно головки (рис. 19.47). Параллельно в течение нескольких месяцев появляется ядро окосте-

Рис. 19.46. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6-7 лет).

1 — ядро оссификации ладьевидной кости.

Рис. 19.47. Рентгенограмма лучезапястного сустава (8-9 лет).

1 — кость-трапеция; 2 — трапециевидная кость; 3 — эпифиз локтевой кости.

383

Рис. 19.48. Рентгенограмма лучезапястного сустава (10-11 лет).

1 —бугорок эпифиза локтевой кости (шиловидный отросток).

нения шиловидного отростка. Окостенение большей части головки локтевой кости и слияние с ней шило­видного отростка происходит в среднем в 9 лет. Парал­лельно с окостенением головки локтевой кости нара­стает степень оссифицированности костей запястья, вплоть до полного окостенения, наступающего к 10 го­дам. Хрящевое строение к концу рассматриваемого возрастного периода сохраняют: гороховидная кость запястья, небольшая часть головки локтевой кости, се-самовидная кость первого пястно-фалангового сустава и метаэпифизарные ростковые зоны коротких трубча­тых костей кисти и костей предплечья.

В 10 лет появляется центр оссификации горохо­видной кости запястья.

В этом возрасте возможен анализ всех рентгеноло­гических показателей анатомического строения луче­запястного сустава и кисти (рис. 19.48).

Рис. 19.49. Рентгенограмма лучезапястного сустава (12—13 лет).

а — ладонная проекция: 1 — гороховидная кость.

б — боковая проекция: 1 — эпифиз лучевой кости; 2 — шиловидный отросток и эпифиз локтевой кости;

3 — ладьевидная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — полулунная кость; 6 — головчатая кость; 7 — I пястная

кость.

384

Возраст 12—14 лет соответствует завершающей стадии постнатального формирования лу-чезапястного сустава и скелета кисти (рис. 19.49). Показателем наступления этой стадии слу­жат окостенение сесамовидной кости пястно-фалангового сустава I пальца (в возрасте 12 лет) и наступление синостоза метаэпифизарной ростковой зоны I пястной кости (среднестатис­тический возрастной срок — 14 лет). Синостоз этой ростковой зоны наступает раньше синос­тоза метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон всех других костей скелета и считается признаком наступающего прекращения роста костей.

Рентгенологическому анализу доступны все без исключения рентгенологические показа­тели анатомического строения данного отдела костно-суставной системы.

Нормальная анатомия кисти

Восемь костей запястья могут быть функционально разделены на проксимальный ряд (ла­дьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная) и дистальный ряд (трапеция, трапецие­видная, головчатая, крючковидная). Гороховидная кость является вариантом сесамовидной ко­сти, располагающейся в сухожилии локтевого сгибателя запястья и сочленяющейся с трехгран­ной костью. Соединение между дистальной суставной поверхностью лучевой, локтевой кости, треугольным суставным диском и проксимальным рядом костей запястья формируют лучеза-пястный сустав. Этот сустав в 15% случаев сообщается с гороховидно-трехгранным сочленением. Проксимальный и дистальный ряды костей запястья формируют межзапястный сустав. Дис­тальный ряд костей запястья и основание пястных костей образуют запястно-пястный сустав, который неподвижен, благодаря сильному связочному аппарату (амфиартроз). Соединения между основаниями пястных костей известны как межпястные суставы. Отдельно выделяют запястно-пястный сустав I пальца и дистальный лучелоктевой сустав. Суставная поверхность луча вогнутая и образует сигмовидную вырезку для локтевой кости.

Анатомическое строение связочного аппарата запястья очень сложное. Выделяют межко­стные связки (между костями запястья), которые частично прикреплены к внутренней сус­тавной капсуле и являются как бы внутренними связками, и экстракарпальные связки, укреп­ляющие капсулу сустава снаружи (наружные связ­ки запястья).

Внутренние связки. Проксимальный ряд костей запястья соединяет межкостные связки (ладьевид­но-полулунная связка между ладьевидной и полу­лунной костью и полулунно-трехгранная связка

Рис. 19.50. Суставы и межкостные связки лучезапястной области.

1 — I пястно-запястный сустав (I пальца); 2 — общее пястно-запястное сочленение; 3 — проксимальное меж­запястное сочленение; 4 — лучезапястный сустав; 5 — ладьевидно-полулунная связка; 6 — дистальный луче­локтевой сустав; 7 — треугольный (локтевой) диск; 8 — полулунно-трехгранная связка; 8 — полулунно-трех­гранная связка; 9 — трехгранно-гороховидная связка; 10 — межпястные промежутки.

385

Рис. 19.51. Сухожилия лучезапястного сустава.

а — ладонная поверхность на уровне костей запястья: 1 — m. abductor pollicis brevis; 2 — сухожилие т. flexor carpi radialis; 3 — сухожилие т. flexor pollicis longus; 4 — nervus medianus; 5 — сухожилие т. palmaris longus; 6 — arteria ulnaris; 7 — ладонная ветвь n. unaris; 8 — m. abductor digiti minimi; 9 — тыльная ветвь n. unaris; 10 — поверхностная ветвь п. radialis.

б — на уровне лучезапястного сустава по ладонной поверхности: 2 — сухожилие m. flexor carpi radialis; 3 — сухожилие т. flexor pollicis longus; 4 — n. medianus; 5 — сухожилие т. palmaris longus; 6 — a. ulnaris; 7 — n. ulnaris; 11 — локтевая кость; 12 — лучевая кость; 13 — m. pronator quadratus; 14 — сухожилие m. flexor carpi ulnaris; 15 — сухожилие m. flexor digitorum profundus в синовиальном влагалище; 16 — сухожилие mm. flexor digitorum superficialis в синовиальном влагалище; 17 — lig. carpalis palmaris; 18 — a. radialis.

между полулунной и трехгранной костью), формируя функциональную единицу. Эти связки разграничивают лучезапястный и межзапястный сустав и препятствуют их сообщению (рис. 19.50). Как и все связки, они также подвергаются дегенеративным изменениям и повреж­дениям. Так, дефекты ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок встречаются у 30% людей пожилого возраста, не предъявляющих жалоб. Дистальный ряд костей также со­единен межкостными связками. Форма расположения межкостных связок и локтевого диска способствует образованию различных отделов суставной полости. Наружные связки. Вся область запястья покрыта плотной фиброзной капсулой, частично укрепленной сильными связками. С ладонной стороны проходит лучеголовчатая связка, которая является частью ладонной лу­чезапястной связки. Она идет от шиловидного отростка лучевой кости над ладьевидной к го­ловчатой кости. Лучетрехгранная связка также является частью ладонной лучезапястной связки. Она начинается от шиловидного отростка лучевой кости и идет в косом направлении, пересе­кает полулунную кость и присоединяется к ее фиброзным волокнам (в частности, с ладонной лучезапястной связкой). На локтевой поверхности ладонно-запястной области фиброзные во­локна начинаются от шиловидного отростка локтевой кости и формируют треугольный фиб-розно-хрящевой комплекс. Эти связки вместе с лучеладонными связками формируют фигуру, напоминающую букву V, и известны как проксимальная и дистальная V-образные связки.

На тыльной поверхности существуют две мощные диагональные связки. Проксимальная связка, идущая от шиловидного отростка луча над полулунной костью к трехгранной кости, называется дорсальной лучетрехгранной связкой и представляет собой дорсальный компонент связочного крепления запястья. Трехгранная кость является костной основой этого крепления. От трехгранной кости натянуты широкие веерообразные фиброзные волокна к другим костям

Рис. 19.52. Сухожилия лучезапястного

сустава по тыльной поверхности (каждая

из групп в собственном синовиальном

футляре).

1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — сухожилие m. extensor pollicis brevis; 4 — су­хожилие т. abductor pollicis longus; 5 — сухожилие т. extensor carpi radialis brevis; 6 — сухожилие т. extensor carpi radialis longus; 7 — сухожилие т. extensor pollicis longus; 8 — сухожилие т. extensor digitorum communis et mm. extensor indicis proprius; 9 — сухожилие т. extensor digiti quinti; 10 — сухожилие т. extensor carpi ulnaris; 11 — бу­горок Листера лучевой кости.

дистального ряда запястья и к кости-трапеции. Они называются дорсальной запястной связ­кой. Лучевая и локтевая коллатеральные связки видны на соответствующих сторонах запяст­ной области (рис. 19.50).

Треугольный суставной диск представляет собой волокнисто-хрящевую пластинку, располо­женную между дистальным отделом локтевой кости с одной стороны и трехгранной и полулун­ной костями — с другой. Он имеет треугольную форму и идет от гиалинового хряща дистальной суставной поверхности лучевой кости, плавно переходя в волокна и связки, натянутые между шиловидным отростком локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья. Два пучка во­локон, начинающихся от локтевой кости в двух местах: от шиловидного отростка локтевой ко­сти и от основания дистального конца локтевой кости,— скользят над дистальной поверхнос­тью головки локтевой кости, покрытой гиалиновым хрящом. Локтевой компонент лучезапяс­тного сустава расположен дистально по отношению к треугольному диску. Центральная и лучевая часть диска практически не васкуляризированы по сравнению с локтевой частью. Из-за хоро­шей васкуляризации локтевая часть диска обладает высокой ИС на Т1- и Т2-ВИ. Поскольку на изображениях трудно разделить множественные волокнистые структуры локтевой части запястья, треугольный диск и связочный комплекс называют треугольным фиброзно-хрящевым комплек­сом. Кроме диска, в этот комплекс входят дорсальная и ладонная лучелоктевые связки — дос­таточно вариабельные связочные структуры между трехгранной и локтевой костью, обознача­емые как локтезапястный мениск, локтевая коллатеральная связка, две локтезапястные связ­ки, локтеполулунная связка и локтетрехгранная связка. Локтезапястный мениск может содержать добавочную мелкую кость, которая называется os triquetrum secundarium или os triangulare.

В лучезапястном суставе осуществляется сгибание и разгибание, а также лучевое и локте­вое отведение. Сгибание происходит в большей степени в лучезапястном суставе, а разгиба­ние — в межзапястном суставе. Ладьевидная кость заметно изменяет свое положение при лок­тевом и лучевом отведении. При лучевом отведении это обычно 45—50" наклон в ладонную сторону по отношению к продольной оси луча с абдукцией в лучевую сторону. При локтевом отведении она становиться более прямо и занимает область между дистальной поверхностью луча, костью-трапецией и трапециевидной костью. Межфаланговые суставы кисти находятся между смежными фалангами каждого пальца. Связочный аппарат межфаланговых суставов кисти представлен ладонными связками, которые идут от боковых поверхностей блоков и прикрепляются: один — к боковой поверхности фаланг — боковые связки, а другие — к их ладонной поверхности. Большой палец имеет один межфаланговый сустав.

387

Сухожилия лучезапястного сустава и их локализация

Таблица 1 9.6

Тыльные сухожилия		Локализация
1. Extensor pollicis brevis Abductor pollicis longus		Наружная поверхность лучевой кости
2. Extensor carpi radialis longus Extensor carpi radialis brevis		Тыльно-наружная поверхность лучевой кости
3. Extensor pollicis longus		Тыльная центральная поверхность лучевой кости
4. Extensor digitorum Extensor indicis		Тыльно-ульнарная поверхность лучевой кости (имеют общую синовиальную сумку)
5. Extensor digiti minimi		Тыльная поверхность локтевой кости
6. Extensor carpi ulnaris		Тыльно-ульнарная поверхность локтевой кости
Ладонные сухожилия	Локализация
1. Flexor carpi ulnaris (п. ulnaris, a. ulnaris)	Наружная волярно-ульнарная поверхность локтевой кости
2. М. pronator quadratus	Покрывает лучевую и локтевую кости, расположена глубоко
3. Flexor digitorum superficial	Центрально, две — поверхностно, две — глубже под ними, непосредственно под ладонной связкой запястья
4. Flexor digitorum profundus	Непосредственно под поверхностными сгибателями. Четыре на одной линии в области локтевой бурсы.
5. Palmaris longus (n. medianus)	Центрально, смещено в радиальную сторону от поверхностных сгибателей, поверхностно по отношению к ладонной связке запястья Непосредственно под сухожилием и ладонной связкой
6. Flexor carpi radialis Flexor pollicis longus (a. radialis)	По волярно-радиальной поверхности лучевой кости непосредственно под ладонной связкой В bursa radialis под flexor carpi radialis Кнаружи от сухожилий

Сухожилия мышц, проходя в каналах кисти, окружены синовиальными влагалищами, со­держащими по несколько сухожилий. Сухожилия лучезапястного сустава подразделяются на ладонную группу и тыльную (или дорсальную) группу сухожилий. В ладонную группу вклю­чены группа сухожилий-сгибателей, в дорсальную — сухожилий-разгибателей. Ладонная груп­па расположена преимущественно в области запястного канала или карпального туннеля. Дор­сальную группу подразделяют на 6 подгрупп — карманов, в соответствии с расположением по отношению к костям лучезапястного сустава (табл. 19.6, см. рис. 19.51; рис. 19.52).

На тыльной стороне запястья имеется широкий укрепляющий фиброзный тяж — extensor retinaculi, который состоит из нескольких связок, формирующих шесть карманов, или отделов, каждый из которых имеет синовиальное влагалище для проходящих там сухожилий разгибате­лей кисти (см. рис. 19.50). В первом кармане, расположенном возле шиловидного отростка лу­чевой кости, залегают волокна сухожилия, отводящего палец, и короткого разгибателя пальцев. Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья лежат во втором кармане, ла-терально от дорсального бугорка лучевой кости. В третьем кармане, медиально по отношению к дорсальному бугорку, расположено сухожилие длинного разгибателя пальцев. В четвертом кар-

388

мане залегают сухожилия разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца. В пятом кармане расположено сухожилие разгибателя мизинца; в шестом кармане — локтевого разги­бателя запястья.

На внутренней, или ладонной стороне запястья также находится укрепляющий фиброзный тяж, только сухожилий сгибателей кисти — flexor retinaculi, формирующий запястный канал (см. рис. 19.52). Этот фиброзный тяж прикрепляется медиально к гороховидной кости, латерально — к крючковидной кости, где разделяется на два слоя, крепящиеся к бугоркам ладьевидной и тра­пециевидной костей. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено между двумя прослой­ками фиброзного тяжа, где проходят сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя пальцев и медиальный нерв. Сухожилие длинного сгибателя паль­цев идет ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище. Дру­гие восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище (см. рис. 19.51).

Медиальный нерв проходит через запястный канал латеральнее и выше сухожилий сгиба­телей пальцев. Сухожилие локтевого сгибателя запястья расположено медиально у локтевой кости и заключено в синовиальную оболочку. Между сухожилиями сгибателей пальцев и су­хожилием локтевого сгибателя запястья располагаются локтевая артерия и нерв. Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти прикрепляются к проксимальной части средней фа­ланги пальцев. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев прикрепляются к основанию дисталь-ной фаланги. Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью кольцевид­ных (или анулярных) связок.

МРТ-анатомия кисти

Корональная плоскость является стандартной плоскостью для визуализации кисти (рис. 19.53). Костный мозг костей запястья, особенно полулунной и ладьевидной, можно легко оценить, в виде однородного высоко интенсивного сигнала на Т1-ВИ. Точечное снижение ин­тенсивности сигнала может соответствовать костным компактным «островкам», мелким ки­стам и питающим сосудам. Равномерно вы­сокая интенсивность сигнала отражает отсут­ствие гемопоэтического костного мозга в дистальных отделах конечностей. Межко­стные ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки не всегда визуализиру­ются на корональных срезах. Поскольку по­лулунно-трехгранная связка чуть меньше, она

Рис. 19.53. МРТ лучезапястного сустава и костей запястья (корональная плоскость).

1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — шило­видный отросток локтевой кости; 4 — полулун­ная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — головчатая кость; 7 — крючковидная кость; 8 — трапециевид­ная кость; 9 — кость-трапеция; 10 — трехгранная кость; 11 —треугольный диск.

38В

Рис. 19.54. МРТ лучезапястного сустава и кисти в аксиальной плоскости.

а — уровень лучезапястного сустава: 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — группа ладонной по­верхности сухожилий; 4 — группа тыльной поверх­ности сухожилий.

б — уровень костей запястья: 1 — крючковидная кость; 2 — головчатая кость; 3 — трапециевидная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — группа сухожилий сгибателей; 6 — п. medianus; 7 — группа сухожилий разгибателей.

в — уровень пястных костей: 1 — I пястная кость; 2 — II пястная кость; 3 — III пястная кость; 4 — IV пястная кость; 5 — V пястная кость; 6 — сухожилие m. flexor pollicis longus; 7 — ладонный апоневроз; 8 — сухожи­лия сгибателей; 9 — п. medianus; 10 — m. abductor digiti munimi; 11 — m. abductor pollicis brevis.

визуализируется реже, чем ладьевидно-полу­лунная связка. Указанные связки не занимают все межзапястное пространство, а располагают­ся преимущественно вдоль периферического отдела этой зоны. Поэтому на корональных сре­зах они прослеживаются на уровне лучезапяс­тного сустава, а не межзапястного. Что касается остальных межзапястных сочленений, про­странство их заполнено гиалиновым хрящом со­членяющихся костей.

Существуют различные варианты прикреп­ления ладьевидно-полулунной связки к гиали­новому хрящу ладьевидной и полулунной кос­ти. Чаще всего она широко прикрепляется в об­ласти проксимальной суставной поверхности полулунной кости. Капсулярные связки, фиб-розно-хрящевой диск и межкостные связки ха­рактеризуются низкой интенсивностью сигнала изображения во всех типах взвешенности. Эти фиброзно-хрящевые структуры могут иметь различные отклонения в виде «искусственного» повышения ИС наТ1- иТ2-ВИ и Pd-изображе-ниях. При определенных положениях сустава

возникают артефакты, симулирующие гиперинтенсивные зоны в этих структурах (эффект «ма­гического угла»). Во многих статьях описаны случаи повышения ИС от ладьевидно-полулун­ной и трехгранной связки, выявляемые у пациентов, не предъявляющих жалоб, и являющие­ся проявлением дегенеративных изменений. Эти изменения сигнала могут быть точечными или линейными и располагаются как на протяжении связки, так и в месте прикрепления кости. Воз­можно несколько вариантов повышения ИС: треугольное, линейное и аморфное.

Рис. 19.55. MPT лучезапястного сустава в сагиттальной плоскости.

а — через плоскость лучевой кости: 1 — лучевая кость; 2 — полулунная кость; 3 — головчатая кость; 4 — основание II! пястной кости; 5 — сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis. 6 — через плоскость гороховидной кости: 1 — лучевая кость; 2 — трехгранная кость; 3 — гороховидная кость; 4 — сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis; 5 — т. pronator quadratus.

Дегенеративные возрастные из­менения в локтевом диске обычно появляются после 30 лет. Они харак­теризуются зоной высокой интен­сивности, которую следует дифференцировать с разрывом или воспалением. Гистологичес­кие исследования этих зон выявили малое количество хондроцитов, отражающее изменения фиброзного матрикса. На 71- и Т2-ВИ визуализируется фокальное и линейное повышение интенсивности сигнала. Линейное повышение интенсивности сигнала, доходящее до сустав­ной поверхности, обычно соответствует полному старому разрыву. Эти дегенеративные изме­нения прогрессируют с возрастом, но редко сопровождаются клиническими проявлениями. Жидкость и выпот, как правило, не визуализируются в капсуле и карманах лучезапястного сустава здоровой кисти. Вместе с тем при использовании Т2-ВИ, STIR- и GRE-последователь-ностей можно выявить небольшое количество жидкости. Выпот, превышающий 1 — 1,5 мм по толщине, считается патологическим. Исследование в корональной плоскости при толщине среза 3 мм дает возможность оценить треугольный фиброзно-хрящевой диск. Его волокна имеют низкую интенсивность сигнала в области дистальной суставной поверхности локтевой кости. Сагиттальная плоскость. Изображения, полученные в сагиттальной плоскости, позволя­ют оценить положение костей запястья по отношению друг к другу, в особенности оси луче­вой, полулунной, головчатой и ладьевидной костей, которые можно измерить. Эффектив­ность этих измерений превосходит возможности боковых рентгенограмм, поскольку отсут­ствует эффект наложения костей друг на друга. Ладонные и тыльные подвывихи можно точно визуализировать только в сагиттальной плоскости. Сагиттальная плоскость является главной для оценки нестабильности и дегенеративных изменений (рис. 19.55).

Аксиальная плоскость позволяет визуализировать запястный канал и его содержимое. Ре-тинакулюм, который располагается между дистальной поверхностью ладьевидной кости, бу­горком кости-трапеции и крючка крючковатой кости, виден как структура с низкой ИС. Сре­динный нерв располагается сразу под ним и из-за содержания воды и жира характеризуется гиперинтенсивным сигналом по сравнению с сухожилиями сгибателей на всех типах ВИ. Раз­личные варианты расположения срединного нерва хорошо видны в поперечной плоскости и не должны приниматься за патологические изменения. Отчетливо дифференцируются сухо­жилия поверхностных и глубоких сгибателей, а также наличие даже небольшого жидкостно­го содержимого сухожильных влагалищ, которое можно зарегистрировать на Т2-ВИ. Ладон­ные и тыльные капсульные связки визуализируются на поперечных срезах, как правило, при

391

Рис. 19.56. КТ лучезапястного сустава.

а —через плоскость лучезапястного сустава: 1 —лу­чевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — сухожилия мышц-сгибателей; 4 — сухожилия мышц-разгиба­телей.

б — через плоскость костей запястья: 1 — крючко-видная кость; 2 — головчатая кость; 3 — трапецие-видная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — основание I пястной кости; 6 — сухожилие мышц сгибателей, в — через плоскость пястных костей: 1 — Т пястная кость; 2 — II пястная кость; 3 — III пястная кость; 4 — IV пястная кость; 5 — V пястная кость; 6 — су­хожилие m. flexor pollicis longus; 7 — ладонный апо­невроз; 8 — сухожилия мышц-сгибателей.

наличии патологических изменений. Только в этой плоскости можно адекватно оценить ана-томо-топографические соотношения лучелоктевого сустава и диагностировать минимальные ладонные и тыльные подвывихи (рис. 19.56).

Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава

Визуализация крупных боковых связок запястья: лучевой, прикрепляющейся к шиловид­ному отростку лучевой кости и ладьевидной кости, и локтевой, начинающейся от шиловидного отростка локтевой кости и прикрепляющейся к трехгранной и частично к гороховидной кос­ти, доступна и при УЗИ. Закономерности их эхографической картины не отличаются от тако­вых других крупных связок. На тыльной и ладонной стороне лучезапястный сустав укреплен за счет дорсальной ладонной и лучезапястной связок, которые определяются как тонкие ги-перэхогенные структуры. Исследования сухожилий запястного канала и тыльной поверхно­сти кисти позволяют хорошо дифференцировать сухожилия, особенно расположенные в си­новиальных влагалищах. Сканирование сухожилий и медианного нерва осуществляют снача­ла в поперечной плоскости, затем датчик ориентируют вдоль той структуры, которую непосредственно исследуют. Треугольный суставной диск в таком случае имеет вид треуголь­ной (менископодобной) структуры умеренно повышенной эхогенности (рис. 19.57—19.59).

302

Рис. 19.57. УЗИ лучезапястного сустава (6—7 лет). Продольное сканирование.

а — по ладонной поверхности: 1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — ладьевидная кость; 4 — головчатая кость; 5 — лучезапястный сустав; 6 — сухожилие m. flexor.

б — по тыльной поверхности: 1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — ладьевидная кость; 4 — головчатая кость; 5 — основание III пястной кости; 6 — сухожилие m. extensori digitorum.

Рис. 19.58. УЗИ лучезапястного сустава (6—7 лет). Поперечное сканирование по ладонной поверхности.

1 — эпифиз локтевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — сухожилие мышц сгибателей и их сино­виальные влагалища; 4 — неоссифицированный хрящ эпифиза.

Рис. 19.59. УЗИ лучезапястного сустава (12 лет).

Продольное сканирование по тыльной поверхности

вдоль оси I пальца.

1 — метафиз лучевой кости; 2 — эпифиз лучевой кости; 3 — сухожилие m. extensor carpi radialis; 4 — ладьевидная кость; 5 — головчатая кость.

Лучевые критерии нормы лучезапястниго сустава