Глава 8

Фиксирующий гиперостоз (болезнь Форестье)

Своеобразную форму невоспалительного поражения по­звоночника, очень напоминающую по формальным признакам спондилоз, описали в 1950 г. J. Forestier и J. Rots-Querol, предло­жив называть ее анкилозирующим старческим гиперостозом по­звоночника. В последующих публикациях это заболевание стали описывать под названием "болезнь Форестье" [Lackner., 1959] или "фиксирующий лигаментоз" [Косинская Н. С, 1961]. Мы полагает, что наиболее рационально обозначать этот процесс термином "фиксирующий гиперостоз", а не анкилозирующий, чтобы не путать с анкилозирующим спондилитом, от которого, кстати, его приходится дифференцировать. Вторая половина тер­мина — "лигаментоз" — не подходит по принципиальным сооб­ражениям, поскольку означает дистрофическое изменение связ­ки, которого при этом заболевании не происходит.

Передняя продольная связка позвоночника имеет внутрен­ний камбиальный слой и для позвоночника является надкостни­цей, которая при определенных условиях продуцирует костную ткань. Как мы уже отмечали, такие условия создаются при отры­вах связки от места ее прикрепления, что приводит к характер­ным изменениям, обозначаемым спондилозом. При болезни Фо­рестье передняя продольная связка также активно продуцирует кость. Этот процесс начинается вблизи межпозвонковых дисков, причем одновременно на нескольких уровнях позвоночного столба. По мере продуцирования кости передняя продольная связка отодвигается от позвоночника, все время непосредствен­но покрывая позвоночный столб, а вовсе не отслаиваясь от него, как пишут некоторые авторы. Эти гиперостозные напластова­ния, прочно сросшиеся с телами позвонков, покрывают их спе­реди и по бокам, лишая их в конце концов всякой подвижности.

При болезни Форестье в первую очередь поражается груд­ной отдел, причем больше его средняя часть справа, откуда про­цесс обычно и начинается, постепенно захватывая другие отде­лы. Как указывали Н. С. Косинская (1961) и И. Л. Тагер (1971,

76

1983), ссылаясь на данные литературы, вслед за грудным отделом наиболее часто поражается шейный. Ранее мы также разделяли эту точку зрения, поскольку не располагали еще достаточным собственным материалом [Стрелкова Н. И., Жарков П. Л., 1984]. Однако анализ результатов обследования 470 больных в возрасте от 45 лет и старше показал, что вслед за грудным отделом, а часто и одновременно мощное подсвязочное костеобразование проис­ходит в поясничном отделе, причем больше слева: вблизи меж­позвонковых дисков образуются мощные клювообразные разра­стания, идущие от тел смежных позвонков навстречу друг другу и огибающие диск. При этом, пока не произошло полного сра­щения этих скобообразных разрастаний, движения в сегменте сохраняются. Ранее мы ошибочно расценивали их как спонди-лоз. По-видимому, приводимые в литературе данные о высокой частоте спондилоза объясняются той же ошибкой. Если в таких случаях исследовать грудной и шейный отделы, то можно обна­ружить и на грудном уровне подобные или более выраженные изменения (рис. 56). Частота фиксирующего гиперостоза с воз­растом повышается.

Клинические проявления этого заболевания не изучены. Болевой синдром разной выраженности и характера, по поводу которого обращались обследованные нами больные, нельзя с уверенностью отнести к симптомам именно этой патологии, по­скольку у тех же больных были и другие дистрофические измене­ния позвоночника.

Формальная рентгенологическая картина фиксирующего гиперостоза позвоночника, если рассматривать изменения на уровне одного сегмента, особенно в начале заболевания, ничем не отличается от таковой при спондилозе. Это понятно, посколь­ку в том и в другом случае механизм костеобразования и его локализация одинаковы. Нужно отметить, что и Ch. G. Schmorl как в 1932 г., так и в 1957 г. не различал спондилоз и болезнь Форестье. Это тем более странно, что морфологическая картина болезни Форестье противоречит его же концепции о спондилозе как результате отрыва передней продольной связки от тела по­звонка. Не может же она оторваться на уровне всех позвонков, включая грудные и шейные. Очевидно, что причины этих изме­нений различны, так как при спондилозе костеобразование про­исходит на одном ограниченном участке, протекает быстро и прекращается, тогда как при болезни Форестье оно начинается сразу на многих участках и длительно, неуклонно нарастает. Причина, вызывающая костеобразовательную функцию пере­дней продольной связки, пока неизвестна.

77

На ранних этапах заболевания отличить болезнь Форестье от спондилоза, если рассматривать лишь один сегмент, невоз­можно. Облегчает задачу выявление распространенного процесса при болезни Форестье, для чего иногда необходимо исследовать все отделы позвоночника. Поздние этапы болезни характеризу­ются наличием обширных и массивных поднадкостничных кос­тных напластований, сплошной полосой покрывающих пере­дние и боковые поверхности тел позвонков, сливающихся с ними и огибающих межпозвонковые диски (см. рис. 56-59). Толщина костных напластований иногда более или менее равномерная, но чаще различается не только на уровне разных сегментов, но и на уровне тел позвонков и дисков и может достигать 1-1,5 см. Вы­сота дисков нормальная или несколько уменьшена, если ее уменьшение произошло до начала гиперостоза. Однако если ги-перостозу предшествовал выраженный остеохондроз, то и его признаки сохраняются: умеренное или значительное уменьше­ние высоты дисков, краевые костные разрастания по типу осте­охондроза, субхондральный остеосклероз. Поверх этих образова­ний — мощные распространенные или сплошные костные на­пластования (рис. 57, 58). На этом этапе высота дисков уже, конечно, не меняется.

Все анатомические образования на заднем участке позво­ночного столба при фиксирующем гиперостозе изменений не претерпевают. Дугоотростчатые, крестцово-подвздошные, ребер-но-позвоночные суставы не страдают. Изменяются ли связки на этом участке позвоночного столба, еще предстоит выяснить.

При вовлечении в процесс шейного отдела костные напла­стования видны обычно не в виде сплошной полосы, а фраг­ментарно на уровне от Сш до Тн-Тш (рис. 59). Поражение груд­ного отдела всегда больше выражено в его средней части и справа (см. рис. 57). Поясничный отдел поражается на всем протяже­нии, но вначале костеобразование идет в основном в околоди­сковых зонах, больше слева. Мощные костные разрастания в околодисковых зонах придают позвоночнику характерный вид (см. рис. 58).

На ранней стадии формирования фиксирующего гипер­остоза его необходимо дифференцировать прежде всего от спон­дилоза (рис. 60), а в случае поражения поясничного отдела такое разделение требуется даже при выраженных формах заболевания. Правильный диагноз помогают установить распространенность поражений при фиксирующем гиперостозе и исследование труд­ного отдела в сомнительных случаях. Рентгенографию необходи­мо проводить обязательно в двух проекциях.

78

Начальные формы болезни Форестье необходимо отличать также от болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Для фиксирующего гиперостоза характерны узлы костеобразования вблизи межпозвонковых дисков, даже в начальных стадиях, от­сутствие остеопороза, поражений крестцово-подвздошных и ду-гоотростчатых суставов, изменений крови и биохимических по­казателей, пожилой возраст больных. Болезнь же Бехтерева сопровождается изменением тел позвонков, принимающих пря­моугольную форму с заостренными углами, образованием тон­ких нежных костных перемычек от позвонка к позвонку через диски, выраженным остеопорозом позвоночника, поражением, как правило, крестцово-подвздошных суставов, реже дугоотрост-чатых, характерными изменениями крови и биохимических по­казателей, возникает преимущественно у лиц молодого возраста (рис. 61).

Рентгенологическая картина сформировавшегося выра­женного фиксирующего гиперостоза настолько патогномонична, что дифференциальной диагностики не требуется.

79